Primenenie solevykh rastvorov razlichnoy kontsentratsii pri zabolevaniyakh nosa i okolonosovykh pazukh

Full Text

Использование различных вариантов ирригационных процедур для очищения носа и лечения его заболеваний прошло проверку временем, начиная с древнеиндийских йогов до наших дней. При этом широкое распространение и популярность получили орошение и промывание полости носа солевыми растворами, созданными на основе океанической или морской воды. Данная группа препаратов постепенно входит в лечебные схемы и протоколы при различных патологических состояниях верхних дыхательных путей. Этому способствуют их достаточно высокая эффективность, отсутствие побочного действия, безопасность, простота и удобство использования, а также возможность длительного применения, в том числе и с профилактической целью. Считается, что морская вода способствует поддержанию физиологического состояния слизистой оболочки, способствует разжижению слизи и нормализации ее выработки в бокаловидных клетках. Микроэлементы, входящие в состав морской воды, улучшают функцию мерцательного эпителия, усиливают устойчивость слизистой оболочки полости носа к бактериям и вирусам, способствуют вымыванию микроорганизмов, пыли и аллергенов из полости носа, уменьшают воспалительный процесс и оказывают увлажняющее действие [1, 2]. Чрезвычайно перспективным и актуальным является применение стерильных растворов морской воды для экстренной профилактики гриппа и острых респираторных вирусных инфекций. Проведенное М.Р.Богомильским и Т.И.Гаращенко [3] исследование с участием 150 детей младшего школьного возраста показало, что использование препаратов данной группы с элиминационной целью позволило достоверно снизить заболеваемость детей в эпидемический и межэпидемический периоды. Другой точкой приложения солевых растворов является их применение в послеоперационном периоде у больных, подвергнувшихся хирургическим вмешательствам в полости носа и околоносовых пазухах. Согласно работе Г.Д.Тарасовой и соавт. [4], применение стерильной морской воды в раннем периоде после септопластики, репозиции костей носа и синусотомии приводило к ускорению эпителизации, более быстрому купированию таких реактивных симптомов, как зуд, болезненность и ощущение сухости в полости носа. Использование препарата также позволило сократить время пребывания пациентов в стационаре. Средства, содержащие раствор морской воды, показали высокую эффективность при лечении детей с персистирующей формой круглогодичного ринита [1]. С.В.Рязанцев и В.И.Кочеровец [5] рекомендуют элиминационную терапию солевыми растворами как неотъемлемый компонент алгоритма лечения острых синуситов с доказанной терапевтической эффективностью. Заслуживает внимание мнение европейских ученых, отраженное в международных рекомендательных документах EPOS (Европейские стандарты лечения острых и полипозных синуситов) и ARIA (Европейские стандарты лечения аллергического ринита и астмы), по отношению к применению препаратов морской воды [6, 7]. Считается доказанным, что ирригация полости носа изотоническим или гипертоническим солевым раствором у пациентов с риносинуситами помогает облегчить симптоматику и уменьшить эндоскопические признаки заболевания. EPOS однозначно рекомендуют применять солевые промывания в следующих клинических ситуациях: при лечении детей с острым и хроническим синуситом, взрослых пациентов с хроническими синуситами, как с полипами, так и без них, а также у больных, перенесших операции по поводу хронического синусита [7]. Обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), на основании которых выведены подобные рекомендации, представлен в табл. 1. Применение носовых душей также признано простым, безопасным и достаточно эффективным средством профилактики и лечения различных форм ринитов, в первую очередь аллергического [6]. При этом в обоих приведенных международных документах не дается указаний по концентрации раствора, и существующие сегодня рекомендации по оптимальному процентному содержанию соли в используемых растворах несколько противоречивы. Так, А.В.Курдюкова и соавт. [8], изучив функциональные характеристики полости носа, считают, что применение изотонических растворов предпочтительнее, чем раствор с 2% концентрацией соли. Adam и соавт. [9], в свою очередь, отмечают, что при острых синуситах эффективно промывание носа как изотоническим, так и гипертоническим растворами. Однако большинство исследователей, работы которых включены в EPOS, показывают достоверное преимущество гипертонических растворов над изотоническими. Так, A.Talbot и соавт. [10] доказали, что именно гипертонический раствор более значимо улучшает мукоцилиарный клиренс. D.Rabago и соавт. [11] выявили преимущества 6-месячного применения гипертонического солевого раствора при лечении хронических синуситов по сравнению с традиционным лечением. Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное D.Shoseyov и соавт. [12], показало, что применение гипертонического раствора приводило к улучшению по всем оценочным признакам (кашель, выделения из носа, постназальное затекание и рентгенологические данные), в то время как использование изотонического раствора влияло только на постназальное затекание. В 2007 г. R.Harvey и соавт., опубликовав результаты кохрановского системного анализа, посвященного эффективности назальной ирригации, делают вывод, что данный метод лечения может быть использован в качестве дополнительного лечения хронических синуситов. При этом гипертонический раствор показал себя более эффективным [13]. В последние годы был отмечен определенный всплеск интереса к изучению эффективности солевых растворов в ринологии. Несколько самых новых системных обзоров публикаций, выполненных авторитетными учеными в 2011 г., показали, что эффективность промывания полости носа солевыми растворами считается доказанной при лечениии хронического синусита у детей и взрослых [14, 15] и для ведения послеоперационного периода эндоскопической синусотомии [16]. В то же время, эффективность ирригационных процедур при острых респираторных заболеваниях ставится под сомнение [17]. Преимущества гипертонических растворов обоснованы механизмом их действия – они способны облегчать носовое дыхание посредством присущего им осмотического эффекта, в то время как изотонические солевые растворы просто очищают и увлажняют слизистую оболочку. Противоотечное и муколитическое действия реализуются за счет выпота тканевой жидкости в носовой секрет согласно осмотическому градиенту. Немаловажное значение для профилактики и подавления микробного воспаления слизистой оболочки имеет прямое бактерицидное действие гипертонического раствора, давно используемое в гнойной хирургии [18]. Физико-химические свойства растворов с повышенным содержанием соли и представленный выше зарубежный опыт их использования создают предпосылки для активного применения данных средств в практике отечественных оториноларингологов и врачей других специальностей. В то же время, гипертонические средства для ирригации полости носа пока еще довольно ограниченно используются в нашей стране, что ранее, вероятно, было связано с отсутствием достаточного предложения на отечественном фармакологическом рынке. Исследование эффективности Нами было проведено исследование, посвященное изучению клинической эффективности и безопасности топического применения гипертонического солевого раствора при различной патологии околоносовых пазух. Его участниками стали 85 пациентов, проходивших лечение в Клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Основным критерием включения в исследование явилось наличие у пациента клинических признаков острого синусита или обострения хронического. У всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании. Среди пациентов было 38 мужчин и 47 женщин, возраст больных колебался от 16 до 64 лет (средний возраст – 28±10,6 года). Участники исследования были рандомизированы на 2 группы. В основную группу вошли 43 пациента, которые наряду с традиционным лечением (антибиотики – защищенные пенициллины, сосудосуживающие капли в нос, муколитики и антигистаминные препараты) применяли ирригации полости носа гипертоническим солевым раствором, в качестве последнего мы использовали спрей Квикс® производства компании Берлин-Хеми АГ (Менарини Груп), Германия. Раствор Квикс® представляет собой назальный спрей, содержащий на 100 мл 84,6 мл воды Атлантического океана и 15,4 мл очищенной воды. Содержание соли – 2,6% (гипертонический раствор). Спрей содержит такие микроэлементы, как медь, марганец, золото и серебро. Согласно инструкции, он предназначен для уменьшения заложенности носа, очищения носовой полости и околоносовых пазух, увлажнения слизистой оболочки носа. Противопоказанием к назначению спрея Квикс® является казуистически редко встречающаяся гиперчувствительность к морской воде. Спрей может применяться у беременных и кормящих женщин, а также у детей от 3 мес и взрослых. Длительность применения не ограничена. Спрей Квикс® применялся согласно рекомендуемой производителем схеме – 1–3 орошения носовых ходов 2–3 раза в день. В контрольную группу были включены 42 пациента, которые получали традиционное лечение острого синусита или обострения хронического синусита. В ходе исследования выяснялось влияние спрея Квикс® на основные симптомы и жалобы, среди которых – затруднение носового дыхания, выделения из носа и снижение обоняния. Состояние слизистой оболочки оценивалось с помощью оптической эндоскопии на основании трех критериев – гиперемия слизистой оболочки полости носа, отечность носовых раковин и наличие отделяемого в полости носа. Оценка каждого признака проводилась по пятибалльной шкале (1 – признак отсутствует, 2 – легко выражен, 3 – умеренно выражен, 4 – сильно выражен, 5 – очень сильно выражен) на 1, 3, 5 и 7-е сутки лечения. Кроме того, учитывалось удобство использования, а также