Khondroprotektory v nevrologii: osnovaniya k primeneniyu

Full Text

О стеоартроз (ОА) – самое распространенное дегенеративное заболевание суставов, представляющее гетерогенную группу состояний различной этиологии, которые имеют одинаковые биологические, морфологические и клинические исходы. При этом в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и весь сустав, включая субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную мембрану и периартикулярные мышцы [1]. Обычно первые клинически бессимптомные изменения появляются во 2-м или 3-м десятилетии жизни, а к 70-летнему возрасту они отмечаются практически у всех. В 40 лет те или иные патологические изменения в опорных суставах имеются почти у всех людей, хотя клинические симптомы отмечаются лишь у немногих. Заболеванию одинаково подвержены и мужчины, и женщины, но у мужчин оно начинается раньше. Ряд исследователей выделяют первичный (идиопатический) ОА и вторичный (когда известен причинный фактор). Первичный ОА развивается в периферических суставах, особенно часто в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей (с образованием узелков Гебердена и Бушара), 1-м запястнопястном, 1-м плюснефаланговом, тазобедренном и коленном суставах, межпозвоночных дисках и суставах позвоночника, особенно шейного и поясничного отделов. Вторичный ОА вызывают многие факторы, например, любые причины, приводящие к изменениям в микроокружении хондроцитов, могут вызывать такие процессы на уровне клеток и тканей, которые формируют «общий конечный путь» развития болезни. К этим факторам относятся врожденные аномалии суставов, генетические дефекты, инфекционные, метаболические, эндокринные и неврологические заболевания; 110 | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | www.consilium-medicum.com | Рациональная фармакотерапия любой патологический процесс, приводящий к повреждению нормальной структуры и функции гиалинового хряща (ревматоидный артрит, подагра, хондрокальциноз и др.); острые и хронические травмы (включая переломы) гиалинового хряща или окружающих его тканей (например, длительная перегрузка сустава или группы суставов у лиц некоторых профессий – работников литейного производства или угольных шахт, водителей автобусов). Клинические проявления ОА начинаются незаметно и постепенно: как невоспалительное заболевание, обычно поражающее только один или небольшое число суставов. Самый ранний симптом – боль, обычно усиливающаяся при нагрузке на суставы. Отмечается также утренняя скованность после периода покоя, но она длится недолго (не более 15–30 мин) и ослабевает в результате движений. По мере прогрессирования болезни объем движений постепенно уменьшается, развиваются сгибательные контрактуры, возникает болезненность, а иногда крепитация или ощущение трения в суставе. Весьма характерно увеличение пораженного сустава, вызываемое пролиферативными реакциями со стороны хряща, кости, сухожилий, связок и капсулы, а также синовиальной оболочки, где со временем появляются признаки хронического воспаления. По мере растяжения связок нарастает нестабильность сустава и усиливается локальная боль. Патологический процесс обычно прогрессирует, в той или иной мере нарушаются функции суставов, иногда, однако, заболевание может приостанавливаться или даже подвергаться обратному развитию [2]. В настоящий момент распространенность ОА неуклонно возрастает, как и доля лиц преклонного возраста. Основными клиническими проявлениями ОА являются боль и постепенное снижение функций. Боль при ОА может быть обусловлена разными причинами. Однако основным механизмом, приводящим к развитию болевого синдрома, являются постепенная деградация и снижение синтеза матрикса хряща, потеря им своих амортизационных свойств, нарушение баланса костного обмена в подлежащей кости с развитием остеофитов. Механическое давление на обнажающуюся кость приводит к появлению боли даже при небольших физических нагрузках. Кроме того, при ОА развивается воспаление в синовиальной оболочке («вторичный синовит»), что приводит к появлению утренней скованности и болей воспалительного характера [3]. Болевой синдром В последнее время появляется все больше доказательных фактов связи клинически значимой патологии суставного аппарата позвоночника и хронической неспецифической боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (ПКБ). В частности, в одном из крупных проспективных исследований пациентов с хронической болью в нижней половине спины