Erektil'naya disfunktsiya: informatsiya k razmyshleniyu

Abstract

Эректильная дисфункция (ЭД) – это стойкая (наблюдаемая не менее 3 мес) неспособность достигать или поддерживать эрекцию, достаточнуюдля осуществления полноценного полового акта. Общеизвестно, что указанное сексуальное нарушение значимо нарушает качество жизни мужчины и его половой партнерши.По современным данным ЭД существенно распространена в мужской популяции. По результатам Массачусетского исследования по старению мужчин, включившего 1290 исследуемых, встречаемость нарушений эрекции достигает 52% в возрастной группе от 40 до 70 лет. По результатам масштабного международного опроса MALES, проведенного среди 27 839 респондентов, на те или иные расстройства эректильной функции жаловались около 16% опрошенных от 20 до 75 лет. По данным отечественных исследователей, встречаемость ЭД среди мужчин всех возрастов составляет от 19 до 31%. Названные эпидемиологические исследования указывают также на зависимость распространенности расстройств эрекции от возраста обследованных.Диагностика ЭД в настоящее время базируется на применении валидных психометрических опросников, среди которых наибольшее применение получила анкета Международного индекса эректильной функции (МИЭФ).

Full Text

Э ректильная дисфункция (ЭД) – это стойкая (наблюдаемая не менее 3 мес) неспособность достигать или поддерживать эрекцию, достаточную для осуществления полноценного полового акта. Общеизвестно, что указанное сексуальное нарушение значимо нарушает качество жизни мужчины и его половой партнерши [1]. Эпидемиология По современным данным ЭД существенно распространена в мужской популяции. По результатам Массачусетского исследования по старению мужчин, включившего 1290 исследуемых, встречаемость нарушений эрекции достигает 52% в возрастной группе от 40 до 70 лет [2]. По результатам масштабного международного опроса MALES, проведенного среди 27 839 респондентов, на те или иные расстройства эректильной функции жаловались около 16% опрошенных от 20 до 75 лет [3]. По данным отечественных исследователей, встречаемость ЭД среди мужчин всех возрастов составляет от 19 до 31% [4]. Названные эпидемиологические исследования указывают также на зависимость распространенности расстройств эрекции от возраста обследованных. Вместе с тем, несмотря на высокую встречаемость ЭД, за специализированной медицинской помощью обращаются до 14% больных с данным сексуальным нарушением. При этом свыше 85% из них первично приходят на консультацию к урологу. Примечательно также то, что до момента обращения к специалисту обычно проходит более 7 мес [5]. В беседе с урологом пациент является инициатором разговора об имеющихся расстройствах эрекции в 82% случаев. А при амбулаторных обращениях, не связанных с имеющимися сексуальными нарушениями, 45% пациентов сами предъявляют жалобы на половое расстройство [5, 6]. Вместе с тем в 33% случаев урологи не детализируют состояние эрекции у больных, сообщивших об ЭД. Более того, 7% урологов никогда не спрашивают пациента об его удовлетворенности эректильной функцией. При этом 42% из них считают, что при отсутствии активных жалоб со стороны больного состояние эрекции хорошее. В 17% урологи вообще не интересуются диагностикой и лечением ЭД. 16% из них считают, что на выяснение состояния эректильной функции пациента не оправдано тратить дефицитное время врача. Кроме того, как это ни парадоксально, в 14% случаев урологи просто стесняются задать пациенту вопрос, касающийся интимной сферы [6]. По данным Австралийского телефонного опроса, включившего около 6 тыс. опрошенных, наименее склонными к обсуждению с врачом проблем эрекции являются пациенты старших возрастных групп, проживающие в отдаленных от крупных городов населенных пунктах, неженатые мужчины, а также респонденты, не владеющие общенациональным языком и больные с уровнем образования ниже среднего [7]. При анализе причин описанного «нежелания» пациентов говорить с врачом о состоянии эректильной функции установлено, что в 