Tunnel'nye nevropatii. Diagnostika i printsipy patogeneticheskoy terapii

Full Text

В общей структуре заболеваемости взрослого населения болезням периферической нервной системы принадлежит третье место после респираторных заболеваний и бытового травматизма и первое – среди хронических заболеваний. Одной из наиболее частых жалоб, предъявляемых такими пациентами на приеме у невролога, являются парестезии (ощущение онемения) пальцев рук, иногда ног. Нередко больные отмечают покалывание, чувство жжения, «ползания мурашек», чаще в области 1–3 или 4–5-го пальцев кисти, 1 или 5-го пальцев стопы, и могут настаивать на отеке пальцев, который объективно не отмечается. Ощущения носят неприятный, болезненный характер [7, 26, 36]. Даже беглый анализ амбулаторных карт неврологического приема в Москве, Санкт-Петербурге, Воронеже, Самаре и других городах России указывает на то, что большинству из этих пациентов устанавливается диагноз «остеохондроз шейного или поясничного отдела позвоночника с вторичным корешковым синдромом». Вместе с тем, основываясь на данных международной статистики, основной причиной указанных проявлений является так называемый туннельный синдром или туннельная невропатия [1, 19, 22, 25]. В этой связи возникает ряд вопросов: Что такое туннельная невропатия? • С чем связана редкость постановки диагноза этого заболевания у нас в стране? • На чем основана дифференциальная диагностика туннельного и дискогенного корешкового синдромов? • Почему так важно своевременное выявление туннельных невропатий? • Туннельная невропатия: определение и механизмы развития Если синтезировать наиболее универсальное и всеобъемлющее определение, то получится, что туннельная невропатия – это неинфекционное поражение периферического нерва, т.е. мононевропатия, развивающаяся в результате его сдавления в анатомических областях, называемых «туннелями» или влагалищами периферических нервов, которые образованы естественными костно-связочно-сухожильно-мышечными структурами [3, 35, 37]. Механизмы, приводящие к развитию туннельного синдрома, прежде всего связаны с морфофункциональными особенностями строения периферического нерва. При осмотре нерв выглядит как белая шнуроподобная структура с довольно гладкой поверхностью, покрытая плотно прилегающей, но не спаянной с нервом жировой тканью. В крупных нервах через нее просвечивают пучки-фасцикулы. Наружная поверхность нерва окружена соединительнотканным футляром – периневрием, состоящим из концентрических слоев жировых клеток. Эндоневрий также представляет собой футляр, содержащий нервные волокна, шванновские клетки (леммоциты), кровеносные сосуды. Указанные футляры несут защитную функцию, однако эндоневральная соединительная ткань выполняет роль своеобразной полупроницаемой мембраны, через которую из кровеносных сосудов к швановским клеткам и нервным волокнам диффундируют питательные вещества. Аналогично гематоэнцефалическому барьеру гематоневральный барьер не пропускает через себя чужеродные белковые соединения. Коллагеновый каркас допускает смещение нервного волокна при сгибательных движениях, одновременно препятствуя тракционной травматизации нерва. При определенных неблагоприятных факторах: отек, тендовагинит, синовиит, реже – кровоизлияние, гипертрофия связочного аппарата или новообразование – происходит компрессия нерва по «капканному» механизму внутри туннеля. В англоязычной литературе получил распространение термин, впервые предложенный W.Thompson и H.Kopell еще в 1959 г., – entrapment neuropathy, что в буквальном переводе означает «капканная невропатия» или «ловушка (западня) для нерва» (рис. 1). Из курса анатомии известно, что нерв, как правило, сопровождает сосудистый пучок. В результате компрессия сосудисто-нервного пучка помимо нейродефицитарно-ирритативной симптоматики проявляется еще и острой или хронической артериовенозной недостаточностью, что, в свою очередь, увеличивает отек окружающих тканей, следовательно – выраженность компрессии и гипоксии нерва. Таким образом, развивается порочный круг формирования компрессионно-ишемической невропатии. По данным А.А.Тикк и Т.Э.Вирро, на долю компрессионно-ишемических невропатий рук приходится 70,8%, а по данным Ю.Э.Берзиньш и Р.Т.