Bolevye sindromy u podrostkov

Abstract

Боль – это своеобразное психофизиологическое состояние, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме. Боль является интегративной функцией организма, мобилизующей разные функциональные системы для защиты от воздействия вредящего фактора. Во многих случаях (в частности, при «остром животе») следует правило не использовать болеутоляющие средства до момента постановки точного диагноза. С другой стороны, при головной и суставных болях, составляющих соответственно до 22 и 17% всех обращений к врачам по поводу болевых ощущений, самостоятельное применение анальгетиков широко распространено.Всемирная организация здравоохранения определяет, что молодые люди в возрасте от 10 до 19 лет являются подростками. К заболеваниям, протекающим с болью и заставляющим подростка или его родителей обращаться к врачу, относятся головная боль (ГБ), в первую очередь первичная (мигрень и головная боль напряжения – ГБН), боль в спине, в частности, боль в нижней части спины (БНС), дисменорея у девушек.

Full Text

Б оль – это своеобразное психофизиологическое состояние, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме. Боль является интегративной функцией организма, мобилизующей разные функциональные системы для защиты от воздействия вредящего фактора. Во многих случаях (в частности, при «остром животе») следует правило не использовать болеутоляющие средства до момента постановки точного диагноза. С другой стороны, при головной и суставных болях, составляющих соответственно до 22 и 17% всех обращений к врачам по поводу болевых ощущений, самостоятельное применение анальгетиков широко распространено [1]. Всемирная организация здравоохранения определяет, что молодые люди в возрасте от 10 до 19 лет являются подростками [2]. К заболеваниям, протекающим с болью и заставляющим подростка или его родителей обращаться к врачу, относятся головная боль (ГБ), в первую очередь первичная (мигрень и головная боль напряжения – ГБН), боль в спине, в частности, боль в нижней части спины (БНС), дисменорея у девушек. Головная боль Среди болевых синдромов у детей и подростков ГБ является весьма широко изучаемой проблемой, так как жалобы людей данной возрастной категории на ГБ очень распространены. За последние 30 лет заболеваемость мигренью и частые ГБ в детстве значительно увеличились. Первичные ГБ (особенно мигрень и ГБН) являются наиболее важной причиной ГБ в этой возрастной группе [3]. Сообщается о различной частоте встречаемости ГБ у школьников: от 5,9 до 82%, в зависимости от выбранных исследователями критериев [4–6]. Распространенность ГБ увеличивается с возрастом и достигает максимума примерно в 11–13 лет у обоих полов [7]. Если в возрасте 3 лет ГБ возникает у 3–8% детей [8], то у 7–15летних распространенность ГБ колеблется от 26 до 82% [9]. Важно отметить, что почти 36% родителей, чьи дети страдают ГБ, не знают об этом [10]. Первые эпидемиологические исследования ГБ в педиатрии отличались неопределенностью подбора групп и ограничивались преимущественно данными матерей участников исследования [11]. В более поздних работах исследователи начали изучать не только превалентность ГБ и мигрени, но и вероятные факторы риска их развития, а также сопутствующие симптомы. Выборка в одной из работ составила 600 человек в возрасте от 10 до 20 лет (297 мальчиков и 303 девочки). В исследовании использовался модифицированный опросник Waters. Распространенность мигрени составила 15,5% у мальчиков и 22,1% у девочек. По крайней мере 1 эпизод ГБ в течение 1 года наблюдался у 71% мальчиков и 82% девочек. Авторами не было выявлено достоверной связи приступов мигрени с менструальным статусом, с принадлежностью к определенному социальному классу, укачиванием, рецидивирующими абдоминальными болями и дискинезиями желчевыводящих путей [12]. Данные, касающиеся связи ГБ с пропуском школьных занятий, получены в исследовании, в котором приняли участие дети из двух областей Англии (686 детей из Фарингтона и 1451 человек из Абингтона в возрасте от 5 до 19 лет). В Фарингтоне материал для исследования был получен путем изучения классных журналов, где отмечались пропуски занятий в течение двух 12-недельных периодов. Родители каждого отсутствующего в школе ребенка получили почтой специальный вопросник. Оказалось, что в 75% вернувшихся анкет главной причиной отсутствия в школе указывалась ГБ. Большинство из этих детей пропустили в школе не более 1 дня, и только 15% отсутствовали дольше [13]. В Абингтоне предметом изучения стал журнал посещений школьного лазарета в течение 12-недельного периода. Посетители лазарета были разделены на 2 группы — тех, кто получил лечение и вернулся в класс, и тех, кто был отправлен домой. В 1-й группе из 265 детей 20% (17 мальчиков и 36 девочек) жаловались на ГБ. Во 2-й, состоящей из 69 детей, страдали ГБ 7 человек (10%), из них 4 мальчика и 3 девочки. Таким образом, в течение 12-недельного периода были отправлены домой по причине ГБ только 0,5% детей, участвовавших в Абингтонском исследовании. Современные исследования показывают следующую распространенность мигрени среди подростков-студентов: 8,9% выявило исследование, проведенное в Хорватии (обследованы 314 студентов), в Норвегии – 7,0% (среди 5847 студентов) и 6,4% по данным нигерийского исследования, проведенного среди 376 студентов [14–16]. В России популяционные исследования ГБ среди детей и подростков единичны. В 1993 г. С.