Sovremennye podkhody k diagnostike i lecheniyu subarakhnoidal'nogo krovoizliyaniya

Full Text

С осудистые заболевания мозга – актуальная медицинская и социальная проблема. На сегодняшний день в мире около 9 млн человек страдают цереброваскулярными болезнями. Основное место среди них занимают инсульты, являющиеся проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости, глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира. Нетравматические субарахноидальные кровоизлияния (САК) являются одной из тяжелых форм острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), занимая третье место после ишемических инсультов и кровоизлияний в мозг. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около 18 тыс. случаев нетравматического САК, что составляет от 4 до 10% от всех форм ОНМК и 8–10% причин внезапной смерти вследствие инсульта. Наибольший пик заболеваемости САК приходится на лиц среднего и пожилого возраста, частота САК в возрасте от 40 до 59 лет достигает 42%, у лиц старше 60 лет – 30–32%, одинаково часто поражая как мужчин, так и женщин. Несмотря на то, что летальность при САК остается высокой по всему миру, наблюдается уменьшение смертности, что убедительно демонстрируют эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах. Анализ показателей летальности и смертности говорит о том, что снижение последней связано с улучшением выживаемости пациентов, своевременно госпитализированных в специализированные стационары, где они получают адекватную терапию. Важным моментом оценки последствий САК является определение функционального состояния выживших пациентов; к сожалению, популяционные исследования не позволяют в полной мере оценить эти показатели. Этиология и патогенез Одна из основных причин развития САК – разрыв аневризмы головного мозга (50–60%) или артериовенозной мальформации – АВМ (6–7%). Каждый четвертый случай САК связан с гипертонической болезнью и атеросклерозом сосудов головного мозга. Однако, несмотря на современные методы диагностики, в том числе нейровизуализации, в 15% причина САК остается неясной. К факторам риска САК относят курение, артериальную гипертензию (АГ), злоупотребление алкоголем, ожирение. Важную роль играет анамнез так называемых семейных аневризм, что позволило в настоящее время обсуждать необходимость проведения неинвазивного скрининга, по крайней мере у лиц первого родства, для раннего выявления изменений в церебральном сосудистом русле и превентивного лечения (уровень доказательности В, класс IIb). При САК после разрыва мозгового сосуда кровь распространяется по базальным цистернам полушарий мозга в подпаутинном пространстве, заполняя конвекситальные борозды, межполушарную и латеральные щели, и через цистерны задней черепной ямки попадает в ликвор. В зависимости от источника и интенсивности кровоизлияния распространенность его может варьировать от локального до распространенного с образованием сгустков в цистернах. Наиболее выраженное кровоизлияние наблюдается при разрыве аневризм, менее интенсивное – при разрыве АВМ и гипертонической болезни. Клинические проявления и тактика ведения Основным клиническим симптомом САК является внезапная сильная головная боль (по типу удара в голову) с последующей иррадиацией в шею. Около 45% пациентов могут сообщить о головных болях (так называемых дозорных или предупреждающих), которые могут предшествовать разрыву аневризмы; подобные цефалгии повышают вероятность раннего рецидива кровотечений в 10 раз. Полагают, что САК может возникнуть во время физической нагрузки или психоэмоционального стресса, однако самая высокая частота разрывов наблюдается в то время, пока пациенты занимаются своими ежедневными делами, в отсутствие напряженной физической или эмоциональной активности. Головная боль может сопровождаться одним и более дополнительными симптомами, в том числе тошнотой и/или рвотой (в 77% случаев), ригидностью затылочных мышц (35–40%), светобоязнью, кратковременной потерей сознания (53%), очаговым неврологическим дефицитом (в том числе параличами черепных нервов). Судороги могут возникать у 20% пациентов, чаще всего в первые 24 ч, и чаще всего связаны с внутримозговым кровоизлиянием, АГ и аневризмами средней мозговой и передней соединительной артерий. Несмотря на яркий клинический дебют и характерную головную боль, ошибочный или поздний диагноз является распространенным явлением. До широкого внедрения методов нейровизуализации ошибочный диагноз встречался более чем в 65% случаев САК. В то же время высокая степень предположения о САК, основанная на клинических проявлениях, может привести к правильному диагнозу, несмотря на нормальную компьютерную томографию (КТ) головного мозга и анализ ликвора, как это было показано в недавнем исследовании, где у 4% пациентов диагноз САК был подтвержден только при помощи сосудистых методов визуализации. Особого внимания клиницистов заслуживают головные боли, связанные с незначительным кровотечением, предшествующим разрыву аневризмы. Согласно наблюдениям большинство подобного рода мелких кровоизлияний происходит в течение 2–8 нед до развития САК и сопровождается так называемыми «дозорными» или «предупреждающими» цефалгиями. Головная боль является одной из главных жалоб в неврологической практике, однако крайне редко становится основанием для тщательного обследования, в том числе с использованием нейровизуализации, для исключения вероятности сосудистых аномалий. Во всех случаях острой головной боли с приступообразным течением должен существовать высокий уровень подозрения на САК, что позволит осуществлять превентивное или раннее лечение до развития катастрофического разрыва (уровень доказательности В, класс I). Использование модифицированной шкалы Рэнкин показало, что от 8 до 20% пациентов сохраняют функциональный дефицит, ограничивающий повседневную активность. Однако при этом не учитываются изменения в когнитивной сфере, поведенческие нарушения, социальная дезадаптация и изменения качества | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | 5 Лекция для практикующег о в рача жизни после САК, так как эта шкала является относительно нечувствительной к таким расстройствам. В то же время исследования с использованием специализированных шкал и опросников показывают, что когнитивные нарушения широко распространены после САК. Несмотря на то, что интеллектуальные возможности имеют тенденцию к уменьшению в течение первого года после сосудистого события, примерно у 1/4 пациентов они сохраняются на протяжении длительного периода, ограничивая функциональное восстановление и влияя на качество жизни. Когнитивные нарушения и функциональная несостоятельность часто сопровождаются эмоциональными расстройствами (тревога, депрессия), повышенной утомляемостью, нарушениями сна – эти факторы становятся главными причинами, препятствующими полноценному восстановлению пациентов. В связи с этим важной представляется интегративная оценка последствий САК с использованием неврологических поведенческих, психоэмоциональных и когнитивных шкал и опросников, особенно у тех пациентов, которые сохранили функциональную независимость (уровень доказательности В, класс IIa). Среди предикторов неблагоприятного исхода после САК является исходная тяжесть состояния, оцениваемая с помощью шкалы Ханта и Хесса (уровень доказательности В, класс I). При высоком риске раннего рецидива аневризматического кровоизлияния значительно возрастает вероятность неблагоприятного исхода, в связи с чем необходимо определение размеров, расположения и конфигурации сосудистой аномалии в кратчайшие сроки после госпитализации пациента (уровень доказательности В, класс I). Риск повторного кровотечения максимален в первые 2 и до 12 ч (4–5%), повторные эпизоды развиваются у 17–26% больных вследствие разрыва аневризм, смертность при повторных кровоизлияниях составляет около 70%. Факторы, ассоциированные с рецидивом, включают исходное тяжелое состояние больного, позднее начало терапии, выраженные головные боли в дебюте заболевания длительностью более 1 ч, внезапную потерю сознания, большие размеры аневризмы, систолическое артериальное давление (АД) более 160 мм рт. ст. В этих условиях раннее выявление аневризмы и оперативное пособие в клинике, обладающей возможностями высокотехнологического нейрохирургического и эндоваскулярного пособия, может значительно улучшить исходы САК (уровень доказательности В, класс I). Неконтрастная КТ является основой диагностики САК, чувствительность КТ в первые 3 дня после САК остается очень высокой (близкой к 100%), после чего умеренно уменьшается в течение ближайших нескольких дней (уровень доказательности В, класс I). С помощью КТ возможно определить не только интенсивность базального кровоизлияния и его распространенность по цистернам, но и наличие и объем паренхиматозного и вентрикулярного кровоизлияния, выраженность гидроцефалии, выраженность и наличие дислокационного синдрома. Спустя 5–7 дней после события чувствительность КТ резко падает, возникает необходимость проведения спинно-мозговой пункции для определения крови в ликворе. Современные достижения в области магнитно-резонансной томографии (МРТ), в частности использование диффузионно-взвешенных изображений, последовательностей градиент–эхо, позволяют поставить диагноз, когда результаты КТ головного мозга являются отрицательными, но клиническая картина соответствует или позволяет подозревать САК. Незаслуженно забытое в связи с развитием методов нейровизуализации исследование ликвора следует проводить в целях дифференциального диагноза между САК и воспалительным процессом (менингит), кроме того, небольшие кровоизлияния могут не выявляться при КТ. Для того чтобы надежно подтвердить или исключить ксантохромию (наиболее надежный способ дифференцировать САК и травматическое подсачивание), спинно-мозговую пункцию нужно выполнять спустя 12 ч после внезапного возникновения головной боли (если нет подозрения на менингит). Люмбальная пункция должна выполняться при отрицательном или сомнительном результате КТ, а также в случаях, когда клиническая картина САК не подтверждается по КТ. Однако не следует проводить ее у пациентов с очаговой неврологической симптоматикой, признаками отека мозга или нарушением сознания из-за возможности внутримозговой гематомы или вклинения. Больные с диагностированным САК должны быть