Smeshannaya dementsiya: nereshennaya problema, imeyushchaya svoe reshenie

Abstract

Смешанная деменция является наиболее частым вариантом деменции в популяции, однако не всем понятно, чем эта патология отличается от других вариантов деменции. Что такое смешанная деменция, как ее диагностировать и какова тактика ведения пациентов с данной патологией, мы обсудили с доктором медицинских наук, профессором кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Игорем Владимировичем Дамулиным.

Full Text

Смешанная деменция является наиболее частым вариантом деменции в популяции, однако не всем понятно, чем эта патология отличается от других вариантов деменции. Что такое смешанная деменция, как ее диагностировать и какова тактика ведения пациентов с данной патологией, мы обсудили с доктором медицинских наук, профессором кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Игорем Владимировичем Дамулиным. Давайте представим определенный спектр когнитивных нарушений, на одном полюсе которого находится болезнь Альцгеймера, а на другом – «чистая» сосудистая деменция, и этот спектр является неким континуумом, в котором где-то больше сосудистый компонент, а где-то – компонент, обусловленный болезнью Альцгеймера. Таким образом, смешанная деменция представляет собой сочетание характерных для болезни Альцгеймера изменений с признаками сосудистого поражения головного мозга. – Игорь Владимирович, что такое смешанная деменция и какое место она занимает среди других вариантов деменции? – Понятие смешанной деменции достаточно расплывчато, и до настоящего дня не существует каких-либо четких критериев этого состояния. К смешанной деменции приводит сочетание болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Естественно, они имеют свои клинические особенности. Деменции более свойственны пожилым людям: чем старше возраст, тем выше риск возникновения этого синдрома. С возрастом накапливаются изменения, связанные с патологией клеток, синапсов, откладывается амилоид, но до определенного этапа эти изменения клинически никак не проявляются. Кроме того, с возрастом меняются и церебральные сосуды, что еще больше усугубляет состояние головного мозга. Считается, что болезнь Альцгеймера является наиболее частой причиной деменции в пожилом и старческом возрасте. Характеризуется это заболевание прогрессирующим снижением когнитивных функций, в первую очередь памяти, а также развитием поведенческих расстройств. Чтобы понять, что такое смешанная деменция, представим себе пожилого человека, у которого развивается болезнь Альцгеймера, с ее особенностями и характерной клинической картиной (доминируют нарушения памяти, страдает интеллект и др.). Однако при проведении пациенту магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга находят множественные очаги, говорящие в пользу сосудистой деменции. Здесь возникает вопрос: чем же все-таки страдает пациент, что лежит в основе имеющихся у него нарушений? – Каковы основные причины смешанной деменции? – Для смешанной деменции характерны проявления болезни Альцгеймера, а ведущей причиной этого заболевания является холинергический дефект. Сосудистая деменция, которая также является компонентом смешанной деменции, в своей основе имеет изменения сосудов головного мозга, разные по происхождению. Достаточно часто возникают диффузные сосудистые изменения в белом веществе головного мозга (так называемый лейкоареоз), которые нередко захватывают проходящие в нем холинергические пути. В результате нарушается холинергическая иннервация, возникают изменения, характерные для болезни Альцгеймера, хотя первопричина совсем другая и связана с сосудистым процессом. – Каковы основные критерии диагностики деменции у пожилых? – Критерии диагностики деменции у пожилых давно разработаны и включают снижение памяти и когнитивных функций, нарушения активности в повседневной жизни, связанные с когнитивным дефектом, отсутствие делирия, который может имитировать клиническую картину, и наличие признаков органического поражения, отличающих деменцию от депрессии. Однако данные критерии установления диагноза деменции основаны в основном на клинической картине болезни Альцгеймера и не очень хорошо отражают присущие сосудистой деменции проявления. Вклад сосудистого компонента в развитие когнитивных расстройств можно оценить на основании результатов нейровизуализации (МРТ) и клинически. Ведущими клиническими признаками смешанной деменции являются нарушения, характерные как для болезни Альцгеймера, так и для сосудистой деменции. Отмечаются нарушения высших мозговых функций, в первую очередь ухудшение памяти, а также нарушения исполнительных функций (принятие решений) и ходьбы («магнитная походка», затруднение инициации ходьбы и др.). Хотелось бы отметить, что существует серия морфологических работ, которые показали, что у пациентов, имеющих при жизни болезнь Альцгеймера, на секции выявляются сосудистые микроизменения в области гиппокампа. Также есть данные, которые свидетельствуют о важном значении первичных сосудистых изменений в генезе альцгеймеровской патологии. Так, при тщательном обследовании пациентов с | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | 83 Актуальное интервью болезнью