Думбере – 83,1% всех наблюдений [2, 14]. Характеристика основных форм туннельных невропатий по уровням компрессионно-ишемического поражения представлена в табл. 1. Очевидно, что проблема при компрессионной невропатии должна носить местный характер в зоне расположения конкретного туннеля (чаще в результате травмы, опухоли мягких тканей и пр.). Генетически детерминированное сужение костного канала подтверждается рецидивами и семейными случаями заболевания. Однако в большинстве случаев необходимо исключать системность поражения: в первую очередь склонность к задержке жидкости как проявление гипотиреоза. Этим объясняется известный факт, что в большинстве случаев пациентами, испытывающими болезненное онемение в пальцах рук, оказываются женщины климактерического возраста, у которых даже в случае отсутствия диагноза гипотиреоза отмечается физиологическое снижение функции щитовидной железы с тенденцией к задержке жидкости [16, 32]. Одной из частых причин развития туннельного синдрома может быть перенапряжение мышечно-связочного аппарата шеи, спины, кисти в результате длительной статической нагрузки, несоблюдения эргометрических условий в рамках формирования так называемого офисного синдрома. В этой связи отдельного внимания заслуживает синдром компьютерной мыши у все нарастающего числа офисных служащих. Неудобное положение кисти в сочетании с длительным изгибом руки в запястье и большим количеством мелких стереотипных движений приводит к стойкому напряжению мышц и уменьшению просвета физиологического туннеля, а развитие венозного застоя и вегетативно-трофических изменений делает наличие «ловушечного пункта» лишь одним из факторов в комплексе воздействий, приводящих к странгуляции нерва [33]. В случае выявления признаков множественной мононевропатии необходимо исключать системное заболевание соединительной ткани (коллагенозы) или периферических нервов на фоне диабетической, алкогольной, паранеопластической невропатии, а также наследственной слабости миелина к компрессии [7, 13, 38]. Патофизиологические параллели, возникающие в процессе развития и генерализации заболевания, наилучшим образом могут быть охарактеризованы универсальным механизмом трансформации дизрегуляционных процессов. Напомним, что дизрегуляция – это нарушение структурно-функционального гомеостаза, метаболизма и функций. Как правило, эти нарушения транзиторны и исчезают при ликвидации патологического процесса. При хронизации болезни возникает дизрегуляционная патология, характеризующаяся устойчивым нарушением функции, выходящим за рамки поврежденных структур и не исчезающим после ликвидации повреждения, при этом она сама становится эндогенной причиной развития новой патологии на организменном уровне [5]. Клинические проявления, диагностика Как указывалось выше, первым и основным симптомом туннельной невропатии является появление болезненных парестезий. Как правило, парестезии возникают в ночное время, что связано с замедлением гемодинамических процессов под влиянием «царства вагуса» и развитием венозного застоя в дистальных отделах конечности во время сна. Это, в свою очередь, способствует нарушению местного кровообращения в районе туннельного поражения нерва, заставляя больных вставать с постели, интуитивно используя самомассаж кисти и повторные встряхивания рукой – положительный флик-тест. Вторым по частоте симптомом, характерным для туннельных невропатий, являются спонтанные боли. Наблюдается широкий диапазон характера и интенсивности болевых ощущений – от нерезко выраженных тупых болей в области туннеля, болезненных парестезий, до острых болей, не позволяющих производить даже небольшой объем движений в суставах по соседству с туннелем. Характерна иррадиация боли в зоне иннервации нерва. У подавляющего большинства пациентов при неврологическом осмотре выявляются расстройства чувствительности в виде участков гипестезии, гипалгезии – пониженной болевой чувствительности в зоне иннервации соответствующего нерва, реже – участки гипералгезии и гиперпатии. Появление расстройств чувствительности на поздних стадиях заболевания обусловлено медленным нарастанием тканевого давления в области туннеля. Если же туннельное поражение нерва возникает остро, расстройства чувствительности развиваются относительно быстро. В механизме развития чувствительных нарушений при компрессии нерва ведущую роль играют процессы демиелинизации, которые обуславливают проявления ирритативных клинических симптомов. Поскольку патофизиологической основой дизрегуляции при болевых синдромах являются агрегаты взаимодействующих гиперактивных нейронов с нарушенными тормозными механизмами (так называемые генераторы патологически усиленного возбуждения), совокупность нейропластических изменений неизбежно приводит к развитию дизрегуляционной патологии и завершается формированием патологической алгической системы, которая в дальнейшем обусловливает самоподдержание болевой импульсации в местах первоначальной компрессии [6]. Двигательные расстройства характерны для достаточно выраженной степени повреждения периферического нерва, когда в результате компрессии страдает не только миелиновая оболочка, но также и осевой цилиндр нервного волокна с нарушением нейротрофической функции и развитием мышечной слабости и амиотрофий. В ряде случаев выраженность амиотрофического синдрома может ошибочно трактоваться при недостатке опыта в пользу нейронального уровня поражения (рис. 2). Рефлекторная функция при туннельных невропатиях, как правило, существенно