Kognitivnye narusheniya pri sakharnom diabete tipa 2

Abstract

Нервная система – одна из основных мишеней для сахарного диабета (СД). Патология периферической нервной системы при СД (диабетические невропатии) хорошо изучена, чего нельзя сказать о поражениях центральной нервной системы и в первую очередь головного мозга. Наиболее частым проявлением дисфункции головного мозга при СД яв-ляются когнитивные нарушения СД типа 2 и когнитивные нарушения – два самых частых хронических состояния, выявляемых у лиц 60 лет и старше. В этом возрастном периоде СД выявляется примерно у 18–20% лиц, когнитивные нарушения – примерно у 25% лиц, в том числе у 6–8% – деменция, а у 16–19% – умеренные когнитивные нарушения. В последние годы распространенность и, соответственно, социальная значимость обоих состояний растет в связи с увеличением доли пожилых лиц в популяции. Изучение связи когнитивных нарушений с СД может помочь найти один из путей, препятствующих росту заболеваемости деменцией, которая, по мнению ряда специалистов, имеет шансы стать главной «эпидемией» XXI в.

Full Text

Н ервная система – одна из основных мишеней для сахарного диабета (СД) [1, 2]. Патология периферической нервной системы при СД (диабетические невропатии) хорошо изучена, чего нельзя сказать о поражениях центральной нервной системы и в первую очередь головного мозга. Наиболее частым проявлением дисфункции головного мозга при СД являются когнитивные нарушения [11, 19] СД типа 2 и когнитивные нарушения – два самых частых хронических состояния, выявляемых у лиц 60 лет и старше. В этом возрастном периоде СД выявляется примерно у 18–20% лиц, когнитивные нарушения – примерно у 25% лиц, в том числе у 6–8% – деменция, а у 16–19% – умеренные когнитивные нарушения [4, 29]. В последние годы распространенность и, соответственно, социальная значимость обоих состояний растет в связи с увеличением доли пожилых лиц в популяции. Изучение связи когнитивных нарушений с СД может помочь найти один из путей, препятствующих росту заболеваемости деменцией, которая, по мнению ряда специалистов, имеет шансы стать главной «эпидемией» XXI в. [4]. Когнитивный статус у пациентов с СД О когнитивном снижении у больных СД известно давно – со времен классической работы W.Miles и H.Root (1922 г.) [25]. C тех пор проведен не один десяток исследований, показавших, что при нейропсихологическом тестировании у пациентов с СД, особенно СД типа 2, отмечаются более низкие результаты, чем у нормогликемических лиц того же возраста [29]. При этом обнаруживаются как снижение общей оценки когнитивных функций, так и нарушения в отдельных когнитивных сферах. В целом отклонения от возрастной нормы обнаруживаются у 20–40% пациентов с СД типа 2, но в большинстве случаев когнитивный дефект остается легким или умеренным, хотя способен негативно влиять на качество жизни пациентов. Особенностью нейропсихологического профиля у пациентов с СД является преобладание нейродинамических и регуляторных нарушений, выявляемых в тестах на внимание, скорость психомоторных реакций, речевую активность, способность к переключению, концептуальному мышлению и т.д. В то же время сфера памяти часто остается более сохранной или страдает вторично по отношению к вниманию и регуляции психической деятельности, следствием чего являются проблемы воспроизведения при относительно сохранном процессе запоминания, о чем свидетельствуют относительная сохранность узнавания и эффективность приемов опосредованного запоминания и воспроизведения. Тем не менее в некоторых исследованиях отмечен дефект, выходящий за пределы нейродинамических и регуляторных когнитивных нарушений и связанный, например, с первичным расстройством памяти или зрительно-пространственных функций [29]. Хотя чувствительность Шкалы краткого исследования психического статуса (Mini-Mental State Examination – MMSE), часто применяемой для общей оценки когнитивного статуса у пожилых, по отношению к когнитивному дефициту, свойственному пациентам с СД, оказывается субоптимальной, у пожилых пациентов с СД типа 2 в среднем выявляется оценка на 1–2 балла ниже, чем у