74% наблюдений имеет место стеснение, в 12% случаев мужчины считают имеющиеся эрекционные расстройства нормой возраста, 9% больных не относят ЭД к компетенции уролога, и в 5% речь идет об игнорировании болезни [8]. Этиология, факторы риска Следует помнить, 85% нарушений эрекции имеют органический характер. При этом превалируют сосудистые причины заболевания. Кроме того, по последним данным, ЭД может являться ранним маркером назревающих сердечно-сосудистых катастроф [4]. В наибольшей степени это связано с существенной разницей в диаметрах кавернозных, коронарных и сонных артерий, которые составляют 1–2, 3–4 и 5–7 мм соответственно. В результате патологические процессы, например прогрессирующий атеросклероз, прежде всего проявится нарушениями эрекции, и лишь затем возникнет риск инфаркта миокарда или церебрального инсульта [9]. На сегодняшний день общеизвестно, что сахарный диабет, заболевания периферических сосудов, сердечно-сосудистые болезни, а также гиперлипидемия, гипертония и депрессия повышают вероятность развития ЭД в 4,1; 2,6; 1,8; 1,6; 1,6 и 1,8 раза соответственно [10–12]. Но в то же время установлена низкая информированность пациентов о факторах риска нарушений эрекции. Совсем о них ничего не известно почти 52% больных ЭД. О 1, 2, 3 и 4 факторах риска ЭД знают 26, 10, 9 и 3% пациентов соответственно. При этом отмечено, что доктор является наиболее значимым фактором информированности больного (37%). Газеты, телевидение, Интернет и друзья позволяют почерпнуть информацию о факторах риска ЭД лишь в 10, 11, 17 и 3% наблюдений соответственно. Среди причин нарушений эрекции пациенты называют депрессию (28%), сахарный диабет (19%), курение (16%), сосудистые заболевания (11%) и медикаменты (12%), что подтверждает недостаточную информированность пациентов и вынуждает думать об оптимизации санитарно-просветительской работы с населением [13]. Методы диагностики Диагностика ЭД в настоящее время базируется на применении валидных психометрических опросников, среди которых наибольшее применение получила анкета Международного индекса эректильной функции (МИЭФ). Стандартный вариант данной опросной шкалы содержит 15 вопросов, характеризующих разные составляющие сексуальной функции мужчины в баллах, соотносимых с нормой. Вместе с тем существует также и 5-вопросная анкета (МИЭФ-5), которая позволяет изолированно оценить только состояние эрекции. Удобство применения анкет заключается не только в эффективной диагностике заболевания, но и возможности оптимизировать скрининговый этап распознавания ЭД, в особенности в условиях ограниченного времени при амбулаторном приеме пациентов. С учетом обозначенной выше низкой обращаемости больных расстройствами эрекции к специалистам весьма целесообразным представляется более активное применение скрининга эрекционных нарушений с помощью тотального анкетирования по опроснику МИЭФ всех пациентов, приходящих на визит, например к врачу-урологу [4]. | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 14 | № 7 | 47 При квантитивном подтверждении расстройств эрекции минимально необходимым объемом обследования является исследование крови на содержание общего тестостерона, глюкозы и липидного профиля. Кроме того, обязательного уточнения требуют данные анамнеза и осмотра пациента (сведения о факторах риска, сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях и принимаемых лекарствах). При необходимости опционально могут выполняться допплерография полового члена, дополнительные гормональные анализы, кавернозография и/или кавернозотонометрия, электромиография полового члена и другие исследования [14]. Терапия Лечение ЭД по современным представлениям базируется на ступенчатом принципе. Последний предполагает первоочередное и обязательное устранение факторов риска нарушений эрекции (начальный уровень лечебных воздействий). Практически всегда указанные меры дополняют назначением наиболее удобных и действенных таблетированных лекарственных форм ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) в качестве