Vol 14, No 9 (2012)

Сосудистые заболевания мозга – актуальная медицинская и социальная проблема. На сегодняшний день в мире около 9 млн человек страдают цереброваскулярными болезнями. Основное место среди них занимают инсульты, являющиеся проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости, глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира. Нетравматические субарахноидальные кровоизлияния (САК) являются одной из тяжелых форм острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), занимая третье место после ишемических инсультов и кровоизлияний в мозг. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около 18 тыс. случаев нетравматического САК, что составляет от 4 до 10% от всех форм ОНМК и 8–10% причин внезапной смерти вследствие инсульта. Наибольший пик заболеваемости САК приходится на лиц среднего и пожилого возраста, частота САК в возрасте от 40 до 59 лет достигает 42%, у лиц старше 60 лет – 30–32%, одинаково часто поражая как мужчин, так и женщин.Несмотря на то, что летальность при САК остается высокой по всему миру, наблюдается уменьшение смертности, что убедительно демонстрируют эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах. Анализ показателей летальности и смертности говорит о том, что снижение последней связано с улучшением выживаемости пациентов, своевременно госпитализированных в специализированные стационары, где они получают адекватную терапию. Важным моментом оценки последствий САК является определение функционального состояния выживших пациентов; к сожалению, популяционные исследования не позволяют в полной мере оценить эти показатели.

Депрессия – частый спутник болезни Паркинсона (БП). Данные о распространенности депрессии при БП в зарубежной литературе варьируют от2,7 до 90%, что свидетельствует о некоторых затруднениях при диагностике данного состояния у пациентов с БП. При анализе 104 исследований были определены средние цифры распространенности депрессии при БП: 17% – для большой депрессии, 22% – для малой депрессии и 13% – для дистимии. В целом клинически значимые симптомы депрессии были выявлены у 35% пациентов . Считается, что депрессия при БП имеет несколько составляющих. Она является реакцией на наличие БП, определенную роль при этом играет возрастной фактор (приближающаяся старость, сопутствующие заболевания, смерть близких, непонимание в семье), и, наконец, имеется эндогенный, первичный компонент, позволяющий расценивать депрессию как характерный симптом БП. Таким образом, эндогенная депрессия усиливается экзогенными, внешними влияниями. Возникновение эмоциональных нарушений, в частности депрессии, при БП связывают с нейрохимическими нарушениями, главным образом, с дефицитом норадреналина и серотонина, возникающим при дегенерации ядер шва, а также с недостатком допаминергического возбуждения орбитофронтальной коры.Примерно в 20% случаев депрессия предшествует появлению других симптомов БП. Возможными факторами риска для возникновения депрессии при БП считаются женский пол, молодой возраст начала заболевания, правосторонняя симптоматика, выраженные нарушения походки и брадикинезия. Замечено, что явления депрессии и тревоги нарастают во время off - периода, в то время как on - период может сопровождаться эйфорией и гипоманиакальным состоянием. Депрессию также считают фактором риска для развития деменции, и ее наличие у пациентов с БП влияет на когнитивные показатели, особенно на память и лобные функции.Многие пациенты с БП (около 20%) страдают от симптомокомплекса, включающего анергию, ангедонию, апатию и пассивность. Некоторые авторы считают, что комплекс этих признаков является отдельным от депрессии и имеет иную природу, поскольку такие пациенты отрицают наличие характерных для депрессии черт, таких как чувство печали, вины, безнадежности, пессимизма, и плохо откликаются на обычное лечение депрессии.Пациенты с БП страдают тревожными расстройствами (25–75%), среди которых наиболее часто встречаются паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство и социальная фобия. Сочетание депрессивных и тревожных расстройств встречается примерно у 20% пациентов с БП. Кроме того, нередко выявляются нарушения сна в виде трудностей засыпания, чуткого сна и дневной сонливости, синдром беспокойных ног, яркие сновидения и галлюцинации. Перечисленные нарушения также могут быть первичными, связанными с нарушением обмена дофамина, или могут возникать из-за проявлений депрессии.Таким образом, эмоциональные нарушения не менее характерны для БП, чем нарушения двигательных функций. Вопрос о степени их взаимосвязи и патогенетических механизмах остается до конца не изученным.Учитывая, что эмоциональные расстройства при БП часто не меньше, чем двигательные, влияют на качество жизни пациентов, необходимо дальнейшее изучение их структуры, патогенеза и возможностей коррекции.

