Bezbolevaya ishemiya miokarda: diagnostika,‌‌medikamentoznoe i khirurgicheskoe lechenie, prognoz

Abstract

Предотвращение и снижение ишемии в целях защиты миокарда является главной целью лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Чаще всего ишемия миокарда отмечается у больных с симптомами (приступы стенокардии), однако встречается ишемия, которая происходит в отсутствие субъективного дискомфорта или боли, имеющая важное прогностическое значение. Эти бессимптомные эпизоды могут встречаться у пациентов, которые в других случаях испытывают типичные симптомы стенокардии, но у некоторых пациентов немая ишемия может быть единственной манифестацией ИБС. Бессимптомная (немая) ишемия миокарда может быть определена в ходе обычной повседневной активности или во время стресс - тестирования.

Full Text

П редотвращение и снижение ишемии в целях защиты миокарда является главной целью лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Чаще всего ишемия миокарда отмечается у больных с симптомами (приступы стенокардии), однако встречается ишемия, которая происходит в отсутствие субъективного дискомфорта или боли, имеющая важное прогностическое значение. Эти бессимптомные эпизоды могут встречаться у пациентов, которые в других случаях испытывают типичные симптомы стенокардии, но у некоторых пациентов немая ишемия может быть единственной манифестацией ИБС. Бессимптомная (немая) ишемия миокарда может быть определена в ходе обычной повседневной активности или во время стресс-тестирования. Распространенность Кроме лиц, у которых диагностирована стабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда (ББИМ) встречается также при нестабильной, постинфарктной и вариантной стенокардии, у выживших пациентов после остановки сердца, у лиц, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ) или чрескожную коронарную ангиопластику (в том числе с имплантацией стентов), у лиц, перенесших трансплантацию сердца, у пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертонией (АГ), а также у лиц с множественными факторами сердечно-сосудистого риска. Немая ишемия была обнаружена у здоровых людей без факторов риска и признаков ИБС. В исследовании J.Fleg [1] у 24% практически здоровых лиц в возрасте от 40 до 96 лет был либо положительным электрокардиографический (ЭКГ) нагрузочный тест, либо при нагрузке определялись нарушения перфузии миокарда. Было показано, что немая ишемия может предсказать последующие неблагоприятные коронарные события у здоровых людей: так, 40 (9,8%) из 404 пациентов с немой ишемией за период наблюдения (в среднем 4,6 года) имели значимые сердечные события (стенокардия, инфаркт миокарда – ИМ, сердечная смерть). Положительная ЭКГ-проба с физической нагрузкой (ФН) и выявление дефектов перфузии при стресс-сцинтиграфии миокарда с таллием-201 являлись независимыми показателями прогнозирования неблагоприятных событий. Степень немой ишемии может быть более важным фактором, чем просто ее наличие, для предсказания будущих неблагоприятных сердечных событий. M.Zellweger и соавт. [2] оценивали последовательно 664 бессимптомных пациентов без признаков ИБС, которым проводилось исследование перфузии миокарда, и определили, что если испытуемый имеет более 7,5% площади ишемизированного миокарда по данным сцинтиграфии, то риск неблагоприятных событий значительно увеличивается. При обследовании больных с ИБС при постоянном амбулаторном холтеровском мониторировании (ХМ) ЭКГ у 25% и более пациентов при стабильном течении заболевания могут определяться преходящие депрессии сегмента ST, которые, вероятно, представляют немые ишемические эпизоды [3] и почти 50% пациентов, госпитализированных с нестабильной стенокардией, имеют немую ишемию миокарда, выявляющуюся во время непрерывной регистрации ЭКГ [4]. Эпизоды немой ишемии были также зарегистрированы у пациентов, имеющих только факторы риска развития ИБС [5]. Например, у 15% пациентов с мягкой или умеренной АГ, не имевших признаков или симптомов ИБС, были обнаружены