Ostraya bol' v gorle

Abstract

Острая боль в горле (acute sore throat) – термин, широко распространенный за рубежом и объединяющий разные по этиологии и патогенезу заболевания. Однако чаще всего его используют при острых инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей. Именно в этом контексте мы и будем рассматривать его в данной статье.

Full Text

Острая боль в горле (acute sore throat) – термин, широко распространенный за рубежом и объединяющий разные по этиологии и патогенезу заболевания. Однако чаще всего его используют при острых инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей. Именно в этом контексте мы и будем рассматривать его в данной статье. Следует отметить некоторое несоответствие и путаницу в терминологии, касающейся острых инфекционных заболеваний глотки. Так, в нашей стране выделяют: острый фарингит (воспаление слизистой оболочки и лимфоидных образований глотки), острый тонзиллит или ангину (воспаление небных миндалин) и острый тонзиллофарингит (воспаление как глотки, так и небных миндалин). В большинстве зарубежных стран приняты термины «фарингит» и «тонзиллофарингит». При этом под фарингитом понимают воспаление не только слизистой оболочки глотки, но и лимфоидных образований (в том числе небных миндалин) как ее составных частей. Иными словами, острый фарингит определяется как инфекция глотки и/или небных миндалин. При этом больных беспокоит острая боль в горле, по поводу которой они и обращаются к врачу (чаще общей практики). В среднем боль в горле каждый взрослый человек испытывает примерно 2–3 раза в год. В США боль в горле является причиной 2,1% всех амбулаторных обращений и второй по частоте после кашля. В численном выражении это составляет 11–18 млн визитов к врачам амбулаторной практики в год [1]. К сожалению, до сих пор не определена единая лечебная тактика ведения таких пациентов. Связано это прежде всего с полиэтиологичностью острого фарингита. Этиология Так, по данным разных авторов вирусная этиология составляет 85,0–95,0% всех тонзиллофарингитов у взрослых и детей до 5 лет и около 70,0% – у детей в возрасте 5–15 лет [2]. Среди вирусов наиболее часто встречаются риновирусы, коронавирусы, аденовирусы, частота выделения которых составляет примерно по 30%. Реже встречаются вирус параинфлюенцы (4,0%) и вирус Эпштейна–Барр (1,0%) [3]. Среди бактерий наиболее часто встречается b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). В последние годы все больше появляется сообщений об этиологической значимости в возникновении острых тонзиллофарингитов b-гемолитических стрептококков не группы А. Наиболее часто при этом выделяют стрептококки групп В, С, G, F. J.Tiemstra и соавт. в 2009 г. [1] по результатам изучения историй болезни 950 взрослых пациентов с острым фарингитом обнаружил, что b-гемолитический стрептококк не группы А был выделен у 21,0% больных (рис. 1). Знание этиологического агента, вызвавшего боль в горле, определяет лечебную тактику. Так, общепринятым считается, что только стрептококковая глоточная инфекция, обусловленная БГСА, требует системной антибактериальной терапии. Дискутабельным и противоречивым является вопрос о назначении антибактериальных препаратов при заболеваниях, вызванных b-гемолитическими стрептококками не группы А. По данным В.И.Покровского и соавт. [4], стрептококки групп С и G вызывают фарингит, первичную и вторичную бактериемию у «нормальных» и иммунонедостаточных лиц, а также целлюлиты, эндокардиты, инфекции кожи и ран, менингит, артрит, остеомиелит, абсцессы. Учитывая эти данные, фарингит, вызванный указанными патогенами, требует антибактериальной терапии. Таким образом, для правильного ведения больного с острой болью в горле необходимо определить, стрептококковой или вирусной инфекцией вызвана эта боль. Стрептококковая инфекция требует назначения антибактериальной терапии, а вирусная – симптоматической терапии [5, 6]. Клинические критерии Для предварительного диагноза стрептококкового тонзиллофарингита у пациентов с жалобами на боли в горле за рубежом широко используют клинические критерии по Centor [7]. К ним относятся: высокая температура тела, экссудат на миндалинах, регионарная лимфаденопатия, отсутствие кашля (см. таблицу). При наличии двух и более критериев у больного следует заподозрить стрептококковый тонзиллит [8]. При исследовании значимости этих критериев для диагностики стрептококковой инфекции одни авторы обнаружили, что наиболее часто с наличием БГСА связаны регионарная шейная лимфаденопатия и отсутствие кашля [9], другие же отдают приоритет повышению температуры и экссудату на миндалинах. При подозрении на стрептококковую инфекцию рекомендуется ранняя экспресс-идентификация возбудителя с целью своевременного назначения антибактериальной терапии. В последние десятилетия экспресс-диагностика БГСА широко используется за рубежом и недостаточно – в нашей стране, несмотря на наличие достаточно широкого ассортимента наборов для экспресс-диагностики как отечественного, так и зарубежного производства. Преимуществами экспресс-диагностики являются быстрое получение результата (2–15 мин) и общедоступность – этот метод может выполняться в медицинских кабинетах дошкольных учреждений и школ, в здравпунктах, поликлиниках, приемных отделениях стационаров и т.