терапии 1-й линии. При их неэффективности назначается интракавернозная терапия вазоактивными средствами, а в случае отсутствия эффекта применяют протезирование полового члена [4]. Согласно данным Европейского наблюдательного исследования по ЭД (EDOS), включившего около 4 тыс. пациентов, эффективность ингибиторов ФДЭ достигает 95%. Таким образом, применение указанных препаратов в настоящее время доминирует над двумя другими линиями лечения [15]. Механизм действия ингибиторов ФДЭ-5 основан на блокировании специфического одноименного фермента в кавернозной ткани, что приводит к увеличению в ней концентрации циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Следствием этого является повышение уровня цГМФ-зависимой протеинкиназы, которая регулирует обмен кальция в гладкомышечных клетках. В результате концентрация кальциевых ионов в них уменьшается, и кавернозные синусы расслабляются, вызывая приток крови в пещеристые тела полового члена. Описанный каскад реакций возникает только в случае полового возбуждения, при котором через активацию парасимпатических волокон в кавернозной ткани модулируется высвобождение оксида азота из неадренергических, нехолинергических нервных окончаний. Именно оксид азота стимулирует образование цГМФ через инициацию фермента – гуанилатциклазы [4]. Важно отметить, что терапию ЭД получают лишь от 5 до 16% пациентов. Но вместе с тем установлено, что 58% больных расстройствами эрекции, обсуждавших с врачом имеющиеся нарушения эрекции, принимают ингибиторы ФДЭ-5. Указанные данные дополнительно обосновывает активное выявление пациентов с ЭД [16–19]. До недавнего времени ингибиторы ФДЭ-5 можно было применять исключительно по потребности, т.е. за некоторое время (за 20–60 мин) до полового акта. Данное условие оговорено в инструкциях по применению указанных препаратов и в условиях отечественного законодательства должно неукоснительно исполняться [4]. В настоящее время существующие ингибиторы ФДЭ-5 подразделяют на короткодействующие (силденафил и варденафил) и длительно действующие (тадалафил и уденафил). Наибольшая продолжительность терапевтического эффекта, достигающая 36 ч, зарегистрирована у тадалафила (Сиалис), что обусловлено его фармакологическими особенностями. При этом прием пищи в отличие от короткодействующих ингибиторов ФДЭ-5 значимо не влияет на концентрацию препарата в крови (табл. 1) [20, 21]. По результатам исследовании EDOS эффективность варденафила, силденафила и тадалафила через 3 мес от начала терапии составила 68, 70 и 73% соответственно. Через 6 мес указанные показатели возросли до 74, 75 и 82% соответственно. Таким образом, достоверно большее число пациентов предпочли Сиалис другим ингибиторам ФДЭ-5 [15]. Причины такого выбора можно проследить в другом исследовании, включившем около 1700 пациентов. При последовательном назначении силденафила и тадалафила последний выбрали 70% пациентов. При первоначальном применении тадалафила с последующей заменой на силденафил Сиалис предпочли 59% больных. Основными причинами, побудившими к такому выбору, были: лучшее качество эрекции по сравнению с применением силденафила (~35%) и большая продолжительность действия ингибитора ФДЭ-5 (~45%) [22]. Длительность терапевтического эффекта эректогенных средств в настоящее время является одной из ключевых позиций, определяющих реализацию спонтанности сексуальной активности. Ведь общеизвестно, что 52% мужчин никогда не планируют половой акт [23]. Вместе с тем применение короткодействующих ингибиторов ФДЭ-5 «по требованию» может препятствовать спонтанности сексуальных проявлений и быть в некоторой степени обременительным для пациентов и их партнерш [24]. Кроме того, даже применение пролонгированных препаратов данной группы (в частности тадалафила) не позволит достичь постоянного эректогенного эффекта из-за снижения терапевтического действия препарата при закономерном падении концентрации в крови. В связи с этим наилучшим решением в лечении пациентов с ЭД, желающих сохранить спонтанность сексуальной