без радикулопатии было показано, что 40% имеют фасеточный болевой синдром [4]. ПКБ – наиболее распространенный синдром – является актуальной медицинской проблемой, поскольку встречается в своем эпизодическом или остром проявлении практически у каждого человека в трудоспособном возрасте после 40 лет. В неврологии этот синдром занимает лидирующее положение. Эпидемиологические исследования показали, что в России 35–90% взрослого населения имели на протяжении своей жизни хотя бы один эпизод болей в спине. Наибольшая их частота приходится на 3–5-е десятилетие жизни. В развитых зарубежных странах 60–80% населения испытывают ПКБ в течение жизни, и примерно 2–5% населения требуется медицинская помощь или временное отстранение от работы. Ежегодное обращение по поводу ПКБ колеблется от 15 до 45%, из которых 5% представлены дебютом ПКБ. При этом около 52% пациентов, имевших острую ПКБ, не консультировались с медицинскими специалистами, а 70% пациентов имели ПКБ продолжительностью менее 2 нед [5–7]. Показано, что большему риску возникновения боли в спине в возрасте от 25 до 49 лет подвержены люди, связанные с вождением автомобилей, динамическим физическим трудом (плотники, строители) и офисные работники. Имеются доказательные исследования, свидетельствующие о том, что в процессе перехода острой ПКБ в хроническую большее значение имеют психосоциальные факторы, нежели структурные изменения позвоночника. Однако вопрос окончательно не решен и в значительной мере контролируется приверженностью разных исследователей психологизации проблемы либо акцентированию микроструктурных изменений позвоночного двигательного сегмента (ПДС). В пределах понимания механизмов, лежащих в основе ПКБ, клинически выделяют специфическую, неспецифическую и радикулярную боли. Специфическая боль определяется в тех случаях, когда ПКБ является симптомом определенной нозологической формы, нередко угрожающей дальнейшему здоровью или жизни пациента (онкологическая патология, туберкулез, травма). Радикулярная – возникает при вовлечении в патологический процесс корешка спинного мозга. Эта боль отличается большей интенсивностью, дистальным (периферическим) распространением, ограничением пределами корешка и условиями, которые ее вызывают. Механизм радикулярной боли заключается в искривлении, растяжении, раздражении или сдавливании корешка спинно-мозгового нерва. Почти всегда распространение боли происходит в направлении от центральной части спины (от позвоночника) к дистальному участку нижней конечности. Кашель, чиханье или напряжение относятся к характерным факторам, усиливающим боль. Таким же действием обладает любое движение, которое вызывает растяжение нерва, или увеличение давления спинно-мозговой жидкости. Среди структурных повреждений, вызывающих радикулярную ПКБ, можно выделить: грыжи пульпозного ядра; узкий позвоночный канал (стеноз центрального канала, стеноз латерального канала); нестабильность вследствие дисковой (дегенерации межпозвоночного диска) или экстрадисковой (фасеточных суставов, спондилолистеза) патологии. Перечисленные факторы приводят к инвалидизации, ухудшающей качество жизни пациентов [8]. Неспецифическими считаются ПКБ в стадии обострения, когда точный диагноз серьезного заболевания (травма, опухоль и др.) или поражения корешка спинного мозга выявить не удается. Исследования показывают, что имеется явная диссоциация между клиническими симптомами ПКБ и степенью выраженности патологических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, контролируемой методами нейровизуализации, позволяющая примерно 85% такого рода ПКБ смело расценивать как «неспецифические» [9]. То есть в большинстве случаев определенный этиологический диагноз или патологический процесс установить невозможно. При этом известно, что распространенность дегенерации диска увеличивается с возрастом, а возникновение и сопутствующая дезадаптация при ПКБ имеют пик распространенности в возрастном диапазоне 35–55 лет, т.