Острый инсульт – одна из основных причин заболеваемости и смертности в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются второй по частоте причиной смерти. В России ежегодно регистрируется более 450 тыс. инсультов, из них ишемические инсульты (ИИ) составляют 80–85%. До недавнего времени во взглядах на проблему неотложной помощи больным с инсультом доминировал терапевтический нигилизм. Новые знания патофизиологических процессов и современные лечебные технологии изменили тактику ведения больных с инсультом. Государство реально оценило важность проблемы: Приказ МЗ РФ №25-1999 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения», активно действует Национальная ассоциация по борьбе с инсультом. С 2005 г. реализуется программа по усилению первичного звена медицинской помощи, к которому относится работа сотрудников служб скорой медицинской помощи. Лучшее оснащение выездных бригад скорой помощи требует и повышения уровня их профессиональной подготовки, а все вместе реально меняет качество помощи на догоспитальном этапе, в том числе и больным с инсультом. Важным компонентом национального проекта «Здоровье» стало принятие Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации 15 декабря 2006 г. программы «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний головного мозга в Российской Федерации». Значительный рост ИИ, в том числе у лиц трудоспособного возраста, приводящий к потере трудоспособности и частым летальным исходам, определяет актуальность применения новых лечебных мероприятий по борьбе с ишемией мозга, в частности, использования современных фармакологических средств.В этом плане представляется актуальным рассмотреть опыт применения при ОНМК отечественного препарата Кортексин®, который относится к группе пептидов с низким молекулярным весом, активно участвующих в межклеточном взаимодействии и обладающих выраженной тканеспецифичной активностью. Практика его применения выявила эффективность препарата при целом ряде патологических нарушений мозга, что привело к его широкому использованию в отечественном здравоохранении и странах СНГ. Кортексин® обладает мощным нейротрофическим эффектом, используется в ургентной неврологии при патологических состояниях, сопровождающихся отеком – набуханием головного мозга (нейротравма, эпилептический статус, менингоэнцефалиты, комы, вегетативные состояния).

К сосудистым заболеваниям головного мозга, согласно принятой классификации, относятся инсульт и хронические формы недостаточности мозгового кровообращения. Снижение когнитивных функций представляет собой одно из наиболее распространенных последствий как острых (ОНМК), так и хронических нарушений мозгового кровообращения. Когнитивные расстройства (КР) существенно снижают качество жизни пациента и его родственников, приводят к затруднениям при проведении реабилитационных мероприятий и вторичной профилактике повторных НМК. Поэтому у всех пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга следует оценивать состояние когнитивных функций, и при наличии клинически значимых расстройств необходимо воздействие на них в соответствии с принятыми на современном этапе развития неврологии терапевтическими подходами.