эпизоды депрессии сегмента ST во время ХМ или ЭКГ-пробы с ФН [6]. У больных с гипертонической болезнью при стресс-сцинтиграфии миокарда с Tl-201 отмечалась транзиторная миокардиальная ишемия [7, 8]. Кроме того, у 12% больных инсулиннезависимым сахарным диабетом без симптомов, указывающих на ИБС, была положительная проба с ФН (характерные изменения ST-T на ЭКГ) [9]. Хотя лишь у 1/2 из этих пациентов были обнаружены дефекты перфузии при сцинтиграфии миокарда с таллием. В другом исследовании [10] у 33% пациентов с сахарным диабетом и, по крайней мере, с одним дополнительным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний определялась немая ишемия миокарда. В 1970-х годах было показано, что у пациентов с ИБС бессимптомная депрессия сегмента ST на ЭКГ во время амбулаторного ХМ встречается чаще, чем симптоматическая [11]. Работы 1980–90-х годов позволили предположить, что немая ишемия может быть связана с неблагоприятными коронарными событиями [12, 13]. Учитывая важность симптома стенокардии как физиологического сигнала тревоги, бессимптомный характер ишемии становится отрицательным фактором. Кроме того, рандомизированные клинические исследования показали, что реваскуляризация миокарда у пациентов с ИБС с немой ишемией может улучшить клинические исходы [14]. Однако недавние исследования показали аналогичные клинические исходы у больных со стабильной ИБС, лечение которых проводилось либо с помощью «агрессивного» воздействия на факторы риска и оптимальной медикаментозной (антиишемической) терапии (ОМТ), либо путем медикаментозной терапии в сочетании с реваскуляризацией миокарда [15]. Таким образом, анализ клинического и прогностического значения немой ишемии миокарда в настоящее время вполне оправдан. Определение ББИМ, механизм возникновения, диагностика Немая ишемия, так же как и стенокардия, возникает вследствие разнообразных причин, среди которых наиболее часто встречаются стеноз, спазм коронарных артерий и нарушение агрегации тромбоцитов. Провоцировать немую ишемию может ряд факторов, характерных для других форм ИБС: ФН, эмоциональное напряжение, курение, холод. Эпизоды немой ишемии чаще возникают утром и в вечернее время, что соответствует циркадному ритму стенокардии. Увеличение числа эпизодов немой ишемии в утренние часы связано с физиологическими изменениями: увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД), повышением уровня катехоламинов в крови, активацией тромбоцитов, уменьшением фибринолитической активности [16]. Предполагается, что в основе ББИМ лежит не только увеличение потребности миокарда в кислороде, но и вазоконстрикция. Высказывается также мнение, что ББИМ может отражать нестабильность коронарного атеросклероза (изъязвление бляшек в коронарных артериях, образование тромба, дисфункция эндотелия), которую не всегда удается выявить на основании клинических данных. Следует учитывать низкую специфичность болевого синдрома во всем диапазоне его проявлений – от атипичного и минимального до классического приступа стенокардии – он не служит однозначным критерием проявления ишемии миокарда при проведении проб с ФН. При этом соотношение времени начала стенокардии и времени появления депрессии сегмента ST более 1 мм «ишемического типа» при велоэргометрии – показатель, позволяющий выявлять группу больных с ИБС с преимущественно безболевым течением заболевания, а также – больных, хорошо воспринимающих боль, связанную с ишемией миокарда. Имеются противоречивые данные о степени выраженности атеросклеротических изменений во время коронарной ангиографии у пациентов с ББИМ. Не ясно, преобладает ли у этих больных большая степень поражения коронарного русла или многососудистое поражение. При изучении особенностей поражения коронарного русла у больных с ББИМ (16 человек) достоверно чаще (50%), чем у больных со стенокардией напряжения (43 человека), наблюдалось двухсосудистое поражение коронарного русла. У пациентов с изолированной ББИМ преобладало поражение правой коронарной артерии (87,5%). Суммарное обструктивное поражение коронарного русла у больных со стенокардией было достоверно выше, чем у больных с изолированной ББИМ [17]. Однако следует указать на небольшое количество больных с ББИМ (16 человек) в этом исследовании. Многими авторами было показано, что у больных с ИБС определяется следующая последовательность событий после окклюзии коронарной артерии (так называемый ишемический каскад): механические изменения диастолической и систолической функции левого желудочка (ЛЖ) и ишемические изменения на ЭКГ обычно предшествуют развитию болевого синдрома (стенокардии) [18, 19]. Поэтому неудивительно, что некоторые пациенты могут иметь доказательства ишемии миокарда без симптомов. Немая ишемия, как правило, определяется как появление объективных признаков ишемии миокарда у пациентов без симптомов. Она может быть обнаружена у бессимптомных пациентов во время ФН на тредмиле или фармакологического стресс-теста при появлении преходящих ишемических изменений сегмента ST на ЭКГ, при дефектах перфузии или обратимых нарушениях регионального движения стенки ЛЖ. Классификация ББИМ была предложена P.Cohn [20], согласно ей выделяют следующие типы ББИМ: 1-й тип – ББИМ наблюдается у лиц с обструктивной ИБС, т.е. с наличием стенизирования основных коронарных сосудов по данным коронарографии, у которых полностью отсутствуют приступы стенокардии (это менее распространенный тип; 2-й тип – ББИМ встречается у лиц с ранее перенесенным документированным ИМ (более распространенный тип); 3-й тип – ББИМ наблюдается у лиц со стабильной, нестабильной и вариантной стенокардий. Это самый распространенный тип. В Фремингемском исследовании было показано, что среди лиц с рубцовыми изменениями миокарда на ЭКГ 25% не знали о том, что они перенесли ИМ, а 50% этих больных при сборе анамнеза не могли вспомнить какой-либо эпизод (в виде приступа одышки, пароксизма тахикардии, церебральных симптомов и т.д.), который указывал бы на перенесенный в прошлом ИМ [21]. Полностью безболевые эпизоды ишемии у больных, не переносивших ИМ, диагностируют по следующим показателям ЭКГ-нагрузочного теста: 1) появление ишемической депрессии сегмента ST на 3 мм и более без развития стенокардии; 2) сохранение депрессии сегмента ST в течение 5 мин после прекращения нагрузки; 3) общая продолжительность переносимой непрерывной ФН менее 10 мин [22, 23]. Сочетание двух из трех указанных показателей плюс наличие одного из основных факторов риска (АГ, курения сигарет, сахарного диабета, гиперхолестеринемии, ожирения, преждевременного развития ИБС у ближайших родственников) имеет такое же предсказательное значение (на уровне 90%), как и обнаружение всех трех показателей. Немая ишемия у больных с ИБС может быть обнаружена с помощью ХМ ЭКГ. Метод ХМ позволяет обнаружить изменения сегмента ST (общее количество эпизодов, их длительность, уровень смещения ST от изолинии, в том числе в ночные часы и вне связи с ФН, соотношение глубины ST-депрессии с ЧСС) как при болевой, так и при ББИМ, что позволяет предположить прогноз заболевания [24, 25]. Для диагностики немой ишемии имеют значение независимые от АД и ЧСС эпизоды депрессии сегмента ST, особенно в момент раннего утреннего подъема АД [26]. С помощью ХМ, которое проводится от 24 до 48 ч, можно обнаружить эпизоды ишемии всего лишь в 2–3 каналах записи. Метод ХМ может оказаться весьма полезным, но его возможности чаще ограничены 2–3 отведениями и отсроченным анализом полученных результатов исследования. Кроме того, нагрузка при ХМ ограничивается повседневной активностью пациента и часто бывает недостаточной для выявления ишемии. Записи ЭКГ при ХМ анализируют с использованием различных компьютерных алгоритмов [27]. Изменения сегмента ST при ХМ могут быть неспецифическими и возможны ложноположительные результаты, поэтому для подтверждения диагноза немой ишемии необходимы строгие критерии. Например, ишемия должна быть диагностирована только при ишемической (горизонтальной или косонисходящей) депрессии