возникновение осложнений и нежелательных событий во время исследования. Согласно протоколу в качестве нежелательного явления рассматривался любой неблагоприятный медицинский случай, произошедший у субъекта клинического испытания. Отдельно выяснялось желание пациента и далее применять спрей Квикс®, если показания к этому сохранятся или возникнут вновь. Результаты и обсуждение Все включенные в исследование пациенты его закончили и прошли все визиты в соответствии с протоколом. Режим и дозировка назначения спрея Квикс® были выдержаны больными без затруднений, что говорит о хорошей комплаентности. Участники обеих групп после курса лечения отметили значительное улучшение самочувствия, что подтверждалось данными объективного исследования. У всех больных на фоне лечения отмечалось плавное облегчение учитываемых симптомов от 1-го к 4-му визиту, однако динамика изменения оценочных признаков в группах была различной. Показатели выраженности симптомов на фоне лечения в сравниваемых группах приведены в табл. 2 (субъективная оценка) и табл. 3 (эндоскопические признаки). На 1-м визите (на момент включения в исследование) мы не выявили статистически значимых различий между средними значениями всех учетных признаков в сравниваемых группах. Во время 2-го визита (3-и сутки лечения) у пациентов основной группы среднее значение выраженности каждого из оцениваемых признаков было достоверно меньше. Это проявлялось как в динамике субъективных критериев, так и тех признаков, которые мы оценивали эндоскопически. Так, среднее значение основного оценочного признака – затруднения носового дыхания – составило 3,5±0,5 балла у пациентов, получавших лечение в комплексе со спреем Квикс®, в то время как в контрольной группе данный показатель соответствовал 4,0±0,5 балла (p<0,05). Схожая картина наблюдалась и во время 3-го визита (5-е сутки лечения). Степень нарушения обоняния в группе лечения в среднем составляла 1,8±0,3 балла против 3,3±0,7 балла у пациентов с традиционным лечением (p<0,05). Динамику изменения клинической картины у пациентов – участников исследования демонстрируют рис. 1, 2. Особенно заметные различия между группами наблюдались на 4-м визите (рис. 3, 4). Большинство пациентов, применявших Квикс®, субъективно чувствовали себя практически здоровыми, в то время как в контрольной группе, несмотря на значительное улучшение, симптомы еще сохранялись. Статистическая разница наблюдалась по всем субъективным оценочным признакам, в числе которых затруднение носового дыхания (1,0±0,3 балла против 2,1±0,5 балла; p<0,05), выделения из носа (1,1±0,4 балла против 2,2±0,7 балла; p<0,05) и снижение обоняния (1,0±0,2 балла против 1,9±0,5 балла; p<0,05). В выраженности эндоскопических признаков различия также были существенными: показатели в контрольной группе почти вдвое превышали значения симптомов в группе лечения. Средняя оценка гиперемии слизистой оболочки полости носа у пациентов основной группы на 4-м визите составила 1,0±0,2 балла против 1,9±0,7 балла в контрольной (p<0,05), выраженность отечности носовых раковин – 1,2±0,4 балла против 1,7±0,5 балла (p<0,05), количество отделяемого – 1,1±0,4 балла против 2,0±0,4 балла (p<0,05). Все пациенты отметили, что конструкция флакона спрея Квикс® достаточно удобна для применения, впрыски легко дозировать, сила и направление струи позволяют орошать большую поверхность слизистой оболочки, не создавая при этом неприятных ощущений. Ни в одном из наблюдений в ходе исследования не было зафиксировано осложнений и нежелательных событий. Ни один из пациентов не пожаловался на ощущение жжения или болезненности в полости носа. Данный факт особенно важен в связи с тем, что практически единственным потенциальным препятствием для назначения спрея некоторые исследователи называли неприятные ощущения, связанные с раздражением слизистой оболочки. Результаты исследования показывают, что данные опасения были несостоятельны. Практически каждый пациент основной группы ответил, что будет применять спрей Квикс®, если возникнет или сохранится необходимость. Выводы Таким образом, проведенный обзор публикаций и данные нашего исследования подтверждают пользу ирригационных процедур при профилактике и лечении различных заболеваний полости носа и околоносовых пазух. При этом наряду с изотоническими растворами хорошую эффективность показывают растворы с повышенным содержанием соли, такие как спрей Квикс®. При топическом интраназальном применении препарат помогает в комплексном лечении острого синусита и обострения хронического. Назначение спрея достоверно и статистически значимо помогает уменьшить выраженность основных симптомов заболевания и его эндоскопических признаков. При этом его отличает безопасность и удобство применения. Полученные результаты позволяют рекомендовать спрей Квикс® для включения в схему терапии при лечении синуситов.

About the authors

Yu. Yu Rusetskiy

A. S Lopatin

References

Supplementary files