Preventivnaya neyrokhirurgiya: filosofiya i praktika

Abstract

Нейрохирургия как клиническая дисциплина требует философского осмысления, более того, она неотделима от философии. Именно философия нейрохирургии обеспечивает целостный взгляд и системный подход к изучению закономерностей развития, методологии и методов познания и лечения патологии мозга и, может быть, особенно необходима для прогнозирования будущих направлений этой специальности. Данная статья посвящена анализу нарождающейся превентивной нейрохирургии.

Full Text

Преамбула Нейрохирургия как клиническая дисциплина требует философского осмысления, более того, она неотделима от философии. Именно философия нейрохирургии обеспечивает целостный взгляд и системный подход к изучению закономерностей развития, методологии и методов познания и лечения патологии мозга и, может быть, особенно необходима для прогнозирования будущих направлений этой специальности. Данная статья посвящена анализу нарождающейся превентивной нейрохирургии. Ситуация Случайные находки в медицине обычно принадлежали патологоанатомам. На секции неожиданно обнаруживались опухоли, пороки развития, туберкуломы, гуммы и тому подобное, о чем при жизни не подозревали ни их носители, ни врачи. В конце ХХ в., когда неинвазивные визуализационные технологии получили широкое распространение, случайные находки резко участились, и их обнаружение перешло «во владения» рентгенологов и радиологов. Но, пожалуй, еще важнее, что они становятся медико-социальной проблемой во всех возрастных группах населения, начиная с внутриутробного состояния и заканчивая долгожителями. Отягощенные наследственность и беременность, неблагоприятные факторы внешней среды (ионизирующая радиация, разные токсические воздействия химического, физического, биологического характера) обусловили значительный рост аномалий развития и заболеваний человека, а стало быть, и вероятность обнаружения их в качестве случайных находок. Прижизненное выявление скрытой патологии центральной нервной системы (ЦНС) существенно меняет отношение к ней. Теперь дело не может ограничиваться лишь констатацией, как было ранее, а требует различных решений, одни из которых могут оказаться спасительными, а другие – губительными. У людей, считающих себя здоровыми и часто являющихся таковыми, нередко обнаруживаются клинически «немые» те или иные врожденные аномалии развития головного и спинного мозга. Например, так наРис. 1. Клинически асимптомная арахноидальная киста в области височной доли слева. МРТ: режим Flair 12 | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | www.consilium-medicum.com | Лекция для практикующег о в рача зываемые пятый и шестой желудочки мозга, гидроцефалия, гидромиелия, сообщающиеся и несообщающиеся ликворные кисты, асимметрии и агенезии разных участков больших и малых полушарий и т.д. и т.п. Требуют ли они хирургии, если клинически себя ничем не проявляют, не таят угроз, устойчиво и полностью скомпенсированы? Конечно, нет. Но как подобная случайная находка на компьютерной томограмме (КТ) или магнитно-резонансной томограмме (МРТ) волнует пациента, а порой и недостаточно опытного эскулапа! Вспоминаю, как ко мне на консультацию пришел в сопровождении спортивного врача один из выдающихся наших шахматистов. Оба были взволнованы: предстоял матч на первенство мира, а сделанная по случаю головной боли МРТ обнаружила значительную ликворную кисту в области левой височной доли (рис. 1). Рентгенолог показал пугающую картину и изрек: «Нужна операция». Расспросив и исследовав пациента, я, основываясь на опыте моей клиники, пришел к твердому выводу: киста врожденная, клинически неагрессивная. Мозг к ней «привык», компенсация полная, делать ничего не надо, ибо действие несоизмеримо опаснее бездействия. Я объяснил это шахматисту и пожелал победы в предстоящем матче. Мой пациент с кистой мозга стал чемпионом мира по шахматам. Прямого ответа на вопрос, какова истинная частота случайных находок неврологического и нейрохирургического ряда, нет. Однако масштабы проблемы могут быть очерчены уже сегодня. Существует статистика разорвавшихся артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций (АВМ). Она в известной мере приложима к возможности их обнаружения до