Depressii u nevrologicheskikh bol'nykh pozhilogo vozrasta i printsipy ikh terapii

Full Text

С реди всех депрессивных синдромов депрессия пожилых людей составляет 12–15% [1]. При этом проблема так называемой поздней депрессии недооценивается как в медицине, так и родственниками пациентов. Обычно симптомы недомогания объясняются плохим характером, соматическими и неврологическими заболеваниями, хотя именно проявления депрессии в значительной степени обусловливают плохое самочувствие, более частые обращения к врачу, вызовы скорой помощи, госпитализации и, соответственно, большие финансовые затраты на их обслуживание. Появление депрессии в пожилом возрасте обусловлено по крайней мере 2 группами факторов, тесно между собой связанными: психосоциальными и биологическими. Психосоциальные предпосылки для депрессии пожилого возраста – это затруднения в профессиональной деятельности и профессиональная невостребованность, семейные проблемы (утрата партнера, синдром пустого гнезда, одиночество, отношения с близкими и др.), материальные проблемы (низкий прожиточный уровень, зависимость от других). Несомненно, значительную роль в развитии депрессии в пожилом возрасте играют биологические факторы. Самые разные процессы в мозге могут способствовать возникновению поздней депрессии, включая нарушения в монаминергических системах (норадреналин, серотонин, дофамин), цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), болезнь Альцгеймера, деменцию с тельцами Леви, функциональные изменения в лимбических и подкорковых системах, атрофию гиппокампа, нарушения нейрогенеза и нейротрофических факторов, токсический стресс с гиперкортизолемией и воспалением [2]. В попытке расшифровать биологические предпосылки депрессии в позднем возрасте исследователи обращают внимание на следующие аспекты проблемы: связь депрессии с органическими заболеваниями головного мозга (сосудистыми и нейродегенеративными); когнитивные нарушения и поздние депрессии; нейроанатомические изменения мозга при депрессии. Депрессии при органических заболеваниях головного мозга По данным C.Katona (1994 г.), у пожилых пациентов с неврологическими и соматическими расстройствами депрессии встречаются в 2 раза чаще, чем у физически здоровых людей того же возраста [3]. У пожилых пациентов, находящихся в стационаре, частота депрессивных расстройств доходит до 40% [4]. Именно в этой категории больных отмечается наибольший процент нераспознанных и нелеченых депрессий, что связано не только с недостаточной информированностью врачей и пациентов, но и с ее атипичными проявлениями. Депрессия пожилого возраста обладает многими специфическими чертами по сравнению с депрессиями более молодых возрастных категорий. Их особенностью являются: | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | 59 Практическая нев рология соматизированная симптоматика; нарушение когнитивных функций; апатия и астенические проявления; тревога и ипохондрическая фиксация; болевые синдромы; ощущение одиночества, беспомощности, никчемности, обременительности; молчаливость и глубокое расстройство коммуникативных функций; более выраженная социальная дезадаптация (семейная и социальная); тенденция к рецидивирующему или хроническому, затяжному течению. Распространенность депрессии среди неврологических больных пожилого возраста весьма различается, по данным разных исследователей. Далее представлена частота депрессии при сосудистых и дегенеративных заболеваниях мозга. Сосудистые поражения головного мозга: постинсультная депрессия (20–50%); сосудистая деменция (30–71%); болезнь Паркинсона – БП (50%); синдром паркинсонизма (30–90%); болезнь Альцгеймера (30%). Спровоцировать возникновение депрессии способны также некоторые лекарственные препараты, часто назначаемые пожилым больным, в частности, гипотензивные и сердечные, гормональные средства, нестероидные противовоспалительные, транквилизаторы, противопаркинсонические средства [5]. Говоря о депрессии при сосудистых заболеваниях мозга, прежде всего необходимо остановиться на постинсультной и сосудистой, или васкулярной, депрессии. Постинсультная депрессия По данным литературы, от 5 до 68% пациентов, перенесших инсульт, страдают депрессией, причем чаще ее наблюдают у женщин. Клинические особенности постинсультной депрессии включают психомоторную заторможенность, ангедонию, трудности