активности, является перманентная эффективность ингибитора ФДЭ-5, достигаемая его регулярным применением [23]. С учетом указанных фармакокинетических особенностей наиболее подходящим препаратом для подобного типа лечения является тадалафил. В 2008 г. компания Eli Lilly (США) впервые зарегистрировала в США Сиалис 5 мг для ежедневного применения, который в настоящее время прошел регистрацию и продается в российских аптеках. На сегодняшний день эффективность и безопасность указанной формы тадалафила изучена в десятках исследований, соответствующих стандартам надлежащей клинической практики (GCP) [25]. Таблица 1. Фармакокинетические особенности ингибиторов ФДЭ-5, предназначенных для применения по потребности [20, 21] Фармакокинетический параметр Силденафил 100 мг Тадалафил 20 мг Варденафил 20 мг Уденафил 100 мг Tmax, ч 0,83 2 1 1 T1/2, ч 3,7 17,5 3,3-3,9 12 Эректогенный эффект, ч До 8–12 До 36 До 8–12 До 24 Сmax, % Снижение на 29 Нет Снижение на 20 Нет Примечание. Tmax – время наступления максимальной концентрации, T1/2 – период полувыведения, Cmax – изменение с приемом пищи. Таблица 2. Нежелательные явления, наблюдаемые при назначении тадалафила 5 мг [29] Побочные эффекты, отмеченные у ≥3% пациентов в любой из групп терапии Ежедневное назначение плацебо (n=148), % тадалафил 5 мг 1 раз в день (n=206), % Головная боль 4 4 Диспепсия 2 4 Боль в спине 2 2 Назофарингит 4 4 Миалгия 1 2 Приливы 1 2 Грипп/заложенность носа 2 2 Боль в конечности 0 2 Выбывание вследствие развития побочного эффекта 2,2 2,4 Сиалис 5 мг при ежедневном применении эффективен со 2-го дня приема у 49% пациентов, но наибольшая эффективность данного препарата развивается при достижении равновесной концентрации в плазме крови на 5-е сутки терапии. Однако в целях быстрого достижения терапевтического эффекта (уже в 1-й день лечения) возможно применение альтернативной схемы назначения с однократным приемом Сиалиса 20 мг в 1-й день и последующим ежедневным назначением препарата в дозировке 5 мг [26–28]. По сравнению с плацебо пенетрационная способность при применении низкодозного тадалафила достоверно выше (79,4% против 51,7%). Аналогичная закономерность при оценке стойкости достигнутой в результате приема препарата эрекции (67,2% против 36,7%) [29]. Примечательно, что при сравнении эффективности тадалафила 5 мг для ежедневного применения и Сиалиса 20 мг для терапии ЭД по требованию при анкетировании по МИЭФ достоверной разницы не отмечено (21,9 балла против 23,2 балла). При этом обе формы указанного ингибитора ФДЭ-5 достоверно действеннее плацебо [29, 30]. При анализе профиля переносимости тадалафила 5 мг можно отметить, что применение указанного препарата не сопровождается сколько-нибудь значимым риском побочных эффектов по сравнению с плацебо (табл. 2) [29]. Примечательны результаты длительного лечения Сиалисом для ежедневного применения. Через 1 и 2 года непрерывной терапии тадалафилом 5 мг нормализации эрекции удалось добиться у 57,9 и 57,8% пациентов соответственно. Таким образом, более половины мужчин, получавших указанный препарат, вернулись к полноценной половой жизни [31]. В течение длительного времени в научных публикациях и на представительных урологических форумах обсуждается вопрос о возможности лечебного эффекта ингибиторов ФДЭ-5 [4]. Однако значимые подтверждения подобной концепции получены лишь в отношении тадалафила 5 мг, который предназначен для ежедневного применения. В сравнительном исследовании, в котором сопоставлялось влияние на утренние эрекции данного препарата а также Сиалиса 20 мг и силденафила 100 мг в режиме применения по потребности отмечено, что спонтанные тумесценции достоверно чаще усиливаются при лечении тадалафилом 5 мг [32]. Таким образом, инновационная концепция терапии ЭД с помощью специально разработанного ингибитора ФДЭ-5 для ежедневного назначения открывает новые возможности коррекции расстройств эрекции. И детализация указанных перспектив, несомненно, станет предметом отдельных целенаправленных исследований по данной тематике.