Metabolicheskiy sindrom i dobrokachestvennayagiperplaziya predstatel'noy zhelezy: edinstvo patofiziologicheskikh mekhanizmov i novye perspektivy patogeneticheskoy terapii

Full Text

Актуальность проблемы Наиболее распространенная урологическая патология, имеющая большое медико-социальное значение и возрастассоциированный характер, представлена доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ, ПЖ), которая традиционно рассматривается как ведущая причина симптомов нижних мочевых путей (СНМП) у мужчин. Существующие концепции этиологии и патогенеза ДГПЖ определяют ее как мультифакторное заболевание и делают своеобразным «камнем преткновения» современной урологии, так как совершенно очевидно, что они не в состоянии объяснить многие аспекты механизмов развития данного заболевания, что в свою очередь порождает существенные трудности в выборе методов патогенетической терапии, результаты которой сегодня по-прежнему остаются неудовлетворительными и приводят больного на операционный стол. ДГПЖ в современной популяции мужчин увеличивается с возрастом так же, как и распространенность и выраженность метаболического синдрома (МС). Этот факт позволяет предположить общие патофизиологические механизмы, лежащие в основе данных возрастассоциированных заболеваний. Определение, эпидемиология и патогенез МС МС – актуальная междисциплинарная проблема современной медицины, привлекающая все большее число специалистов – урологов, эндокринологов, кардиологов, гинекологов, неврологов и врачей общей практики. Согласно современному определению Международной федерации диабета (2005 г.) МС – это сочетание абдоминального ожирения, инсулинорезистентности (ИР), гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертензии (АГ), нарушений системы гемостаза и хронического субклинического воспаления [19]. Эта классификация наиболее широко используется в России. Известный в прошлом как синдром X, смертельный квартет и синдром ИР MС вообще рассматривается как совокупность находящихся во взаимосвязи факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, состоящих из ожирения, ИР/гиперинсулинемии, атерогенной дислипидемии, эндотелиальной дисфункции и системного хронического воспаления [7, 28]. MС – крайне распространенное заболевание. Около 35–39% взрослого населения в США страдает MС, он встречается примерно одинаково часто у мужчин и женщин [22]. Это неудивительно, потому что процент людей с излишней массой тела и ожирением в США растет, особенно увеличивается количество больных с так называемой супертучностью, или суперожирением (индекс массы тела 50 и более) [22, 63]. Снижение уровня тестостерона – новый патогенетически важный компонент МС [22]. Доказано, что частота и выраженность андрогенного дефицита у мужчин находится в обратной связи с частотой и выраженностью ожирения, ИР, сахарного диабета (СД) типа 2 [22]. В исследовании MMAS (2006 г.) в группе из 950 мужчин при изучении у них в течение 15 лет риска развития МС было достоверно установлено, что при каждом снижении уровня общего тестостерона на одно стандартное отклонение у мужчин без ожирения риск развития синдрома Х составлял 1,41; при каждом снижении уровня глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), на одно стандартное отклонение наблюдалось повышение относительного риска на 1,65 [22]. У мужчин с низким уровнем тестостерона риск развития МС увеличивается в 2–4 раза. Исследования, проведенные в Финляндии (2005 г.) на 702 здоровых мужчинах, наблюдавшихся в течение 11 лет, показали, что по прошествии этого времени у 147 испытуемых с низким уровнем тестостерона развился МС, у 57 – СД типа 2 [13]. На основании результатов исследования сделаны выводы, что низкий уровень общего тестостерона крови является независимым фактором риска развития и МС, и СД типа 2, а андрогенный дефицит служит ранним маркером нарушений метаболизма глюкозы и инсулина [12, 47, 62]. К настоящему времени накоплены данные, позволяющие рассматривать дефицит тестостерона в качестве одного