концентрации внимания, катастрофические реакции, избыточную эмоциональность, выраженные суточные колебания настроения, астению, нарушения сна и аппетита. Появление депрессии возможно в ранние сроки (1-е месяцы) после инсульта и поздние – первые несколько лет. Более длительную депрессию чаще обнаруживают у больных с инсультами в бассейне средней мозговой артерии, чем в сосудах вертебробазилярного бассейна. Противоречивы данные в отношении латерализации поражения, тем не менее накапливается информация о большей роли левого полушария в развитии постинсультной депрессии. «Стратегические зоны» для развития депрессии – лобные доли и базальные ганглии обоих полушарий. Существуют данные о корреляции выраженности депрессии с тяжестью инвалидизации, особенно при ранних сроках ее возникновения. [6] Васкулярная депрессия В 1997 г. G.Alexopoulos и соавт. и K.Krishnan и соавт. предложили концепцию сосудистой, или васкулярной, депрессии для обозначения депрессии, связанной с ЦВЗ. [7, 8] Эта концепция исходит из представления, что органические (ишемические) изменения вещества мозга могут быть основным этиологическим фактором развития депрессивных симптомов в пожилом возрасте. Критерии васкулярной депрессии (по G.Alexopoulos) включают: Дебют депрессии в позднем возрасте (после 65 лет). Клинические или основанные на данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) признаки диффузного билатерального ишемического поражения подкоркового белого вещества мозга. Наличие факторов риска (ФР) хронических ЦВЗ (артериальная гипертония, сахарный диабет, стеноз сонной артерии, фибрилляции предсердий, гиперлипидемия). В качестве причин депрессии предполагаются дисфункция в области стрио-паллидо-таламо-кортикальных путей и возможное изменение нейротрансмиттерных систем, участвующих в регуляции настроения. Считается, что если ишемическое повреждение мозга приводит к гибели определенного объема нейронов, превышающего некий порог, то это создает предиспозицию к сосудистой депрессии. Именно эта форма депрессии нередко характеризуется как депрессия с поздним началом. Особенности клинической картины васкулярной депрессии представлены ниже: отсутствие чувства вины, самообвинения; апатия, снижение мотиваций и побуждений; психомоторная заторможенность; превалирование когнитивных нарушений над другими проявлениями депрессии; начало когнитивных нарушений с расстройства исполнительных функций (планирование, организация, последовательность, абстракция), памяти или скорости переработки информации; выраженная беспомощность в повседневной жизни; совместное начало депрессии и ЦВЗ (клиника + МРТ); вероятность возникновения «немых инсультов» или транзиторной ишемической атаки; как правило, отсутствие аффективных заболеваний в роду; более слабый отклик на терапию антидепрессантами. Нарастание депрессии коррелирует с повреждениями подкоркового белого вещества, а тяжесть депрессии обратным образом зависит от объема вещества префронтальной коры. Некоторые исследователи считают сосудистую депрессию одной из самых частых форм депрессии у пожилых. Депрессия и ФР ЦВЗ Существуют данные в пользу того, что сама депрессия может служить предиспозицией к сосудистому заболеванию и даже относится к ФР инсульта. У лиц старше 65 лет частота инсульта в 2,3–2,7 раза выше при наличии депрессии высокой степени. Депрессию относят к независимым ФР прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Показано, что депрессия повышает риск развития когнитивных сосудистых нарушений, повторного инсульта даже после контроля других ФР (гипертонической болезни, диабета, гиперлипидемии, ишемической болезни сердца, курения). Механизмы, посредством которых депрессия может способствовать развитию ЦВЗ, – это активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) оси, гиперактивация симпатоадреналовой системы; воспалительные изменения сосудистой стенки и гиперкоагуляция. БП и депрессия По данным разных авторов, частота депрессии при БП колеблется от 7 до 90%. Метаанализ эпидемиологических исследований по этому вопросу показывает, что в среднем около 40% больных БП страдают депрессией [9]. Сама клиническая картина паркинсонизма и депрессии имеет много общих черт (депрессивный аффект: угнетенное, подавленное, тоскливое настроение; идеаторная заторможенность: снижение психической