Khronicheskaya tazovaya bol': psikhosomaticheskie aspekty

Full Text

Около 15–30% всех консультаций в службах первичного звена медицинской помощи проводятся по поводу симптомов, не объяснимых с медицинской точки зрения [1, 2]. Их количество коррелирует по линейному закону с количеством перенесенных депрессивных и тревожных расстройств, однако многочисленные соматические симптомы или беспокойство по поводу заболевания нельзя объяснить исключительно сопутствующей тревогой или депрессией [3, 4]. К факторам риска развития необъяснимых соматических симптомов относят пол (риск у женщин в 2,5 раза выше, чем у мужчин), сексуальное насилие, жестокое обращение в анамнезе. Выявлена обратная связь между возрастом и давностью появления симптомов. Тревожное расстройство в анамнезе ассоциировали с удвоенным риском развития необъяснимых соматических симптомов во время катамнестического обследования, а депрессия во время катамнестического обследования ассоциировалось с текущими необъяснимыми с медицинской точки зрения соматическими симптомами [5]. Аналогичные данные о распространенности получены и в отношении хронических тазовых болей (ХТБ) у женщин репродуктивного возраста. Так, согласно результатам международного многоцентрового исследования, инициированного Всемирной организацией здравоохранения, распространенность дисменореи колебалась в разных странах от 16,8 до 81%, диспареунии – 8 до 21,8%, нециклической тазовой боли – 2,1 до 24% [6]. В целом ХТБ встречается у 15% женщин репродуктивного возраста (International Pelvic Pain Society). Жалобы на хроническую боль предъявляет каждая десятая пациентка, обращающаяся к гинекологу [7]. ХТБ является показанием для выполнения до 40% лапароскопий и 10–15% гистерэктомий, проводимых ежегодно в США [8]. По определению Международной ассоциации по изучению боли, «боль – это неприятное ощущение и эмоциональное напряжение, связанное с реальным или возможным повреждением тканей и описываемое в терминах такого повреждения» [9]. ХТБ может выступать в качестве симптома основного заболевания, но также выделяют и синдром хронических тазовых болей (СХТБ). Он определяется как состояние, которое характеризуется наличием неспецифической тазовой боли, существующей не менее 6 мес, с неопределенным началом и отсутствием изменений органов и тканей, которые могут обусловить выраженность болевого синдрома, приводящее к значительному снижению качества жизни [10]. ХТБ может развиться при эндометриозе, застойных явлениях в малом тазу, спаечном процессе, инфекциях, патологии придатков, нарушениях со стороны уретры, цистите и интерстициальном цистите. Кроме того, ХТБ характерна для многочисленных болевых синдромов, в которые топически вовлечены разные области малого таза: уретрального, мочепузырного болевых синдромов; вагинального, вестибулярного, вульварного, клиторального, срамного, аноректального болевых синдромов, диестетической вульводинии. Факторами риска формирования ХТБ являются недостаточная эффективность ранее проведенного лечения основного заболевания, недоучет сопутствующей экстрагенитальной патологии, нарушения антиноцицептивной системы [11]. Формирование хронического болевого синдрома происходит при отсутствии своевременного и достаточного купирования острой боли. В этом случае происходит снижение порога болевой чувствительности, активируется ноцицепторная система. Ноцицепторные рецепторы представляют собой свободные периферические окончания чувствительных волокон по типу миелинизированных волокон А-типа и немиелинизированных С-волокон. За счет увеличения продукции фактора роста нервов происходит увеличение количества рецепторов, аффилированных с демиелинизированными С-волокнами, передающих хронические болевые импульсы, происходит периферическая сенсибилизация. Длительно существующая боль приводит к спастическим миофасциальным реакциям. Таким образом, разные звенья болевого процесса закрепляют его хроническое течение. Психические нарушения Хронические болевые синдромы приводят к нарушению психологического благополучия, сексуального здоровья, снижению качества жизни и социальной дезадаптации у женщин [12, 13]. При лечении ХТБ наиболее оправдан междисциплинарный подход, который интегрирует представления о соматических симптомах с результатами последних исследований в области психологии и нейробиологии на основе биопсихосоциальной модели [14]. Хронические болевые синдромы сопровождаются психосоматическими нарушениями, аффективной патологией тревожно-депрессивного спектра. У больных формируется искаженный образ тела, сенситивность в межличностных отношениях, снижение самооценки, негативное