е. середины наиболее работоспособного возраста [10, 11]. Так, у обследованных в возрасте от 25 до 39 лет без клинических признаков и симптомов ПКБ более чем в 35% случаев, а в группе старше 60 лет в 100% случаев по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявлялись протрузии дисков по крайней мере на одном уровне. Авторы 112 | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | www.consilium-medicum.com | Рациональная фармакотерапия полагают, что асимптомные грыжи дисков по данным компьютерной томографии (КТ), МРТ, или миелографии встречаются в 30–40% случаев [12]. Известно также подразделение на первичные и вторичные ПКБ. Первичные обусловлены дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата позвоночника (дугоотростчатые суставы, межпозвонковые диски, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур (корешок, нерв). Все остальные варианты ПКБ относятся ко вторичным, причинами которых могут быть врожденные аномалии (люмбализация, сакрализация, сегментарная нестабильность в рамках врожденной гипермобильности или коллагенопатии), травмы (переломы позвонков), артриты (анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит и др.) и отраженные боли при заболеваниях органов брюшной полости и мочеполовых органов. Как вариант используется, условно говоря, причинное подразделение на вертеброгенные и невертеброгенные ПКБ. К первым относится болевой синдром, обусловленный патологическими и функциональными изменениями ПДС. К невертеброгеным – миофасциальный болевой синдром, психогенные ПКБ и отраженные боли при заболеваниях органов брюшной полости и мочеполовых органов [13]. Спондилоартроз, или фасеточный синдром ОА суставов позвоночника называют спондилоартрозом. Спондилоартроз – заболевание не только пожилого возраста, хотя в последнем случае он наблюдается в 85–90%. У лиц молодого возраста артрозные изменения в позвоночнике могут развиваться уже после 25–30 лет, чему способствуют врожденные аномалии позвоночника, гипермобильность позвоночных сегментов и, конечно же, травматизация. Наследственность и повышенная масса тела способствуют заболеванию. В неврологической практике термин «спондилоартроз» используется редко, чаще пользуются термином «фасеточный синдром» (ФС). По мнению большинства авторов, термины «спондилоартроз» и «ФС» являются синонимами. Однако некоторые исследователи утверждают, что термин «спондилоартроз» является более общим, так как дегенеративный процесс, как правило, захватывает фасетки, капсулу межпозвонковых суставов, желтую связку и другие периартикулярные ткани. Термин же «ФС» подразумевает более конкретную клиническую симптоматику, исходящую от определенного сустава. Под ФС, как правило, подразумевают болевые проявления спондилоартроза, при которых нет компрессии корешка спинно-мозгового нерва или других нервно-сосудистых образований элементами патологически измененного ПДС. Суть проблемы зависит не столько от названия заболевания, сколько от представлений разных авторов о механизмах формирования некомпрессионных синдромов спондилоартроза. Изучению морфологических аспектов спондилоартроза поясничного отдела позвоночника посвящено наибольшее количество работ. При поясничном спондилоартрозе было обнаружено резкое уменьшение толщины суставного хряща вплоть до полного его исчезновения на отдельных участках, в которых отмечалось разрастание костной ткани. В 10% случаев обнаружены расположенные в полости сустава свободные хрящевые тела. Снижение высоты межпозвоночного диска, пораженного дистрофическим процессом, и особенно патологическая подвижность в ПДС в связи с утратой диском фиксационной функции значительно повышают нагрузку на ПДС. Эта перегрузка ведет к функциональной недостаточности, а затем морфологическим изменениям в суставах. С другой стороны, при первичном артрозе ПДС также увеличивается нагрузка на межпозвоночный диск, что способствует ускорению его дистрофического поражения. Часто эти два дистрофических заболевания позвоночника сочетаются. Некоторые исследователи считают, что ПКБ преимущественно обусловлены не дегенеративно-дистрофическими изменениями межпозвонкового диска, а спондилоартрозом. Существует мнение, что дугоотростчатые суставы чаще поражаются вторично вследствие «остеохондроза», клинические проявления которого доминируют. В каждом конкретном случае трудно отличить артрогенные боли от дискогенных, патогенез которых сходен в связи с общностью вегетативной и соматической иннервации межпозвоночных дисков и элементов ПДС [14]. Анатомо-функциональные характеристики позвоночного столба подчеркивают предназначение его передних отделов (передняя продольная связка, тела позвонков, межпозвоночные диски) главным образом для сопротивления силам тяжести (компрессии), а задних отделов (межпозвонковые суставы, ножки, поперечные и остистые отростки, пластинка) – для защиты от аксиальных ротаторных и смещающих в переднезаднем и боковых направлениях сил. Распределение сил