сосудистой катастрофы. И, конечно, ясно, что клинически «немые» уродства развития артериальной и венозной системы ЦНС численно намного превосходят манифестировавшие кровоизлиянием. Очевидно, что практически любые опухоли головного и спинного мозга проходят клинически латентную стадию, прежде чем они становятся симптомными. Статистика опухолей головного и спинного мозга известна, а значит, эти цифры также можно использовать для ориентации в количестве случайных находок. Приведенного вполне достаточно, чтобы представить истинную распространенность асимптомной до поры до времени нейрохирургической патологии. Систематизация Адекватное развитие любого нового направления в нейрохирургии прежде всего нуждается в классификации или хотя бы систематизации предмета своего интереса и действий. Это в полной мере относится и к случайным находкам. Попытаемся, пусть в первом приближении, их систематизировать. При этом заметим, что уродства развития черепа и позвоночника не включены в случайные находки в силу их очевидности или легкого доказательства с помощью обычной рентгенографии. Аномалии развития. Головной мозг: агенезия мозолистого тела; менингоэнцефалоцеле; ликворные кисты (сообщающиеся и несообщающиеся); врожденные опухоли (тератомы, нейрофиброматоз, туберозный склероз, ретинобластомы, гамартомы); порэнцефалия; стеноз водопровода мозга; мальформация Киари; артериальная аневризма; АВМ; кавернома; прочие. Спинной мозг: гидромиелия; спинно-мозговая грыжа; ликворные кисты; врожденные опухоли; АВМ; прочие. Приобретенная патология. Головной мозг: опухоли; хронические субдуральные гематомы и гигромы; посттравматические ликворные кисты; паразитарные кисты; локальная атрофия; гидроцефалия; посттравматические рубцы; пустое турецкое седло; | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | 13 Лекция для практикующег о в рача прочие. Спинной мозг: опухоли; гидромиелия; посттравматические ликворные кисты; посттравматические рубцовые процессы; компрессионные синдромы остеохондроза позвоночника; прочие. Понятно, что к носителям указанной врожденной или приобретенной патологии относится лишь та категория лиц, у которой отсутствует клиническая манифестация и обнаружение различных субстратов является случайной находкой. Конечно, значительная часть случайных находок в дальнейшем может обрести симптомное проявление, постепенно или внезапно, и тогда они, естественно, выходят из очерченного нами круга. Диагностика По определению, распознавание случайных находок в нейрохирургии не является результатом целенаправленных исследований. Подозревать скрытую патологию ЦНС, врожденную либо когда-то приобретенную, можно у любого человека, но надо ли ее искать (разумеется, в условиях клинической асимптомности)? Диспансеризация с отбором и упредительным обнаружением той или иной патологии по существу есть масштабное мероприятие по поиску случайных находок. Если она бесспорно эффективна и оправдана для выявления, например, ранних форм рака молочных желез с помощью тепловидения или туберкулеза легких с помощью флюорографии, то массовое использование МРТ для распознавания возможной патологии головного и спинного мозга нереально – в силу исключительной дороговизны и сложности метода. Таким образом, сегодня диагностика случайных находок ЦНС в основном остается случайной, реализуясь главным образом при обследовании по поводу какой-то иной патологии либо при отягощенном семейном анамнезе, когда допуРис. 2. Клинически асимптомная мешотчатая аневризма средней мозговой артерии слева. До операции а б После операции в г стимо предполагать такое же заболевание у здоровых на вид родных. Приведу пример. Однажды ко мне обратилась женщина, преподаватель вуза из Санкт-Петербурга. У сестры внезапно развилось тяжелое паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние вследствие, как оказалось, разрыва мешотчатой аневризмы средней мозговой артерии слева. Спасти ее не удалось. Здоровая сестра боялась, что у нее есть то же самое. Действительно, МРТ-ангиография выявила аневризму на аналогичном сосуде, что и у погибшей сестры (рис. 2). Пациентка настояла на операции. «Бомбу» успешно обезвредили. Критерии для хирургического лечения Случайные находки со стороны ЦНС, выявляемые при жизни