из ключевых компонентов МС у мужчин, на основании которых коррекция гипогонадизма у таких пациентов приобретает основополагающее значение в лечении МС. Так, согласно результатам проведенного нами двойного слепого плацебо-контролируемого исследования (Moscow study), которое явилось и по настоящее время остается самым масштабным исследованием подобного рода, коррекция гипогонадизма у мужчин с МС рассматривается как необходимая составляющая патогенетической терапии данного заболевания, сопровождающаяся улучшением антропометрических (окружность талии) и биохимических (уровень липидов, гликемии натощак) показателей, а также маркеров воспаления [30]. МС и СНМП/ДГПЖ: общность патофизиологических механизмов В последнее время накапливается все больше данных, свидетельствующих о роли гормонально-метаболических изменений в развитии и прогрессировании ряда заболеваний ПЖ, в том числе ДГПЖ [1, 15, 22]. Многочисленные исследования указывают на патогенетическую связь между МС и андрогенным дефицитом у мужчин [3, 5, 29, 31, 33, 69]. Новым независимым фактором риска развития ДГПЖ рассматривают гиперинсулинемию [36]. Уровень сывороточного С-реактивного белка как маркера МС может быть ассоциирован с интрапростатическим воспалением при ДГПЖ, что затрудняет лечение хронического простатита на фоне ДГПЖ [55, 56]. Частота СНМП/ДГПЖ у мужчин старше 50 лет превышает 50%, и этот показатель мало отличается в разных индустриализованных странах и увеличивается с возрастом [22, 29, 31, 54]. Частота андрогенного дефицита также увеличивается с возрастом и вносит вклад в функциональное состояние анатомических структур нижних мочевых путей, которые ответственны за происхождение СНМП [22, 29, 57]. У 70% мужчин с острой задержкой мочеиспускания (ОЗМ) на фоне ДГПЖ имеется андрогенный дефицит, более того, уровень тестостерона является предиктором восстановления мочеиспускания при ОЗМ – у мужчин с низким уровнем тестостерона самопроизвольное восстановление самостоятельного мочеиспускания на фоне ОЗМ происходит реже, чем у нормогонадных больных [4]. Нераспознанный дефицит тестостерона может быть причиной неэффективности стандартной фармакотерапии СНМП/ДГПЖ/гиперактивного мочевого пузыря α-адреноблокаторами и М-холинолитиками или быть причиной персистенции СНМП после оперативного лечения ДГПЖ [2, 3]. J.Hammarsten и соавт. (1998 г.) установили, что мужчины с СД типа 2, леченой АГ и дислипидемией имели более высокую медиану роста ДГПЖ [26]. Авторы отметили, что ежегодная шкала роста ДГПЖ была непосредственно связана с диастолическим артериальным давлением и ожирением и обратно пропорционально связана с уровнем липопротеинов высокой плотности [26]. Мультивариационный анализ показал, что уровень инсулина сыворотки крови непосредственно коррелирует с общим объемом ПЖ [26]. C.Ozden и соавт. (2007 г.) обследовали 78 мужчин с СНМП/ДГПЖ и пришли к выводу, что присутствие против отсутствия MС было связано с достоверно более высоким общим объемом ПЖ (1,0 против 0,64 mL/y соответственно) и медиана ежегодного прироста переходной зоны (1,25 против 0,93 mL/y соответственно) [49]. Дополнительно у больных с МС были отмечен достоверно более высокий уровень простатоспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови, который может считаться индексом простатического объема и выраженности СНМП [14, 49]. Используя данные из Boston Area Community Health Survey, V.Kupelian и соавт. (2009 г.) продемонстрировали, что присутствие MС было достоверно связано с более высоким баллом по шкале American Urological Association (AUA)-Symptom Index Score (score ≥2; multivariate OR, 1,68) [35]. При оценке возрастных критериев оказалось, что мужчины моложе 60 лет с MС более вероятно сообщали о периодическом неполном опорожнении мочевого пузыря и ноктурии [35]. O.Demir и соавт. (2009 г.) в обобщенном моновариационном анализе показали, что MС и его компоненты (особенно АГ и леченая АГ, повышенный уровень сахара крови или медикаментозно компенсированный СД типа 2, а