активности; психомоторная заторможенность: снижение темпа мышления и речи, бедность жестов, мимики, интонаций и поз) [10]. Основой депрессии при БП является дисфункция (дисбаланс) основных нейромедиаторов: дофамина, норадреналина, ацетилхолина, серотонина, γ-амино60 | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | www.consilium-medicum.com | Практическая нев рология масляной кислоты и пептидов. Основа БП – недостаточность дофамина в стрионигральной системе может сопровождаться дефицитом дофамина в мезолимбических и мезокортикальных отделах мозга, что проявляется аффективными и когнитивными нарушениями. Показано, что депрессивный аффект нередко предшествует дебюту паркинсонизма [10]. Возникновение депрессии у больных паркинсонизмом может быть психологической реакцией на дезадаптирующий физический дефект либо являться параллельным процессом, связанным с биохимическими сдвигами нейромедиаторного баланса моноаминов. Позитивно коррелирует с депрессией у пациентов с БП утрата белого вещества в кортиколимбических структурах [11]. Депрессии пожилого возраста и когнитивные нарушения Связь когнитивных расстройств с поздней депрессией хорошо известна клиницистам и широко обсуждается в научной литературе. Основанием для этого являются многочисленные данные, свидетельствующие о тесных и двусторонних связях аффективных и когнитивных расстройств. Так, субъективные жалобы на память у пожилых больных с депрессией составили 47%, субъективные жалобы подтверждаются объективно выявляемыми когнитивными расстройствами у 25% и только у 28% больных нет ни жалоб, ни объективно подтверждаемых когнитивных расстройств. Выделяют несколько возможных вариантов соотношения депрессии и когнитивных расстройств: Когнитивные расстройства (обратимые) могут быть одним из ведущих проявлений депрессии пожилого возраста, это так называемая псевдодеменция. Помимо депрессивного аффекта в качестве проявлений псевдодеменции описывают замедленность движений, речи, аспонтанность, длительный латентный период речевых ответов, приблизительные ответы, ответы типа «я не знаю», «я не помню», дезориентацию, сниженное внимание, отвлекаемость, дефицит в запоминании новой информации (хотя память может быть избирательной), недостаточную способность к обобщениям при осознании своих когнитивных затруднений, отсутствие симптомов афазии, апраксии или агнозии. В рамках псевдодеменции несостоятельность в когнитивной сфере доминирует в жалобах больных и весьма их удручает. Нередко отмечается тенденция к преувеличению тяжести своих когнитивных расстройств. При этом может определяться несоответствие между предъявляемыми жалобами и сохранностью когнитивных функций [5]. Депрессия часто сопутствует деменции дегенеративного или сосудистого генеза (в частности, болезни Альцгеймера или сосудистой деменции) или является начальным проявлением деменции. Депрессия, подавленное настроение совместно с деменцией встречаются примерно у 20–25% пациентов с болезнью Альцгеймера [12] и у 20–50% пациентов с сосудистой деменцией [13]. Почти у 1/2 пожилых пациентов, у которых имела место депрессия с симптомами когнитивной дисфункции, в течение 5 лет развивается необратимая деменция. Исследования позволили предположить, что, возможно, появляющаяся в позднем возрасте депрессия просто демаскирует или проявляет начальные доклинические симптомы органической деменции [5, 14, 15]. Депрессия и когнитивные расстройства – факторы, ухудшающие течение каждого из заболеваний. В пожилом возрасте депрессия также является известным ФР развития когнитивных нарушений и деменции. Стресс и депрессия, способствуя морфологическим изменениям в мозге (уменьшение серого вещества в лимбических и корковых зонах, а также поражение белого вещества), увеличивают вероятность развития когнитивных расстройств [16]. Практическая нев рология Депрессия и деменция (когнитивные расстройства) – общие проявления нейроанатомических изменений в мозге (например, при сосудистой депрессии или сосудистой деменции). Нейроанатомические изменения мозгового субстрата у больных депрессией К настоящему времени накопилось достаточно большое количество исследований, свидетельствующих об анатомических изменениях в мозге у больных депрессией. Данные метаанализов нейроанатомических исследований последних лет показали, что у таких больных (до 50 лет) снижен объем серого вещества мозга в области передней цингулярной извилины (больше в ростральной ее части), гиппокампе, миндалине, в префронтальной, орбитофронтальной коре и верхней височной извилине, а также в таламусе, т.