Sovremennye vozmozhnosti upravleniya sakharnym diabetom tipa 2

Full Text

С ахарный диабет типа 2 (СД 2) является не только важнейшей современной медицинской, но и социальной проблемой мирового масштаба, так как приводит к ранней инвалидизации и преждевременной смертности, причинами которых являются хронические сосудистые осложнения. Известно, что длительная гипергликемия является одним из основных факторов риска сердечно-сосудистой летальности [1]. Результаты 10-летнего крупномасштабного исследования United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) показали благоприятное влияние интенсивного гликемического контроля на риск развития микрососудистых осложнений СД 2, а также риск других связанных с СД исходов [2]. Последующий за UKPDS проспективный анализ таких исходов, как смертность, связанная с СД, смерть от инфаркта миокарда, также подтвердил, что улучшение гликемического контроля существенно снижает риск развития поздних осложнений у пациентов группы интенсивного контроля [3, 4]. К сожалению, монотерапия традиционными сахароснижающими препаратами (производными сульфонилмочевины – ПСМ, тиазолидиндионами – ТЗД, метформином) не способна обеспечить длительный, эффективный гликемический контроль (см. таблицу) [5, 6] и повлиять на естественное течение заболевания, а Вариант лечения Средняя длительность эффекта, годы Метформин 1,55 ПСМ 1,45 ТЗД 1,5 Метформин + ПСМ 1,3 Метформин + ТЗД 1,3 Средняя длительность стабильного эффекта терапии разными ПССП комбинированная терапия 2–3 пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) увеличивает риск развития побочных эффектов сахароснижающей терапии (гипогликемии, увеличения массы тела), негативно влияет на переносимость терапии и усложняет процесс лечения. В результате, несмотря на прогресс, достигнутый в понимании основных патогенетических механизмов СД 2, и наличие многочисленных сахароснижающих препаратов, в настоящее время только 30% пациентов с СД 2 достигают целей гликемического контроля (HbA1c<7%, согласно Американской диабетической ассоциации – ADA) [2]. Кроме того, большинство пациентов с СД 2, помимо гипергликемии, имеют и другие факторы сердечно-сосудистого риска, такие как избыточная масса тела/ожирение, нарушение липидного профиля, артериальная гипертензия (АГ), которые и отдельно, и особенно в сочетании друг с другом существенно увеличивают летальность при СД [7]. В связи с этим современные требования эффективного лечения СД 2, помимо достижения гликемического контроля (HbA1c), включают в себя снижение массы тела, предупреждение развития гипогликемии, а также воздействие на другие сердечно-сосудистые факторы риска, такие как контроль артериального давления (АД) и липидного профиля [8]. Немаловажным качеством оптимального препарата для лечения СД 2 является также возможность обеспечения длительного стабильного сахароснижающего эффекта, что может быть обеспечено предупреждением прогрессирующего ухудшения функции β-клеток, удобство применения и хорошая переносимость. Важность безопасного достижения гликемического контроля (особенно в отношении развития гипогликемических состояний и прибавки массы тела) имеет особое значение у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, длительным течением заболевания. Открытие и изучение роли инкретиновых гормонов Рис. 1. Динамика HbA1c в зависимости от исходного уровня в поддержании гомеостаза глюкозы привело к разраНbА1с при лечении различными сахароснижающими ботке и внедрению в клиническую практику двух новых групп препаратов: агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и ингибиторов дипеппрепаратами (метаанализ программы LEAD). Динамика HbA1c через 26 нед, % 0,5 тилпептидазы 4 (ДПП-4) [9]. Уникальный глюкозозависимый механизм сахароснижающего действия терапии на основе эффекта инкретинов позволяет улучшить гликемический контроль без повышения риска гипогликемии. Сегодня терапия на основе инкретинов одобрена в большинстве стран Европы, Северной Америки и Азии и включена в алгоритмы лечения пациентов с СД 2 [10–12]. Согласно последним рекомендациям ADA и Европейской ассоциации по изучению диабета – EASD (2012 