также увеличение окружности талии) были ассоциированы с большей выраженностью СНМП/ ДГПЖ [16]. M.Michel и соавт. (2004 г.) показали в ретроспективном мультивариационном анализе, что АГ была непосредственно связана с СГМП/ДГПЖ по шкале IPSS и обратно пропорциональна максимальной объемной скорости потока мочи (Qmax) [45]. Точно так же СД типа 2 был связан с более высоким баллом по шкале IPSS и более низкой максимальной объемной скоростью потока мочи (Qmax) [45]. В Японском перекрестном исследовании с мультивариационным анализом показано, что мужчины, получающие терапию по поводу АГ или СД типа 2, более достоверно сообщают о СНМП [67]. Однако C.Temml и соавт. (2009 г.) не нашли никаких существенных связей между СНМП и MС [65]. Общность патофизиологических механизмов МС и СНМП/ДГПЖ: современные теории и концепции Одним из ведущих механизмов патогенетического единства МС и СНМП/ДГПЖ является ИР/гиперинсулинемия [37, 38], которая, будучи ключевым патогенетическим фактором развития МС, остается комплексом компенсаторно-приспособительных реакций, развивающихся на фоне ожирения и/или андрогенного дефицита [62]. При снижении уровня андрогенов, в том числе на фоне ожирения, резко снижается, в частности, экспрессия гена рецептора инсулина, что ведет к уменьшению плотности рецепторов на поверхности клеток и возникновению резистентности к инсулину. Как следствие, развивается гиперинсулинемия, которая в данном случае служит поддержанию эффективности углеводного обмена и обеспечению адекватной митогенной активности в условиях недостатка эндокринного активатора деления клеток (тестостерона) [32, 62]. При этом отмечается нарушение дифференцировки андрогензависимых клеток, морфологически проявляющееся атрофией данных клеток и компенсаторным повышением образования клеточных ростовых факторов. Как известно, инсулин имеет выраженный промитогенный и антиапоптотический эффекты, и повышенные уровни инсулина были связаны с усилением роста в клетках линии рака предстательной железы [1, 6, 58]. Гиперинсулинемия (ИР) ведет к повышению симпатической активности через нарушение метаболизма глюкозы в вентромедиальных гипоталамических нейронах, что приводит к повышенной активности α-адренорецепторов (автономной симпатической гиперактивности) гладких мышц простатической капсулы и шейки мочевого пузыря и индукции роста ДГПЖ [47]. Эта концепция получила свое подтверждение на животных моделях и у человека [42]. Сегодня достаточно хорошо изучены митогенные эффекты инсулина в механизмах канцерогенеза у человека [6, 58, 60]. В лабораторной модели крысы повышенная автономная активность ведет к стимулированному росту ДГПЖ (очевидно, посредством активизации инсулиноподобных факторов роста 1 и 3, обнаруженных в ткани ПЖ) [43, 44]. K.McVary и соавт. (2006 г.) обследовали мужчин с СНМП/ДГПЖ на фоне индуцированной повышенной автономной симпатической активности после tilt-table testing (тест наклоняемого стола) [44]. Они продемонстрировали, что маркеры автономной гиперактивности (повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, а также повышение в сыворотке крови или моче уровня катехоламинов) положительно коррелировали с субъективными маркерами СНМП (балл по шкале AUA, качество жизни и суммарный индекс ДГПЖ) [44]. Дополнительный мультивариационный анализ показал достоверную положительную корреляцию между плазменным уровнем норэпинефрина (маркер симпатической гиперактивности) и объемом транзиторной зоны ПЖ [43]. K.McVary (2005 г.) выдвинул гипотезу, что повышенная автономная активность может воздействовать на α-адренорецепторы, что вызывает сокращение мышц во всех отделах мужского урогенитального тракта, включая шейку мочевого пузыря, ПЖ и уретру, таким образом способствуя появлению СНМП даже при отсутствии роста ПЖ [43]. В основе другой теории индукции СНМП/ДГПЖ на фоне МС лежит уменьшение экспрессии гена NOS (NOсинтазы) и снижение синтеза оксида азота (NO) в ПЖ, что ведет к нарушению мочепузырного и простатического кровотока [43, 