лиц того же возраста без СД, а в перспективе 2 лет оценка по MMSE у больных СД в среднем снижается на 0,5 балла быстрее, чем в отсутствие СД [11, 19, 21]. Более точную оценку когнитивного дефицита при СД могут дать тесты на нейродинамические и регуляторные когнитивные функции (внимание, скорость психомоторных реакций, абстрактное мышление, переключаемость, планирование). Пожилой возраст пациентов, длительность заболевания повышают вероятность обнаружения когнитивного снижения. Показано, что уровень гликированного гемоглобина коррелирует с выраженностью когнитивной дисфункции. Более того, при успешном контроле гипергликемии выраженность когнитивных нарушений может уменьшаться, по крайней мере, частично [25, 29]. Таким образом, развитие когнитивной дисфункции может быть индикатором неадекватной терапии СД и в свою очередь способствовать низкой приверженности лечению. Учитывая связь когнитивного дефицита с метаболическими расстройствами, непосредственно вызываемыми СД, его нередко рассматривают в рамках специфической диабетической энцефалопатии, существование и статус которой продолжает вызывать дискуссии [25]. Под «диабетической энцефалопатией» обычно понимают церебральное осложнение СД (чаще всего типа 1), характеризующееся прогрессирующим когнитивным снижением. Условно выделяют первичную диабетическую энцефалопатию (предположительно связанную с нарушением действия инсулина и гипергликемией) и вторичную энцефалопатию (возникающую в результате сосудистых осложнений). Вместе с тем субстрат энцефалопатии остается неясным, в связи с чем в последние годы данный термин применяется существенно реже [25]. Риск развития деменции у пациентов с СД Уже упоминалось, что когнитивный дефект у больных СД типа 2 чаще всего бывает легким или умеренным, но у пациентов нередко отмечается и деменция, при которой общее снижение когнитивных функций ограничивает повседневную активность [18]. В ряде крупномасштабных проспективных исследований показано, что у больных СД повышен риск развития деменции. По данным метаанализа, риск развития деменции у пациентов с СД повышается в среднем в 1,6 раза, при этом риск развития сосудистой деменции повышается в 2–2,6 раза, а риск развития болезни Альцгеймера (БА) – примерно в 1,5 раза, независимо от возраста начала СД [15, 18]. Таким образом, деменция, развивающаяся у больного СД, может быть связана как с цереброваскулярной патологией, так и с первично дегенеративным процессом или иметь смешанный характер [8, 9, 11, 13]. Патогенез когнитивных нарушений при СД Патогенез когнитивного снижения при СД во многом остается неясным [11, 13]. Корреляция между когнитивной дисфункцией и степенью гипергликемии, полученная в ряде исследований, может свидетель92 | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | www.consilium-medicum.com | Сочетанная па тология ствовать, что именно это основное метаболическое отклонение у больных СД может быть причиной когнитивных нарушений. Показано, что быстрый подъем уровня глюкозы (в том числе после приема пищи) напрямую сопряжен у больных СД типа 2 со снижением внимания и других нейродинамических функций [6]. Острая гипогликемия может снижать регионарную перфузию мозга и нарушать осмотическое равновесие в церебральных нейронах [30]. Влияние хронической гипергликемии может быть и более выраженным. Оно может опосредоваться образованием конечных продуктов гликирования, активацией альтернативных полиолового и гексозного метаболических путей, активацией протеинкиназы С и воспалительных процессов в мозге (доказывается усилением продукции провоспалительных цитокинов, например, интерлейкина-6 или фактора некроза опухолей α) [11]. В целом гипергликемия, безусловно, играет роль в развитии когнитивной дисфункции, но непосредственно с ней удается связать лишь умеренный, преимущественно нейродинамический когнитивный дефицит [19, 21]. По-видимому, более важное значение в развитии когнитивного снижения могут играть цереброваскулярная или нейродегенеративная патология, ускоряемая метаболическими расстройствами, характерными для СД, а также гипогликемические эпизоды [19, 25, 29, 35]. Хорошо известно, что при СД повышается риск развития атеросклероза церебральных сосудов и риск инфарктов мозга [2]. Таким образом, одним из субстратов деменции при СД может быть мультиинфарктное состояние [9]. Однако, по данным ряда исследований, в развитии деменции при СД более важное значение имеет поражение мелких мозговых сосудов, что вызывает диффузную патологию белого вещества больших полушарий, множественные лакунарные очаги и микроинфаркты [13, 19]. В недавнем исследовании J. Sonnen и соавт. (2009 г.), проводивших аутопсию 196 пациентов с деменцией, было показано, что у больных СД число микроинфарктов в мозге было в 2 раза выше, чем у лиц, не имевших СД [29]. Более важную роль в развитии когнитивного снижения играли микроваскулярные поражения в глубинных отделах мозга, кровоснабжаемых пенетрирующими артериями. О роли микроваскулярной патологии в генезе деменции свидетельствуют корреляции между когнитивным снижением и некоторыми изменениями магнитно-резонансной томографии (лейкоареоз, лакунарные инфаркты, микрогеморрагии, церебральная атрофия и т.д.), а также его связь с патологией сосудов сетчатки и почек [32]. Причина поражения мелких церебральных сосудов при СД не до конца ясна. Предполагают, что формирование конечных продуктов гликирования, как и активация альтернативных путей углеводного метаболизма, способствует развитию окислительного стресса, что приводит к повреждению эндотелия сосудов и развитию ишемии мозга. Однако в исследовании J. Sonnen и соавт. (2009 г.) молекулярный маркер окислительного стресса F2-изопростан у пациентов с СД был, наоборот, ниже, чем у пациентов с деменцией, не имевших СД [29]. В последние годы показано, что изменение продукции ангионевринов (например, фактора роста сосудистого эндотелия) может опосредовать повреждение мелких сосудов и гибель нейронов [11]. Более сложна и противоречива связь СД с дегенеративным процессом, свойственным БА. Можно предположить, что сосудистые и дегенеративные механизмы взаимодействуют в процессе развития деменции [19]. Общим звеном между нейродегенерацией и цереброваскулярной патологией может служить воспалительный процесс, связанный с повышенной выработкой в головном мозге провоспалительных цитокинов и активацией микроглии [13]. В исследовании J. Sonnen и соавт. (2009 г.) одним из отличий пациентов с деменцией, страдавших СД, был повышенный уровень интерлейкина-6 [29]. Некоторую роль в когнитивном снижении может играть и активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, приводящая к увеличению уровня кортизола в крови [30]. Гипогликемия, связанная с передозировкой экзогенного инсулина и оральных гипогликемических средств, – один из важнейших факторов, способствующих снижению внимания и скорости психомоторных процессов. При гипогликемическом эпизоде клетки мозга лишаются необходимых питательных веществ. Наличие эпизодов тяжелой гипокгликемии, потребовавших госпитализации или обращения за неотложной помощью, существенно повышает риск развития деменции: при однократном эпизоде риск повышается в 1,4 раза, а при многократных – в 2,4 раза. Абсолютный риск деменции после тяжелого эпизода гипогликемии увеличивается на 2,4% в год [35]. Оказывают ли влияние на риск развития деменции более легкие приступы гипогликемии, остается неясным. Неблагоприятное действие гипогликемии может быть связано с гибелью нейронов, особенно в нескольких наиболее уязвимых зонах мозга, таких как гиппокамп, а также активацией свертывающих систем крови (за счет повышения агрегации тромбоцитов и формирования фибриногена) и ишемии. Повреждающее действие гипогликемии, по-видимому, преимущественно сказывается у пожилых пациентов, которые в силу более низкого когнитивного (мозгового) резерва и низкой пластичности в меньшей степени способны нивелировать последствия повреждения. У молодых больных СД типа 1, несмотря на высокую частоту гипогликемических эпизодов, существенного когнитивного снижения даже при многолетнем наблюдении не отмечено [15]. Инсулинорезистентность как фактор развития когнитивных нарушений У значительного числа лиц