е. вовлечены лимбические и корковые структуры. [17–19]. Значительно меньше обсуждается роль изменений белого вещества в патогенезе депрессий у людей молодого и среднего возраста. При депрессиях у больных пожилого возраста обсуждают нейроанатомические изменения как серого, так и белого вещества мозга. Считается, что в пожилом возрасте депрессия и деменция могут иметь общие основные функциональные и/или структурные корреляты. В литературе для них предлагаются два потенциальных кандидата: поражение белого вещества и атрофия серого вещества. Конкурируют две гипотезы патогенеза поздней депрессии с когнитивными расстройствами. В одной из них предполагается механизм деафферентации, т.е. прерывания за счет поражения белого вещества подкорковых путей, соединяющих области коры, принимающие решающее участие в управлении настроением и когнитивными функциями [20], которое затем приводит к дисфункции нейронов и в конечном итоге даже к потере нейронов в этих областях коры. Другая концепция предполагает, что скорее процессы, непосредственно затрагивающие области коры, участвующие в когнитивной деятельности и контроле настроения, а не отключение связей из-за отдаленного поражения белого вещества, вызывают когнитивные нарушения и расстройства настроения [15]. Указанные нейроанатомические изменения в значительной степени обусловлены процессами нейропластичности в центральной нервной системе (ЦНС), которую определяют как комплекс явлений нейродегенерации (разрушения и гибели) и репарации (частичного восстановления) нервной ткани. Эти процессы включают: 1) формирование новых синаптических связей; рождение новых нейронов; 3) рождение новых клеток глии. Упомянутые процессы происходят на протяжении всей взрослой жизни, например, у человека рождение новых нейронов наблюдается даже после 70 лет. Механизмы реализации негативного воздействия на нейрогенез связывают прежде всего с избыточной активностью ГГН-системы, т.е. повышенным содержанием кортизола и снижением выработки мозгового нейротрофического фактора (НТФ) [21–23]. Мозговой НТФ является главным нейротрофическим пептидом в организме, ответственным за процессы нейропластичности, включая рост аксонов, увеличение числа синапсов и выживания клеток. Его содержание снижается под воздействием стресса, депрессии и кортизола [21, 22]. Предполагается, что НТФ является связующим звеном между стрессом, нейрогенезом и атрофией гиппокампа при депрессии [23]. Таким образом, можно сделать следующий вывод: Депрессия в пожилом возрасте часто сопутствует сосудистым и дегенеративным заболеваниям ЦНС. Характерными особенностями депрессии в пожилом возрасте являются выраженные когнитивные нарушения, в последующем нередко приводящие к деменции. У больных депрессией в пожилом возрасте обнаруживают очевидные нарушения серого и белого вещества головного мозга, в возникновении которых существенную роль отводят мозговому НТФ. Терапия депрессивных расстройств у неврологических больных пожилого возраста Депрессия – это болезнь, которую всегда необходимо лечить, вне зависимости от возраста пациента, сопутствующих заболеваний и причин депрессии. Терапия основного неврологического заболевания Первый вопрос, который возникает при ведении подобного больного, – насколько адекватна проводимая терапия в отношении основного неврологического заболевания. Так, в случае сосудистой депрессии это вазоактивные, липотропные, дезагреганты и другие препараты, при паркинсонизме – соответствующая терапия препаратами L-ДОФА, агонистами дофаминовых рецепторов. При умеренных когнитивных расстройствах и деменции необходимы ингибиторы холинэстеразы и антиглутаматергические препараты. Например, лечение сосудистой депрессии антидепрессантами в сочетании с вазоактивными и ноотропными препаратами приводит к более заметному снижению уровня депрессии, чем терапия антидепрессантами совместно с плацебо. Терапия антидепрессантами Выбирая антидепрессивные препараты, невролог должен прежде всего учитывать дополнительные риски: наличие сочетанных неврологических и соматических хронических заболеваний, что увеличивает риск развития побочных эффектов и усиливает