44]. Сообщается о снижении NO-зависимой иннервации ПЖ на фоне более низких уровней NO и NOS-активности в ее транзиторной зоне [43]. Это может приводить к усилению пролиферации гладких мышц, увеличению железы в размерах и последующим СНМП [44]. Кроме того, распределение eNOS и nNOS указывает на то, что NO является важнейшим регулятором региональной простатической гемодинамики [44]. Упомянутые результаты иллюстрируют потенциальную важность NO и NOS в патогенезе СНМП/ДГПЖ. Нарушения функционирования NOS и вызванный этим дефицит NO в сосудистой стенке могут играть важнейшую роль в другом возможном этиологическом механизме СНМП/ДГПЖ – развитии тазового атеросклероза, индуцированного МС [10]. Многочисленные исследования на животных показали связь атеросклероза, хронической ишемии мочевого пузыря и ПЖ [10, 11]. У кроликов с лабораторной моделью тазового атеросклероза развивался фиброз мочевого пузыря, гладкомышечная атрофия, уменьшалась эластичность детрузора, так же как хроническая простатическая ишемия вела к стромальному и капсулярному фиброзу железы, ее железистой кистозной атрофии, что приводило к нарушению расслабления гладких мышц и увеличению массы клеток ПЖ [11, 34]. Кроме того, оказалось, что в ишемизированных моделях ПЖ отмечалось уменьшение расслабления гладких мышц, регулируемых через NO-зависимый механизм подобно аналогичному механизму в кавернозных телах [10]. Система внутриклеточных ферментов – RHO-киназ (ROK) – может вносить дальнейший вклад в развитие СНМП/ДГПЖ у мужчин с МС [52, 53]. ROK – важная система клеточных ферментов, регулирующая тонические сокращения и обеспечивающая высокий уровень базального тонуса [52]. Она влияет на сокращаемость мышечного аппарата ПЖ [53]. ROK вызывает гладкомышечное сокращение не за счет изменения внутриклеточного уровня кальция, а через изменение чувствительности к кальцию элементов контрактильного механизма клетки [64]. Воздействие на деятельность гладких мышц ROK, как полагают, оказывает через ингибирование фосфатазы легких миозиновых цепей, что приводит к их фосфорилированию и сокращению через взаимодействие актина и миозина [52, 64]. NO противодействует этому, косвенно влияя на активную форму контрактильных белков [59]. Напротив, α-адренергическая деятельность стимулирует путь метаболизма ROK, обеспечивая связь между ними и автономной гиперактивностью [52, 59]. Как оказалось, интерлейкин (ИЛ)-8 тоже стимулирует быстрое увеличение клеток ПЖ при ДГПЖ именно через ROK-механизм [52]. Эндотелин-1 также стимулирует этот метаболический путь, а выработка эндотелина-1 может быть увеличена у пациентов с СД типа 2 [41]. R.Takahashi и соавт. (2007 г.) показали на культуре человеческих стромальных клеток ПЖ, что индуцированная эндотелином-1 мышечная контрактильность увеличивалась при избыточной экспрессии p-A (специфический ROK-активатор) и уменьшалась при блокаде ROK [64]. Эксперименты с тканями и клетками ПЖ человека и крыс показали, что ингибирование ROK происходит вследствие уменьшения индуцированной контракции [64]. R.Rees и соавт. (2003 г.) показали, что простатические мышечные клетки человека и крыс демонстрировали снижение пролиферации в присутствии Y-27632 (специфический ROK-ингибитор) [53]. МС может индуцировать СНМП за счет факторов системного хронического воспаления [8, 9]. ИЛ-8 стимулирует простатический рост, что может приводить к СНМП/ДГПЖ [51]. Инфильтраты из макрофагов и Т-лимфоцитов обычно часто обнаруживаются в ткани ПЖ, удаленной в ходе открытой простатэктомии или трансуретральной резекции ПЖ [55, 56]. При этом выраженность воспаления непосредственно коррелирует с объемом железы и баллом по шкале IPSS [55]. Предполагается наличие нескольких классов провоспалительных цитокинов в регуляции роста ДГПЖ, приводящих к развитию аутоиммунного воспаления в ней [55]. У пациентов с ДГПЖ уровень ИЛ-8 в семенных пузырьках положительно коррелирует с СНМП через IPSS и уровень ПСА крови [51]. ИЛ-6 и 8, уровень которых повышен при МС, могут вносить вклад в воспаление