г.), агонисты ГПП-1 и ингибиторы ДПП-4 0 -0,5 -1 -1,5 -2 ≤7,5 >7,5–8,0 >8,0–8,5 >8,5–9,0 >9,0 % Лираглутид 1,8 мг Ситаглиптин Глимепирид Розиглизатон Экзенатид Гларгин стоят в одном ряду с более традиционными при СД 2 сахароснижающими препаратами [13]. А российские «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2011 г.) [14] рекомендуют агонисты ГПП-1 как вариант терапии 1-й линии при уровне HbA1c<9% (в виде монотерапии или рациональных комбинаций с другими ПССП). Это в значительной степени расширяет выбор врача и позволяет учитывать индивидуальные характеристики пациента, а также особенности течения заболевания. Агонисты рецептора ГПП-1 можно разделить на производные экзендина-4 (инкретиномиметики) и человеческие аналоги ГПП-1, а по продолжительности действия – на препараты короткого и длительного действия. Препарат лираглутид (Виктоза®) является первым доступным для клинического применения аналогом человеческого ГПП-1 длительного действия, на 97% гомологичным нативному ГПП-1. Замедленное всасывание из места введения, способность к самоассоциации и высокая ферментативная стабильность к эндопептидазам способствуют увеличению периода полужизни лираглутида до 13 ч, что, как показали фармакокинетические исследования, обеспечивает стабильную концентрацию препарата в плазме в течение 24 ч и позволяет вводить его один раз в сутки [15]. Высокая эффективность и безопасность терапии лираглутидом на разных стадиях СД 2 (как в монотерапии, так и в комбинации с одним или несколькими ПССП) подтверждена результатами масштабной программы клинических исследований III фазы LEAD, в которой приняли участие более 4,5 тыс. пациентов [16–21], а также данными прямых сравнительных исследований с другими представителями инкретиновых препаратов – экзенатидом, существенно отличающимся по структурным и фармакокинетическим/фармакодинамическим свойствам от нативного ГПП-1, и ингибитором ДПП-4 ситаглиптином [21, 22]. В настоящем обзоре представлено сравнение эффективности и безопасности терапии лираглутидом *p<0,005, **p<0,01, ***p<0,001, ****p<0,0001 в сравнении с лираглутидом 1,8 мг. Улучшение гликемического контроля на фоне терапии лираглутидом в программе LEAD сопровождалось значительным снижением как глюкозы плазмы натощак (ГПН), так и постпрандиальной гипергликемии (ППГ) [16–20]. По сравнению с глимепиридом (8 мг), монотерапия лираглутидом (1,8 мг) приводит к значимому снижению ППГ (на 1,4 и 2,1 ммоль/л соответственно; p<0,01) [18]. А добавление лираглутида к ранее применяемой терапии метформин и ТЗД (LEAD-4) приводит к снижению ППГ на 2,7 ммоль/л по сравнению с 0,8 ммоль/л при использовании плацебо (p<0,05) [19]. Монотерапия лираглутидом в дозе 1,8 мг приводила к снижению ГПН на 1,4 ммоль/л, а в комбинации с другими ПССП – от 1,6 до 2,4 ммоль/л, по сравнению с другими неинсулиновыми препаратами сравнения на 0,3–1,8 ммоль/л [16–20]. Важным показателем сахароснижающей активности противодиабетических препаратов является доля пациентов, достигающих целевого контроля гликемии при использовании того или иного фармакотерапевтического подхода. Анализ исследований LEAD показывает, что доля пациентов, достигших к 26 нед целевого уровня HbA1c<7,0%, при использовании лираглутида значительно выше (56 и 65% для 1,2 и 1,8 мг соответственно), по сравнению с препаратами сравнения (30–53%) (во всех случаях p<0,05). Независимо от используемой дозы (в пределах рекомендуемых терапевтических доз), эффективность терапии лираглутидом превосходила таковую ТЗД и ПСМ (p<0,05). Результаты прямых сравнительных клинических исследований лираглутида с другими представителями инкретиновых препаратов – экзенатидом и ситаглиптином – продемонстрировали более высокую эффективность лираглутида в отношении улучшения гликемического контроля. Число пациентов, достигающих (Виктоза®) и другими препаратами на основе инкретицелевого HbA1c <7,0% при использовании лираглутида нов по данным прямых сравнительных исследований, а также недавно опубликованных систематических обзоров и метаанализа большого числа исследований, где применялась инкретиннаправленная терапия с использованием агонистов ГПП-1. Влияние