госпитализированы в блок интенсивной терапии (БИТ) первичного сосудистого отделении (ПСО), где осуществляется консультация нейрохирурга для определения тактики терапии. При наличии показаний к хирургическому лечению пациент переводится в нейрохирургическое отделение регионального сосудистого центра (РСЦ). Если в настоящий момент времени состояние больного, имеющего показания к хирургическому лечению, не позволяет осуществить его перевод, то проводится консервативная интенсивная терапия, обеспечивающая проходимость дыхательных путей, стабилизацию АД и сердечной деятельности, после этого их следует транспортировать машиной скорой помощи в РСЦ, где имеется возможность оперативного лечения. Проведенные в последнее время эпидемиологические исследования показали, что исходы САК во многом зависят от уровня оснащенности лечебно-профилактических учреждений, квалификации и опыта нейрохирургов, эндоваскулярных специалистов и взаимодействия мультидисциплинарных бригад (уровень доказательности В, класс I). Раннее использование интервенционных методов лечения (эндоваскулярная эмболизация, баллонная ангиопластика при ангиоспазме) и активного наблюдения в условиях БИТ приводит к значительному уменьшению госпитальной летальности, особенно у пожилых пациентов. Выбор тактики лечения определяется этиологией САК, приоритетным является раннее оперативное пособие. При выявлении аневризм проводится хирургическое лечение для выключения аневризмы из кровотока и устранения сгустков крови из базальных цистерн. Наряду с открытыми операциями широко применяются эндоваскулярные методы (введение микроспиралей в полость аневризмы). Методом выбора при лечении АВМ является их хирургическое иссечение в связи с тем, что риск ишемических осложнений при разрыве мальформации минимален, а повторные кровотечения крайне редки, сроки операции не имеют большого значения. Более того, операции при мальформации, проведенные в отдаленном периоде, являются предпочтительными и позволяют достигнуть лучших функциональных исходов. В случае высокого риска оперативного вмешательства проводят эндоваскулярное пособие, а при малодоступных мальформациях проводят их облучение на установке «Гамма-нож». Консервативное лечение САК показано в следующих случаях: при МРТ и традиционной контрастной ангиографии отсутствуют признаки аневризмы, опухоли и других повреждений, при которых показано хирургическое лечение; источник кровотечения имеет локализацию, недоступную для хирургического лечения; очагов поражения несколько, они имеют двустороннюю локализацию, а по клинической картине и результатам ангиографии выяснить, какой из них явился источником кровотечения, невозможно; больной в крайне тяжелом состоянии или имеет сопутствующие заболевания, не позволяющие выполнить хирургическое вмешательство; больной или члены его семьи 6 | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | www.consilium-medicum.com | Лекция для практикующег о в рача отказываются от операции. Эта категория больных первоначально получает лечение в БИТ ПСО, затем (после стабилизации состояния) переводится на реабилитационные койки ПСО или (при сохранении тяжелого состояния, необходимости длительной вентиляции легких) в отделение общей реанимации. Раннее лечение больных с САК направлено на предупреждение и устранение основных неврологических осложнений заболевания, включая повторное кровотечение, вазоспазм с последующей ишемией мозга, гидроцефалию и судороги. Оно также включает в себя терапию различных и относительно часто развивающихся системных осложнений САК, включая нарушения электролитного баланса (гипонатриемия), сердечную аритмию, повреждение миокарда и нейрогенный отек легких. Независимо от выбора оперативного или консервативного лечения существуют общие принципы ведения больных. Предпочтительны постельный режим с подъемом головного конца кровати на 30 градусов и спокойная окружающая обстановка в течение 4 нед (этот срок достаточен для фибропластической пролиферации и заживления разорвавшегося сосуда). Необходим тщательный уход за больным для предупреждения осложнений со стороны дыхательной системы и мочевых путей, а также профилактика пролежней. Больным, находящимся в состоянии оглушения или комы, устанавливается мочевой катетер. Желательным является исключение действий, связанных с физическим напряжением, для облегчения акта дефекации назначаются слабительные средства, а для уменьшения частоты стула и объема каловых масс рекомендуют бесшлаковую диету. По показаниям назначаются противокашлевые средства. Питание через рот используется для больных с нормальным уровнем сознания и сохранным глоточным рефлексом. Больным с угнетенным уровнем сознания или с нарушенным глоточным рефлексом устанавливается назогастральный зонд для парентерального питания. Для обеспечения адекватной аналгезии при умеренной головной боли может применяться парацетамол, при выраженном болевом синдроме используется кодеин (60 мг внутримышечно или внутрь каждые 3–4 ч), трамадол, только в крайних случаях назначаются опиоиды. При психомоторном возбуждении необходимая седация обеспечивается препаратами короткого действия или препаратами, имеющими