Ratsional'naya farmakoterapiya ostrykh respiratornykh virusnykh infektsiy: vzglyad klinicheskogo farmakologa

Full Text

Большую распространенность в практике врачей первичного звена здравоохранения, в первую очередь участковых терапевтов и участковых педиатров, занимают острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), на долю которых приходится более 90% всех инфекционных заболеваний [1] и которые несут в себе высокое экономическое бремя для любого государства. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется более 40 млн заболевших. ОРВИ характеризуется прежде всего высокими непрямыми затратами, такими как затраты за период отсутствия на рабочем месте работника или выхода его на инвалидность, стоимостью времени отсутствия на рабочем месте членов семьи, ухаживающих за больным, экономическими потерями от снижения производительности труда, экономическими потерями от преждевременного наступления смерти. По данным статистики США, на непрямые затраты при ОРВИ приходится до 90% всех затрат. Прямые затраты включают расходы на содержание в стационаре, стоимость профессиональных медицинских услуг (плата за консультации, оплата рабочего времени врачей и медицинских сестер), лекарственных препаратов, лабораторного и инструментального оборудования, медицинских процедур [2]. Экономические потери, обусловленные только временной нетрудоспособностью, оцениваются в 232 млн дол. США. Чрезвычайную актуальность эта проблема имеет и для нашей страны, так как по официальным данным в России каждый год регистрируется от 27,3 до 41,2 млн случаев респираторных инфекций. Именно на это заболевание, имеющее высокий удельный вес в структуре общей заболеваемости, приходится почти 40% дней нетрудоспособности [3]. Известно, что только в Москве на лечение ОРВИ тратится до 20 млн руб. [4]. Увеличение прямых затрат связано с проведением нерациональной фармакотерапии ОРВИ, что характеризуется проведением необоснованной антибиотикотерапии, а также лечением побочных реакций лекарственных средств, что в свою очередь требует назначения дополнительных методов обследования, консультации смежных специалистов и нередко госпитализации пациента. По данным Л.И.Дворецкого и соавт., 52% детей с ОРВИ необоснованно получают антибактериальную терапию [5]. В связи с этим практическому врачу очень важно с первых дней заболевания назначить пациенту рациональную фармакотерапию, проведение которой позволило бы улучшить клиническое состояние в кратчайшие сроки. Обоснованным на сегодняшний день является использование комбинированных лекарственных средств, получивших широкое распространение в клинической практике и оптимально сочетающих в себе эффективность и безопасность. Преимуществами комбинированных препаратов безусловно являются удобство приема, возможность сократить количество принимаемых одновременно лекарственных средств, воздействие на разные механизмы возникновения и прогрессирования заболевания, что в итоге позволяет сократить сроки заболевания, снизить риск возможных осложнений и уменьшить потери в связи с утратой нетрудоспособности. В данной статье мы более подробно остановимся на современном комбинированном препарате Лемсип®, который широко используется в клинической практике. Причины ОРВИ и гриппа Чаще всего ОРВИ вызываются риновирусной инфекцией, причем в осенний период ее этиологическое значение возрастает до 80%. На вирусы гриппа приходится лишь 5–15% случаев ОРВИ [6]. Именно для риновирусной инфекции наиболее характерна сезонная заболеваемость с подъемом в осенне-зимний период и снижением весной. Вирусы гриппа ответственны за ОРВИ, прежде всего в зимние месяцы, заболеваемость респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией остается стабильно невысокой в течение всего года. Хорошо известны и основные пути передачи вирусов. Так, при риновирусной инфекции инфицирование происходит чаще всего контактным путем через руки, напротив, при гриппе основной путь заражения – воздушно-капельный, когда передача вируса происходит через мелкодисперсный аэрозоль, содержащий вирусы и длительное время находящийся во взвешенном состоянии [7]. Наиболее тяжело протекает грипп. Парагриппозная инфекция характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксикации и поражением верхних дыхательных путей, преимущественно гортани. Аденовирусная инфекция характеризуется поражением лимфоидной ткани и слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, кишечника и умеренно выраженными симптомами интоксикации [8]. Вирусное поражение дыхательных путей практически неизбежно приводит к обострению хронических легочных заболеваний, таких как бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, являясь основной причиной госпитализации больных с этими нозологиями. Не менее часто пневмония наблюдается у пожилых пациентов и у лиц, страдающих серьезной сопутствующей патологией, – в первую очередь речь идет о сахарном диабете, сердечной недостаточности, хронических заболеваниях печени и почек. На фоне клинического течения гриппа часто развиваются пневмонии, которые сопровождаются тяжелой интоксикацией, часто носят деструктивный характер и нередко становятся причиной летального исхода за счет развития острого респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности [9]. Постгриппозные бактериальные пневмонии развиваются в конце первой или в начале второй недели болезни и протекают более доброкачественно. Чаще всего этиологическими агентами являются Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae [10]. В ряде случаев вирусная инфекция предрасполагает к развитию осложнений со стороны верхних дыхательных путей. Острый синусит на фоне риновирусной инфекции развивается у 5–15% взрослых пациентов. Этиологическими агентами в этом случае чаще всего являются S. pneumoniae, H. influenzae и Moraxella catarrhalis (до 70% случаев). На бактериальную этиологию заболевания указывает сохранение симптомов (гнойные выделения из носа, лихорадка, головная боль, боль и болезненность при пальпации в проекции синусов) более 7 дней, что служит показанием к назначению аминопенициллинов, в том числе в комбинации с ингибиторами b-лактамаз [11]. Рациональная фармакотерапия Учитывая частоту и тяжесть возможных осложнений ОРВИ, опасных в любом возрасте, становится особенно очевидной необходимость своевременного и комплексного лечения этого заболевания. Рациональная фармакотерапия ОРВИ должна сочетать в себе обязательное применение лекарственных средств, действующих на этиопатогенетические механизмы, с симптоматическими лекарственными средствами. Своевременное назначение средств патогенетической и симптоматической терапии позволяет облегчить состояние больного и устранить (или уменьшить) выраженность лихорадочного состояния, боли, явлений ринита и других неприятных симптомов болезни. Симптоматическая фармакотерапия Симптоматическая терапия ОРВИ обычно предполагает использование местных и системных деконгестантов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), антигистаминных препаратов, противокашлевых препаратов. Деконгестанты являются симпатомиметиками – агонистами a-адренергических рецепторов. Они применяются с целью устранения заложенности носа и ринореи. Местные деконгестанты оказывают быстрое, выраженное и продолжительное вазоконстрикторное действие в отношении сосудов слизистых оболочек носовой полости, что проявляется в уменьшении отечности, гиперемии и экссудации. Местные деконгестанты в зависимости от длительности действия делятся на препараты короткого, среднего и длительного действия (табл. 1). Все местные деконгестанты имеют особенности действия и определенные ограничения, о которых следует помнить. Так, их нельзя использовать более 5 дней из-за опасности развития медикаментозного ринита, который характеризуется повторным появлением гиперемии и отека слизистой оболочки носа с нарушением носового дыхания на фоне проводимой терапии. Чаще всего его развитие встречается при использовании препаратов короткого действия. Детям младше 2 лет местные деконгестанты следует применять только по рекомендации и под контролем педиатра. Оксиметазолин является наиболее эффективным по продолжительности сосудосуживающего действия и является одним из самых безопасных деконгестантов, рекомендованных в том числе и в педиатрической практике. К системным деконгестантам относятся эфедрин, фенилэфрин, фенилпропаноламин, псевдоэфедрин (см. табл. 1). Под их влиянием за счет стимулирующего воздействия на a1-адренорецепторы сосудистой стенки происходит сужение сосудов, снижение их проницаемости и, как следствие, уменьшение отечности слизистой оболочки полости носа, способствующее облегчению носового дыхания. При использовании системных деконгестантов следует помнить о том, что они могут вызывать серьезные побочные реакции, особенно у лиц с сопутствующими органическими заболеваниями внутренних органов, а также о том, что индивидуальная переносимость a-адреномиметиков может варьировать в значительной степени. При превышении дозы могут развиваться гипертензия, инсульт, почечная недостаточность, аритмия, психоз, судороги, невротические реакции. Особенно важно корректировать дозу с учетом возраста. Так, псевдоэфедрин может вызывать развитие тахикардии и артериальной гипертензии, а также повышать сосудистое сопротивление мозговых артерий, что особенно опасно у больных пожилого и старческого возраста. Кроме того, фенилпропаноламин и псевдоэфедрин могут вызывать аритмию, тремор, чувство тревоги и нарушения сна. Среди всех системных деконгестантов наиболее благоприятным профилем безопасности обладает фенилэфрин – наиболее широко применяемый системный деконгестант для приема внутрь. Фенилэфрина гидрохлорид обладает минимальным количеством побочных эффектов, характеризуется быстрым наступлением и высокой продолжительностью действия, не вызывает учащения частоты сердечных сокращений и повышения артериального давления. В педиатрической практике системные деконгестанты разрешены для использования только у детей старше 12 лет. С этой же целью используются антигистаминные препараты I поколения, эффект которых обусловлен антихолинергическим действием, а не антигистаминным. К недостаткам данных средств относят выраженный седативный эффект, что не позволяет их использовать у ряда больных (например, автолюбители). Доказано, что комбинация антигистаминных препаратов I поколения с фенилэфрином является эффективным средством для купирования заложенности носа. Современные Н1-блокаторы II поколения: терфенадин, астемизол, лоратадин, акривастин, цетиризин, левокабастин, эбастин, ацеластин и фексофенадин – практически полностью лишены седативного действия, их достаточно принимать 1 раз в сутки. Недостатком является возможность развития тяжелых желудочковых аритмий из-за удлинения интервала QT на электрокардиограмме, особенно при комбинации с макролидами и некоторыми противогрибковыми антибиотиками. При инфекционном риносинусите в ранней «вирусной» стадии блокада Н1-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием разных вирусов (респираторно-синцитиальный, парамиксовирус). Для снятия болевого синдрома чаще всего используются ацетилсалициловая кислота, парацетамол, ибупрофен или напроксен, сочетающие в себе как анальгетический, так и антипиретический эффект. Парацетамол на сегодняшний день является одним из самых безопасных анальгетиков. Он обладает многообразием фармакологических эффектов, в первую очередь аналгезирующим, антипиретическим и умеренно выраженным противовоспалительным. Парацетамол ингибирует синтез простагландинов, блокируя обе формы фермента циклооксигеназы – ЦОГ-1 и ЦОГ-2, причем действует преимущественно в центральной нервной системе, воздействуя на центры боли и терморегуляции. Предполагается также, что препарат селективно блокирует ЦОГ-3, которая находится только в центральной нервной системе, не влияя на ЦОГ-1 и ЦОГ-2, расположенные в других тканях. Отсутствие блокирующего влияния на синтез простагландинов обусловливает отсутствие отрицательного влияния на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и водно-солевой обмен (задержка ионов Na+ и воды) [12]. НПВП одновременно с жаропонижающим эффектом способствуют уменьшению болей в горле и кашля. Следует помнить о том, что НПВП не стоит принимать при лихорадке ниже 38°С и в течение более 3–5 дней. Применение ацетилсалициловой кислоты должно быть ограничено, а у пациентов младше 18 лет и вовсе исключено с целью минимизации риска развития синдрома Рейе. Патогенетическая фармакотерапия ОРВИ Патогенетическая терапия включает применение противовирусных