в ДГПЖ, так как оба секретируются стромальными клетками ПЖ под влиянием цитокиновых механизмов и оба способны вызывать быстрое увеличение ткани ПЖ [18]. Уровень половых гормонов играет ключевую роль в патогенезе как СНМП/ДГПЖ, так и МС [21–25, 27, 37, 50, 56, 68]. Мужчины с МС и СНМП/ДГПЖ имеют более низкий уровень андрогенов [25, 61, 68]. Показана существенная обратная корреляция между уровнем тестостерона и детрузорным давлением на выходе, а также детрузорным давлением и максимальной объемной скоростью мочеиспускания Qmax [31]. aider и соавт. (2009 г.) изучали гипогонадных мужчин (средний возраст 59,5 года) и показали существенное уменьшение баллов по шкале IPSS и объема остаточной мочи после 9 мес лечения тестостероном ундеканоатом [25]. Впервые в мире положительные результаты андрогенотерапии на СНМП были показаны в работе S.Kalinchenko и соавт. (2008 г.), в которой оценили 30 мужчин (средний возраст 51 год) с гипогонадизмом и впоследствии разделили их на 2 группы лечения (10 – с гелем тестостерона и 20 – с тестостероном ундеканоатом). Через 26 нед терапии авторы отметили существенное улучшение баллов IPSS в обеих группах [29]. Поэтому автономная гиперактивность, высокие уровни эндотелина-1 и ИЛ-8 в сочетании с низким уровнем NO, обнаруженными при МС, в результате могут увеличивать активность ROK-системы и впоследствии приводить к развитию СНМП/ДГПЖ [22, 43, 44, 53, 64]. Все эти патофизиологические нарушения протекают на фоне андрогенного дефицита и ожирения, которые, по нашему мнению, являются важнейшими компонентами не только МС у мужчин, но и ДГПЖ (см. рисунок). Надо отметить, что интерес к коррекции андрогенного дефицита – одного из ключевых механизмов гиперинсулинемии – настолько возрос в последнее время, что терапия андрогенами впервые сегодня рассматривается в Европейских рекомендациях по лечению СНМП/ДГПЖ как испытываемый метод терапии, направленный на ПЖ (EAU, 2010, 2011) [17]. Коррекция ИР как компонент комплексной патогенетической терапии ДГПЖ. Способностью снижать глюконеогенез в печени, тормозить всасывание глюкозы в тонком кишечнике и снижать таким образом ИР обладают бигуаниды [1, 32, 58]. В настоящее время применяется единственный препарат этого класса – метформин. Он не влияет на секрецию инсулина, чем и обусловлено отсутствие гипогликемических эпизодов при его назначении. Это относится не только к больным СД, но и к пациентам с нормогликемией. Результаты исследования DPP (Diabetes Prevention Program) с участием 3234 пациентов с высоким риском развития СД типа 2 установили, что прием метформина снижал частоту развития СД типа 2 на 31% по сравнению с плацебо [32]. Повышение чувствительности тканей к инсулину в результате терапии метформином ведет к снижению гиперинсулинемии и массы тела, уровня артериального давления и улучшению функции эндотелия сосудов у больных ожирением и АГ [12, 32]. Наряду с действием на углеводный обмен метформин оказывает и благоприятное влияние на липидный обмен. Восстановление чувствительности гепатоцитов к инсулину снижает продукцию в печени холестерина липопротеинов очень низкой плотности, в результате чего уменьшается содержание триглицеридов в крови [1, 12, 32]. Опыт работы Клиники профессора Калинченко демонстрирует высокую эффективность применения метформина у пациентов с ДГПЖ в составе комплексной терапии с учетом патогенетического подхода к лечению МС. В настоящее время под нашим наблюдением находятся более 500 пациентов без СД, с МС, гиОбщие патофизиологические механизмы МС и ДГПЖ (С.Ю.