Povtornyy ishemicheskiy insul't: osobennosti taktiki vedeniya patsientov

Full Text

М ногие годы проблема инсульта остается актуальной не только в России, но и во всем мире. Ведутся многочисленные исследования по изучению причин и механизмов развития инсульта, разрабатываются новые методы диагностики и лечения, а также методы профилактики этого заболевания. В России самая высокая в мире заболеваемость инсультом. Основную часть (70–85%) составляют ишемические церебральные инфаркты, при которых смертность значительно меньше, чем при геморрагическом инсульте (внутримозговом кровоизлиянии и субарахноидальном кровоизлиянии) [5]. Отмечено, что среди пациентов, ранее перенесших инсульт, риск развития повторного заболевания в 6–9 раз выше, чем у представителей населения такого же возраста и пола, не имевших ранее ишемического инсульта (ИИ) [21]. В течение 5 лет кумулятивный риск рецидива после впервые возникшего инсульта составляет около 16,6%, в течение 10 лет – 43%, а совмещенный риск повторного инсульта и смерти составляет 65,3%. Начиная со 2-го года средний ежегодный риск развития повторного инсульта равен 4% [21, 22]. Однако данный риск может быть ниже в случае лакунарного и малого инсульта, а также при отсутствии инвалидизации в течение первых 30 дней, риск для данной категории пациентов составляет 1,5–2% в год [32]. Риск повторного ИИ высок в ранний период (90 дней) и cоставляет 1,2–9% [27, 28]. Наиболее высоким риском рецидива в течение 30 дней после 1-го ИИ обладают пациенты, перенесшие инсульт (по критериям National Institute of Neurological Diseases and Stroke Data Bank) в результате атеросклероза крупных артерий – 18,5%, при кардиоэмболии – 5,3%, лакунарном – 1,4% и при неустановленном инсульте – 3,3% [31]. В среднем риск повторного цереброваскулярного события независимо от патогенетического типа инсульта наиболее высок в течение 1-го месяца – 4%, а в течение 1-го года после транзиторной ишемической атаки или 1-го инсульта – 12% [20]. Данные об особенностях клинической картины повторного ИИ в литературе весьма скудны. Наши наблюдения и анализ этих данных позволяют сделать ряд выводов. Повторный ИИ в результате тромбоэмболии и атеросклеротического поражения крупных сосудов является более тяжелым по сравнению с 1-м и обладает более высоким риском смерти и инвалидизации. Симптоматика повторного нарушения мозгового кровообращения (НМК) сочетается или «накладывается» на имеющийся у больного вследствие ранее перенесенного инсульта неврологический дефицит. В связи с этим неврологическая картина характеризуется большой полиморфностью, сочетая в себе остаточные явления ранее перенесенного инсульта с острой неврологической симптоматикой [2, 38]. Кардиоэмболический инсульт приводит к инсульту большего размера, так как тромбоэмбол, вызывая сосудистую окклюзию, ведет к рефлекторному спазму сосудов, что препятствует развитию адекватного коллатерального кровотока [36]. Также он характеризуется более частой геморрагической трансформацией, что, в свою очередь, может привести к внутримозговой гематоме. Подтверждением тому служат данные аутопсии, где геморрагическая трансформация у пациентов с эмболическим инсультом обнаруживается в 51–71% случаев, в то время как при инсультах другой этиологии – в пределах от 2 до 21%. Такой высокий уровень геморрагической трансформации можно объяснить более поздней реперфузией [13]. Было отмечено, что повторный инсульт в результате кардиоэмболии и атеросклероза крупного сосуда протекает тяжело и заканчивается глубокой инвалидизацией пациента либо смертью. Однако имеется другая группа пациентов – с лакунарным инсультом. Нередко повторные лакунарные инсульты протекают асимптомно, в результате чего развивается лакунарное состояние (lacunar state). Последнее приводит к развитию деменции, как правило, подкоркового типа [34]. Картина магнитно-резонансной томографии (МРТ) складывается из сочетания перивентрикулярной лейкоэнцефалопатии, мелких лакун в области базальных ганглиев, моста и белого вещества, расширения желудочков мозга [11, 24]. Асимптомные инсульты еще называют «немыми». Под данным термином подразумевают признаки очагового поражения головного мозга, выявляемые при нейровизуализации без клинических проявлений, свойственных инсульту. 