лекарственных препаратов, которые относятся к группам блокаторов М2-каналов и ингибиторов нейроаминидазы. Механизм действия М2-блокаторов заключается в блокаде ионных каналов вируса гриппа А, ингибировании фазы репликации, вследствие чего нарушается его способность проникать в клетки. К М2-блокаторам относятся римантадин (зарегистрирован в РФ) и амантадин (не зарегистрирован в РФ). М2-блокаторы применяют для лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом А. Эффективность лечения высокая при назначении препаратов в течение 24 ч от появления первых клинических симптомов интоксикации по 100 мг в сутки в течение 3–5 дней и достигает 70–90% при профилактическом назначении римантадина. Он также является препаратом выбора у лиц с высоким риском развития осложнений [12]. При ингибировании нейроаминидазы нарушается способность вирусов А и В проникать в здоровые клетки, тормозится выход вирионов из инфицированной клетки и уменьшается их устойчивость к инактивирующему действию слизистого секрета дыхательных путей, вследствие чего приостанавливается дальнейшее распространение вируса в организме. К ингибиторам нейроаминидазы относятся осельтамивир и занамивир. Они обладают собственной противовоспалительной активностью, которая проявляется в виде уменьшения продукции провоспалительных цитокинов. Осельтамивир хорошо всасывается в пищеварительном тракте. Биодоступность составляет 75% и не зависит от пищи. Активный метаболит – осельтамивира карбоксилат создает высокие концентрации в основных очагах гриппозной инфекции – слизистой носа, среднем ухе, трахее, бронхах, легких. Согласно результатам клинических исследований осельтамивир (капсулы для приема внутрь) достоверно уменьшает продолжительность симптомов заболевания, тяжесть его течения, частоту осложнений. При профилактическом назначении эффективность осельтамивира составляет 75%. Для лечения гриппа осельтамивир назначают с 13 лет по 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней. У пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин дозу осельтамивира необходимо снижать в 2 раза [12, 13]. Занамивир характеризуется низкой биодоступностью при приеме внутрь, вследствие чего используется только ингаляционно, с использованием устройства дискхалер. Биодоступность в данном случае достигает 20%. Занамивир рекомендуется для лечения гриппа у лиц старше 7 лет (существуют данные о применении в возрасте до 5 лет) при сроке появления клинических симптомов не более 36 ч. При соблюдении этих условий препарат сокращает продолжительность заболевания, улучшает состояние больных и способен предупреждать развитие осложнений гриппозной инфекции [12]. Комплексные препараты для лечения ОРВИ В последнее время широкое распространение получили комплексные препараты, способные одновременно воздействовать практически на весь симптомокомплекс, характерный для инфекционного поражения дыхательных путей. Это достигается сочетанием в одном препарате нескольких различных по механизму действия, но при этом взаимодополняющих и усиливающих эффекты друг друга лекарственных средств. В качестве основного ингредиента в состав комплексных препаратов для лечения ОРВИ обычно входят НПВП – парацетамол, ибупрофен или ацетилсалициловая кислота. В состав комбинированных препаратов также входят деконгестанты (фенилэфрин и фенилпропаноламин) и аскорбиновая кислота, усиливающая эффект парацетамола и способствующая повышению сопротивляемости организма к вирусной нагрузке, что связано со стимуляцией иммунной системы. Аскорбиновая кислота нормализует проницаемость капилляров, участвует в регулировании углеводного обмена и синтезе глюкокортикоидов. Использование комплексных препаратов способствует также и улучшению приверженности лечению благодаря тому, что уменьшается количество принимаемых одновременно лекарственных средств. Важно отметить, что такие препараты отличаются низкой токсичностью и хорошей переносимостью (табл. 2). Одним из комплексных препаратов для лечения ОРВИ, использующихся в широкой клинической практике в нашей стране, является препарат Лемсип®, в состав которого входят парацетамол, фенилэфрин и аскорбиновая кислота. В Великобритании этот препарат уже