Болезнь Паркинсона (БП) – прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся сочетанием гипокинезии с мышечной ригидностью и/или тремором покоя, а также с развивающейся позднее постуральной неустойчивостью и широким спектром немоторных нарушений, включающим вегетативные, психические, диссомнические и сенсорные симптомы. Патоморфологически БП характеризуется прежде всего гибелью пигментированных нейронов вентролатеральной области компактной зоны черной субстанции с формированием в сохранившихся нейронах альфа-синуклеинсодержащих включений (телец Леви). Однако в последние годы установлено, что с поражением черной субстанции коррелируют лишь основные двигательные симптомы паркинсонизма, в то же время дегенеративный процесс при БП вовлекает и другие группы нейронов в разных зонах головного мозга и даже в периферической нервной системе, что лежит в основе многочисленныхнемоторных проявлений болезни.Ориентировочные расчеты, основанные на анализе патоморфологических, нейровизуализационных и клинических данных, показывают, что дегенеративный процесс при БП может начинаться за 7–10 лет до появления моторных симптомов, позволяющих диагностировать заболевание. В связи с этим делаются попытки найти возможность диагностировать БП максимально рано – на продромальной стадии (до появления классических двигательных симптомов) или дажена преклинической стадии (до развития любых клинических проявлений). Однако на сегодняшний день клиническая диагностика возможна лишь после появления хотя бы минимальных признаков гипокинезии, сочетающихся с ригидностью и/или тремором покоя.ЭпидемиологияПо данным сплошного популяционного исследования, распространенность БП в России составляет 139 случаев на 100 тыс. населения, заболеваемость БП – 16 случаев на 100 тыс. населения в год. С увеличением возраста риск БП увеличивается, и у лиц старше 65 лет БП выявляется с частотой около 1%. Большинство случаев заболевания возникает в возрасте 60–70 лет. Однако в 15% случаев БП дебютирует в возрасте до 45 лет.Исходя из имеющихся данных и половозрастной структуры населения России, можно примерно оценить общую численность больных с БП в нашей стране в 210 тыс., при этом ежегодно заболевание возникает примерно у 20 тыс. пациентов. Ориентировочные расчеты показывают, что как минимум четверть пациентов (т.е. более 50 тыс.) оказываются вне сферы медицинской помощи, причем в большинстве своем это пациенты с ранней стадией заболевания

Среди всех депрессивных синдромов депрессия пожилых людей составляет 12–15%. При этом проблема так называемой поздней депрессии недооценивается как в медицине, так и родственниками пациентов. Обычно симптомы недомогания объясняются плохим характером, соматическими и неврологическими заболеваниями, хотя именно проявления депрессии в значительной степени обусловливают плохое самочувствие, более частые обращения к врачу, вызовы скорой помощи, госпитализации и, соответственно, большие финансовые затраты на их обслуживание.Появление депрессии в пожилом возрасте обусловлено по крайней мере 2 группами факторов, тесно между собой связанными: психосоциальными и биологическими. Психосоциальные предпосылки для депрессии пожилого возраста – это затруднения в профессиональной деятельности и профессиональная невостребованность, семейные проблемы (утрата партнера, синдром пустого гнезда, одиночество, отношения с близкими и др.), материальные проблемы (низкий прожиточный уровень, зависимость от других).Несомненно, значительную роль в развитии депрессии в пожилом возрасте играют биологические факторы. Самые разные процессы в мозге могут способствовать возникновению поздней депрессии, включая нарушения в монаминергических системах (норадреналин, серотонин, дофамин), цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), болезнь Альцгеймера, деменцию с тельцами Леви, функциональные изменения в лимбиче-ских и подкорковых системах, атрофию гиппокампа, нарушения нейрогенеза и нейротрофических факторов, токсический стресс с гиперкортизолемией и воспалением.В попытке расшифровать биологические предпосылки депрессии в позднем возрасте исследователи обращают внимание на следующие аспекты проблемы:связь депрессии с органическими заболеваниями головного мозга (сосудистыми и нейродегенеративными);когнитивные нарушения и поздние депрессии;нейроанатомические изменения мозга при депрессии.