отношение к сексуальности вплоть до отказа от половой близости [15]. Выявлено, что постоянный, неутихающий характер боли в отличие от острой боли способствует формированию у больных психоэмоциональных нарушений, которые, в свою очередь, поддерживают процесс хронизации болевого синдрома [16]. Эмоционально-аффективные состояния при ХТБ могут проявляться на субклиническом уровне незначительно выраженным снижением настроения, тревогой, тревожными опасениями по поводу здоровья, своего будущего. Наиболее часто ХТБ сопровождается психической патологией невротического уровня [17]. При хроническом болевом синдроме, сопровождающемся аффективной патологией, квалификация психического состояния пациенток достаточно сложна. В зависимости от длительности проявлений тазовой боли, ее выраженности, преморбидных личностных черт пациенток развивается астенический синдром, постепенно нарастая по интенсивности. Астенический синдром – психопатологическое состояние, которое проявляется повышенной утомляемостью и истощаемостью, утратой способности к длительному умственному и физическому напряжению, эмоционально-аффективной лабильностью в виде ослабления самообладания, нетерпеливости, неусидчивости, раздражительной слабости. Для больных характерны пониженное самочувствие и настроение, могут наблюдаться гиперестезия, головные боли, расстройства сна, вегетативные нарушения. При ХТБ нередко формируется депрессия, наиболее важными признаками которой являются снижение способности к сосредоточению и вниманию; снижение самооценки и уверенности в себе; идеи виновности и самоуничижения; мрачное и пессимистическое видение будущего; идеи или действия, приводящие к самоповреждению или суициду; нарушенный сон; сниженный аппетит [18]. Пациентки с ХТБ с депрессивными нарушениями воспринимают в мрачных тонах, безрадостно, бесперспективно события своей жизни, окружающую действительность. У них могут наблюдаться суточные колебания настроения, витальная тоска (физическая, неопределенная тоска, стеснение в груди), ангедония (безрадостность), в том числе и сексуальная ангедония. Нередко депрессивные состояния сопровождаются выраженной тревогой за свое здоровье, формируются ипохондрические синдромы [19]. Соматоформное болевое расстройство определяется ведущей жалобой на постоянную тяжелую и психически угнетающую боль, сочетающуюся с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, которая полностью не может быть объяснена соматической патологией [20, 22]. Для соматоформных расстройств характерно повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований, с отрицанием психологической обусловленности патологических явлений. Изнуряющий хронический болевой синдром может приводить к изменениям личности пациенток. Наиболее часто можно наблюдать астенизацию психической деятельности, проявляющуюся повышенной психической истощаемостью, раздражительной слабостью, гиперестезией. Больные стараются ограничить социальную активность, уклоняются от физических нагрузок. Нередко наблюдается заострение имеющихся черт характера или приобретение ранее не свойственных психастенических, ипохондрических, паранойяльных черт. Сексуальные расстройства При постоянном хроническом болевом синдроме у женщин происходит поражение генитосегментарной составляющей сексуальной функции с формированием болевых сексуальных расстройств и последующим вовлечением оргазмической функции, физиологических реакций возбуждения при сексуальной стимуляции, любрикации, снижением сексуального влечения и сексуальной сатисфакции. Аффективная патология при ХТБ усугубляет сексуальные нарушения у женщин, приводя к поражению всех составляющих сексуальной функции с угнетением либидо, утратой либо значительным снижением яркости оргастических ощущений, отсутствием психологической сатисфакции после половой близости. Так как сексуальная функция парная, неизбежно патологическое состояние женщины будет негативно сказываться на партнере. Сначала ХТБ приводит к ограничениям половой активности, а в дальнейшем к снижению избирательного сексуального влечения с возможным вовлечением эректильной и эякуляторной функций у мужчины, к сексуальной дезадаптации в паре. Среди сексуальных расстройств для ХТБ наиболее специфична диспареуния – боль в гениталиях, связанная с половым актом, проявляющаяся до, во время или после полового акта [2]. Диагностические и терапевтические аспекты Женщины с ХТБ-синдромом преимущественно обращаются за помощью к гинекологам. Наряду с рутинным обследованием на инфекции, исключением органической патологии воспалительных процессов необходимо проведение скрининга психического состояния и