антагонисты, так как при их применении не маскируется клиническое ухудшение (вследствие нарастающей гидроцефалии или повторного кровоизлияния). Поддержание нормоволемии и нормального уровня натрия осуществляется методом контролируемого введения 2–3 л в день или больше растворов глюкозы и хлорида натрия. Введение жидкости является критически важным для предупреждения дефицита плазмы, который может влиять на развитие ишемии мозга. Больным без нарушений сознания интубацию и вспомогательную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) осуществляют при наличии клинических признаков дыхательной недостаточности: цианоза, тахипноэ более 40 в минуту, показателей PаО2 менее 70 мм рт. ст. Во время интубации трахеи следует избегать резкого падения АД или гипертензии. Больных с нарушением сознания (сопор, кома) следует интубировать и перевести на ИВЛ ввиду опасности развития гипоксии и аспирации. Предупреждение тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии достигается использованием компрессионного трикотажа и интермиттирующей компрессией с помощью пневматического устройства (пневмомассажер). Существует общее мнение о том, что тщательный контроль АД в острой стадии заболевания является важной частью лечения и позволяет уменьшить частоту повторных кровотечений и связанной с ними летальности. Для нормотензивных больных оптимальным является систолическое АД, равное 100 мм рт. ст., для больных АГ этот уровень выше. Снижения очень высокого АД добиваются приподнятием головы больного и назначением гипотензивных препаратов. Предпочтительным является использование симпатомиметиков или блокаторов кальциевых каналов короткого действия, обеспечивающих снижение АД до уровня, достаточного для нормальной перфузии коронарных, почечных, церебральных артерий, но не выше 160 мм рт. ст. (уровень доказательности С, класс IIa). Следует иметь в виду, что при угрозе церебрального вазоспазма или его возникновении АД следует удерживать на более высоком уровне. Использование антифибринолитических препаратов может снижать частоту повторных кровотечений в условиях, если есть сложности или отсрочка оперативного пособия. Предпринимались попытки краткосрочного (до 72 ч) использования аминокапроновой кислоты для предотвращения повторного кровотечения при транспортировке пациентов, что привело к снижению частоты рецидивов без увеличения риска декомпрессионной болезни, однако не повлияло на 3-месячные клинические исходы. В настоящее время ни аминокапроновая кислота, ни транексамовая кислота не одобрены для профилактики рецидивов кровотечения в результате разрыва аневризм. Среди факторов неблагоприятного исхода следует отметить пожилой возраст пациентов, выраженный отек головного мозга по данным КТ, внутрижелудочковое и внутримозговое кровоизлияние, симптоматический спазм сосудов (ангиоспазм), гипергликемию, гипертермию, анемию, системные осложнения, такие как пневмония и сепсис. Судороги Однократные судороги в момент развития САК не имеют прогностической значимости в плане развития у больного последующих судорог. Припадки обычно не возникают при неаневризматических САК, но возможны при расслоении артерий или наличии АВМ. Начальное ведение больных с судорожным синдромом включает инфузию диазепама (5–10 мг со скоростью 2 мг/мин; при необходимости повторно каждые 5–10 мин). Назначение противоэпилептических средств с профилактической целью не рекомендуется (уровень доказательности В, класс III), так как в настоящее время не существует рандомизированных контролируемых исследований, доступных для принятия однозначного решения о профилактике или лечении приступов. Любые предполагаемые выгоды от рутинного применения противосудорожных препаратов при САК должны быть соотнесены с потенциальными рисками такого использования. В ряде наблюдений было показано, что профилактическое использование антиконвульсантов связано с худшими функциональными исходами, в том числе когнитивными нарушениями. Также не рекомендован длительный прием препаратов в случае возникновения судорожных эпизодов (уровень доказательности В, класс IIb), однако в случае внутримозговой гематомы, неконтролируемой гипертонии или аневризмы в средней мозговой артерии вопрос о длительности назначения должен решаться индивидуально. Острая гидроцефалия Острая гидроцефалия (ОГ) встречается от 15 до 87% пациентов с САК. В настоящее время существует только одно рандомизированное контролируемое исследование по контролю гидроцефалии, связанной с САК, и два систематических метаанализа, остальные данные касаются нерандомизированных наблюдений «случай–контроль», серии случаев или единичных описа8 | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | www.consilium-medicum.com | Лекция для практикующег о в рача ний. В раннем периоде заболевания ОГ возникает в результате блокады сгустками крови базальных цистерн, сильвиева водопровода, выворотов IV желудочка и окклюзии ликворопроводящих путей. Клинически ОГ проявляется сонливостью больного в момент поступления в стационар или нарастания у него «загруженности» спустя несколько дней после САК, первоначально протекающего без нарушений сознания или с быстро восстановившимся