4-летние наблюдения за 3324 пациентами показали, что 28% пациентов имеют 1 и более «немых» инсультов и что наличие такого типа инсульта повышает риск развития повторного клинически явного инсульта (у 7,3% пациентов зарегистрирован повторный симптоматический инсульт в течение 4 лет, у 1,8% пациентов – в течение 1-го года после обнаружения «немого» инсульта), при этом значимость данного фактора риска не выше, чем наличие таких факторов, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Однако комбинация гипертонии, сахарного диабета и наличие «немого» инсульта повышает риск развития повторного инсульта на 2–3% в год [25]. Как и для инсультов других патогенетических типов, для пациентов с «немым» инсультом характерно наличие высоких цифр систолического и диастолического давления, атеросклеротических бляшек в общей и внутренней сонных артериях и мерцательной аритмии. Также проведенные клинико-патологоанатомические исследования установили, что этиология и патогенез субкортикальных инсультов одинаков как для «немых», так и для симптомных инсультов, только без клинической корреляции для первых. Отсюда было сделано предположение, что если этиология «немого» инсульта и инсульта с клинической симптоматикой одинакова, то уровень распространенности и факторы риска также свойственны обоим видам инсульта [26]. Диагностика В период острого инсульта очень важно, чтобы прогрессирование первоначального инсульта, геморрагическая трансформация, системные нарушения, отек или масс-эффект не были ошибочно классифицированы как повторный инсульт [14, 37], так как своевременная и правильная диагностика влияет на тактику лечения и прогноз исхода заболевания. Вместе с тем у больных, уже перенесших ИИ, достаточно характерно прогрессирование атеросклеротической дисциркулятор44 | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | www.consilium-medicum.com | Практическая нев рология ной энцефалопатии, которая приводит к появлению новых неврологических симптомов. Установлено, что течение дисциркуляторной энцефалопатии способны декомпенсировать неспецифические факторы типа тяжелых психических травм, эндокринных сдвигов, резких колебаний артериального давления, острого инфаркта миокарда или приступа стенокардии, обострения хронической патологии верхних дыхательных путей, легких черепно-мозговых травм и т.п., которые в клинической картине помимо симптомов церебрального криза могут давать общемозговые нарушения (в виде усиления интенсивности и частоты головных болей, головокружения), а также усугубление имевшихся ранее или развитие новых неврологических и/или психических синдромов. Таким образом, как на раннем, так и на более позднем этапе ведения пациентов после ИИ, при ухудшении состояния встает вопрос о дифференцировке повторного НМК, декомпенсации течения дисциркуляторной энцефалопатии и других внецеребральных причин. Существуют различные разработки по решению данной проблемы, от оценки клинической картины ухудшения состояния пациента до применения наиболее современных методов нейровизуализации. К примеру, R.Sacco и соавт. в своих работах использовали критерии клинической картины: повторный инсульт определялся как новое цереброваскулярное событие, которое удовлетворяло одному из следующих критериев: ухудшение привело к развитию неврологического дефицита, которое очевидно отличается от того, к которому привел 1-й инсульт; ухудшение, которое задействовало отличную анатомическую часть или сосудистый бассейн от 1-го инсульта; ухудшение является иным от 1-го инсульта подтипом НМК [23, 35]. Очевидная простота и доступность данных критериев позволяют достаточно быстро дифференцировать возникшее состояние у больного, но в сложных и неоднозначных случаях вероятность ошибки существенно возрастает. В любом случае остается необходимость в применении дополнительных методов обследования пациентов. Нейровизуализация призвана объективизировать оценку клинических данных и диагностировать повторное НМК [15]. Компьютерная томография (КТ) головного мозга – наиболее популярный метод исследования при подозрении на острое НМК, так как он достаточно доступен, быстр в исполнении и не имеет абсолютных противопоказаний, при этом имеет достаточно высокую информативность. Однако процент верификации повторного НМК становится меньше, если приходится дифференцировать свежий ИИ на фоне предшествующих изменений ткани головного мозга ишемического