д. Наличие двух и более критериев по Centor у пациента с жалобами на боли в горле является показанием для постановки экспресс-теста на БГСА [10]. В то же время ряд авторов отмечает, что при наличии всех четырех критериев по Centor необязательно проводить лабораторную диагностику, экономически более обоснованно сразу лечить такого пациента как больного стрептококковым тонзиллитом (рис. 2) [10]. Возможности терапии Для лечения всех форм заболеваний, вызванных БГСА, обычно применяют препараты пенициллина, к которому сохраняется высокая чувствительность микроба [11]. Успех лечения зависит от сроков начала лечения: как правило, он обеспечен, если прием пенициллина начат в течение первых 48 ч заболевания [12]. Тем не менее многие авторы отмечают, что сложно добиться от пациента соблюдения правильного режима приема перорального пенициллина – 3 раза в день в течение 10 дней. В связи с этим предлагаются альтернативные более короткие и простые схемы лечения: амоксициллин 1 раз в день в течение 10 дней, азитромицин 1 раз в день в течение 3–5 дней, кларитромицин 1 раз в день в течение 5 дней, цефуроксим 2 раза в день в течение 5 дней, b-лактамазные антибиотики и др. Однако при равной с пенициллином клинической эффективности азитромицина отмечена его меньшая способность к элиминации БГСА из глотки. В то же время отмечена большая, чем у пенициллина, эффективность амоксициллина как по клиническим данным, так и по данным бактериологического исследования. Как мы уже отметили, антибактериальная терапия требуется только в случаях большого риска наличия стрептококковой инфекции, главным образом для предупреждения негнойных (ревматизм, гломерулонефрит) и гнойных (паратонзиллярный абсцесс) осложнений. Во всех остальных случаях, а их большинство – примерно 70,0%, показана симптоматическая терапия, так как нерациональная антибактериальная терапия способствует развитию бактериальной резистентности и является напрасной тратой значительных финансовых средств. Кроме того, польза от применения антибиотиков при боли в горле весьма незначительна. Известно, что у 90,0% больных симптомы исчезают в течение недели независимо от приема антибактериальных препаратов. Тем не менее фармакоэпидемиологические исследования показывают, что более 76% взрослых и 71% детей с острым фарингитом получают лечение антибактериальными препаратами [13]. Основными причинами этой порочной практики являются неправильные представления врачей и пациентов об этиологии заболеваний и соотношении эффективности и безопасности антибактериальной терапии, давление на врача пациента, желающего получить быстрый эффект от лечения, отсутствие альтернативных лекарственных препаратов и другие факторы. Например, в ряде случаев с целью экономии времени на приеме врачу легче выписать пациенту антибиотики, чем объяснять отсутствие их терапевтического эффекта при вирусной инфекции. В России проблема нерационального применения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей осложняется также возможностью их безрецептурного приобретения пациентами и использования для самолечения. При этом следует помнить, что антибактериальные препараты являются потенциально токсичной фармакологической группой и обусловливают до 25–30% всех побочных эффектов лекарственных средств. Клиническая дилемма, связанная с болью в горле, требует назначения препарата, не относящегося к антибактериальным средствам, который отвечал бы надеждам пациентов и/или их родителей (в случае, когда речь идет о детях) на быстрое симптоматическое облегчение. К числу таких препаратов относятся прежде всего неопиоидные анальгетики (парацетамол) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – ибупрофен, напроксен и кетопрофен. Эти лекарственные средства отличаются от других представителей своих фармакологических групп большей безопасностью, в связи с чем разрешены для безрецептурного отпуска. Детям при боли в горле рекомендованы только парацетамол и ибупрофен, относящиеся к препаратам безрецептурного отпуска в педиатрии. Применения ацетилсалициловой кислоты, напротив, следует избегать у детей, поскольку в случае вирусной этиологии заболевания, которая, как указывалось выше, является преобладающей при боли в горле, возникает риск развития синдрома Рея – серьезного, а во многих случаях и угрожающего жизни осложнения, проявляющегося острой энцефалопатией и жировой дегенерацией печени. Одним из основных достоинств НПВП является их быстрая эффективность. Так, в плацебо-контролируемых исследованиях действия ибупрофена показано, что уже через 2–4 ч после его применения боль в горле снижается на 32–80%, через 6 ч – на 70% [14]. Тем не менее пероральные анальгетики и НПВП не получили широкого применения при боли в горле из-за наличия раздражающего действия на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и риска развития системных побочных эффектов. Локальная терапия Альтернативой системным НПВП являются местные лекарственные формы анестетиков и НПВП, которые выпускаются в форме спреев или таблеток для