сознанием. При этом могут наблюдаться паралич взора вверх и зрачковые нарушения. Диагноз подтверждается данными КТ. В отдаленном периоде гидроцефалия развивается из-за нарушений резорбции цереброспинальной жидкости; причинами развития хронической гидроцефалии являются: острый окклюзионный синдром, кровоизлияние в желудочки, АГ, перенесенный менингит, алкоголизм, пневмония в раннем периоде заболевания, наличие множественных аневризм. Больным с неврологическим дефицитом и ухудшением состояния вследствие ОГ необходима срочная консультация нейрохирурга для решения вопроса о наложении наружного вентрикулярного или поясничного дренажа (уровень доказательности В, класс I). При обструктивной гидроцефалии предпочтение отдается наружному вентрикулярному дренажу, в то же время ретроспективные наблюдения показывают, что поясничный дренаж может быть более безопасен без увеличения риска рецидива кровотечения или возникновения вазоспазма. Нарушения ритма сердца САК нередко сопровождается различными нарушениями ритма сердца и появлением других электрокардиографических признаков, возникающих в результате ишемии миокарда, инфаркта миокарда или других его поражений. Непрерывный мониторинг сердечной деятельности должен проводиться у всех больных с подозрением или установленным диагнозом сердечной аритмии, а также при иной развивающейся патологии сердца, заболевании сердца в анамнезе или при прогрессивно нарастающем неврологическом дефиците. Для лечения желудочковой аритмии используются β-блокаторы (например, пропранолол). Внутривенно препараты назначаются в случаях злокачественной аритмии или когда антиаритмические препараты, применяемые внутрь, оказываются неэффективными. Всем больным с нарушением ритма сердца требуется постоянный мониторинг сердечной деятельности. Гипонатриемия Гипонатриемия – наиболее частое электролитное нарушение в острой фазе САК, встречается в 10–30% случаев. Клинические проявления этого осложнения в виде легкого нарушения уровня сознания, судорог, тремора, комы возникают тогда, когда уровень натрия снижается до 120 ммоль/л. Гипонатриемия обычно развивается в интервале между вторым и десятым днем после САК. Большинство случаев умеренной гипонатриемии при САК связано с избыточной гидратацией гипотоническими растворами. В этих случаях достаточно просто уменьшить количество вводимой изотонической жидкости (уровень доказательности В, класс III). У больных с выраженной гипонатриемией основной ее причиной является синдром потери соли при чрезмерной секреции натрийуретического пептида, чаще всего такая ситуация развивается у пациентов с разрывом аневризмы передней соединительной артерии и гидроцефалией. Подобного рода гипонатриемия является независимым фактором риска неблагоприятного исхода. У таких больных отмечаются отрицательный баланс вводимой и выводимой жидкости, низкое центральное венозное и легочное давление, снижение массы тела, отрицательный баланс натрия и избыточная потеря натрия с мочой. Коррекцию гипонатриемии таким больным следует проводить изотоническим раствором соли, раствором Рингера с лактатом или коллоидными растворами, при этом центральное венозное давление должно поддерживаться на уровне 10–12 мм рт. ст. (уровень доказательности В, класс IIa). Лихорадка Не менее редким осложнением после САК является лихорадка, которая носит центральный характер и ассоциирована с тяжестью сосудистого события, объемом кровоизлияния, развитием ангиоспазма, анемией. Лихорадка представляет собой маркер системного воспалительного состояния, спровоцированного дериватами крови. В связи с этим оправдан агрессивный контроль температуры тела для достижения нормотермии в острой фазе САК (уровень доказательности В, класс II). Анемия Также после САК возможно развитие анемии, которая может приводить к снижению уровня потребления мозгом кислорода. Переливание эритроцитарной массы у пациентов с анемией после САК приводит к значительному росту мозговой доставки кислорода и снижению коэффициента извлечения кислорода. Результаты эпидемиологических регистров больных показывают, что более высокие уровни гемоглобина связаны с лучшими функциональными исходами, в том числе могут быть проспективными в отношении развития ангиоспазма, однако пороговые значения для переливания крови не определены и различаются в разных клинических центрах. Нейрогенный отек Нейрогенный отек легких является очень серьезным и опасным осложнением, однако это осложнение встречается достаточно редко, обычно при аневризматических кровоизлияниях большого размера. Типичная клиническая картина включает неожиданное диспноэ, цианоз, розовую и пенистую мокроту, возможна бледность, потливость и гипертензия. В качестве стандартной терапии используются диуретики, могут быть полезны лабеталол и хлорпромазин. Нейрогенный отек легких может осложниться обратимой декомпенсацией левого желудочка, что проявляется внезапной гипотензией после предшествующей АГ, преходящим лактацедозом. Церебральный вазоспазм Церебральный вазоспазм (ЦВ) – одно из основных и грозных осложнений САК. Приблизительно у 2/3 всех пациентов с САК при выполнении ангиографии можно обнаружить сужение просвета сосудов. У 