Калинченко и соавт., 2012). Ожирение Гипогонадизм а также стандартное в этой ситуации ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря и ПЖ с определением объема остаточной мочи. Данные исходного УЗИ: мочевой пузырь без патологии, объемных образований не выявлено, стенка не утолщена. ПЖ округлой формы, длина 49 мм, ширина 57 мм, переднезадний размер 35 мм, объем 51 см3. КонИР Активация факторов воспаления, роста, тромбообразования ↓синтеза NO ↑фибриногена, С-реактивного белка ↑ИЛ-8, эндотелина-1 ↑ингибитора активатора плазминогена 1 АктивацияRHO-киназ Гиперинсулинемия + АГ Задержка натрия Активация симпато-адреналовой системы ↑артериального давления туры четкие, ровные. Простатическая часть уретры умеренно расширена. Периферическая часть средней эхогенности, на границе с переходной зоной имеются участки фиброза с исходом в кальциноз. Переходные зоны гиперплазированы, общий объем 16 см3, эхогенность средняя, структура однородная. Периуретральные железистые зоны однородные, гиперплазированы. Семенные пузырьки симметричные, до 7 мм каждый. Объем остаточной мочи – 40 мл. Заключение: ДГПЖ средних размеров на фоне диффузно-очаговых изменений структуры ПЖ. Результаты гормональных исследований представлены в таблице. Клинический диагноз. Ожирение. ИР. Андрогенный дефицит. Эректильная дисфункция. Симптоматическая ДГПЖ средних размеров S14L4V51R40. Назначенное лечение: Метформин перорально по 1000 мг утром и вечером во время еды – постоянно до ликвидации ожирения. Небидо по 4,0 мл внутримышечно 1 раз в 8 нед – МС и ДГПЖ погонадизмом и ДГПЖ, получающих терапию андрогенами и метформином с положительным эффектом как на ПЖ, так и компоненты МС. Более того, у ряда пациентов данная терапия привела к полной ликвидации как ожирения, так и МС, а также нормализации размеров ПЖ и стойкой ликвидации СНМП/ДГПЖ и ноктурии. Клиническое наблюдение Пациент Ш. 50 лет обратился в клинику 03.06.2011 с жалобами на прибавку массы тела, снижение полового влечения, ослабление половой функции, учащение дневного мочеиспускания, ноктурию до 2 раз, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания. При осмотре окружность талии – 124 см (ожирение). Согласно большинству алгоритмов при диагностике СНМП у мужчин гормональные исследования не проводятся. Пациенту был проведен весь комплекс гормональных исследований в рамках диагностики МС (определение в крови уровня общего тестостерона, ГСПС, пролактина, тиреотропного и лютеинизирующего гормонов, инсулина, С-пептида). Для оценки урологического статуса выполнено исследование фракций ПСА крови, постоянно до ликвидации ожирения. Тиоктацид по 600 мг внутривенно на физрастворе – 15 капельниц, далее перорально по 600 мг/сут – постоянно, до ликвидации ожирения. Через 1 мес терапии проведенное контрольное УЗИ ПЖ показало, что на фоне оставшегося без изменений общего объема ПЖ отмечено уменьшение размеров переходной зоны железы, которая уменьшилась с 16 до 9 см3 (примерно на 44%). Объем остаточной мочи через 1 мес терапии составил 20 мл (уменьшился в 2 раза по сравнению с исходным). Комплексное обследование пациента Ш. 50 лет было проведено через 8 мес терапии метформином и препаратами тестостерона. По данным гормонального обследования на фоне эффективного снижения массы тела и уменьшения окружности талии до 104 см (-20 см от исходной) у пациента нормализовался уровень общего тестостерона, снизился ГСПС, что свидетельствовало об эффективности проводимой терапии андрогенного дефицита. При этом обмен инсулина нормализовался полностью (см. таблицу). Данные УЗИ ПЖ через 8 мес терапии: мочевой пузырь без патологии, объемных образований не выявлено, стенка не утолщена, ПЖ округлой формы, длина 35 мм, ширина 42 мм, переднезадний размер 37 мм, объем 23,7 см3. Контуры четкие, ровные. Простатическая часть уретры дифференцируется, не расширена. ПериРезультаты гормональных исследований пациента Ш. 50 лет до и после комплексной терапии с использованием метформина и андрогенотерапии Показатель Референтный диапазон нормальных значений Значение показателя до лечения Значение показателя после лечения (8 мес) Гликированный гемоглобин HBA1c, % 4–6 7,8 5,8 Общий тестостерон, нмоль/л 12–33 10,7 22,2 Лютеинизирующий гормон, мМЕ/мл 0,8–7,6 6,48 1,2 Инсулин, мкМЕ/мл 2,1–27 30,33 4,15 С-пептид, пмоль/л 360–1560 2393 900 ГСПС, нмоль/л 13–71 32,5 27,0 ПСА общий, нг/мл 0–4 0,64 0,59 ПСА свободный, нг/мл – 0,156 – Индекс свободного ПСА <15% –подозрение на злокачественный