тяжести в нормальном ПДС, включающем в себя трехсуставной комплекс, происходит следующим образом: от 70 до 88% приходится на его передние отделы, от 12 до 30% – на задние, главным образом межпозвонковые (фасеточные) суставы, хотя оба отдела позвоночника испытывают на себе нагрузку при воздействии любых сил. При дегенеративном поражении дисков, с которого чаще всего начинаются функциональные изменения в позвоночнике, весовая нагрузка постепенно переходит на межпозвонковые суставы, достигая от 47 до 70%. Такая перегрузка суставов ведет к последовательным изменениям в них: синовиту с накоплением синовиальной жидкости между фасетками, дегенерации суставного хряща, растягиванию капсулы суставов и подвывихам в них. Продолжающаяся дегенерация благодаря повторным микротравмам, весовым и ротаторным перегрузкам ведет к периартикулярному фиброзу и формированию субпериостальных остеофитов, увеличивающих размеры верхних и нижних фасеток, которые приобретают грушевидную форму. В конце концов суставы резко дегенерируют, почти полностью теряют хрящ. Довольно часто этот процесс дегенерации проходит асимметрично, что проявляется неравномерностью нагрузок на фасеточные суставы. Сочетание изменений в диске и фасеточных суставах приводит к резкому ограничению движений в соответствующем ПДС [15]. Клинические характеристики ФС имеют общие проявления, характерные для суставной патологии в целом, а также специфичные проявления, связанные с особенностью иннервации фасеточных суставов. Каждый фасеточный сустав и околосуставное пространство иннервируется из двух или трех прилежащих друг к другу уровней – обеспечивает взаимное перекрытие распространения боли от соседних поясничных фасеточных суставов. Боль при ФС, как правило, двусторонняя, локализуется паравертебрально, а не по средней линии. Однако у части пациентов боль латерализирована. Характерен склеротомный тип распространения. Чаще боль ограничивается пояснично-крестцовой областью над пораженным суставом, иррадиирует в ягодичную область и верхнюю часть бедра, но никогда не распространяется ниже подколенной ямки. Фасеточная боль тупая, монотонная, но иногда может быть более или менее схваткообразной. При тяжелом ФС на пике боли характеристики болевого синдрома могут имитировать дискогенные боли. Характерна динамика боли в течение дня. Типично появление кратковременной утренней боли, уменьшающейся после двигательной активности (расхаживание), но обычно снова усиливающейся после дневной активности в конце дня. | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | 113 Рациональная фармакотерапия Дебют боли при ФС обычно связан с резкой ротацией или разгибанием позвоночника. В дальнейшем характерно усиление боли при длительном стоянии и уменьшение ее при ходьбе и сидении. Боль усиливается при разгибании позвоночника, особенно в сочетании с наклоном или ротацией в больную сторону, при перемене положения тела из лежачего в сидячее и наоборот. Разгрузка позвоночника – легкое его сгибание, принятие сидячего положения, использование опоры (стойка, перила) – уменьшает боль. Таким образом, боль усиливается при разгибании и статических нагрузках, а уменьшается при сгибании, разминке, разгрузке позвоночника. В период болевого эпизода и по мере прогрессирования заболевания подвижность позвоночника уменьшается. Отдельные пациенты сообщают об ощущении хруста в позвоночнике при движении. Боль при ФС непостоянная, но склонная к рецидивированию. Обычно она возникает несколько раз в году, и эти эпизоды с каждым обострением имеют тенденцию к удлинению. С течением времени боль становится постоянной. При осмотре обнаруживаются сглаженность поясничного лордоза, ротация или искривление позвоночника в грудинно-поясничном или поясничнокрестцовом отделах, напряжение паравертебральных мышц и квадратной мышцы спины на больной стороне, мышц подколенной ямки, ротаторов бедра. Можно обнаружить локальную болезненность над пораженным суставом. Пальпаторно определяется напряжение мышц вокруг межпозвонкового сустава. Как правило, не бывает каких-либо неврологических чувствительных, двигательных и рефлекторных расстройств. В отличие от корешкового синдрома симптомы «натяжения» не характерны, так же как и нет ограничения движений в ногах. При рентгенологическом исследовании и КТ выявляют гипертрофию межпозвонковых суставов, наличие на них остеофитов. Окончательный диагноз ФС устанавливается после периартикулярной блокады местным анестетиком