не страдает, что является одним из диагностически значимых критериев при дифференциальной диагностике с радикулопатиями. Частым клиническим проявлением туннельной невропатии бывают также выраженные вегетативно-трофические расстройства в результате компрессии вегетативных волокон, входящих в состав нервного ствола. Клинически они проявляются в виде сухости кожи, иногда доходящей до степени гиперкератоза, ломкости ногтей, реже отмечается гипергидроз (рис. 3). Гипердиагностика вертеброгенных/дискогенных болевых синдромов чаще всего обусловлена переоценкой данных нейровизуализации. В настоящее время широко распространены пагубная практика назначения рентгенологического исследования и магнитно-резонансной томографии до, а иногда и вместо клинического осмотра невролога, и суждения о диагнозе только на основании рентгенологической картины. Вместе с тем в литературе есть убедительные доказательства того, что дегенеративные изменения позвоночника, в том числе грыжи межпозвонковых дисков, являются проявлением физиологических возрастных процессов и при отсутствии клинических проявлений радикулопатии не могут быть однозначным подтверждением вертеброгенного генеза заболевания [20, 29]. При этом, по данным M.Jensen и соавт., до 50% людей с выраженными на рентгенограммах изменениями в позвоночнике никогда не испытывают болей в спине [28]. Неправильная трактовка клинико-рентгенологической картины уводит от своевременной диагностики и лечения локального компрессионного процесса. Вторая причина, объясняющая сложности диагностики туннельных синдромов, связана с тем, что зона иннервации отдельных корешков на кисти/стопе в ряде случаев совпадает с иннервацией периферических нервов, которые формируются из этих корешков. Например, срединный нерв и корешки С5-С6, локтевой нерв и корешки С7-С8, малоберцовый нерв и корешок L5, большеберцовый нерв и корешок S1. Принципиальным клиническим критерием дифференциальной диагностики корешковых и туннельных синдромов является анализ вертебрального синдрома, который отсутствует у пациентов с туннельной невропатией и является типичным проявлением дискогенной радикулопатии [4, 10]. Основными симптомами вертебрального синдрома являются: сглаженность поясничного/шейного лордоза, сколиоз позвоночника, напряжение паравертебральных мышц, ограничение подвижности позвоночника в шейном/поясничном отделах, типичная анталгическая поза. Вторым по значимости является анализ симптомов натяжения. Положительные симптомы натяжения нервных корешков (симптом Ласега, Вассермана, Мацкевича и др.) являются веским аргументом в пользу диагностики радикулопатии, в то время как для туннельных симптомов они не характерны. Большую помощь в диагностике туннельных синдромов оказывает использование клинических тестов, позволяющих выявить субклиническую картину поражения в зоне иннервации конкретного нерва. К таким тестам в первую очередь относятся различные модификации симптома Тинеля, тесты пальцевой компрессии и пальпации области туннеля, турникетный (манжетный) тест, тест форсированных пассивных движений и др. Описание некоторых наиболее активно применяемых на практике тестов представлено в табл. 2. К приоритетным методам объективизации локальной компрессии нерва в области физиологического туннеля традиционно относится электронейромиографическое исследование, которое позволяет в числовом выражении отразить локализацию и выраженность участка демиелинизации и вторичной аксонопатии конкретного нерва. С этой целью чаще всего используется стандартная методика стимуляционной электромиографии. Анализ амплитудных и временных характеристик моторных и сенсорных ответов, регистрируемых на участке предполагаемого сдавления нерва, позволяет оценить степень снижения их амплитуды, а также выраженность увеличения терминальной и резидуальной латентности и/или снижения скорости распространения возбуждения в проекции туннеля [23, 27, 32, 35]. При этом поздние электромиографические ответы не страдают в отличие от типичной картины радикулопатии (рис. 4). Одним из наиболее интригующих в ряду сформулированных выше вопросов является смысл и значимость своевременной диагностики туннельных синдромов. Быть может, она имеет исключительно академическое значение для грамотной формулировки диагноза? Отнюдь. Не умаляя ценности академичности в багаже формирования и совершенствования наших знаний, в данной ситуации следует подчеркнуть приоритет практического смысла ранней верификации компрессионной невропатии, поскольку он предопределяет своевременность выбора подходов к проблеме лечения. Возможности терапии Как освободить нерв из «капкана»? Хирургическим путем? Такой метод лечения существует, и имеются убежденные приверженцы данной тактики [18, 34]. Однако в большинстве случаев хирургическое лечение используется при тяжелом необратимом процессе, чаще после травмы или