с СД типа 2 выявляется резистентность к инсулину, которая часто сопровождается гиперинсулинемией, центральным ожирением, гиперлипидемией, артериальной гипертензией (АГ) [13]. Инсулин способен проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать разнонаправленный эффект на когнитивные функции. С одной стороны, острое введение инсулина способно улучшать когнитивные функции, возможно, за счет прямого действия на специфические инсулиновые рецепторы, обнаруживаемые на нейронах и астроцитах в коре и лимбических структурах (мозг в норме продуцирует некоторое количество инсулина, выполняющего функции пептидного нейромодулятора) [30]. С другой стороны, хроническая гиперинсулинемия может оказывать принципиально иной эффект, вызывающий когнитивное снижение и повышение риска микроваскулярных осложнений и БА [13]. Постоянный избыток инсулина на периферии способен негативно влиять на энергетический метаболизм клеток и стойко подавлять продукцию эндогенного инсулина в мозге (показано, например, что у страдающих БА концентрация инсулина в мозге ниже, чем в норме) [30]. Кроме того, гиперинсулинемия может влиять на метаболизм β-амилоида и способствовать развитию БА на ее ранней фазе [10, 15]. Церебральный клиренс β-амилоида происходит через микроглиальный захват, опосредованный рецепторами к липопротеину низкой плотности, или протеолитическую деградацию, обеспечиваемую инсулиндеградирующим ферментом, который имеет более высокую аффинность к инсулину, чем к β-амилоиду. Таким образом, вступая в конкурентные взаимоотношения с β-амилоидом, инсулин может способствовать повышению его уровня в мозге. Гиперинсулинемия, особенно сопро94 | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | www.consilium-medicum.com | Сочетанная п а т ология вождающаяся другими метаболическими расстройствами (например, гиперлипидемией и ожирением), может способствовать инициации дегенеративного процесса [13]. Этому способствует также гликирование β-амилоида, усиливающее его способность к агрегации, а также сосудистые осложнения СД, ведущие к ишемии мозговой ткани [15]. Влияние гиперинсулинемии, особенно у лиц с абдоминальным ожирением, может быть также опосредовано повышением продукции провоспалительных цитокинов [15]. Вместе с тем в ряде клинических и патоморфологических исследований показано, что уже возникшая БА у пациентов с СД типа 2 развивается медленнее, чем у лиц без СД. Так, по данным M. Musicco и соавт. (2009 г.), число случаев быстрого прогрессирования БА у пациентов с СД было на треть ниже, чем у лиц, не имевших СД [24]. Согласно исследованию J. Sonnen и соавт. (2009 г.) степень отложения амилоида в паренхиме мозга и мозговых сосудах у больных СД с деменцией была ниже, чем у аналогичных пациентов с СД, хотя и выше, чем у лиц без деменции [29]. Причины данного парадоксального феномена на сегодняшний день остаются неясными. Предполагают, что на определенной стадии развития СД типа 2, когда возникает относительная недостаточность островковых клеток поджелудочной железы и уровень инсулина снижается, деградация β-амилоида может становиться более эффективной. Возможно также, что патогенное действие оказывает не сама по себе гиперинсулинемия, а связанные с ней метаболические расстройства. Сам же инсулин в высокой концентрации может действовать на рецепторы инсулиноподобного фактора роста 1, поддерживая трофику нейронов и противодействуя дегенеративному процессу [10, 21]. Таким образом, роль инсулинорезистентности и гиперинсулинемии в развитии деменции остается недостаточно изученной. Другие факторы, способствующие когнитивному снижению у пациентов с СД Развитию когнитивного снижения могут способствовать и другие осложнения СД, например, ишемическая болезнь сердца, а также сопутствующие факторы риска (ФР), такие как АГ, курение, недостаточная физическая активность, дислипидемия, ожирение. При сочетании нескольких сосудистых ФР вероятность когнитивного снижения повышается. Например, тяжесть поражения мелких мозговых сосудов во многом опосредующая когнитивное снижение у пациентов с СД, усугубляется при сочетании СД с АГ [13]. Важную роль играют и генетические факторы: у больных СД, являющихся носителями аллеля ε4 гена аполипопротеина Е, риск развития деменции существенно возрастает – в 4,6 раза в отношении лиц с БА и 3,9 раза в отношении смешанной деменции [19]. Развитию когнитивного снижения может способствовать и депрессия, с повышенной частотой выявляемая у пациентов с СД, а также прием некоторых лекарственных средств, например, седативных препаратов или β-блокаторов [30]. Влияние противодиабетической терапии на когнитивный статус В ряде открытых исследований показано, что адекватное лечение СД связано с улучшением когнитивного статуса, а применение сахароснижающих средств в течение нескольких месяцев приводит к улучшению памяти и других нейропсихологических функций. Аналогичные результаты получены и в более длительных 2-летних исследованиях, выявивших, что хороший гликемический контроль приводит к улучшению когнитивных функций, особенно у лиц с большей длительностью СД. В одном из исследований применение в течение 1 года меглитинида (специфически влияющего на гипергликемию после приема пищи) сопровождалось более благоприятным влиянием на когнитивные функции, чем лечение сульфанилмочевиной [13, 24]. Таким образом, своевременная – начатая в средние годы жизни – адекватная терапия СД и коррекция других сосудистых ФР (гиперлипидемии, АГ, ожирения) могут снижать риск развития деменции в пожилом возрасте, однако данное положение должно быть проверено в длительных контролируемых проспективных исследованиях [13]. Вместе с тем излишне агрессивная терапия, сопровождающаяся развитием гипогликемических эпизодов, может способствовать прогрессированию когнитивного снижения. Более того, недавние патоморфологические исследования принесли парадоксальные результаты: показано, что на фоне противодиабетической терапии (сочетание инсулина и пероральных гипогликемических средств) увеличивалось число микроваскулярных инфарктов в подкорковых структурах, тогда как степень накопления амилоида как в паренхиме, так и в сосудах оказалась ниже, чем у нелеченых больных или лиц, не страдающих СД [26]. Нельзя исключить, что данный результат объясняется более значительной тяжестью диабета у лиц, принимавших лечение (что нашло выражение в более высоком уровне глюкозы и гликированного гемоглобина). В последние годы растет интерес к гипогликемическим препаратам нового поколения (например, тиазолидинедионы розиглитазон и пиоглитазон): предполагают, что в отличие от традиционных противодиабетических средств они лишены способности усиливать микроваскулярную патологию [31]. В любом случае необходимы дополнительные проспективные исследования, оценивающие влияние противодиабетической терапии на когнитивные нарушения. С другой стороны, наличие выраженного когнитивного дефицита должно учитываться при планировании противодиабетической терапии: лечение в этом случае должно быть максимально упрощено и корригироваться поэтапно, чтобы обеспечить оптимальный результат. При уже развившемся когнитивном дефиците в программы лечения должны включаться средства, усиливающие когнитивные функции, в частности, у пациентов с деменцией, вызванной БА, или цереброваскулярной патологией показано применение ингибиторов холинэстеразы и мемантина [4]. Влияние на когнитивное снижение препаратов тиоктовой кислоты, продемонстрировавших умеренную эффективность у больных с диабетической полиневропатией, остается неизученным [29]. Одним из перспективных направлений лечения когнитивных нарушений у пациентов с СД является применение средств с полимодальным действием (например, препаратов Ginkgo Biloba). Применение препаратов Ginkgo Biloba для коррекции когнитивных нарушений Ginkgo biloba (гинкго двухлопастной) – реликтовое дерево, единственный представитель растений класса гинкговых, которые в мезозойскую эру были широко распространены на планете. Оно занимает промежуточное положение между хвойными и лиственными деревьями. О лечебных свойствах Ginkgo неоднократно упоминают в древних китайских книгах, в том числе в медицинской монографии Ли Ши-чженя (XVI в.). Название Ginkgo (буквально «серебряный плод» или «серебряный абрикос») дерево получило благодаря описанию Е.