1/3 пациентов развивается клинически значимый отсроченный ишемический дефект вследствие вазоспазма. Ангиоспазм развивается при разрывах аневризм и практически не наблюдается при разрывах АВМ и САК иной этиологии. Как правило, он возникает дистальнее поврежденного участка артерий, но может распространяться на весь сосудистый бассейн, а нередко и на соседние. Нерезко выраженный и непродолжительный ангиоспазм при разрывах мелких аневризм может не приводить к ухудшению общего состояния больного и развитию очаговой симптоматики; выраженный и продолжительный вызывает резкое повышение сосудистого сопротивления, ишемию зоны дистальнее пораженного участка артерии (нередко и более широких сосудистых территорий), формирование «отсроченных» инфарктов мозга. Сужение артерий при САК развивается с 3–4-х суток от начала заболевания, пик развития ангиоспазма приходится на 7–14-й день, затем наступает его регресс. Инфаркт мозга вследствие сосудистого спазма при САК, особенно аневризматической этиологии, развивается более чем у 60% больных, у каждого третьего больного ишемические осложнения | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | 9 Лекция для практикующег о в рача САК являются основной причиной ухудшения состояния, в 15–17% – основной причиной смерти, у 1/3 – стойкой инвалидизации. Несмотря на несомненные ангиографические и клинические критерии и частоту возникновения ангиоспазма, патогенез его до сих пор остается неясным. Длительное время считалось, что каскад событий, кульминацией которых становится патологическое сужение сосудов, начинается с оксигемоглобина, реагирующего с наружной стенкой сосуда в субарахноидальном пространстве. В связи с этим долгое время полагали, что только количество излившейся крови может быть значимым фактором, коррелирующим с тяжестью вазоспазма. Однако в настоящее время в качестве основных патофизиологических механизмов ангиоспазма рассматривают не только объем излившейся крови, но и гиповолемию и гипергликемию. Для диагностики ЦВ применяется ряд методик, позволяющих непосредственно визуализировать просвет спазмированных артерий и оценивать степень вазоконстрикции – рентгеноконтрастная ангиография, магнитно-резонансная ангиография (МРА), компьютерно-томографическая ангиография (КТА). Церебральная ангиография до настоящего времени является обязательным методом исследования больных с САК, при этом необходимо исследование всех сосудов головного мозга – артерий правого и левого каротидного и вертебрального бассейнов, исследуются как интракраниальные, так и экстракраниальные отделы магистральных артерий. Несмотря на то, что церебральная рентгеноконтрастная ангиография заслуженно считается «золотым стандартом», недостатками метода следует признать ее инвазивность и сложность повторного использования для оценки эффективности проводимого лечения вследствие высокого риска развития осложнений, особенно у тяжелых пациентов. Широкое использование МРА при САК до сих пор несколько ограниченно в связи с трудностями при сканировании тяжелобольных, предрасположенности к артефактам движения, доступности и длительности исследования, стоимости процедуры. МРА и КТА относятся к неинвазивным методам и позволяют с высокой степенью точности верифицировать тяжелый спазм крупных артерий основания мозга, а также основной и позвоночных артерий, однако при использовании данных методов не всегда возможно выявить вазоспазм мелких церебральных артерий и начальные стадии вазоконстрикции. К методам, позволяющим косвенно диагностировать ЦВ на основании признаков гипоперфузионных изменений в веществе мозга, относятся перфузионное компьютерное или магнитно-резонансное исследования (уровень доказательности В, класс IIa). Методом, наиболее часто применяемым для мониторирования САК, является транскраниальное дуплексное сканирование (уровень доказательности В, класс IIa). Данный метод более эффективен при диагностике симптоматического вазоспазма в бассейне средней мозговой и внутренней сонной артерий (в этом случае чувствительность метода приравнивается к церебральной ангиографии), чем передней мозговой артерии. По данным транскраниального исследования можно обнаружить выраженное увеличение скорости церебрального кровотока еще до развития симптомного ЦВ. Ежедневный транскраниальный ультразвуковой мониторинг позволяет выявить в ранние сроки у пациентов с аневризматическим САК повышенный риск развития симптоматического вазоспазма. Универсальной общепринятой терапии вазоспазма не существует. На начальной фазе вазоспазм представляет собой только вазоконстрикторную реакцию мышечного слоя артерий и артериол. В дальнейшем, при длительном сохранении вазоспазма, провоцируемого внутриклеточным повышением уровня кальция, развиваются пролиферация эндотелия и утолщение сосудистой стенки, которые поддерживают ишемию и снижение церебрального кровотока. По всей видимости, одна из причин отсутствия универсальной схемы лечения связана с тем, что спазм артерий и запуск каскада реакций происходят на нескольких уровнях артериального и артериолярного кровообращения в разный период времени, при этом одновременно существуют различные патофизиологические изменения в сосудистом русле. При лечении ангиоспазма и его последствий большое значение имеет поддержание адекватной перфузии мозговой ткани, что можно достичь с помощью метода так называемой 3Н-терапии. 