благодаря методам неинвазивной нейровизуализации, послужили предпосылкой для развития превентивной нейрохирургии. Однако при всех несомненных преимуществах оперирования неподточенного болезнью организма все же потенциальные риски осложнений не исчезают. Поэтому необходима разработка дифференцированных показаний к нейрохирургическому лечению случайных находок. Наряду с индивидуальным подходом следует учитывать два главных обстоятельства: 1) характер патологии и 2) вероятность и темп ее проявления в будущем при полной клинической компенсации в настоящем. Применительно к таким находкам, как врожденные аномалии развития, которые себя клинически не проявляют и вряд ли будут манифестировать в обозримом будущем, достаточно их констатации (например, агенезия мозолистого тела, пятый или шестой желудочки мозга, и т.п.). Если же подобная находка содержит возможность клинической декомпенсации, то наблюдение ее в динамике – вполне адекватная мера для своевременного нейрохирургического вмешательства (например, ликворные кисты, гидроцефалия, стеноз сильвиевого водопровода и т.п.) Сложнее решение, когда случайно обнаружены артериальная аневризма головного мозга, церебральная или спинальная АВМ. Нет никакой симптоматики, у человека абсолютно полноценная жизнь, но есть постоянная угроза внезапного разрыва с развитием критического состояния. Об этом свидетельствует статистика, обосновывая предупредительные прямые или эндоваскулярные операции. Но очевидно также, что разрыв артериальной аневризмы может не состояться в течение жизни человека, а операция сама по себе тяжелое физическое и психическое испытание, чревата осложнениями, пусть и редкими. Осложнение вследствие нейрохирургического вмешательства всегда плохо – прежде всего для больного, но также и для врача. Однако есть существенная психологическая разница между осложнением при спасительной плановой или ургентной операции и осложнением при предупредительной операции у здорового человека. В Московском институте нейрохирургии профилактически прооперированы с их согласия около 300 пациентов, у которых случайно были обнаружены асимптомные мешотчатые артериальные аневризмы мозга. Летальность – нулевая. Люди избавлены от реальной угрозы жизненно опасного разрыва аневризмы. Но у 4% наблюдались те или иные осложнения, к счастью, преимущественно преходящие. Процент мал, но ведь за ним конкретные люди. Аналогична ситуация с АВМ (рис. 3), при профилактическом выключении которых также возможны разные осложнения, вплоть до тяжелой инвалидизации. Поэтому идет изучение степени риска разрыва артериальных аневризм и АВМ. В частности, считается, что при малых размерах мешотчатой аневризмы до 0,5 см риск предупредительного ее выключения превышает риск спонтанного разрыва; при 14 | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | www.consilium-medicum.com | Лекция для практикующег о в рача больших аневризмах мозга предупредительное их эндоваскулярное выключение или клипирование представляется оправданным. Случайные находки приобретенной патологии в плане тактики лечения разделяются на три группы: -я группа – обнаружение исходных субстратов или остаточных явлений перенесенных травм и заболеваний ЦНС. Это, например, такие последствия черепномозговой травмы, как порэнцефалия, оболочечно-мозговые рубцы, внутримозговые или субарахноидальные ликворные кисты, если они, разумеется, асимптомны. Они не требуют какого-либо активного лечения, и тем более хирургии. Вполне достаточно их констатации. -я группа – обнаружение субстратных возрастных изменений, таких, например, как атеросклеротические стенозы магистральных артерий головы и шеи, атрофическая водянка головного мозга или остеохондроз позвоночника. При их клинической асимптомности целесообразно наблюдение в динамике и – при определенных показаниях – предупредительная фармакотерапия. Однако, когда, например, даже асимптомный еще стеноз сонных артерий достигает критических цифр – 70–80% сужения просвета сосуда, и особенно при эмбологенных бляшках, то даже в условиях полностью еще компенсированного мозгового кровообращения появляются аргументы в пользу превентивного хирургического лечения – эндартерэктомии, ангиопластики, стентирования (рис. 4). И все же вопрос, что