рассасывания. Наряду с основным действующим веществом они содержат ментол, бензокаин, бензиловый спирт, гексилрезорцинол и другие вещества с дезинфицирующим, смягчающим и/или способствующим уменьшению раздражения действием. Целью местного лечения НПВП при тонзиллофарингите является облегчение боли в глотке и, как следствие, затруднения глотания, а также снижение продолжительности и интенсивности местного воспаления благодаря противовоспалительным свойствам и системному обезболивающему эффекту. Кроме того, местное применение НПВП в очаге поражения приводит к более эффективному купированию боли, чем пероральный прием, и предполагает меньшую токсичность препарата из-за низкой концентрации последнего в крови. Стрепсилс Интенсив К наиболее эффективным и безопасным препаратам данной группы относится Стрепсилс Интенсив. Его действующим веществом является флурбипрофен (8,75 мг) – фторированное производное ибупрофена, обладающее сильными противовоспалительными и аналгезирующими свойствами. Флурбипрофен относится к хорошо изученным НПВП, его эффективность и достаточная безопасность доказаны не только в клинических исследованиях, но и при широком многолетнем применении в медицинской практике при разных патологических состояниях (остеоартриты, ревматоидные артриты, боль в послеоперационном периоде, дисменорея, боль после экстракции зуба). Кроме того, сама лекарственная форма Стрепсилс Интенсив оказывает смягчающее и успокаивающее влияние на поврежденную слизистую оболочку полости рта и глотки, начиная действовать уже с первых минут рассасывания таблетки. Лекарственная форма (таблетки для рассасывания) обеспечивает эффективную доставку флурбипрофена в патологический очаг. Таблетка медленно растворяется в полости рта, приводя к постепенному высвобождению активных компонентов, что позволяет, с одной стороны, достичь быстрого развития эффекта за счет непосредственного воздействия на слизистую оболочку ротоглотки, а с другой стороны – обеспечить достаточную длительность действия препарата. Эффективность, безопасность и хорошая переносимость препарата Стрепсилс Интенсив доказаны в адекватных хорошо спланированных клинических исследованиях. В рандомизированном двойном слепом исследовании, включавшем 301 пациента, флурбипрофен в дозе 8,75 мг при однократном и многократном введении достоверно превосходил плацебо по способности устранять боль в горле и отечность слизистой оболочки, приводя к облегчению акта глотания [15]. Аналгезирующий эффект препарата Стрепсилс Интенсив развивался уже через 15 мин после приема первой дозы и сохранялся в течение 2–3 ч. При этом эффективность препарата не зависела от исходной тяжести симптомов и не снижалась по мере их облегчения. Аналогичные результаты получены и в других двойных слепых контролируемых исследованиях препарата, показавших, в частности, что частота развития изъязвлений слизистой ротовой полости при применении препарата Стрепсилс Интенсив не отличалась от таковой при приеме плацебо. Основные побочные эффекты – изменение вкусовых ощущений и парестезии – носили транзиторный характер, исчезали после полного рассасывания таблетки и не вызывали необходимость отмены лечения [16, 17]. Следует отметить, что в проведенных клинических исследованиях побочные эффекты чаще наблюдались при использовании высоких доз препарата Стрепсилс Интенсив – 12,5 мг [18]. При применении дозы 8,75 мг практически единственным статистически значимым побочным эффектом по сравнению с плацебо были вкусовые изменения, которые не оказывали существенного влияния на переносимость препарата. Широкомасштабное исследование FAST (Flurbiprofen Accelerated Switch Trial), проведенное в 45 аптеках Великобритании и включавшее в общей сложности 7139 пациентов с болью в горле, которые получали Стрепсилс Интенсив или растворимый аспирин (500 мг), также показало, что Стрепсилс Интенсив отличается хорошей переносимостью, в том числе у подростков 12–17 лет. Нарушения рекомендованного режима применения встречались нечасто и не приводили к повышению риска побочных эффектов. Результаты данного исследования позволяют считать, что Стрепсилс Интенсив может с успехом применяться пациентами для самолечения. В случае необходимости Стрепсилс Интенсив можно сочетать с антибиотиками. В многоцентровом исследовании, проведенном в учреждениях по оказанию первичной медицинской помощи Великобритании, показано, что при комбинированном назначении с антибиотиками флурбипрофен позволяет значительно быстрее по сравнению с плацебо достичь облегчения таких симптомов, как боль в горле и затруднение глотания [16]. При этом не было отмечено каких-либо значительных проблем с безопасностью комбинации. Таким образом, Стрепсилс Интенсив предоставляет принципиально новые возможности для лечения боли в горле. Быстро и стойко облегчая симптомы, он позволяет не только получить хороший терапевтический эффект у конкретного больного, но также избежать развития ятрогенных осложнений необоснованной антибиотикотерапии и возникновения бактериальной резистентности [19]. Препарат отпускается из аптек без рецепта врача. Основание: решение Минздравсоцразвития РФ от 20.12.2011 г. №31-3-415692.