на гликемический контроль Согласно метаанализу программы клинических исследований LEAD, терапия лираглутидом в дозе 1,2 и 1,8 мг приводит к клинически значимому снижению HbA1c, независимо от исходного уровня HbA1c (рис. 1). При этом у пациентов с исходно плохим гликемическим контролем [27, 28] назначение лираглутида (1,8 мг) сопровождалось максимальным снижением HbA1c (на 2,5%) [23, 24], а добавление лираглутида к ранее получаемой терапии привело к дополнительному улучшению контроля гликемии (дополнительному снижению HbA1c на 1,5%) [25]. и экзенатида достигло 54 и 43% соответственно (р<0,005) [21], а лираглутида в дозе 1,2 и 1,8 мг и ситаглиптина – 43, 55 и 22% соответственно (p<0,0001) [22]. При этом терапия агонистами к рецепторам ГПП-1 приводит к более выраженному снижению показателей гликемического контроля (HbA1c и ГПН), по сравнению с ингибитором ДПП-4 ситаглиптином. Наиболее выраженные различия в отношении динамики HbA1c отмечались у пациентов с очень плохим контролем (исходным уровнем HbA1c>10%) [23–25]. Более того, в фазе расширения исследования перевод с экзенатида на лираглутид сопровождался дополнительным улучшением гликемического контроля (дополнительное достоверное снижение HbA1c на 0,3% и ГПН на 0,9 ммоль/л) и увеличением числа пациентов, достигших целевого HbA1c<7,0% с 43 до 57% [26]. В свою очередь, перевод с ситаглиптина на лираглутид также сопровождался дополнительным улучшениРис. 2. Динамика HbA1c на фоне терапии агонистами ГПП-1Р (20 нед и более), в сравнении с другими сахароснижающими препаратами. Bergenstal, 2010 Buse, 2004 Kendall, 2005 Pratley, 2010 Moretto, 2008 Nauck, 2009 Diamant, 2010 DeFronzo, 2010 Russel-Jones, 2009 Heine, 2005 Davies, 2009 Zinman, 2009 Apovian, 2010 Bergenstal, 2009 Bunck, 2009 Marre, 2009 В целом -2,25% 0% 2,25% Общая средневзвешенная разница: -0,66% (ДИ -0,83–-0,49%) Рис. 3. Относительная вероятность достижения HbA1c<7% при терапии агонистами рецептора ГПП-1, в сравнении с другими сахароснижающими препаратами. Bergenstal, 2010 Buse, 2004 Kendall, 2005 Pratley, 2010 Moretto, 2008 Nauck, 2009 Garber, 2009 Heine, 2005 Zinman, 2009 Apovian, 2010 Bergenstal, 2009 Marre, 2009 В целом -10 1 10 Общая средневзвешенная разница: 2,07 (ДИ -1,47–-2,91) ем гликемии, снижением HbA1c и увеличением числа пациентов, достигших целевого HbA1c<7,0% до 50% [27]. В настоящее время опубликовано 7 прямых сравнительных исследований различных препаратов инкретиновой группы в разных режимах: монотерапии, в комбинации с одним/двумя сахароснижающими препаратами. По данным метаанализа завершенных и опубликованных прямых и непрямых сравнительных исследований, монотерапия СД 2 инкретиновыми препаратами приводит к снижению HbA1c в среднем [28]: • лираглутид – на 1,03% (95% ДИ -1,16–-0,90; p<0,001); • экзенатид – на 0,75% (95% ДИ -0,83–-0,67; p<0,001); • ситаглиптин – на 0,79% (95% ДИ -0,93–-0,65; p<0,001); • вилдаглиптин – на 0,67% (95% ДИ -0,83–-0,52; p<0,001). Имеющиеся данные подтверждают, что агонисты ГПП-1 среди других неинсулиновых сахароснижающих препаратов имеют максимально выраженный сахароснижающий потенциал (рис. 2, 3), а также дополнительные преимущества в виде снижения аппетита и массы тела [29]. При этом прямые сравнительные исследования лираглутид/экзенатид продемонстрировали преимущество агонистов рецептора ГПП-1 длительного действия по сахароснижающему потенциалу [26, 30]. Влияние на массу тела Индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии являются независимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2. Данные Фремингемского | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 12 Рис. 4. Изменение массы тела на фоне терапии агонистами ГПП-1Р (20 нед и более), в сравнении с другими сахароснижающими препаратами. Bergenstal, 2010 Buse, 2004 Kendall, 2005 Pratley, 2010 Moretto, 2008 Nauck, 2009 Garber, 2009 Diamant, 2010 DeFronzo, 2010 Russel-Jones, 2009 Heine, 2005 Astrup 2009* Elkin-Hirch, 2010* Davies, 2009 Rosenstock, 2010* Zinman, 2009 Apovian, 2010 Bergenstal, 2009 Bunck, 2009 Marre, 2009 Nauck, 2007 В целом -7,2 0 7,2 Общая средневзвешенная разница: -2,9 кг (ДИ -3,59–-2,22 кг) Рис. 5. Доля пациентов без увеличения массы тела на фоне сахароснижающей терапии (метаанализ программы LEAD). 