3Н-терапия (АГ, гиперволемия, гемодилюция) впервые была предложена в 1973 г. и до настоящего времени является стандартом лечения в комбинации с селективным блокатором кальциевых каналов нимодипином и антагонистом кальция – сульфатом магния. До настоящего времени не установлено, какой из компонентов 3Н-терапии наиболее важен, поэтому возможно использование как всех составляющих этой терапии, так и ее отдельных частей. При этом нарастание агрессивности лечения должно соответствовать нарастанию тяжести вазоспазма, так как 3Н-терапия может увеличивать риск развития сердечно-легочной недостаточности и нарушений водноэлектролитного баланса, а при отсутствии хирургического лечения аневризмы и повторному ее разрыву. 3Н-терапия начинается при развитии неврологической симптоматики, вызванной вазоспазмом (уровень доказательности В, класс I). При САК следует не снижать АД, а при его снижении поддерживать адекватно высоким, на 15–20% выше обычного для данного больного уровня, в связи с этим очень важными являются сведения о наиболее часто наблюдаемых у пациента цифрах АД (уровень доказательности В, класс I). У многих пациентов с САК исходно повышено АД, и индуцированная гипертензия не всегда нужна. Если пациент не страдает АГ, то необходимо ориентироваться на максимально высокое нормальное АД (139/89 мм рт. ст.). Во всех случаях применения гипертензии как метода профилактики вторичной ишемии мозга надо понимать возможный риск повторного разрыва аневризмы, в связи с этим использование этого компонента 3Н-терапии, равно как и гиперволемии, должно проводиться под динамическим контролем линейной скорости кровотока. Для поддержания адекватно высокого АД зачастую достаточно инфузионной терапии, направленной на достижение требуемой гемодилюции и нормоили гиперволемии. При необходимости возможно использование симпатомиметиков, при этом препаратом выбора может быть допамин в начальной дозе 3–5 мкг/кг/мин. Гемодилюция может быть достигнута как введением кристаллоидов, так и сочетанным введением кристаллоидов и коллоидов. Для достижения гиперволемии использования только кристаллоидов явно недостаточно. Необходимо введение кристаллоидов и коллоидов в соотношении от 1/3 до 1/1. Учитывая возможную длительность инфузионной терапии и ее объемы, необходимо стремиться к наиболее сбалансированным и физиологичным растворам, исключая гипоосмоляльные. При выборе коллоидного препарата прежде всего необходимо обращать внимание на профиль безопасности. Гидроксиэтилкрахмал 130/0,4/9:1 на данный момент является единственным современным коллоидным препаратом, имеющим огромную доказательную базу, подтверждающую его эффективность и безопасность, максимальная дозировка препарата составляет 50 мл/кг, скорость его введения не ограничена. В условиях гипоальбуминемии (менее 25–35 г/л) в качестве препарата выбора может выступать 10–20% раствор альбумина. При проведении терапии нужно увеличить АД на 20% и снизить гематокрит на 10%, 10 | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | www.consilium-medicum.com | Лекция для практикующег о в рача поддерживая его на цифрах 31–35%. Терапию следует продолжать до 10–14-го дня в зависимости от течения вазоспазма. Следует отметить, что в настоящее время нет достаточных данных относительно показателей гемодинамики – на какой из них необходимо ориентировать терапию: АД систолическое, АД среднее или сердечный выброс. Общим правилом может служить тот факт, что при нарастании тяжести состояния больного усиливается агрессивность терапии и, соответственно, ее контроль (в том числе и инвазивный). Несмотря на общепринятое мнение об эффективности 3Н-терапии, в контролируемых исследованиях она не доказана. Тем не менее ввиду наличия большого количества данных неконтролируемых исследований можно рекомендовать 3Н-терапию при лечении вазоспазма, развившегося при САК при отсутствии противопоказаний (например, отека легких или сердечной недостаточности). У пациентов без лечения аневризмы применение 3Н-терапии может быть проблематичным, так как увеличение кровотока и АД может привести к развитию повторного кровотечения. Профилактическое применение 3Н-терапии неэффективно, и ее не следует использовать с данной целью (уровень доказательности В, класс III). Терапия вазоспазма Один из основных подходов к лечению вазоспазма – это использование вазодилататоров, в частности блокаторов кальциевых каналов. Нимотоп (нимодипин, производное дигидропиридина) является блокатором потенциалзависимых кальциевых каналов. Благодаря тому, что препарат снижает внутриклеточное содержание кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, он оказывает вазодилатирующий эффект преимущественно на мелкие сосуды, и при этом не отмечается развития «синдрома обкрадывания». Еще одной особенностью препарата является преимущественное влияние на кровоснабжение головного мозга при минимальном воздействии на другие артерии. Нимотоп предотвращает или купирует спазмы сосудов