сегмента ST, по крайней мере на 1 мм от изолинии при продолжительности такой депрессии не менее 60 мс от точки J (сочленения) [24, 28, 29]. Диагностическая ценность ХМ ЭКГ зависит от того, имеется ли у данного пациента доказанная ИБС по другим клиническим данным, а также от наличия факторов риска и характера имеющихся симптомов. Причина, по которой одни эпизоды ишемии миокарда являютcя немыми, в то время как другие сопровождаются симптоматикой, до конца не ясна. Выраженность ишемии не может полностью объяснить эти различия, так как некоторые пациенты могут переносить без симптомов даже ИМ. Одним из предполагаемых механизмов немой ишемии является возможность повышения у таких больных порога болевой чувствительности, однако это наблюдается далеко не у всех. Можно объяснить возникновение эпизодов немой ишемии миокарда у больных, перенесших ИМ с образованием обширных рубцов; у этих больных афферентные пути могут оказаться разрушенными или «замурованными» в постинфарктных рубцах, и болевой сигнал не может через них пройти [30]. То же относится и к бессимптомному повторному ИМ, если он возникает в зоне старых рубцов. Другое объяснение состоит в том, что немая ишемия представляет собой более легкие, чем болевые, эпизоды ишемии. Например, у части больных при нагрузке типичная ишемическая депрессия сегмента ST не сопровождается жалобами, но дальнейшее усугубление депрессии ST во время пробы с ФН сопровождается типичной стенокардией. Однако ряд пациентов при продолжающемся возрастании нагрузки и усугублении ЭКГ – или эхокардиографических (ЭхоКГ) признаков ишемии миокарда не испытывают никаких ощущений и дискомфорта. У пациентов с сахарным диабетом возможная причина немой ишемии кроется в возникновении диабетической автономной (вегетативной) полинейропатии нервного аппарата сердца, что приводит к нарушению восприятия боли [31]. В качестве возможного механизма немой ишемии были предложены изменения потребности миокарда в кислороде или его доставки. Исследования показали увеличение потребности миокарда в кислороде как основного механизма немой ишемии, продемонстрировав увеличение ЧСС до появления ишемических событий [32]. Кроме того, было показано предшествующее увеличение АД за несколько минут до эпизодов ББИМ [33]. Однако потребность миокарда в кислороде сама по себе не всегда объясняет причины немой ишемии. Например, ЧСС, при которой происходит бессимптомная депрессия сегмента ST во время ХМ ЭКГ, значительно ниже, чем ЧСС в начале депрессии сегмента ST во время ФН у одного и того же пациента [34]. Возможным механизмом немой ишемии может являться комбинация повышенной потребности и снижения доставки (снабжения) вследствие нарушений микроциркуляции и нарушенного ответа эндотелия [35]. Эпизоды немой ишемии также возникают у пациентов с нестабильными коронарными синдромами. Наличие немой ишемии у этой группы больных дает возможность прогнозировать краткосрочный и долгосрочный риск осложнений. У пациентов с нестабильной стенокардией, которым лечение проводят в блоке интенсивной терапии, наличие немой ишемии в течение 48 ч постоянного ЭКГ-мониторирования позволяет корректировать медикаментозную антиишемическую терапию. Кроме того, это свидетельствует о немой ишемии в течение непрерывной записи ЭКГ и позволяет прогнозировать неблагоприятный прогноз на 1 мес и на период двухлетнего наблюдения [36, 37]. ББИМ после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) Немая ишемии может выявляться у пациентов, перенесших ЧКВ со стентированием, и оказывать влияние на прогноз. В исследовании M.Zellweger и соавт. [38] через 6 мес после успешного ЧКВ у 14% пациентов определялись признаки немой ишемии в зоне кровоснабжения целевого сосуда во время ФН при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда. Пациенты с немой ишемией чаще имели меньшую пороговую нагрузку, вызывающую ишемию в сравнении с пациентами со стенокардией. ББИМ была связана с повышением неблагоприятных событий, но не до такой степени, как при