лучше – упреждать или выжидать, остается открытым и во всяком случае требует индивидуального подхода. Иначе, учитывая неуклонное увеличение в популяции пожилых и стариков, подобные операции обретут опасную массовость. При этом легкость выявления стенозирующих сосудистых процессов с помощью ультразвуковых методов порой будет блокировать поиск истинной причины заболевания. Приведу пример опасной фетишизации картинок. У мужчины 70 лет во время лечения в стационаре пневмонии при дуплексном сканировании обнаружили субкритический стеноз левой внутренней сонной артерии, клинически показавшийся асимптомным. Перевели больного в нейрохирургию, где при ясном диагнозе какими-либо другими исследованиями пренебрегли и тут же успешно выполнили каротидную эндартерэктомию. Между тем у пациента все более четко проявлялись нарушения памяти и неловкость в правой руке. Сделанная спустя 2 мес после операции на шее КТ обнаружила большую внутримозговую опухоль в левой лобной доле (рис. 5). Очевидно, что при кажущемся асимптомном стенозе каротид всегда необходимо более полное обследование с нейровизуализацией головного мозга. И его, несомненно, осуществили бы приложив клиническое мышление. Вообще, в чарующей мистерии картинок любое изображение способно обрести свой истинный смысл только на основе клинического мышления, гарантирующего адекватную тактику лечения больного. -я группа – обнаружение патологических процессов головного и спинного мозга, обладающих потенцией опасного роста, но еще полностью клинически компенсированных, таких, например, как опухоли или хронические субдуральные гематомы. Если при последних минимально инвазивное вмешательство (дренирование) гарантирует исцеление больного практически без какого-либо риска, то с опухолями ЦНС ситуация гораздо сложнее и опаснее. Их необходимо расРис. 3. АВМ лобной доли. Тотальная эмболизация опухоли. Артерии головы до операции Краниограммы после операции Артерии головы после операции | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | 15 Лекция для практикующег о в рача Рис. 4. Стеноз ВСА. Нейрохирургические решения при внутримозговых опухолях и сложнее, и разнообразнее с учетом их локализации, распространенности и гистобиологических качеств. Вероятность длительного бессимптомного течения здесь значительно суживается, что требует раннего уточнения их природы. При полушарных и подкорковых опухолях после нейровизуализационных суждений (при опухолях ствола и средней линии дело чаще ограничивается данными МРТ) их окончательные гистологические и биологические характеристики обеспечивает стереотаксическая биопсия. Это и определяет тактику лечения, варианты которой простираются от наблюдения в динамике до назначения лучевой или химической терапии или оперативного вмешательства. Решающим фактором в выборе тактики и метода лечения, подчеркиваю, у асимптомных пациентов с внутримозговыми опухолями, бесспорно, является сохранение приемлемого качества их жизни, даже на ограниченные сроки. До стентирования После стентирования Заключение Итак, в сжатом, далеко не полном виде я попытался представить новую масштабную проблему нашей дисПримечание. ВСА – внутренняя сонная артерия. Рис. 5. Больной К. 70 лет с «асимптомным» 80% стенозом ВСА слева. Выполненная после эндартерэктомии КТ с контрастом выявляет глиобластому лобной доли слева. сматривать дифференцированно, с учетом локализации и гистобиологических качеств бластоматозного процесса, ставя на первый план возможное качество жизни пациента и ее продолжительность. Принцип non nocere – не навреди! – именно он должен определить тактику нейрохирурга. При маленьких асимптомных менингиомах нет оснований прибегать к хирургическому вмешательству. Значительная часть из них растет исключительно медленно. Я обладаю наблюдениями конвекситальных и базальных менингиом, когда на протяжении 10–20 лет клинически их проявление отсутствовало, а по данным КТ и МРТ в динамике достоверного увеличения объема опухолей не отмечалось. Я консультировал эти случаи с профессорами Ю.М.Филатовым, А.А.Потаповым, А.Д.Кравчуком, Д.И.