головного мозга, вызываемые различными сосудосуживающими биологически активными веществами (серотонином, простагландинами, гистамином), обладает нейрои психотропной активностью. Под влиянием препарата в большей степени увеличивается перфузия в ранее пораженных участках головного мозга с недостаточным кровоснабжением по сравнению со здоровыми участками. Эффективность использования нимотопа была продемонстрирована в многочисленных исследованиях, подтверждена данными транскраниальной допплерографии, при этом показано, что препарат оказывает заметный эффект на 4–21-й день после САК. Хотя большинство рандомизированных исследований анализировали эффект перорального использования нимотопа, в настоящее время на рынке лекарственных препаратов существует и внутривенная его форма. Исследования внутривенного введения нимотопа показали достоверное снижение случаев смерти, вызванной отсроченной ишемией, и достоверное снижение числа церебральных инфарктов по КТ, особенно у больных без ассоциированных внутримозговых геморрагий. В то же время достоверных различий между пероральным и внутривенным введением препарата выявлено не было. В настоящее время назначение нимодипина показано всем пациентам с САК (уровень доказательности А, класс I). Следует отметить, что данный препарат показал достоверное улучшение неврологических исходов при развитии вазоспазма, но не является средством для купирования уже развившегося вазоспазма, однако он эффективно предупреждает развитие подобного состояния (уровень доказательности А, класс I). С профилактической целью терапию нимотопом следует начинать не позже чем через 4 дня после САК и продолжать в течение всего периода максимального риска развития вазоспазма, т.е. до 16–21-го дня после кровоизлияния. Предпочтение следует отдавать пероральной форме препарата. При нарушении глотания таблетки следует измельчать и вводить через назогастральный зонд. В случае невозможности перорального введения препарата нимотоп может быть назначен внутривенно в виде непрерывной инфузии. В начале терапии в течение 2 ч препарат вводится по 1 мг/ч (5 мл инфузионного раствора нимотопа), приблизительно 15 мкг/кг/ч. При хорошей переносимости (прежде всего при отсутствии заметного снижения АД) через 2 ч дозу увеличивают до 2 мг нимодипина в час (приблизительно 30 мкг/кг/ч). Начальная доза для пациентов с массой тела значительно ниже 70 кг или лабильным АД должна составлять 0,5 мг нимодипина в час. При применении препарата следует помнить о возможном гипотензивном эффекте, который не всегда может оказывать благоприятное воздействие на пациентов с САК. К умеренным побочным явлениям относятся гиперемия, головная боль, тахикардия и периферические отеки. Нимодипин может вызвать шунтирование через легочные сосуды, и, таким образом, его применение у пациентов с респираторным дистресс-синдромом спорно. В последнее время проводились клинические исследования для определения иных агентов, которые наряду с нимодипином могли бы препятствовать развитию вазоспазма при САК. Внимания заслуживают статины, антагонисты рецепторов эндотелина-1 и сульфат магния. Сульфат магния в исследованиях на животных зарекомендовал себя не только как мощный вазодилататор, но и как нейропротектор. По данным пилотного одноцентрового слепого рандомизированного исследования, проведенного в клинике университета Людвига Максимилиана в Мюнхене (IMASH – внутривенное введение сульфата магния при аневризматическом САК), эффективность сульфата магния в профилактике вазоспазма после разрыва аневризмы церебральной артерии и последующего САК была вполне сопоставима с эффективностью нимодипина. Однако авторы и рецензенты работы отмечают недостатки одноцентрового исследования с небольшой выборкой. Поэтому полученные результаты требуют подтверждения в рамках многоцентрового двойного слепого контролируемого рандомизированного исследования. Статины, в частности симвастатин, показали неоднозначные результаты в нескольких небольших одноцентровых рандомизированных исследованиях. И хотя метаанализ использования статинов при САК не продемонстрировал доказательств клинической пользы, в настоящее время проводится крупное рандомизированное исследование 3-й фазы STASH (симвастатин при аневризматическом САК). Препарат клазозентан (clazosentan), антагонист рецепторов эндотелина-1 в исследовании 2-й фазы CONSICIOUS-1, показал дозозависимый эффект и уменьшал частоту развития вазоспазма, по данным ангиографического обследования, однако не изменял клинические исходы. Несмотря на то, что использование новых агентов пока не показало явного преимущества, разные точки приложения фармакологических эффектов у этих препаратов позволяют рассчитывать на возможность их совместного применения, что также необходимо исследовать. Дальнейшая тактика ведения После завершения курса консервативной терапии больные с САК в результате разрыва аневризмы, которые не могли быть оперированы в остром периоде, должны быть направлены на консультацию к нейрохирургу в РСЦ для решения вопроса о необходимости и возможности хирургического вмешательства.

About the authors

K. S Meshkova

L. V Stakhovskaya

References

Supplementary files