Боль является прямым или косвенным следствием многих заболеваний. Несмотря на значительные достижения в области изучения патофизиологииболи и совершенствования методов ее лечения, по данным ряда исследований, необходимость полного и своевременного купирования острой боли недооценивается как врачами, так и пациентами. Неадекватная терапия острой боли приводит к хронизации болевых синдромов, развитие которых может стать причиной многих негативных последствий. По данным Всемирной организации здравоохранения, хроническая боль является одной из основных причин снижения качества жизни, физических и психологических страданий, социальных и экономических потерь, затрагивающих не только пациентов и их семьи, но и общество в целом. Все сказанное подтверждают результаты крупномасштабного эпидемиологического исследования, проведенного в 15 европейских странах и Израиле, основанные на изучении распространенности, степени тяжести, методов лечения и последствий хронической боли. Было показано, что 19% взрослых европейцев из более чем 46 тыс. принявших участие испытывали болевые ощущения разной локализации в течение последних 6 мес. В дальнейшем детальный опрос 4839 респондентов, страдающих хронической болью (около 300 в каждой стране), выявил, что интенсивность боли по 10-балльной числовой шкале (1 – нет боли, 10 – максимально выраженная боль) у 66% соответствовала умеренной степени (5–7 баллов), а у 34% – сильной (8–10 баллов). Депрессия, связанная с хронической болью, была диагностирована у 21%. На снижение трудоспособности указали 3193,7 опрошенных лиц (61%), из них 19% из-за постоянной боли потеряли работу. Из 4839 участников исследования 1/3 на момент включения не получали лечения, а 2/3 использовали немедикаментозные методы, такие как массаж (30%), физиотерапия (21%), акупунктура (13%). В течение последних 6 мес 60% от 2 до 9 раз требовалась консультация врача, при этом 40% отметили, что назначаемая терапия была неэффективной. По данным исследования, наиболее частыми причинами хронической патологии были боли в спине (БС) и суставах, на которые указали 50 и 40% пациентов соответственно. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в России, также свидетельствуют о том, что БС является наиболее частой причиной острых и хронических болевых синдромов.

Актуальной проблемой современной медицины является изучение патогенеза, совершенствование диагностики и лечения эндокринных заболеваний (М.В.Шестакова, А.В.Зилов, 2011; И.И.Дедов и соавт., 2012). В настоящее время большое внимание клиницистов уделяется неврологическим осложнениям, развивающимся при эндокринных заболеваниях.Сахарный диабетОдной из наиболее частых болезней эндокринной системы является сахарный диабет (СД). По данным Всемирной организации здравоохранения, 2–4% населения экономически развитых стран страдают явными формами СД. Число лиц с латентным диабетом в 4–7 раз больше. Поражения нервной системы при СД встречаются нередко, следуя по частоте за зрительными нарушениями и расстройствами функции почек. Развитие осложнений СД во многом определяется тем, насколько хорошо компенсируются нарушения обмена глюкозы, и зависит от длительности заболевания. Считается, что при продолжительности СД свыше 20 лет признаки поражения нервной системы отмечаются у 40–80% больных. У пациентов с СД могут быть обнаружены неврологические осложнения со стороны периферической и центральной нервной системы (ЦНС), нарушения работы нервно - мышечного синапса, сочетанные поражения нервной системы и мышц (полиневропатия и эндокринная миопатия).

Для многих ревматических заболеваний (РЗ) ведущим клиническим признаком является поражение суставов – артралгии, артрит. Однако и другие анатомические структуры сустава участвуют в патологическом процессе – связки, сухожилия, фасции, капсула сустава, прилегающие мышцы. Для спондилоартритов (СА) характерно вовлечение энтезисов – участков прикрепления связочно-сухожильного компонента сустава к кости, что нашло отражение в критериях СА.Энтезисы могут быть вовлечены в патологический процесс при разных заболеваниях: метаболических, дегенеративных, травматизации, что расценивают как энтезопатии, энтезиты подразумевают воспалительный характер, являющийся отличительной чертой СА, включая анкилозирующий спондилит (АС), псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит, ассоциированный с воспалением кишечника. Однако и при других заболеваниях энтезиты могут иметь место – при ревматоидном артрите (РА), остеоартрозе. При АС энтезисы вовлекаются в процесс как в аксиальных (преимущественно фиброзно - хрящевых), так и периферических (преимущественно синовиальных) суставах. При АС частота периферических энтезитов выявляется в 25–58% случаев. Наиболее типичными и важными с клинической точки зрения являются энтезиты в местах прикрепления подошвенной фасции к бугру пяточной кости, ахиллова сухожилия к задней поверхности пяточной кости, сухожилия четырехглавой мышцы бедра к надколеннику, области трохантера, латерального и медиального мыщелков бедренной кости, прикрепления мышц и связок к ребрам и позвонкам. Энтезисы нижних конечностей при АС поражаются чаще, чем на верхних конечностях. Предполагают, что это может быть обусловлено их физиологией, механическими факторами, так как движение в этих участках вызывает более частое и энергичное растяжение связок и энтезисов.