подозрительного межпозвонкового сустава [15]. Варианты лечения: хондропротекторы Наиболее эффективным методом лечения, признанным во всем мире, является радиочастотная деиннервация (деструкция), при которой патологический процесс устраняется путем воздействия электромагнитного поля волновой частоты в непосредственной близости от пораженного сустава. При этой методике возможно воздействие сразу на несколько больных сегментов позвоночника. Эта процедура при эффективности в 80% случаев не требует применения общего наркоза и разреза на коже и длится порядка 30 мин. Радиочастотная деструкция медиальных ветвей задних корешков спинно-мозговых нервов (фасеточная ризотомия) эффективно денервирует фасеточные сочленения и обеспечивает длительное высококачественное обезболивание. Удачная фасеточная ризотомия, как правило, обеспечивает обезболивание более чем на год [15]. Понимание того, что терапия хронической боли чрезвычайно сложная и комплексная проблема, наиболее важной задачей остается патогенетическая терапия патологического процесса, который явился источником формирования болевого синдрома. В этом смысле терапия спондилоартроза с клиническими проявлениями ФС подразумевает перенесение акцента на препараты, относящиеся к группе хондропротекторов. Основными хондропротекторами являются глюкозамин и хондроитина сульфат. Они являются естественными компонентами суставного хряща, входят в состав протеогликанов и гликозаминогликанов хрящевой ткани. Важнейшим моментом патогенеза ОА является формирование протеогликановой недостаточности, заключающейся в деполимеризации белковополисахаридных комплексов с образованием более мелких соединений, которые покидают хрящ. При этом также нарушается функция хондроцитов, они синтезируют менее стабильные протеогликаны, развивается утрата физиологических свойств хряща, что сопровождается образованием в хряще эрозий и трещин. Глюкозамин и хондроитина сульфат применяют в лечении ОА и сходных заболеваний как натуральные метаболиты в качестве средств, способных оказать защитное действие в отношении хряща. Глюкозамин является аминомоносахаридом, в организме он используется хондроцитами как исходный материал для синтеза протеогликанов, гликозаминогликанов и гиалуроновой кислоты. При пероральном приеме глюкозамин хорошо всасывается (глюкозамин сульфат – до 80%, глюкозамин гидрохлорид – до 95%, за счет лучшей растворимости), после прохождения печени в кровь поступает около 20–25% препарата. Радиоизотопные исследования демонстрируют отчетливую тропность глюкозамина к суставным тканям. Около 30% введенного препарата длительно персистирует в соединительной ткани. В многочисленных исследованиях фармакологических эффектов глюкозамина установлено благоприятное влияние на метаболизм хряща – усиление анаболических и ослабление катаболических процессов. Установлены стимуляция глюкозамином синтеза протеогликанов и коллагена, повышение продукции компонентов внеклеточного матрикса, при этом свойства гликозаминогликанов и протеогликанов (по данным хроматографического анализа) были близки к физиологическим. Глюкозамин стимулировал включение 35S4 (маркера синтеза гликозаминогликанов) в хондроциты и усиливал синтез гликозаминогликанов в культуре клеток, а также стимулировал in vitro и in vivo захват 35S4 и 3Н-пролина суставным хрящом. Повышение синтетической активности хондроцитов сопровождалось ингибированием хондролизиса, обусловленным торможением активности хондролитических протеиназ (коллагеназ и др.). Препарат препятствовал повреждающему действию дексаметазона и некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на хондроциты и матрикс. В этих случаях он оказывал хондропротекторный и остеотропный эффект, способствовал нормализации содержания общих хондроитинсульфатов и активности щелочной фосфатазы. Глюкозамин проявляет умеренное противовоспалительное действие на разных моделях воспаления. Оно не связано с подавлением синтеза простагландинов, а реализуется за счет антиоксидантной активности (путем блокирования образования супероксидных радикалов) и подавления активности лизосомальных ферментов. Хондроитина сульфат образуется в организме из глюкозамина, его молекула в 100–200 раз больше своего предшественника. Полианионная молекула хондроитина сульфата является неотъемлемой частью аггрекановой структуры и ответственна за ячеистые и физико-химические свойства хряща. Кроме того, хондроитина сульфат служит основой для синтеза гиалуроновой