Б.Шварков при изучении распространенности вегетативных нарушений у 2076 учащихся общеобразовательных школ г. Москвы установил, что жалобы на ГБ предъявляли 36% девочек и 29% мальчиков, при этом наиболее часто ГБ отмечена у детей старших возрастных групп [17]. Результаты многолетнего исследования 1066 школьников г. Смоленска свидетельствуют о высокой частоте ГБ в этой популяции, которая составляет 46,4%. Подробный анализ структуры ГБ показал, что ГБН составляет 36,8%, из них эпизодический вариант – 30,7%, а хронический вариант – 4,7%; мигрень (чистая форма) – 3,2%, ассоциированная с ГБН – 1,2%. Вторичные формы ГБ выявлены у 6,5% школьников [18]. Патогенетические механизмы, участвующие в развитии ГБН, остаются предметом дискуссии. Наиболее признанные теории ГБН – психогенная, миофасциальная, биохимическая – были дополнены конкретными нейрональными механизмами ГБ, открытием дополнительных рецепторов, участвующих в нейрохимической передаче боли. Установлено, что эпизодическая ГБН возникает вследствие усиленной болевой афферентации из напряженных мышц в результате неудобной позы или повышенного напряжения мышц во время стресса. В случае значительной интенсивности или длительности болевых раздражителей возникает неспецифический воспалительный ответ, частью которого является вазодилатация и выход химических медиаторов и белков плазмы в интерстиций. Это в свою очередь приводит к появлению медиаторов боли, таких как серотонин, брадикинин, калий, субстанция Р, гистамин, и продуктов циклооксигеназного и липооксигеназного путей метаболизма арахидоновой кислоты, приводящих к сенситизации ноцицепторов с высоким порогом возбудимости. Сенситизация нейронов тригеминального тракта приводит к восприятию неболевых импульсов как болевых (напряжение мышц и | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | 55 Практическая нев рология связок воспринимается как боль). Сенситизация периферических ноцицепторов обусловливает изменение функционального состояния нейронов центральной нервной системы, т.е. возникает феномен центральной сенситизации. В результате этих нейрохимических и патофизиологических механизмов снижается порог возбудимости, возникают парадоксальные патологические ответы: гипералгезия, аллодиния [19–21]. Если говорить о мигрени, то для классической мигрени характерны 2 фазы приступа: в 1-й фазе возникает сосудистый спазм, вызывающий церебральную ишемию и различные очаговые симптомы, запускающие приступ; во 2-й фазе (транскраниальной и экстракраниальной вазодилатации) начинается пульсирующая ГБ, которая распределяется в области иннервации тройничного нерва и верхних цервикальных корешков. При мигрени с аурой в механизме развития ГБ задействована пароксизмальная деполяризация нейронов коры головного мозга. В 1-й фазе приступа в области затылочного полюса мозга наблюдается распространяющаяся со скоростью 2 мм/мин корковая депрессия. В области распространения волны возникают глубокие изменения ионного распределения, приводящие к снижению уровня мозгового кровотока. Церебральная ишемия является результатом констрикции артериол. Наиболее характерный признак классической мигрени – общая гиповолемия в задней части мозга [22]. ГБ вызывается воздействием распространяющейся депрессии на волокна тройничного нерва на мозговых оболочках, при этом высвобождаются субстанция Р и некоторые другие пептиды [23]. Факторы, запускающие механизм распространяющейся кортикальной депрессии, весьма многочисленны. Среди них любые нарушения гомеостаза калия, генетическая предрасположенность, стрессы, алиментарные факторы, а также высвобождение вазоактивных пептидов из тригеминоваскулярной системы. При простой мигрени (без ауры) отсутствуют значимые изменения мозгового кровотока, а сами механизмы ее развития труднообъяснимы. Помимо сосудистых изменений (характерных для классической мигрени) при простой мигрени отмечаются нарушения метаболизма и концентрации нейротрансмиттеров (серотонина и его метаболитов). Причиной развития мигрени могут служить простагландин Е1, тирамин или фенилэтиламин (2 последних амина содержатся в шоколаде и сыре) [24]. Дисменорея Дисменорея – это нарушение менструального цикла, основным клиническим проявлением которого является болевой синдром во время менструации, возникающий в ее 1-й