Нервная система – одна из основных мишеней для сахарного диабета (СД). Патология периферической нервной системы при СД (диабетические невропатии) хорошо изучена, чего нельзя сказать о поражениях центральной нервной системы и в первую очередь головного мозга. Наиболее частым проявлением дисфункции головного мозга при СД яв-ляются когнитивные нарушения СД типа 2 и когнитивные нарушения – два самых частых хронических состояния, выявляемых у лиц 60 лет и старше. В этом возрастном периоде СД выявляется примерно у 18–20% лиц, когнитивные нарушения – примерно у 25% лиц, в том числе у 6–8% – деменция, а у 16–19% – умеренные когнитивные нарушения. В последние годы распространенность и, соответственно, социальная значимость обоих состояний растет в связи с увеличением доли пожилых лиц в популяции. Изучение связи когнитивных нарушений с СД может помочь найти один из путей, препятствующих росту заболеваемости деменцией, которая, по мнению ряда специалистов, имеет шансы стать главной «эпидемией» XXI в.

На XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 25 апреля 2012 г. состоялся симпозиум «Ведение геронтологических боль-ных в неврологической практике». С одним из докладов выступил заведующий кафедрой фармакологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова Министерства обороны Российской Федерации, заведующий отделом нейрофармакологии им. С.В.Аничкова Института экспериментальной медицины РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шабанов Петр Дмитриевич.Начиная свой доклад, профессор П.Д.Шабанов кратко рассказал об астении. Астения определяется как состояние истощения или потери активности и способности продолжать какую-либо деятельность. Астения характеризуется постепенным началом продолжительностью от 1 до 6 мес и такими симптомами, как мышечная слабость, расстройства внимания, нарушения памяти и бдительности, способности к концентрации, снижение мотиваций, отсутствие уверенности в себе, снижение или отсутствие либидо, снижение выносливости, т.е. физическими, интеллектуальными, психологическими и сексуальными нарушениями, которые не исчезают после отдыха, что отличает астению от переутомления.

Остеоартроз (ОА) – самое распространенное дегенеративное заболевание суставов, представляющее гетерогенную группу состояний различной этиологии, которые имеют одинаковые биологические, морфологические и клинические исходы. При этом в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и весь сустав, включая субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную мембрану и периартикулярные мышцы. Обычно первые клинически бессимптомные изменения появляются во 2-м или 3-м десятилетии жизни, а к 70-летнему возрасту они отмечаются практически у всех. В 40 лет те или иные патологические изменения в опорных суставах имеются почти у всех людей, хотя клинические симптомы отмечаются лишь у немногих.Заболеванию одинаково подвержены и мужчины, и женщины, но у мужчин оно начинается раньше.В настоящий момент распространенность ОА неуклонно возрастает, как и доля лиц преклонного возраста. Основными клиническими проявлениями ОА являются боль и постепенное снижение функций. Боль при ОА может быть обусловлена разными причинами. Однако основным механизмом, приводящим к развитию болевого синдрома, являются постепенная деградация и снижение синтеза матрикса хряща, потеря им своих амортизационных свойств, нарушение баланса костного обмена в подлежащей кости с развитием остеофитов.В последнее время появляется все больше доказательных фактов связи клинически значимой патологии суставного аппарата позвоночника и хронической неспецифической боли в пояснично - крестцовом отделе позвоночника (ПКБ). В частности, в одном из крупных проспективных исследований пациентов с хронической болью в нижней половине спины без радикулопатии было показано, что 40% имеют фасеточный болевой синдром.ПКБ – наиболее распространенный синдром – является актуальной медицинской проблемой, поскольку встречается в своем эпизодическом или остром проявлении практически у каждого человека в трудоспособном возрасте после 40 лет. В неврологии этот синдром занимает лидирующее положение.