Кемпфера (1712 г.). Деревья Ginkgo были распространены в Китае, Японии и Корее и лишь в XVIII в. завезены в Европу и Америку. Научное изучение лечебных свойств препаратов, изготовляемых из Ginkgo biloba, началось лишь с 1960-х годов и первоначально связано с именем немецкого исследователя W.Schwabe [17, 23, 27]. | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | 95 Сочетанная п а т ология В настоящее время состав и механизм действия экстракта Ginkgo biloba хорошо изучены. Основные биологически активные компоненты – это флавоногликозиды (кверцетин, кемпферол, изорамнетин), составляющие около 25% экстракта, и терпенлактоны (гинколиды А, B, C), составляющие около 5% экстракта [12, 17, 30]. Учитывая сложный состав препарата, логично предположить, что механизм действия опирается на несколько эффектов. Согласно экспериментальным данным, компоненты экстракта оказывают антиоксидантный, антиагрегантный, противовоспалительные эффекты, стабилизируют состояние митохондрий, защищают нейроны от ишемии, снижают вязкость крови, тормозят формирование β-амилоида, восстанавливают чувствительность к инсулину, усиливают активность холинергической системы [5, 14]. Некоторые эффекты связаны с нормализацией функции эндотелия. На лабораторной модели БА экстракт стимулирует нейрогенез, способствуя пролиферации прогениторных клеток гиппокампа, подавляя также олигомеризацию β-амилоида. Кроме того, экстракт усиливает высвобождение ацетилхолина в гиппокампе, ослабляя выраженность экспериментальной амнезии, вызванной холинолитиком скополамином. Недавно показана способность компонентов Ginkgo biloba за счет торможения моноаминооксидазы увеличивать уровень дофамина и норадреналина в префронтальной коре, снижение которого может служить одним из факторов снижения когнитивных функций [20, 34]. В серии контролируемых клинических испытаний показано, что у пациентов с уже развившейся деменцией экстракт Ginkgo biloba достоверно улучшает состояние когнитивных функций, уменьшает выраженность аффективных нарушений, создает позитивное общее клиническое впечатление (обычно при условии, что суточная доза превышает 200 мг/сут) [28]. Согласно недавно опубликованным результатам исследования, проведенного в Украине, стандартизированный экстракт Ginkgo biloba в дозе 240 мг/сут не только уменьшал выраженность когнитивных и нейропсихиатрических расстройств, но и повышал уровень повседневной активности у пациентов с деменцией. В работе было показано, что степень улучшения была сопоставима при БА, сосудистой и смешанной деменции [22, 28]. У пожилых лиц, испытывающих когнитивное снижение, укладывающееся в пределы возрастной нормы, препарат Ginkgo biloba улучшает когнитивные функции, прежде всего состояние внимания и рабочей памяти [33]. Способность препаратов Ginkgo biloba улучшать состояние когнитивных функций у здоровых пожилых лиц подтверждается данными функциональной нейровизуализации и картирования зрительных вызванных потенциалов [27]. Показано, что препараты Ginkgo biloba вызывают прежде всего улучшение избирательности внимания, отсроченного воспроизведения и регуляторных функций, связанных с планированием и способностью к интеллектуальной гибкости и переключению от одного этапа деятельности к другому [20]. В нескольких недавних крупных плацебо-контролируемых исследованиях оценивалась способность препарата предупреждать когнитивное снижение у пожилых лиц [24]. Так, опубликованные в 2008 г. результаты плацебо-контролируемого исследования, проведенного в США и включавшего 118 «здоровых пожилых людей» 85 лет и старше, свидетельствуют, что при условии непрерывного регулярного приема экстракт Ginkgo biloba (в дозе 240 мг/сут) предупреждает когнитивное снижение в перспективе 4-летнего наблюдения [16]. Наиболее крупное на сегодняшний день многоцентровое плацебо-контролируемое исследование GEM, проведенное в 2000–2008 гг. в Северной Америке, оценивало способность стандартизированного препарата Ginkgo biloba предупреждать развитие деменции у лиц старше 75 