день или за несколько дней до нее и сохраняющийся в течение всей менструации и даже после нее [25]. По данным разных авторов, от 30 до 75% девушек и женщин отмечают выраженную в большей или меньшей степени болезненность месячных. При этом около 10% женщин отмечают наряду с резкой болезненностью выраженное ухудшение общего состояния вплоть до временной утраты трудоспособности [26]. Среди всех причин отсутствия девочек в школе дисменорея занимает 1-е место [27]. Так, в исследовании, проведенном J.Teperi и M.Rimpela в рандомизированной выборке из 3370 подростков в возрасте 12–18 лет, изучалось распространение дисменореи и связь ее с отсутствием в школе. Вопросник об интенсивности менструальных болей, связанном с ними употреблении медикаментов, а также отсутствии в школе был отправлен участникам по почте, 87% девушек заполнили анкету. Примерно 50% 12-летних и более 80% 18-летних отметили наличие менструальной боли различной степени выраженности. Оказалось, что использование медикаментов, так же как и пропуски школьных занятий, позитивно коррелировало с интенсивностью боли [28]. Дисменорея подразделяется на первичную (I) – спазматическая функциональная – и вторичную (II) – органическая. К дисменорее I относят тазовую боль, возникающую во время менструации в отсутствие патологии органов малого таза. В противоположность этому при дисменорее II боли являются следствием каких-либо заболеваний органов малого таза. Возможными причинами дисменореи II могут оказаться: наружный генитальный эндометриоз, воспалительные заболевания внутренних половых органов, кисты яичников, внутриматочная контрацепция, пороки развития матки и влагалища, стеноз шейки матки, миома матки, полипы эндометрия или эндоцервикса, аденомиоз, варикоз тазовых вен. По тяжести дисменорея подразделяется на 3 степени. Чем более выражены симптомы дисменореи, тем вероятнее девушка будет пропускать занятия в школе и применять обезболивающие средства [27]: -я степень – умеренная болезненность менструаций без системных симптомов и нарушения работоспособности; -я степень – выраженная болезненность менструаций, сопровождающаяся некоторыми обменно-эндокринными и нейровегетативными симптомами, нарушением работоспособности; -я степень – сильная (порой нестерпимая) боль во время менструации, сопровождающаяся комплексом обменно-эндокринных и нейровегетативных симптомов с полной утратой работоспособности. В 1950–х годах была предложена концепция о дисменорее как результате изменения активности процесса отторжения эндометрия. Отражением данной активности являются некоторые вещества, выделяемые менструальным эндометрием в кровоток. Вскоре были выделены и идентифицированы простагландины Е2 и F2a. Высокий уровень этих веществ в менструальной крови, эндометрии, миометрии и системном кровотоке либо же увеличение соотношения ПГF2a/ПГЕ2 обнаруживаются у женщин с дисменореей. Вместе с лейкотриенами простагландины относятся к классу эйкосаноидов и являются производными арахидоновой кислоты. Простагландины известны как мощные стимуляторы сократительной деятельности миометрия. ПГF2a обладает при этом свойствами вазоконстриктора, а ПГЕ2 – вазодилататора. При высоком уровне простагландинов увеличивается сократительная активность матки, а изменение соотношения их фракций приводит к сосудистому спазму и локальной ишемии. В итоге возникают гипоксия клеток, накопление биологически активных веществ, сенсибилизация нервных окончаний к действию брадикининов и других медиаторов воспаления, боль. У пациенток с дисменореей внутриматочное давление, амплитуда и частота маточных сокращений в 2–2,5 раза превышают соответствующие показатели здоровых женщин. Простагландины и лейкотриены сами не способны вызывать болевой импульс, но они потенцируют эффекты истинных медиаторов боли. Таким образом, боль при дисменорее имеет двоякое происхождение: она возникает в результате маточных сокращений и вторичной ишемии, а также в результате повышения чувствительности тканей к медиаторам боли [29]. Боль в спине J.Fairbank и соавт. [30] изучали боли в спине у 446 подростков (227 мальчиков и 219 девочек в возрасте от 13 до 17 лет). Участники прошли физикальное обследование, их просили определить локализацию болевых симптомов и заполнить болевой опросник. Было показано, что боль в спине отмечали 26% обследуемых подростков, и наиболее характерена она была для тех, кто занимался спортом. 