сексуального здоровья женщин [11, 23]. Использование специальных самоопросников, психометрических шкал позволяет легко без временных затрат провести первичную оценку аффективного состояния и сексуальной функции пациенток. Для скрининга лучше использовать наиболее широко применяемые валидные анкеты, например: «Шкала Бека для самооценки тяжести депрессии», «Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера», «Индекс женской сексуальной функции». Результаты шкал легко оценить с помощью прилагаемых ключей, что позволяет включать их использование в общемедицинскую практику. Важно отметить, что применение опросников не является методом диагностики психических расстройств, они ни в коей мере не заменяют клиническую беседу специалиста, но позволяют получить первое впечатление и определиться с дальнейшей лечебной тактикой. При выраженной аффективной патологии необходима консультация пациенток с психиатром или психотерапевтом, которые после оценки психического статуса в результате клинического обследования определяют лечение. Психотропное лечение клинически выраженных аффективных нарушений проводится в виде монотерапии антидепрессантами либо в сочетании с транквилизаторами и нейролептиками [24]. Учитывая суицидальный риск, присущий пациенткам с депрессивными расстройствами, нередко их лечение проводится в стационаре, так как известно, что при эффективном лечении тяжелых депрессий на определенном этапе может возрастать опасность суицидальных действий. Кроме собственно антидепрессивного действия, антидепрессанты оказывают антиноцицептивный эффект за счет потенцирования действия экзогенных или эндогенных аналгезирующих веществ (опиатных пептидов и др.) и собственного аналгезирующего эффекта [25]. Анальгетический эффект наблюдается при применении трициклических антидепрессантов (амитриптилин и др.), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин, сертралин, флувоксамин и др.), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, велнафаксин, милнаципран), специфических серотонинергических препаратов (тразодон) и др. Применение антидепрессантов в общемедицинской практике ограничено многочисленными нежелательными эффектами, особенно трициклические антидепрессанты [26]. На сексуальную функцию антидепрессанты оказывают, как правило, угнетающий эффект, за исключением тразодона, который как раз рекомендован для лечения нарушений либидо и эректильной функции у мужчин [27]. Однако влияние тразодона на сексуальную функцию женщин не изучено. При субклинических и легких депрессивных состояниях пациенткам с ХТБ показана психотерапия [28]. Она купирует фиксированные реакции тревоги, оказывает воздействие на астению, страх, ипохондрию, депрессию, а также функциональные вегетативные расстройства со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем, сопровождающих основное заболевание. Важным лечебным эффектом психотерапевтического воздействия является формирование у пациенток активного отношения к нарушению здоровья, стремления к его преодолению, восстановление положительного восприятия жизни, семьи и общества. При ХТБ применяются такие методы психотерапии, как гипносуггестивная психотерапия, аутогенная тренировка, музыкотерапия, личностно-ориентированная терапия, нейролингвистическое программирование, телесно-ориентированная терапия, групповая терапия, однако наиболее эффективны терапевтические модели в рамках когнитивно-бихевиорального подхода [29]. В последние годы широко внедряются в клиническую практику методики, основанные на принципе биологической обратной связи (biofeedback therapy) [30]. Таким образом, учитывая многофакторность формирования ХТБ, ее гетерогенность, наличие сопутствующих психических расстройств, трудности достижения терапевтического эффекта, мультидисциплинарный подход при лечении пациенток, страдающих этим заболеванием, с включением психотерапевтической помощи, является весьма обоснованным [31]. Заключение ХТБ является тягостным симптомом разной гинекологической патологии, а также малоизученных состояний, при которых почти не определяются органические нарушения. Постоянная, персистирующая боль приводит к появлению психической патологии тревожно-депрессивного спектра, изменениям личности пациенток, оказывает негативное воздействие на семейную жизнь, отражается на социальном функционировании. В настоящее время внедряется мультидисциплинарный подход к лечению тазовой боли с включением психотерапевтической и сексологической помощи, позволяющий оказывать более эффективную помощь пациенткам, страдающим ХТБ.

About the authors

N. N Stenyaeva

I. A Apolikhina

References

Supplementary files