процесс в ПЖ>15% – доброкачественный процесс в ПЖ 24,4% – ферическая зона однородная. Переходные зоны однородные, несколько повышенной эхогенности, с единичными мелкими включениями. Периуретральные железистые зоны повышенной эхогенности. Семенные пузырьки симметричные, до 14 мм каждый. Остаточной мочи нет. Заключение: диффузные изменения структуры ПЖ, характерные больше для хронического простатита. ДГПЖ малых размеров (положительная динамика). Комментарии к клиническому наблюдению На фоне нормализации всех метаболических показателей у пациента снизилась масса тела, уменьшились кожные проявления ИР (ликвидирована гиперпигментация локтей и паховых складок), существенно улучшилась половая функция. За 8 мес комплексной терапии, включающей метформин и андрогены, у пациента общий объем ПЖ уменьшился с 51 до 23,7 см3, т.е. практически в 2,2 раза. При этом произошли позитивные изменения в размере переходных зон ПЖ (они уменьшились) и их структуре (уменьшились явления фиброза и кальциноза ткани железы). Нормализация функции мочевого пузыря при этом привело к полной ликвидации остаточной мочи в мочевом пузыре. Одновременно у пациента восстановилось нормальное мочеиспускание, полностью редуцирована ноктурия. Следует отметить, что ни один из рекомендованных классов лекарственных препаратов для терапии ДГПЖ (α1-адреноблокаторы или ингибиторы 5-α-редуктазы) нами не использовался. Достоверного роста уровня общего ПСА крови на фоне терапии не отмечено. В абсолютных цифрах он стал несколько ниже по сравнению с исходным, что можно объяснить уменьшением митогенных эффектов инсулина. Данное клиническое наблюдение подтверждает нашу гипотезу о необходимости полной и как можно ранней коррекции ИР как возможного метаболического триггера, запускающего и поддерживающего процессы простатической пролиферации, которые способствуют прогрессированию ранних (бессимптомных) форм ДГПЖ и предопределяют неэффективность стандартной терапии симптоматической ДГПЖ с использованием рекомендованных препаратов [17]. Заключение МС представляет собой сложный комплекс, состоящий из многочисленных и находящихся во взаимосвязи патофизиологических факторов, включая ожирение, ИР/гиперинсулинемию, АГ, дислипидемию, и эндотелиальную дисфункцию, а у мужчин – еще и андрогенный дефицит [22]. В силу недостаточной информированности урологов о патофизиологической роли компонентов МС в патогенезе ДГПЖ в настоящее время практически не проводятся патогенетическая диагностика и патогенетическая фармакотерапия ни МС, ни ДГПЖ у урологических больных. Рекомендованные сегодня для клинического применения методы консервативного лечения ДГПЖ в подавляющем большинстве являются симптоматическими, за исключением терапии ингибиторами 5-α-редуктазы [17]. Гормональнометаболический дисбаланс оказывает существенное влияние на инициацию, клиническое течение и прогрессирование ДГПЖ. Кроме того, группа урологических пациентов с МС подвержена множеству системных заболеваний (прежде всего высокому риску сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний), которые влияют на качество жизни мужчин и ее продолжительность. Поэтому важно, чтобы урологи были осведомлены о патогенетическом единстве МС и ДГПЖ и рассматривали профильных пациентов с позиций междисциплинарного подхода. Раннее выявление и коррекция ИР у больных с ДГПЖ и МС демонстрируют высокую эффективность коррекции гипогонадизма и применения метформина у пациентов с ДГПЖ в составе комплексной терапии с учетом патогенетического подхода к лечению МС. Приведенное в статье клиническое наблюдение не является одиночным, наш опыт применения метформина у больных с ДГПЖ и МС позволяет надеяться, на изменение подходов не только к диагностике и лечению ДГПЖ, но, возможно, и ее профилактике: «…есть нечто более сильное, чем все на свете войска: это идея, время которой пришло» (В.Гюго).

About the authors

S. Yu Kalinchenko

I. A Tyuzikov

E. A Grekov

L. O Vorslov

A. M Fomin

Yu. A Tishova

References

Supplementary files