кислоты, обеспечивающей смазку, необходимую для функционирования суставов. У больных ОА метаболизм хондроитина сульфата нарушен, кластеры патологических хондроцитов вырабатывают неполноценное основное вещество хрящевой ткани. Фармакокинетические исследования показали, что при пероральном приеме биодоступность препарата составляет 13–15%, ввиду значительных размеров молекулы. В других исследованиях было установлено, что в крови находятся как полная форма препарата, так и его компоненты, образующиеся в результате деградации под влиянием пищеварительных ферментов кишечника. Исследования in vivo и in vitro, касающиеся 114 | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | www.consilium-medicum.com | Рациональная фармакотерапия метаболизма введенного извне хондроитина сульфата, показали, что препарат проникает в матрицу хондроцитов человека, не изменяя качества протеогликанов, которые они вырабатывают. Хондроитина сульфат стимулирует синтез гиалуроновой кислоты и протеогликанов и ингибирует действие протеолитических ферментов, значительно снижает активность хондроитиназы в синовиальной жидкости. Хондроитина сульфат обладает выраженным тропизмом к тканям, богатым гликозаминогликанами и, в частности, к суставному хрящу. При этом отмечено, что хондроитина сульфат участвует также в процессе минерализации кости, регулируя кальциевый баланс in vitro и благоприятствуя процессам окостенения. Теоретические предпосылки дают основание предполагать наличие синергизма у хондроитина сульфата и глюкозамина в плане хондропротекторного эффекта. Он заключается в стимулировании метаболизма хондроцитов и синовиоцитов, ингибировании активности ферментов, способствующих деградации матрикса хряща, улучшении микроциркуляции сосудистого русла периартикулярных тканей (гепариноподобный эффект хондроитина сульфата). Исследования с культурами клеток и животными моделями подтверждают эту гипотезу. Повышение клинической эффективности лечения ОА при добавлении хондроитина сульфата к глюкозамину было отмечено в нескольких недавних работах [16]. В последние годы в связи с повсеместным пересмотром оценки лекарственных препаратов в соответствии с требованиями доказательной медицины был проведен ряд современных качественных испытаний, касающихся клинической эффективности хондропротекторов. В частности, в Институте ревматологии РАМН было проведено открытое рандомизированное многоцентровое исследование препарата Артра® у пациентов с ОА коленных суставов, имеющих II–III рентгенологические стадии по Kellgren–Lawrence. По мнению авторов исследования, чрезвычайно важным оказался факт, что в основной группе 40% больных полностью отказались от приема диклофенака, у остальных больных значительно снизилась потребность в приеме НПВП. На фоне лечения этим препаратом через 1 мес лечения от приема диклофенака отказались 12,2% больных, через 4 мес лечения – 40%, через 6 мес лечения – 61%. Полученные данные свидетельствуют о наличии у препарата Артра® собственного болеутоляющего и противовоспалительного эффекта; реальное уменьшение потребности в НПВП способствовало отсутствию характерных для диклофенака побочных реакций в основной группе, которые были отмечены в контрольной группе у 20% больных (гастралгии, изжога, запоры, тошнота, язва желудка, повышение артериального давления, головная боль). Результаты лечения (по мнению врача и больного) подтверждают выраженное действие Артра® в 90–93% случаев с достоверным отличием эффективности Артра® по сравнению с терапией НПВП. Эффект препарата достоверно проявляется через 3–4 мес лечения, нарастает к 6–му месяцу приема препарата и сохраняется еще в течение 3 мес (возможно, и более длительного срока, что не регистрировалось в данном исследовании). Таким образом, возможность снижения или отмены НПВП на фоне терапии препаратом Артра® подтверждает наличие у препарата обезболивающего и противовоспалительного действия [17]. К аналогичным выводам приходят и другие исследователи, работавшие с препаратом [18, 19]. Несомненно, препарат чаще используется в ревматологии, но с точки зрения рассуждений о клиническом значении ФС при хронических неспецифических ПКБ следует вспомнить историю прихода в неврологию НПВП, которые в настоящее время доминируют в терапии неврогенных болевых синдромов. Будем надеяться, что в ближайшее время свою нишу найдут и хондропротекторы, в частности препарат Артра®.

About the authors

V. V Alekseev

References

Supplementary files