Entezity: diagnostika, lechenie

Full Text

Д ля многих ревматических заболеваний (РЗ) ведущим клиническим признаком является поражение суставов – артралгии, артрит. Однако и другие анатомические структуры сустава участвуют в патологическом процессе – связки, сухожилия, фасции, капсула сустава, прилегающие мышцы. Для спондилоартритов (СА) характерно вовлечение энтезисов – участков прикрепления связочно-сухожильного компонента сустава к кости, что нашло отражение в критериях СА (см. таблицу). Энтезисы могут быть вовлечены в патологический процесс при разных заболеваниях: метаболических, дегенеративных, травматизации, что расценивают как энтезопатии, энтезиты подразумевают воспалительный характер, являющийся отличительной чертой СА, включая анкилозирующий спондилит (АС), псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит, ассоциированный с воспалением кишечника. Однако и при других заболеваниях энтезиты могут иметь место – при ревматоидном артрите (РА), остеоартрозе [2]. При АС энтезисы вовлекаются в процесс как в аксиальных (преимущественно фиброзно-хрящевых), так и периферических (преимущественно синовиальных) суставах. При АС частота периферических энтезитов выявляется в 25–58% случаев. Наиболее типичными и важными с клинической точки зрения являются энтезиты в местах прикрепления подошвенной фасции к бугру пяточной кости, ахиллова сухожилия к задней поверхности пяточной кости, сухожилия четырехглавой мышцы бедра к надколеннику, области трохантера, латерального и медиального мыщелков бедренной кости, прикрепления мышц и связок к ребрам и позвонкам. Энтезисы нижних конечностей при АС поражаются чаще, чем на верхних конечностях. Предполагают, что это может быть обусловлено их физиологией, механическими факторами, так как движение в этих участках вызывает более частое и энергичное растяжение связок и энтезисов. [3, 4]. Методы диагностики Легче диагностируются периферические энтезиты из-за выраженной болезненности, но, с другой стороны, синовит может создать впечатление о наличии воспаления энтезисов. Для объективизации наличия воспаления в этезисах необходимы инструментальные методы обследования. Рентгенография Наиболее старым и распространенным методом является рентгенография, позволяющая определить нечеткость костной поверхности, эрозии, кальцификацию энтезисов и мягких тканей, образование новой костной ткани, остеопению. В многоцентровом исследовании разных областей (поясничного и шейного отделов позвоночника, кистей, стоп, лобкового и илиосакрального сочленений, коленных, локтевых суставов) были выявлены существенные различия энтезиальных эрозий и костеобразования при АС, ПсА и РА с наибольшей выраженностью и частотой этих признаков при АС [5]. Рентгенография остается главным методом для диагностики аксиального СА, выявляя образование межпозвонковых синдесмофитов, патологии илиосакральных сочленений, шейного отдела позвоночника с развитием деструкции атлантоаксиального сочленения, апофизеальных суставов. Однако от начала клинических проявлений до выявления этих изменений с помощью рентгенографии проходит несколько лет, в связи с чем запаздывают постановка диагноза и лечение болезни. Ультразвуковое исследование Последние годы показали, что ультразвуковое исследование демонстрирует высокую чувствительность при выявлении суставной патологии, обладает преимуществом как неинвазивный метод обследования и, следовательно, может использоваться для оценки эффекта терапии. При воспалении энтезисы теряют нормальную фибриллярную эхогенность, утолщаются. Кроме того, могут выявляться фокальные и периостальные изменения, такие как эрозии кости или, напротив, новые костные образования, что характерно для аксиальной формы АС [6]. Более информативна power Doppler-технология, особенно для визуализации патологической васкуляризации и гиперемии мягких тканей. При исследовании 14 областей энтезисов у 164 больных СА, 34 – РА, 30 с дегенеративными заболеваниями позвоночника была выявлена высокая частота периферических энтезитов при СА с признаками васкуляризации вблизи кортикальной кости. Более тяжелые ультразвуковые изменения были выявлены при периферической форме АС по сравнению с аксиальной [7]. ASAS-критерии СА [1] (при наличии боли в спине более 3 мес и начале болезни ранее 45 лет) Сакроилиит при МРТ + HLA-B 27 + # Более 1 признака СА или Более 2 признаков СА СА-признаки: Воспалительная боль в спине АртритЭнтезит Увеит Дактилит ПсориазБолезнь Крона/колит Хороший ответ на НПВП Семейный анамнез СА HLA B 27Повышенный уровень СРБ Сакроилиит при МРТ: Активное (острое) воспалениеСакроилиит, выявленный рентгенологически, в соответствии с NY-критериями Примечание. СРБ – С-реактивный белок. 86 | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | www.consilium-medicum.com | Магнитно-резонансная томография В последнее время в ревматологии основным постулатом является ранняя диагностика РЗ, что способствует своевременному началу не только симптоматической, но и патогенетической терапии. В этом плане важная роль отводится магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая позволяет на самых ранних стадиях выявить отек мягких тканей, воспаление суставов, эрозивный процесс, отек костного мозга и сухожилий [8]. Первые исследования с использованием МРТ при СА выявили внесуставную природу воспалительных изменений. Используя STIR-режим МРТ, D.МсGonagle и соавт. [9] показали, что экстракапсулярное воспаление при СА связано с энтезитами и совместимо с отеком мягких тканей и костного мозга, т.