хронического рецидивирующего поражения, когда в патогенезе компрессии нерва принимает активное участие спаечный процесс (см. рис. 1). Ключом к адекватному решению проблемы, как обычно, являются представления о механизмах развития патологических процессов в месте поражения. В результате компрессии нерва в канале происходит выделение медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин, метаболиты арахидоновой кислоты: простагландины, лейкотриены, и др.). Развивается острый болевой синдром, связанный с воздействием на болевые рецепторы вышеперечисленных альгогенов. С точки зрения патофизиологии этот период (дизрегуляции) характеризуется обратимостью патологического процесса. Только раннее подавление болевой импульсации в таком случае может воспрепятствовать формированию «болевой памяти». При длительном болевом синдроме альгогены начинают продуцировать и «нейтральные» клетки, наступает сенситизация ноцицептивных нейронов, и процесс переходит в хроническую форму, когда болевой синдром может сохраняться даже после устранения причины, ее вызвавшей, – дизрегуляционная патология. В этой связи консервативная терапия в первую очередь должна включать в себя мероприятия, направленные на ликвидацию боли и асептического воспаления. Лекарственными средствами выбора в данном случае общеизвестно являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). По данным опубликованных европейских опросов, НПВП назначают 82% врачей общей практики [11, 15]. Среди всех жителей земного шара НПВП ежедневно принимают более 30 млн человек. Но чем руководствоваться в выборе лекарственного препарата? В настоящее время в аптечной сети имеется огромное множество НПВП, и их количество ежегодно увеличивается. Реклама в специализированной литературе, а также в средствах массовой информации убеждает читателя в чудодейственных возможностях предлагаемого средства, однако каждый раз скороговоркой произносится: «Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом». Несомненно, выбор специалиста должен основываться на знании основных закономерностей развития патологического процесса и механизмах действия препарата для получения наиболее значительного и быстрого эффекта при минимизации побочных действий. Любопытно проследить эволюцию НПВП. Еще 400 лет до н.э. Гиппократ использовал препараты из коры ивы для облегчения болей во время родов и снижения температуры тела. В 1763 г. Эдвард Стоун провел первое успешное клиническое испытание по лечению воспаления с использованием высушенной и измельченной коры ивы у 50 больных с лихорадкой, обосновав, что активным составляющим ивовой коры является гликозид салицин. В 1860 г. Ф.Хофман химическим путем синтезировал ацетилсалициловую кислоту. В 1899 г. компания «Байер» выпустила ацетилсалициловую кислоту под коммерческим названием «Аспирин», где «а» – производное от ацетилхлорида, «спир» от Spiraea ulmaria (растение, из которого была выделена салициловая кислота), а «in» является традиционным окончанием для названий лекарственных средств. Синтетические салицилаты натрия и ацетилсалициловая кислота заменили вещества из природных источников. С этого времени началась эпоха активного использования НПВП. Эволюция препаратов данной группы сопровождалась широчайшим их применением и своего рода эйфорией. Реклама и доступность прочно закрепили положительный эффект от использования аспирина в сознании обывателей. Окончательную точку поставила киноиндустрия: в редком голливудском фильме герои не прибегали к использованию аспирина для снятия головной или другой боли. При этом уже на конец XX в. было отмечено значительное количество осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, почек: в США в 1999 г. зарегистрировано около 100 тыс. госпитализаций и 16,5 тыс. летальных исходов, обусловленных желудочно-кишечными осложнениями на фоне приема НПВП (российской статистики на указанный период нет). Между тем, представления о механизмах действия данной группы препаратов из года в год уточнялись. В конце 1980-х годов был найден ключ к фармакогенезу НПВП, в основе которого лежит обратимая ингибиция основного фермента, регулирующего синтез простагландинов, – циклооксигеназы (ЦОГ). В дальнейшем было установлено существование двух изоформ ЦОГ. Выявлено, что гены, кодирующие ЦОГ-1 и ЦОГ-2, расположены на разных хромосомах. Физиологическая активность ЦОГ-1 связана с контролем функции почек, поджелудочной железы, процессов костного ремоделирования, сосудистого тонуса, а также репродуктивной функции. ЦОГ-2 контролирует образование простагландинов в очагах воспаления. Первые НПВП относились к неселективным ингибиторам ЦОГ: диклофенак, индометацин, пироксикам. Они давали хороший анальгетический эффект, но именно они имели высокий риск желудочно-кишечных осложнений. Интересно, что высокая селекция ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб) привела к риску развития других побочных действий: тромботических сердечно-сосудистых осложнений. «Золотой серединой» оказались препараты с преимущественно селективной ингибицией ЦОГ-2 с низким риском желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых осложнений и выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом. Среди НПВП этой группы хорошо зарекомендовал себя кетопрофен – производное пропионовой кислоты. В клинической практике его применяют более 30 лет, а его эффективность была неоднократно доказана при лечении различных болевых синдромов. Большинство известных НПВП существуют в виде «рацемических смесей», т.