50 Пациенты, достигшие цели, % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 39 32* 8* 6* 15* 24* 8* 0 Лираглутид Лираглутид ПСМ ТЗД Гларгин Экзенатид Плацебо 1,8 мг 1,2 мг *р<0,01 по сравнению с лираглутидом 1,8 мг. исследования свидетельствуют о том, что риск сердечно-сосудистых заболеваний выше у пациентов с СД с сопутствующим ожирением [31]. Кроме того, пациенты с СД 2 и ожирением имеют повышенный риск развития неалкогольной жировой болезни печени [32]. В последнее время опубликован ряд исследований, убедительно демонстрирующих, что снижение массы тела при СД ассоциируется с более выраженным улучшением гликемического контроля, повышает чувствительность к инсулину, способствует более эффективному снижению АД (как систолического – САД, так и диастолического), снижению уровня триглециридов и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) [29]. Поэтому снижение массы тела на сегодняшний день рассматривается в качестве неотъемлемого условия многофакторной терапии СД 2 у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, так как создает преимущества как в отношении эффективности гликемического контроля, так и в отношении снижения факторов сердечно-сосудистого риска и улучшения отдаленного прогноза. Результаты всех опубликованных рандомизированных клинических исследований (РКИ) демонстрируют выраженное снижение массы тела на фоне применения агонистов рецепторов к ГПП-1 (лираглутида, экзенатида) (рис. 4). В зависимости от сопутствующей сахароснижающей терапии применение лираглутида и экзенатида приводит к снижению массы тела в среднем на 1–4 кг [29, 33]. Метаанализ клинических исследований III фазы LEAD показал, что применение лираглутида у пациентов с СД 2 имеет неоспоримое преимущество в отношении снижения массы тела по сравнению с другими сахароснижающими препаратами (рис. 5) [34]. При этом снижение массы тела сопровождается снижением среднего значения ИМТ и уменьшением окружности талии (p<0,0001), и, как правило, более выражено при исходно более высоком ИМТ. Так среди пациентов, получавших лираглутид, снижение массы тела у пациентов с наиболее высоким исходным ИМТ достигало в среднем 7,7 кг [17]. Важно отметить, что достижение целевого уровня гликемии при отсутствии риска развития гипогликемии и одновременном поддержании массы тела в реальной клинической практике является трудновыполнимой задачей. В отличие от агонистов ГПП-1, ингибиторы ДПП-4 не оказывают столь значимого влияния на массу тела, что подтверждается как результатами отдельных РКИ, так и данными метаанализа [22, 33, 35]. Так, при прямом сравнении лираглутида и ситаглиптина у пациентов с СД 2 снижение массы тела через 26 нед достигло 2,9–3,4 кг против 1,0 кг соответственно (p<0,0001, по сравнению с обеими дозировками лираглутида) [22]. При прямом сравнении лираглутида и экзенатида динамика массы тела при использовании обоих агонистов ГПП-1 значимо не различалась и составила -3,2 кг и -2,9 кг соответственно (р=0,2235) [21], с последующим снижением массы тела на 0,9 кг при переводе пациентов, ранее получавших экзенатид, на лираглутид через 14 нед наблюдения [26]. Влияние на частоту и выраженность гипогликемий Уникальной особенностью инкретиновых препаратов, выгодно отличающих их от традиционной сахароснижающей терапии, является глюкозозависимый механизм регуляции метаболизма углеводов, что позволяет существенно снизить риск развития гипогликемических состояний. Необходимость снижения частоты гипогликемий (особенно тяжелых) продиктована наличием ассоциации гипогликемии с развитием сердечно-сосудистых событий, высоким риском летальности при СД 2, а также тем фактом, что гипогликемические состояния являются одним из наиболее значимых барьеров на пути к достижению оптимального гликемического контроля. Терапия агонистами ГПП-1 и ингибиторами ДПП-4 в монотерапии или в комбинации с другими сахароснижающими препаратами с низким риском развития гипогликемии (метформином, глитазонами) не приводит к существенному увеличению частоты гипогликемических состояний (рис. 6), и практически не вызывает тяжелые гипогликемические состояния [17, 22, 36]. При добавлении инкретиннаправленной терапии к ПСМ этот риск несколько возрастает, что следует учитывать и при необходимости осуществлять титрацию дозы ПСМ. В программе III фазы клинических исследований на фоне терапии лираглутидом тяжелые гипогликемии, потребовавшие посторонней помощи, были зарегистрированы только у 6 из 2151 пациента (0,3%). Причем во всех случаях лираглутид применялся в комбинации с ПСМ [16–20, 37]. Частота тяжелых гипогликемий на фоне приема лираглутида в терапевтической дозе не превышала 0,01 случая/пациента-год, а при использовании в комбинации с ПСМ – 0,06 случая/пациента-год без ущерба для эффективности гликемического контроля. При сравнении лираглутида и ситаглиптина доля пациентов, перенесших легкую гипогликемию, была одинаковой (5%), частота легких гипогликемий составила 0,178 эпизода/пациента-год для лираглутида в дозе 1,2 мг, 0,370 эпизода/пациента-год для лираглутида в дозе 1,8 мг и 0,106 эпизода/пациента-год для ситаглиптина [22]. На протяжении всего 26-недельного периода исследования на фоне приема лираглутида был зарегистрирован только один эпизод тяжелой гипогликемии, который не сопровождался потерей сознания или госпитализацией пациента. Внепанкреатические эффекты Хорошо известно влияние САД на прогноз сердечнососудистых заболеваний. Более того, показано, что у пациентов с СД 2 повышение САД всего на 4 мм рт. ст. увеличивает риск сердечно-сосудистых исходов на 51% [37], тогда как снижение САД на 6 мм рт. ст. уменьшает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 18% [38]. Рис. 6. Доля пациентов, перенесших легкую гипогликемию* при терапии агонистами ГПП-1 и ингибиторами ДПП-4 (при добавлении к метформину), по сравнению с другими препаратами. 40 Доля пациентов, пернесших легкую гипогликемию, % 35 30 25 Механизмы влияния нативного ГПП-1 на САД до сих пор до конца не ясны. Тем не менее, многочисленные исследования убедительно продемонстрировали, что агонисты ГПП-1 (в частности, лираглутид) как в монотерапии, так и в комбинации с ПССП приводят к значимому и стойкому снижению САД (на 2,1–6,7 мм рт. ст.), независимо от применения сопутствующих антиги20 17 15 10 5 3 3 3 0 5 5 5 3 1 1 пертензивных препаратов и снижения массы тела [16–21]. А метаанализ исследований LEAD показал, что подобное действие лираглутида на САД более выражено у пациентов с исходно более высоким уровнем данного показателя [39]. В отличие от агонистов, ГПП-1 другие сахароснижающие препараты не оказывают подобного благоприятного влияния на профиль АД [40] (рис. 7). Препараты на основе эффектов инкретинов оказывают положительное влияние и на другие маркеры сердечно-сосудистого риска (общий холестерин, триглицериды, липопротеины низкой плотности – ЛПНП, свободные жирные кислоты, мозговой натрийуретический пептид и C-реактивный белок высокой чувствительности) [18–20, 30]. Для подтверждения положительного влияния инкретиннаправленной терапии на сердечно-сосудистую заболеваемость у пациентов с СД 2 необходимы дальнейшие долгосрочные исследования по оценке влияния этой группы препаратов на сердечно-сосудистый прогноз. Влияние на функцию β-клеток Инкретиновые гормоны, и особенно ГПП-1, оказывают влияние не только на секреторную активность βи α-клеток. Имеются данные, свидетельствующие о том, что ГПП-1 снижает апоптоз β-клеток и ограничивает гипреплазию α-клеток. Это может быть чрезвычайно важным с точки зрения возможности замедления процесса снижения массы β-клеток, а значит, и прогрессирования заболевания. По данным исследований на животных моделях, а также клинических исследований I–III фазы, как агонисты ГПП-1 (лираглутид, экзенатид), так и ингибиторы ДПП-4 оказывают благотворное влияние на функциональную активность β-клеток, что отражается на динамике таких показателей функции β-клеток, как индекс HOMA-B, соотношении проинсулина к инсулину и проинсулина к С-пептиду [41]. Во всех 6 исследованиях LEAD на фоне применения лираглутида показатель HOMA-B улучшился на 20–44% от исходного уровня. А при прямом сравнении лираглутида и экзенатида (после добавления