Альцгеймера в 30–60% случаев выявляются цереброваскулярные изменения. Это означает, что у таких пациентов присутствует и сосудистый компонент. – Существуют ли какие-либо факторы риска развития заболеваний, приводящих к смешанной деменции? – Факторы риска многочисленны, но мы обсудим наиболее интересные из них. Есть данные, которые показывают, что повышенное артериальное давление в среднем возрасте увеличивает риск развития болезни Альцгеймера в пожилом. Немаловажное значение имеет и пониженное артериальное давление: было показано, что у людей, которые имеют эпизоды падения артериального давления ниже нормальных цифр, чаще возникают когнитивные расстройства. Существуют и другие факторы, одним из которых может быть фибрилляция предсердий, увеличивающая риск инсульта, развития сосудистой деменции. Но и болезнь Альцгеймера у этой категории больных развивается в 2 раза чаще. – С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика? – Дифференциальная диагностика проводится со всеми состояниями, которые могут сопровождаться когнитивными нарушениями, однако наиболее сложна дифференциальная диагностика с «чистой» сосудистой деменцией и болезнью Альцгеймера, и это объяснимо, поскольку при смешанной деменции, как было сказано, имеются оба эти компонента. Возможна дифференциальная диагностика с деменцией с тельцами Леви, которая имеет флюктуирующий характер течения, галлюцинации, выраженный паркинсонизм в сочетании с когнитивным дефектом. Также можно отметить заболевания, связанные с токсическим действием – В чем заключается тактика ведения больных смешанной деменцией? – Во-первых, важное место в тактике ведения занимает профилактика в первую очередь сосудистых факторов риска. Во-вторых, если у пациента есть когнитивный дефект, который обусловлен, с одной стороны, холинергическими нарушениями, с другой – сосудистыми, показано назначение препаратов, действующих на оба компонента, т.е. и при болезни Альцгеймера, и при сосудистой деменции. К таким препаратам относятся ингибиторы ацетилхолинэстеразы, антагонисты N-метил-D-аспартат-рецепторов, сосудистые препараты. – Игорь Владимирович, насколько оправдано применение препарата Сермион® (ницерголин) у таких больных? – Ницерголин (Сермион®) первоначально и по своей химической природе является препаратом, действующим на стенки сосудов, что приводит к увеличению церебрального кровотока. Ницерголин оказывает дезагрегирующее действие, т.е. снижает риск образования тромбов. Это все воздействие на сосудистый компонент. При этом у ницерголина есть эффекты, которые невозможно объяснить с точки зрения действия на сосуды. Например, под действием ницерголина увеличивается выработка трофических факторов, а это очень важно, поскольку таким образом поддерживается функционирование нейронов на должном уровне, т.е. оказывается нейропротективное действие. Все перечисленное не говорит о том, что Сермион® следует назначать всем пациентам. Для каждого препарата есть свои показания, так же есть показания и для назначения Сермиона. Этот препарат вызывает особый интерес благодаря своему разноплановому действию, которое помогает и при первично-дегенеративной патологии (в частности, при болезни Альцгеймера), и при сосудистой. Кроме то® разных веществ, алкогольную энцефалопатию, B12-дего, есть данные, что Сермион снижает перекисное фицитные состояния, посттравматические состояния, опухоли, перенесенные энцефалиты. Спектр расстройств, которые приводят к когнитивным нарушениям, широк. – Игорь Владимирович, как Вы уже сказали, для диагностики смешанной деменции проводится МРТ. Это основное исследование? – МРТ является наиболее информативным и доступным методом. Сейчас появились методики функциональной нейровизуализации, позволяющие прижизненно оценить отложения амилоида в головном мозге, но эти методики в основном экспериментальные и пока применяются за рубежом. Следует подчеркнуть, что они не заменяют МРТ. Для постановки диагноза необходима оценка клинических признаков, анамнеза и, как уже говорилось, нейровизуализация, т.е. проведение компьютерной томографии или МРТ. Конечно, лучше проводить МРТ, однако бывают редкие случаи, в которых незаменима компьютерная томография, например, при болезни Фара, когда в головном мозге откладывается кальций, который практически не визуализируется при МРТ. окисление липидов, которое, как было доказано, играет немаловажную роль в развитии и болезни Альцгеймера, и сосудистой деменции, т.е. и смешанной деменции. – Проводились ли клинические исследования эффективности и безопасности препарата Сермион® при данной патологии? – Да, конечно. Было показано, что препарат эффективен и при болезни Альцгеймера, и при сосудистой деменции. Что касается безопасности, то ницерголин является полусинтетическим производным эрголина (алкалоида спорыньи), и нежелательные явления, возникающие на фоне его приема, являются типичными для всего класса этих препаратов. Однако результаты проведенных исследований показывают, что препарат хорошо переносится пациентами, и это очень важно, так как смешанная деменция все же больше присуща пожилым. В подавляющем большинстве случаев какихлибо серьезных нежелательных явлений при применении препарата не возникает.