токсичность антидепрессантов; прием большого количества препаратов по поводу хронических заболеваний увеличивает риск лекарственных взаимодействий. При назначении антидепрессантов приоритетное значение имеет минимум побочных эффектов и лекарственных взаимодействий, а степень клинической эффективности стоит на втором месте. В настоящее время препаратами первого выбора являются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), преимущества которых заключаются: в широком спектре клинической эффективности; узком спектре побочных действий; меньшей токсичности и большей безопасности; хорошей переносимости; возможности применения в амбулаторной практике, у геронтологических больных, при соматической и неврологической отягощенности; отсутствии поведенческой токсичности; минимальных лекарственных взаимодействиях. Эта группа состоит из 6 препаратов: флувоксамина, флуоксетина, пароксетина, сертралина, циталопрама, эсциталопрама. Типичные побочные эффекты СИОЗС – абдоминальный дискомфорт, потливость, снижение аппетита, сексуальные нарушения, однако эти побочные эффекты быстро проходят и редко приводят к отмене препарата и отказу от лечения. Продолжительность лечения антидепрессантом, как правило, должна быть не менее 6 мес, при более коротких курсах часто возникают рецидивы. Нейротрофическая терапия Показано, что деструктивные процессы, отмечающиеся у больных с аффективными расстройствами, являются частично обратимыми на фоне терапии нейротрофическими препаратами [24]. Одним из таких препаратов является Церебролизин®, который состоит из 62 | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | www.consilium-medicum.com | Практическая нев рология нейропептидов малой молекулярной массы и свободных аминокислот. Проведенные исследования показали, что действие Церебролизина подобно действию НТФ, которые в естественных условиях присутствуют в нервной ткани. Пептиды, входящие в состав препарата, хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер в фармакологически эффективных количествах, а их эффект обычно более выражен, чем эффект естественных нейротрофических факторов. Церебролизин® эффективно стимулирует процессы восстановления нервной ткани путем улучшения внутриклеточного синтеза рецепторных и регуляторных белков, а также белков-транспортеров нейротрансмиттеров, способствует дифференциации нейронов, росту дендритов, восстановлению шипиков и синапсов, разрастанию и ветвлению аксонов нервных клеток. За счет нейротрофического действия Церебролизин® препятствует процессу нейродегенерации (способствует нейрогенезу и нейропластичности) и активирует синтез нейромедиаторов, тем самым способствуя естественному восстановлению нервной ткани. Церебролизин® может потенцировать эффекты других препаратов, в частности антидепрессантов. Церебролизин® целесообразно применять в качестве дополнительной терапии для лечения пожилых больных. Для этого существуют достаточные основания. Во-первых, Церебролизин® уже доказал свою эффективность в неврологической практике у пожилых больных, в частности, в острой фазе и на стадии реабилитации после ишемического инсульта [25, 26], при хронической цереброваскулярной патологии [27]. Во-вторых, в двойных плацебо-контролируемых исследованиях доказана эффективность Церебролизина в качестве дополнительной терапии при когнитивных расстройствах как в рамках сосудистого, так и дегенеративного поражения мозга (деменции Альцгеймера) [27–29]. С учетом частого сочетания поздней депрессии с когнитивными расстройствами применение Церебролизина представляется несомненно оправданным. В-третьих, выявленные при поздней депрессии изменения серого и белого вещества мозга требуют нейротрофической терапии, в частности Церебролизина с доказанной нейротрофической активностью. В ряде исследований показано преимущество адъювантного применения Церебролизина при резистентных депрессиях [30, 31]. Таким образом, адекватное лечение основного неврологического заболевания, применение эффективных и безопасных антидепрессантов в сочетании с нейротрофической терапией Церебролизином позволяют эффективно справляться с депрессией у пожилых неврологических больных. При этом повышается качество жизни, улучшается течение сопутствующих заболеваний и психическое состояние пациента.

About the authors

G. M Dyukova

References

Supplementary files