характера. Таким образом, ранняя компьютерно-томографическая диагностика инфаркта (в течение 6 ч от начала инсульта) может представлять трудности даже для опытных специалистов в области КТ. Достаточно часто для диагностики острого инсульта используют МРТ головного мозга. К очевидным достоинствам МРТ относят отсутствие лучевой нагрузки, возможность получения изображения в любых плоскостях и их высочайшее качество, отсутствие артефактов от костных структур, возможность получения бесконтрастного изображения от движущихся жидкостей [8], а также то, что МРТ более чувствительна при выявлении мелких глубоких очагов и инфарктов в структурах задней черепной ямки. Сложности возникают при обследовании пациентов старших возрастных групп, так как у них часто имеются множественные гиперинтенсивные очаги в глубоких отделах белого вещества, затрудняющие выявление свежих лакунарных инфарктов, а также атрофия коры, усложняющая выявление мелких корковых инфарктов [9]. Диффузионно-взвешенная МРТ значительно предпочтительнее для выбора в таких ситуациях, так как обладает преимуществами в оценке небольших ишемических повреждений и также хорошо может дифференцировать свежие инфаркты от хронических очагов [15, 17]. По результатам исследований, при диагностике острого ИИ для диффузионно-взвешенной МРТ чувствительность составила 99%, специфичность – 92%, тогда как для метода КТ чувствительность составила всего 39%, а специфичность – 99%. Таким образом, диффузионно-взвешенная МРТ показала себя более чувствительным по сравнению с КТ, но не более специфичным методом для диагностики ранних стадий острой ишемии головного мозга [16]. Свои особенности в подходе к пациентам с повторным НМК существуют и при их лечении. В настоящее время лечение повторного ИИ диктуется теми же принципами, что и лечение острого НМК – это восстановление мозгового кровотока и нейропротекция. Нейропротективная терапия при этом приобретает особое значение в силу наличия в большинстве случаев у больных с повторным инсультом противопоказаний для проведения адекватной реперфузионной терапии. Одним из важнейших направлений в лечении острого инсульта является совершенствование и поиск новых нейропротекторов и препаратов, обладающих нейропротективным эффектом, с целью достоверного снижения повреждения мозговой ткани в результате ишемии и реперфузии [19, 33]. На наш взгляд, развитие нейропротективного направления лечения является крайне перспективным направлением среди методов терапии повторного острого НМК. Аспекты антиоксидантной терапии при ИИ Одним из направлений нейропротекции является применение антиоксидантных препаратов. Восстановление кровотока и реоксигенация мозговой ткани, с одной стороны, позволяет поддерживать жизнеспособность нейрона, а с другой – появляется кислород, который становится участником многочисленных ферментативных реакций, в результате которых образуются реактивные оксиданты. При этом отмечено, что в результате реперфузии содержание кислорода повышается до уровня, при котором митохондрии не могут его полностью утилизировать. В связи с тем, что супероксиддисмутаза присутствует в основных структурах, которые вовлекаются при ишемии, фермент играет одну из активных ролей в предотвращении повреждающего воздействия реперфузии в условиях ишемии [18]. В нашей стране наиболее широкое распространение получили препараты – производные 3-оксипиридина, разработка которых началась в 80-х годах. Важной особенностью данных препаратов является способность проникать через гематоэнцефалический барьер [1, 7]. Производные 3-оксипиридина относятся к простейшим гетероциклическим аналогам ароматических фенолов и в этой связи проявляют антиоксидантные и антирадикальные свойства. Они являются структурными аналогами соединений группы витамина В6 (пиридоксол, пиридоксаль и пиридоксамин), играющих важную роль в жизнедеятельности организма. Одним из таких препаратов является Нейрокс (этилметилгидроксипиридина сукцинат) – эффективный и безопасный антигипоксант высокого качества с комплексным воздействием на головной мозг и сердце, который применяется при остром НМК (ИИ), дисциркуляторной энцефалопатии (атеросклерозе сосудов головного мозга), черепно-мозговых травмах, а также для купирования алкогольного абстинентного синдрома. Препарат является мембранопротектором, усиливает компенсаторную