симптоматической ишемии. Хотя некоторые исследования показывают наличие эпизодов немой ишемии после ЧКВ, до сих пор не ясно, может ли выявление ББИМ помочь в улучшении прогноза больных с ИБС [39–42]. Результаты исследования ADORE (Aggressive Diagnosis Of REstenosis) оцениваются не в пользу скрининга немой ишемии при проведении обычного стресс-тестирования после ЧКВ по сравнению с выполнением стресс-тестирования только у пациентов с симптомами [43]. В этой работе пациенты после ЧКВ были рандомизированы на 2 группы. Одной в плановом порядке проводили ЭКГ-пробы с ФН через 6 нед и стресс-тест с изучением перфузии (сцинтиграфия миокарда) через 6 мес; другим проводили селективное тестирование, при котором стресс-тесты выполнялось только по клиническим показаниям. Авторы не обнаружили существенной разницы между 2 группами в предсказании вероятности коронарных событий, выживаемости, функциональном состоянии, качестве жизни и частоте проведения инвазивных процедур на сердце через 9 мес наблюдения после ЧКВ. Был сделан вывод, что в отсутствие у пациентов симптомов ишемии и специальных показаний обычное проведение ЭКГ-проб с ФН или их сочетание с радионуклидной визуализацией миокарда после ЧКВ назначать не следует, так как это не приводит к снижению частоты развития клинических исходов, увеличения толерантности к нагрузке и улучшению прогноза. Эти данные подтверждают рекомендации руководства Американской коллегии кардиологов/Американской кардиологической ассоциации, Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов, что не следует регулярно выполнять стресс-тесты у бессимптомных больных после реваскуляризации миокарда без специальных показаний [44, 45]. Проведение пробы с ФН у бессимптомных больных с низким риском ИБС (см. таблицу) считается бесполезным и неоправданным [46]. Опубликованные недавно рекомендации Европейского общества кардиологов [47] и некоторые авторы [48, 49] предостерегают от рутинного тестирования бессимптомных больных после ЧКВ. В то же время другие авторы считают, что с учетом неблагоприятных результатов в случаях выявления скрытой ишемии тестирование с ФН следует выполнять после реваскуляризации всем больным. Раннее тестирование с нагрузкой для проверки успешной коррекции основных поражений коронарных Стратегии наблюдения и ведения бессимптомных больных после реваскуляризации миокарда [45] Класс рекомендаций Уровень доказательности Стресс-ЭхоКГ или стресс-сцинтиграфия миокарда имеют преимущество перед ЭКГ-пробой с ФН [44, 47] I А Если результаты стресс-тестирования указывают на низкий риск*, рекомендуется усилить ОМТ и модифицировать образ жизниЕсли результаты стресс-тестирования указывают на средний или высокий риск**, рекомендуется коронарная ангиография IIa С В определенных группах пациентов (например, после неполной или субоптимальной реваскуляризации, даже в отсутствие симптомов) рекомендуется раннее проведение стресс-тестов с визуализацией миокарда IIa С Рутинное проведение стресс-тестов может быть показано через 2 года после ЧКВ и после 5 лет после АКШ IIb С *Показатели низкого риска при стресс-визуализации – это ишемия при высоком уровне нагрузки, ишемия с поздним началом, одна зона аномалий движения стенки низкой степени или маленький обратимый дефект перфузии, либо отсутствие признаков ишемии; **показатели промежуточного и высокого риска при стресс-визуализации – это ишемия при низком уровне нагрузки, ишемия с ранним началом, множественные зоны аномалий движения стенки высокой степени или обратимый дефект перфузии. артерий можно рекомендовать после неполной или субоптимальной реваскуляризации, а также для особых категорий больных (см. таблицу). Чувствительность и специфичность пробы с ФН в диагностике ИБС у бессимптомных или малосимптомных лиц, у которых обнаруживаются гемодинамически незначимые (менее 50%) стенозы коронарных артерий или же стенозирующие поражения одной из субэпикардиальных артерий, не так высоки. Примерно у 1/3 бессимптомных пациентов с положительными