лет, относящихся как к возрастной норме (более 2500 человек), так и к умеренному когнитивному расстройству (более 500 человек) [17]. Пациенты принимали экстракт Ginkgo biloba в дозе 240 мг/сут или плацебо. Состояние пациентов повторно оценивалось каждые 6 мес вплоть до развития в каждом конкретном случае деменции. Средний период наблюдения составил более 6 лет. В итоге исследования не удалось продемонстрировать снижения риска развития БА, к которой относилось большинство случаев вновь развившейся деменции. Тем не менее снижение риска сосудистой деменции, особенно у лиц с исходной возрастной нормой, практически достигло уровня достоверности (p=0,05). Поскольку снижение риска сосудистой деменции не сопровождалось уменьшением частоты инсульта, резонно полагать, что указанное снижение риска могло произойти лишь за счет влияния препарата Ginkgo biloba на механизмы, свойственные дисциркуляторной энцефалопатии. Полученные результаты можно рассматривать как подтверждение данных серии открытых исследований, проведенных в нашей стране за последние 10 лет, которые свидетельствуют о способности препаратов Ginkgo biloba улучшать когнитивные функции и субъективное состояние у пациентов с ранними стадиями дисциркуляторной энцефалопатии [5]. Недавно завершившееся крупнейшее в Европе французское 5-летнее исследование GuidAge, оценивавшее способность стандартизированного экстракта Ginkgo Biloba (EGb 761) в дозе 240 мг/сут предупреждать развитие деменции у пожилых лиц с жалобами на снижение памяти, также принесло обнадеживающие результаты у категории больных, имеющих ФР цереброваскулярной патологии и принимавших препарат более 4 лет [33]. Последний факт указывает на более благоприятное медленное прогрессирование Во всех проведенных исследованиях отмечена хорошая переносимость экстракта Ginkgo biloba. Частота побочных эффектов препарата в большинстве исследований сопоставима с плацебо. Хотя в литературе описаны казуистические случаи внутримозговых кровоизлияний у лиц, принимавших Ginkgo biloba, их связь с приемом препарата представляется весьма сомнительной. Таким образом, экстракт Ginkgo biloba может включаться в комплекс лечения больных СД при выявлении когнитивного снижения на разных стадиях, но особенно перспективно его применение на ранней стадии заболевания. Полезность препаратов Ginkgo biloba определяется также способностью уменьшать выраженность вестибулокохлеарной дисфункции и аффективных нарушений. Анализ проведенных исследований и практический опыт применения препаратов Ginkgo biloba свидетельствуют, что важное значение имеют два сцепленных между собой фактора, в значительной степени предопределяющих эффективность терапии: высокая приверженность пациента терапии, которая делает возможным регулярный прием препарата в течение длительного времени, а также применение достаточно высоких доз препарата (120–240 мг/сут). Применение лекарственных форм, содержащих повышенное количество экстракта Ginkgo biloba (например, таблеток Мемори, содержащих 60 мг экстракта), делает возможным 2-кратный прием лекарственного средства в течение дня, что способствует повышению приверженности пациента лечению и достижению оптимальной дозы препарата (при приеме по 60 или 120 мг 2 раза в день). Заключение СД типа 2 сопровождается развитием когнитивного снижения у значительной части больных и является ФР развития как сосудистой деменции, так и БА. Ведущим механизмом развития деменции у пациентов с СД ти96 | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | www.consilium-medicum.com | Сочетанная па тология па 2, по-видимому, является церебральная микроангиопатия, тогда как связь СД с нейродегенеративной патологией представляется более противоречивой. В целом механизмы развития когнитивных нарушений у пациентов с СД во многом остаются неясными, что затрудняет поиск эффективных стратегий предупреждения деменции. Тем не менее уже сейчас необходимы усилия по максимально широкому нейропсихологическому скринингу пожилых пациентов с СД типа 2 для раннего выявления когнитивных нарушений и использования всех имеющихся возможностей их коррекции.