давно закрепил за собой лидирующие позиции среди средств для лечения симптомов ОРВИ и гриппа. Лемсип® выпускается в виде порошка для приготовления раствора для приема внутрь. На фармацевтическом рынке существует 3 его лекарственные формы (табл. 3). Содержимое 1 пакета соответствует разовой дозе. Для приготовления напитка содержимое пакета следует растворить в одном стакане горячей воды (но не кипятка). Свежеприготовленный напиток нужно выпить горячим или теплым. Взрослым – по 1 пакету каждые 4–6 ч, но не более 4 пакетов в течение 24 ч; детям старше 12 лет – по 1 пакету каждые 6 ч, но не более 3 пакетов в течение 24 ч. Максимальная суточная доза – 4 пакета. Курс лечения не должен продолжаться более 5 дней. В тех случаях, когда симптомы простудного заболевания еще не слишком выражены (начальные стадии болезни), вполне достаточно приема Лемсип® Лимон или Лемсип® Черная смородина. При более тяжелых проявлениях болезни необходимо применять горячий напиток Лемсип® Макс, содержащий повышенные дозы парацетамола (1000 мг) и фенилэфрина гидрохлорида (12,2 мг). Один пакетик препарата Лемсип® соответствует одной разовой дозе. Лечебное воздействие проявляется уже через 15–20 мин после приема и приводит к улучшению состояния больного. Терапевтический эффект продолжается 4–6 ч. Лемсип® можно применять в течение всего дня без риска возникновения седативного эффекта, сонливости и снижения скорости реакций. Таким образом, его прием не становится препятствием для выполнения работы, требующей сосредоточенности, внимания, вождения автомобиля. У лекарственного препарата Лемсип®, как и у любого другого лекарственного препарата, есть ограничения для использования. К ним относятся артериальная гипертензия, атеросклероз коронарных артерий, аортальный стеноз, острый инфаркт миокарда, тахиаритмия, тиреотоксикоз, феохромоцитома, закрытоугольная глаукома, гиперплазия предстательной железы, почечная/печеночная недостаточность, одновременный прием b-адреноблокаторов, трициклических антидепрессантов, ингибиторов моноаминоксидазы (в том числе в течение 14 дней после их отмены), наследственные нарушения всасывания глюкозы, беременность, период лактации и детский возраст до 18 лет. Указанные ограничения применения препарата Лемсип® прежде всего связаны с эффектами парацетамола и фенилэфрина гидрохлорида и применимы как к монопрепаратам, так и к комбинированным лекарственным препаратам, имеющим подобный состав. Безопасность препарата основана прежде всего на соблюдении рекомендаций приема для исключения опасных взаимодействий, а также суточной терапевтической дозы. Максимальная суточная доза парацетамола не должна превышать 4 г в сутки. Превышение дозы и одномоментный прием парацетамола в суточной дозе более 10 г у взрослых или более 140 мг/кг у детей ведет к отравлению, сопровождающемуся тяжелым поражением печени. Причина – истощение запасов глютатиона и накопление промежуточных продуктов метаболизма парацетамола, обладающих гепатотоксическим действием. Подобная картина может наблюдаться при приеме препарата в рекомендуемых дозах в случае его совместного применения с индукторами ферментов цитохрома Р-450, у алкоголиков и лиц, систематически употребляющих алкоголь (для мужчин – ежедневный прием свыше 700 мл пива или 200 мл вина, для женщин – дозы в 2 раза меньше), особенно при приеме парацетамола вскоре после употребления алкоголя. С целью профилактики передозировки и развития тяжелых поражений печени, включая случаи острой печеночной недостаточности, недопустимо принимать одновременно несколько препаратов, содержащих парацетамол. Таким образом, подобные осложнения развиваются в случае значительной передозировки препарата [14]. Таким образом, на сегодняшний день в арсенале врачей и пациентов для лечения ОРВИ имеется большой выбор разных лекарственных средств. Рациональным подходом к выбору фармакотерапии является назначение в качестве симптоматической терапии комплексных лекарственных средств. Одним из таких препаратов является Лемсип®, оптимальный с точки зрения сочетания эффективности и безопасности при соблюдении соответствующих рекомендаций по приему.

About the authors

S. M Rykova

References

Supplementary files