е. воспаление может носить диффузный характер. При воспалении синовиальных суставов синовит может маскировать наличие энтезита. К сожалению, инструментальные методы не позволяют провести дифференциальную диагностику энтезитов при РЗ, но способны рано выявить эту патологию и важны для мониторирования терапии, подавляющей энтезиальное воспаление. Терапия В ASAS/EULAR-рекомендациях по лечению АС указывается на необходимость обучения пациентов, использования физических методов терапии, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также препаратов, блокирующих фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α). Выбор схемы лечения зависит от наличия аксиальных и периферических симптомов (артрит, энтезит). Известно, что на аксиальные признаки не влияют болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, такие как сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид. В ряде исследований доказана эффективность блокаторов ФНО-α при СА, что проявляется снижением выраженности боли, скованности, усталости уже через 2 нед от начала терапии инфликсимабом, адалимумабом, этанерцептом, голимумабом [10–14]. Важно, что эти препараты оказывают эффект и при аксиальном варианте СА, однако подтвердить предупреждение рентгенологического прогрессирования болезни не удалось. Эти препараты оказывают влияние на выраженность энтезитов [11, 12]. В соответствии с международными рекомендациями НПВП являются важным компонентом терапии АС [15], которые также могут замедлить прогрессирование болезни, что показано при длительном приеме ингибитора циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) – целекоксиба [16]. Этот эффект, по мнению авторов, может быть обусловлен подавлением экспрессии ЦОГ-2 и ингибицией остеобластов. Важно отметить, при 2-годичном приеме препарата практически не отмечено серьезных побочных эффектов как со стороны сердечно-сосудистой системы (стенокардия, инфаркт миокарда), так и со стороны желудочно-кишечного тракта (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки). Имеются данные, свидетельствующие о дозозависимом эффекте НПВП при АС [17]. Длительное применение НПВП при АС более безопасно, нежели при других РЗ, это связано с более молодым возрастом пациентов, которые не получают кортикостероиды системно, и у них меньше или отсутствуют коморбидные заболевания. Согласно рекомендациям Ассоциации ревматологов России НПВП также являются основными препаратами для лечения АС, ОА, РА. При РА они используются в качестве симптом-модифицирующих препаратов [18]. Какие же НПВП предпочтительнее при длительном применении? Предпочтение следует отдавать наиболее безопасным. В этом плане представляют интерес нимесулиды, принадлежащие к классу сульфонанилидов, что отличает их от неселективных по ЦОГ-2 ингибированию, являющихся производными кислот и, следовательно, влияющих на слизистую оболочку желудочнокишечного тракта. | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 Практическая ревма тология Нимесулиды Преимущество нимесулидов заключается в относительно низком влиянии на ЦОГ-1 слизистой желудка, но ингибировании ее активности в очагах воспаления. Благодаря своим биохимическим свойствам нимесулид (Нимесил®) легко попадает в очаги воспаления, особенно в ткани сустава, с большей там концентрацией, чем в плазме [19]. В последние годы показано, что эта группа препаратов обладает не только ЦОГ-зависимым симптоматическим эффектом, но в определенной степени способна подавлять иммунные реакции, что проявляется снижением активности провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, ФНО-α), металлопротеаз, фермента фосфодиэстеразы IV, активирующего макрофагальную и нейтрофильную активность [20, 21]. В большом числе работ, в том числе выполненных с позиций доказательной медицины, показана высокая эффективность нимесулида (Нимесил®) как при острой, так и хронической боли, характерной для РЗ: ревматоидного артрита, остеоартроза, ПсА, болей в нижней части спины и др. Эффективность и безопасность длительного применения нимесулида ( препарат Нимесил®) у больных остеоартрозом была подтверждена результатами 12-месячного открытого контролируемого исследования ДИНАМО (Длительное Использование Нимесулида при Артрозе: Многофакторная Оценка). Полученные данные подтвердили, что Нимесил® – эффективное средство для симптоматической терапии ОА. Использование этого препарата позволило эффективно контролировать хроническую суставную боль и повысить функциональную активность больных. В целом Нимесил® в дозе 200–100 мг/сут оказался более эффективным, чем парацетамол в дозе до 3 г/сут в комбинации с локальной формой кетопрофена, что отражает положительная динамика суммарного индекса WOMAC [26]. При использовании нимесулида для лечения патологии околосуставных тканей (плечелопаточного периартрита, бурситов, тендинитов) он дает несколько больший эффект, чем неселективные НПВП [22]. При выраженности анальгетического и противовоспалительного действия нимесулида его отличает хорошая переносимость, что подтверждено рядом зарубежных и российских исследований [23, 24, 26]. Что касается гепатотоксичности нимесулида, то она не выше, чем при использовании неселективных НПВП [25]. Представленные данные свидетельствуют о том, что нимесулид (Нимесил®) характеризуется хорошей переносимостью, широким спектром действия при разных РЗ, что позволяет использовать его не только для купирования острой боли, но и при обострении хронических ревматических воспалительных процессов с вовлечением разных компонентов сустава.

About the authors

R. M Balabanova

References

Supplementary files