Пицхелаури, и наши мнения о консервативном ведении пациентов совпадали. Для асимптомных менингиом и неврином сегодня имеется достаточно эффективная радиохирургия. В определенных ситуациях, тем более при увеличении размеров опухолей оболочечно-сосудистого ряда, в Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко успешно используют «Гамма-нож» или «КиберНож». Если размеры асимптомной менингиомы вышли за пределы применения радиохирургии, то при согласии пациента ее удаляют привычным способом. циплины – превентивную нейрохирургию: очертил ее границы, систематизировал, насколько смог, сферы ее приложения, рассмотрел предварительные критерии дифференцированной тактики нейрохирургических решений. Превентивная нейрохирургия, как и любая иная предупредительная хирургия, должна быть гарантированной. В каждом случае необходимо со стороны нейрохирурга четкое обоснование предложения превентивной операции, а со стороны пациента – столь же четкое понимание ее предупредительной спасительности. Превентивная нейрохирургия должна максимально учитывать особенности психики пациента. Поэтому наряду с аргументированными нейрохирургическими соображениями, определяющими в решении прибегнуть к хирургии случайных находок, является по-настоящему информированное согласие пациента с его полным пониманием ответственности по отношению к самому себе. Подчеркнем, что превентивной нейрохирургией могут заниматься лишь специалисты самого высокого уровня – предупредительное лечение не проявляющей себя клинически патологии головного и спинного мозга еще более ответственно, чем хирургия манифестировавшей болезни. Круг приложения превентивной нейрохирургии неизбежно будет расширяться благодаря росту случайных находок и возможностей их распознавания. В этом также заключается ее опасность: чрезмерная предупредительность болезни чревата неоправданным размахом операций, когда, казалось бы, неизбежный минимальный процент осложнений обретает внушительное количественное выражение, не говоря уже об экономических, технических, организационных, временных и прочих обременениях. Для аналогии можно вспомнить глобальную аппендэктомию для тотального предупреждения аппендицита, естественно, не оправдавшую себя и давно оставленную. Какими бы благими ни были мотивы, но, если они угрожают основному принципу медицины «не навреди!» – их не следует реализовывать. Поэтому превентивная нейрохирургия, востребованная новыми условиями диагностики и лечения, всячески должна избегать печальной участи любого глобального подхода к проблеме. Она остро нуждается в разработке своей особой философии и методологии, которой должны проникнуться нейрохирурги, решившие ею заниматься. Только философское осмысление позволит за картинкой увидеть нестрадающего человека и, поврачебному представив угрозы его будущему, решить, надо ли ему помогать, когда и как. 16 | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | www.consilium-medicum.com | Лекция для практикующег о в рача Нейрохирург, занимающийся превентивным лечением, не может не быть в известном смысле философом, даже если он этого не осознает. Ему конкретно и осязаемо приходится сталкиваться с такими философскими категориями, как жизнь и смерть, добро и зло. Ибо, вторгаясь в патологию мозга в доклинический период, он вынужден (и не только профессионально!) сомневаться в том, что дадут человеку его действия: обеспечат ли здоровое будущее – добро или сделают страдальцем – зло, активно, хотя и против желания, принесенное нейрохирургом. Диалектика «действие или бездействие» мучительна для нейрохирурга, поскольку он видит патологический субстрат, сам по себе подлежащий удалению, но, соизмеряя, что лучше для человека, часто выбирает бездействие как оптимальный тактический вариант. С превентивной нейрохирургией складывается ситуация, когда практика давно готова к радикальным воздействиям на случайно обнаруженный патологический субстрат, ибо в хирургическом аспекте подобное уже отработано в плановой нейрохирургии (применительно к тем же, но симптомным врожденным уродствам и приобретенным болезням). Философия же предупредительного лечения, разработка дифференцированных показаний к нему находятся еще в зачаточном состоянии. «Мы можем, но надо ли?» – ответ именно на этот вопрос сегодня наиболее актуален для нового масштабного и, безусловно, перспективного направления в нашей дисциплине – предупредительной нейрохирургии.