каждого препарата к метформину и/или ПСМ) улучшение индекса HOMA-B было более выраженным в группе лираглутида 1,8 мг, чем экзенатида (на 32 и 3% соответственно; p<0,0001) [21]. Безопасность и переносимость Результаты клинических испытаний, а также анализ данных клинической практики показывают, что инкретиновые препараты хорошо переносятся и имеют хороший профиль безопасности. Тем не менее при назначении любого из препаратов этого класса необходимо учитывать некоторые аспекты. Наиболее частым побочным эффектом терапии агонистами ГПП-1 является тошнота, которая чаще всего LEAD-2 1860 DURATION-2 Лираглутид 1,2 мг Глимепирид Экзенатид Лираглутид 1,8 мг Пиоглитазон Ситаглиптин Плацебо *Легкая гипогликемия – наличие симптомов гипогликемии при уровне глюкозы плазмы менее 3,1 ммоль/л (лираглутид) или менее 3 ммоль/л (экзенатид). Рис. 7. Динамика САД на фоне терапии агонистами ГПП-1Р (20 нед и более) в сравнении с другими сахароснижающими препаратами. Bergenstal, 2010 Bunck, 2009 Buse, 2004 Diamant, 2010 Heine, 2005 Moretto, 2008 Kendall, 2005 Garber, 2009 Astrup, 2009 Zinman, 2009 Davies, 2009 Apovian, 2010 В целом -12 0 12 Средневзвешенная разница: -3,75 мм рт. ст. (ДИ -5, 49–-1,66 мм рт. ст) встречается в начале терапии, носит преходящий характер и самостоятельно разрешается при продолжении приема препарата. При этом доля пациентов, испытывающих тошноту на фоне терапии, и длительность сохранения данного нежелательного явления больше на препаратах короткой продолжительности действия, о чем свидетельствует сравнительное исследование LEAD-6 [21]. Более того, в исследовании R.Pratley было показано, что через полгода частота встречаемости этого побочного явления на лираглутиде не отличалась от таковой на ситаглиптине [22]. Для предупреждения этого возможного побочного эффекта при старте терапии агонистами ГПП-1 необходимо следовать рекомендациям по постепенному увеличению дозы. Так, согласно одобренной инструкции по медицинскому применению, стартовая доза лираглутида (Виктоза®) составляет 0,6 мг 1 раз в день, с последующим ее увеличением через 1 нед до 1,2 мг 1 раз в день. В дальнейшем при необходимости доза лираглутида может быть увеличена до 1,8 мг. Другой проблемой, упоминаемой среди возможных побочных эффектов, является риск развития острого панкреатита. При этом важно подчеркнуть, что тщательный анализ всех завершенных и опубликованных клинических исследований I–III фазы не выявил четкой причинно-следственной связи между терапией лираглутидом и развитием острого панкреатита. Не стоит забывать и о том факте, что среди больных СД 2 панкреатит встречается в 2,5–3,0 раза чаще, чем в общей популяции людей без СД той же возрастной группы [42], особенно у лиц с ожирением и холелитиазом. Таким образом, препараты с инкретиновым механизмом действия позволяют осуществлять комплексный терапевтический подход в управлении СД 2. Их уникальный глюкозозависимый механизм стимуляции секреции инсулина и подавления выделения глюкагона позволяет достичь эффективного контроля гликемии без гипогликемии и прибавки массы тела, что существенно увеличивает шансы безопасного достижения оптимального контроля, благотворного влияния на факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и возможно улучшения долгосрочного прогноза СД 2. При этом агонисты ГПП-1 имеют бóльший потенциал в отношении улучшения гликемического контроля, чем ингибиторы ДПП-4 [28–30, 35]. Именно поэтому различные международные и российские рекомендации по лечению СД 2 рассматривают терапию инкретиновыми препаратами (в частности, агонистами ГПП-1), в качестве терапии выбора как в дебюте СД 2, так и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами при интенсификации терапии у пациентов, не достигших поставленных целей на фоне предшествовавшей терапии [34]. Учитывая все вышесказанное, можно заключить, что более активное использование при лечении СД 2 терапии агонистами рецепторов ГПП-1 в дебюте заболевания дает возможность существенно и безопасно улучшить комплексный контроль СД на ранних стадиях заболевания.

About the authors

G. R Galstyan

M. V Shestakova

References

Supplementary files