56 | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | www.consilium-medicum.com | Практическая нев рология БНС – это боль, локализирующаяся между XII парой ребер и ягодичными складками. При этом очень важно отметить, что БНС – это не диагноз, а симптом, требующий тщательного обследования больного для исключения анатомических или патологических нарушений со стороны позвоночника, хотя даже при самом современном обследовании у большей части людей, страдающих БНС, не удается выявить какие-либо причины этого страдания. Подростковая БНС может служить подтверждением положения, согласно которому такого характера боль может действительно возникать без значительных анатомических изменений со стороны структур позвоночника, хотя у ряда школьников с БНС удается выявить порок развития позвоничника (Spina bifida), спондилолистез, болезнь Шейерманна–Мау, начальные проявления ювенильного анкилозирующего спондилоартрита. В исследовании 1988 г. показана распространенность БНС среди выборки из 1715 школьников (840 мальчиков и 875 девочек в возрасте 7–17 лет), которая составила 33% с резким увеличением до 71,3% у подростков в возрасте 15 лет [31]. Дебют БНС в подростковом возрасте накладывает отпечаток на всю последующую жизнь человека, значимо снижая качество его жизни, что было подтверждено в исследовании M.Herreby и соавт., предложивших ответить на вопросы анкеты людей, уже достигших 48 лет, которые в детстве (в 14-летнем возрасте) жаловались на БНС (тогда же были проведены рентгенологические исследования в этой области). Исследование показало, что у 85% мужчин и 86% женщин в течение прошедших 25–35 лет рецидивировали БНС, а у 25,4% из них развился тяжелый болевой синдром, который сопровождался снижением работоспособности и качества жизни. Было показано значение семейного анамнеза в развитии БНС у 14-летних подростков. Помимо наследственных причин, влияющих на развитие этого синдрома, были и другие факторы, более отчетливо прослеживающиеся в группе страдающих тяжелыми БНС. Речь идет о таких факторах, как курение (более 20 сигарет в день), недостаточная спортивная активность и вообще низкая двигательная активность [32]. Подходы к лечению боли у подростков Вследствие возрастных ограничений далеко не все средства, используемые при лечении острых болевых синдромов у взрослых, могут применяться в педиатрии. Классическим примером служит метамизол натрия, который в мировой практике не назначается детям до 14-летнего возраста. Другим средством, применять которое у пациентов до 16-летнего возраста следует с осторожностью, является ненаркотический анальгетик напроксен (наликсан). Для борьбы с болевыми синдромами у детей и подростков широко используются препараты группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), применяющиеся в официальной медицине более 100 лет. В 1869 г. была синтезирована ацетилсалициловая кислота (АСК). Однако для педиатрической практики сегодня АСК имеет лишь историческое значение (за исключением некоторых особых случаев), поскольку в России по рекомендации Национального фармакологического комитета она противопоказана к применению у детей младше 15 лет из-за опасности возникновения синдрома Рея. Сегодня в группе НПВС насчитывается около 30 активных веществ разной химической структуры, однако в детской практике применяются лишь некоторые из них. Традиционными средствами долгие годы педиатры считают парацетамол и ибупрофен. Оба активных вещества уже несколько десятилетий применяются в качестве жаропонижающих и анальгетических препаратов. Большинство клинических эффектов НПВС связано с ингибированием фермента циклооксигеназа (ЦОГ), что приводит к снижению уровня простагландинов. Существует 2 изофермента ЦОГ: ЦОГ-1, который регулирует выработку простагландинов, регулирующих целостность слизистой оболочки желудка, функцию тромбоцитов и почечный кровоток, и ЦОГ-2, образующийся в процессе воспаления и поддерживающий его. Парацетамол блокирует ЦОГ только в центральной нервной системе, но не обладает периферическими эффектами. При этом у парацетамола минимально выражена противовоспалительная активность [33]. Не так давно в арсенале врача появилось новое НПВС – мелоксикам, представитель класса селективных ингибиторов ЦОГ-2, разрешенный к применению у подростков. Мелоксикам – препарат Амелотекс (компания «Сотекс») – нестероидный противовоспалительный препарат, обладающий быстрым обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Амелотекс предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент использования и разрешен в педиатрической практике у детей с 15 лет. Амелотекс имеет хороший спектр безопасности и хорошо переносится при соблюдении режима дозирования: суточная доза препарата не должна превышать 15 мг. Терапия болевых синдромов с применением Амелотекса снижает риск развития клинических проявлений НПВП-гастропатий (болевого синдрома, выраженной обложенности языка, пальпаторной болезненности в области эпигастрия), а также эрозивных и язвенных поражений ЖКТ. Что важно при лечении боли в спине – хондронейтрален. Быстрое и эффективное купирование приступа ГБН, мигрени, БНС или боли при дисменорее является залогом сохранения высокого качества жизни у подростков и вселяет надежду на то, что, войдя во взрослую жизнь, такой человек не будет иметь хронических болевых синдромов.