е. комбинаций энантиомеров, различающихся пространственной конфигурацией и фармсвойствами. Кетопрофен представляет собой рацемическую смесь двух стереоизомеров: терапевтически активного и неактивного. Было установлено, что только правовращающий S(+)-изомер ингибирует ЦОГ, в то время как левовращающий R(-)-кетопрофен обладает слабо выраженными анальгетическими эффектами и повышает частоту развития побочных действий, способствуя образованию свободных радикалов и других агентов окислительного стресса, которые оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта [24, 30]. Для обеспечения высокой терапевтической эффективности и безопасности из рацемической смеси был выделен S(+)-изомер, декскетопрофен, который в виде водорастворимой (трометамоловой) соли является действующим веществом препарата Дексалгин® (Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия). Степень очистки действующего вещества от R(-)-кетопрофена, которая составляет 99,9%, обеспечивают улучшенные физико-химические свойства препарата. Результаты фармакокинетических исследований свидетельствуют, что декскетопрофена трометамол полностью абсорбируется после приема внутрь, а максимальная концентрация в плазме крови достигается через 15 мин. До 70–80% препарата выводится с мочой в течение первых 12 ч. Высокая противовоспалительная активность препарата сочетается с хорошей переносимостью [12, 17, 31]. Отличительной особенностью декскетопрофена трометамола является то, что он имеет два уровня анальгетического действия. Первый уровень – периферический за счет ингибирования ЦОГ в месте компрессии, травмы, воспаления. Второй уровень – центральный, благодаря его высокой липофильности он способен проникать через гематоэнцефалический барьер (спинальный, супраспинальный и церебральный). Центральное действие препарата Дексалгин® с одной стороны проявляется препятствием проведению болевого импульса от периферии к центру, с другой – ингибицией синтеза простагландинов в центральной нервной системе и способностью селективно блокировать рецепторы NMDA (N-метил D-аспартат), которые участвуют в модуляции болевого импульса. Анальгетический и противовоспалительные эффекты препарата Дексалгин® были описаны нами ранее в исследованиях по изучению эффективности терапевтических дозировок препарата (75 мг/сут) в комплексной терапии болевых синдромов в нижней части спины и подтверждены при катамнестическом наблюдении за пациентами с дорсалгиями различной этиологии [8, 9]. В сфере применения препарата Дексалгин® в лечении туннельных синдромов отдельного внимания заслуживает тот факт, что данный препарат имеет также инъекционную форму, которая позволяет его использовать и в качестве компонента полимодальной аналгезии, в том числе методом медикаментозных блокад в область физиологического туннеля совместно с раствором новокаина и дексазона. В недавнем исследовании сравнивалась анальгетическая эффективность инъекционной формы препарата Дексалгин® в дозе 50 мг с анальгетической эффективностью инъекционной формы диклофенака в дозе 75 мг [21]. Оба препарата вводились пациентам внутримышечно каждые 12 ч в течение 2 дней. В исследование вошли 370 пациентов в возрасте от 18 до 70 лет с острой болью в поясничной области. По результатам исследования Дексалгин® в инъекциях не отличался по эффективности от инъекционной формы диклофенака и в дополнение продемонстрировал высокий профиль безопасности. Заключение Таким образом, изложенное подтверждает актуальность проблемы своевременной диагностики компрессионно-ишемических невропатий на фоне низкой настороженности отечественных неврологов и преобладания привычно-шаблонных альтернативных трактовок клинических симптомов и инструментальных методов обследования в сторону гипердиагностики корешкового поражения. Понимание локальных и общих механизмов развития дизрегуляционной патологии периферических нервов при формировании туннельных синдромов имеет ключевое значение в выборе адекватных методов патогенетической терапии, которая в области консервативного воздействия непосредственным образом связана с эволюцией НПВП.

About the authors

D. M Merkulova

Yu. A Merkulov

S. S Nikitin

A. L Shcherbenkova

References

Supplementary files