активацию аэробного гликолиза, яв| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | 45 Практическая нев рология ляется ингибитором свободнорадикальных процессов, улучшает реологические свойства крови, повышает концентрацию в головном мозге дофамина, обладает геропротекторным действием, снижая в мозге и крови уровни маркеров старения, обладает ноотропным, противосудорожным и анксиолитическим действием [10]. Нейрокс применяют в комплексной терапии в первые 2–4 дня внутривенно капельно по 200–300 мг 1 раз в сутки, затем внутримышечно по 100 мг 3 раза в сутки. Проведенные клинические исследования выявили достоверную эффективность применения препарата Нейрокс в лечении острого ИИ в каротидной системе атеротромботического или кардиоэмболического патогенетического типа, особенно в первые 6 ч от момента возникновения [6]. Показано, что применение препарата у трудоспособных пациентов, переносящих инсульт, помогает достигать более полного восстановления неврологического дефицита, у них снижается тревожность, уменьшается депрессия, независимо от локализации патологического процесса в головном мозге, отмечается более быстрое улучшение качества жизни при комплексной реабилитации таких больных [4]. Применение препарата Нейрокс в реабилитационном периоде для лечения больных, перенесших инсульт, позволяет улучшить психоэмоциональное состояние, память, двигательную активность, что улучшает качество жизни и помогает физической адаптации этих больных. В основе данной клинической эффективности лежит изменение церебральной гемодинамики, повышение частоты α-ритма в обоих полушариях головного мозга, снижение уровня содержания холестерина, липопротеидов низкой плотности, влияние на реологические свойства крови в результате использования препарата [3]. Основная тенденция последних лет – мультимодальная нейропротективная терапия, так как клинические исследования нейропротективных препаратов, влияющих на какой-либо один из установленных патологических этапов, оказались безуспешными, несмотря на обещающие результаты в разнообразных моделях инсульта [29, 30]. В связи с этим возможный успех терапии инсульта может быть достигнут при использовании мультифункциональных препаратов или комбинированной терапии, направленных на прерывание нескольких патофизиологических механизмов [33]. Были проведены исследования сочетанного применения препаратов Нейрокс и Церетон у пациентов с ИИ в комбинированной терапии. На фоне терапии отмечалась положительная динамика в восстановлении сознания, регресса очаговых неврологических симптомов. В наблюдении не было зарегистрировано нежелательных явлений и аллергических реакций, напрямую связанных с используемыми препаратами или режимом дозирования. Полученные результаты исследования свидетельствуют о клинической эффективности, хорошей переносимости комбинированной терапии Церетоном и Нейроксом у больных с легким и среднетяжелым ИИ [12]. Заключение Профилактика и лечение повторного инсульта становится актуальным исследовательским направлением. Основная причина этого – высокий уровень распространенности цереброваскулярных заболеваний, наиболее частым осложнением которых является ИИ. Последний характеризуется высокой степенью инвалидизации и смертностью больных. Инвалидизация после инсульта становится финансовым бременем для общества в целом. Достижения современной медицины позволили снизить уровень смертности после 1-го инсульта. Однако при этом у данной категории больных повышается риск повторного инсульта по сравнению с популяцией такой же социально-демографической категории. Развитие повторного инсульта усугубляет инвалидизацию и, соответственно, увеличивает затраты на лечение и уход. Это требует особых подходов не только к вторичной профилактике ишемических событий, но и к диагностике и лечению уже повторного инсульта. Одним из перспективных направлений в терапии повторного инсульта является применение нейропротективных препаратов и препаратов с нейропротективным действием, включающих препараты группы антиоксидантов. Особый интерес представляет именно комплексный подход к нейропротективной терапии, включающий влияние на несколько звеньев развития патологического процесса, что существенно увеличивает эффективность терапии.

About the authors

S. M Kryzhanovskiy

M. A Mozharovskaya

References

Supplementary files