результатами пробы с ФН эпизоды немой ишемии подтверждаются данными сцинтиграфии миокарда с 201таллием или коронарографическим исследованием. Таким образом, если при пробе с ФН выявляется безболевая ишемическая депрессия сегмента ST, то диагноз ИБС должен быть подтвержден либо фактом перенесенного ранее ИМ с характерными изменениями ЭКГ, либо другими функциональными методами (сцинтиграфия миокарда с 201-таллием, стрессЭхоКГ), либо коронарографией. Появление ишемии миокарда при стресс-ЭхоКГ с добутамином или при сцинтиграфии миокарда с 201-таллием (в условиях пробы с ФН либо дипиридамоловой пробы) увеличивает возможность выявления ББИМ. Возможно, ЭхоКГ с ФН или с добутамином, при которых достаточно оценить в динамике нарушения сократительной функции миокарда, имеют преимущество среди других диагностических методов в выявлении ББИМ [50]. Диагностика ББИМ требует применения разнообразных инструментальных методов исследования, и по классификации, предложенной D.Berman и соавт. [51], методы делятся на 4 категории: ЭКГ-исследования: ЭКГ-нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест, чреспищеводная электрическая стимуляция сердца), медикаментозные внутривенные пробы); суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Исследование коронарной перфузии: сцинтиграфия миокарда (однофотонная эмиссионная компьютерная томография); позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), коронарография. Исследование сократимости миокарда: ЭхоКГ; вентрикулография (рентгеноконтрастная или радиоизотопная). Исследования метаболических изменений миокарда: ПЭТ; магнитно-резонансная томография. Следует учитывать, что наиболее часто ложноположительные результаты пробы с ФН встречаются при АГ с нарушениями реполяризации на ЭКГ, обусловленные гипертрофией ЛЖ, а также у женщин. Ложноотрицательные результаты характерны для лиц с ограниченными физическими возможностями, препятствующими выполнению необходимой величины нагрузки во время пробы. Поэтому нагрузочную ЭКГ-пробу, ввиду ее недостаточной чувствительности и специфичности [44], неспособности локализовать ишемию и оценить улучшение регионального движения стенки реваскуляризированных сегментов миокарда, желательно сочетать с функциональной визуализацией. Наиболее подходящим стресс-тестом считается ФН, но если больные не в состоянии выполнять упражнения на велоэргометре или ходьбу и бег на тредмиле, рекомендуется использовать внутривенные фармакологические пробы с дипиридамолом, добутамином и аденозином. Сама по себе неспособность пациента выполнить тестирование с нагрузкой уже означает ухудшение прогноза. Выбор между методами визуализации основывается на критериях, схожих с теми, которые используются до вмешательства. В частности, при выборе метода для повторного обследования следует учитывать уровень облучения. Визуализирующие нагрузочные тесты основаны либо на выявлении снижения перфузии, либо на индуцировании ишемических аномалий движения стенки во время нагрузки или фармакологического стресса. Общепринятыми методиками визуализации при нагрузке являются стресс-ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда. Обе методики могут применяться в сочетании с другими методами ФН или фармакологической нагрузки. К числу новейших методик визуализации при нагрузке относятся также стресс-магнитно-резонансная томография, ПЭТ и сочетанные (гибридные) методики [45, 47, 52]. Сегодня «золотым стaндартом» оценки коронарной перфузии является ПЭТ, однако из-за высоких затрат на приобретение и обслуживание техники ПЭТ пока широко не используется. Немая ишемия после пересадки сердца Коронарная васкулопатия аллотрансплантата может привести к ишемии миокарда и является серьезной проблемой у пациентов, которые перенесли трансплантацию сердца [53]. Так как эти пациенты имеют денервированное сердце, они редко отмечают болевые симптомы. Вместо этого у них чаще появляются признаки сердечной недостаточности, как после нескольких небольших перенесенных ИМ. Медикаментозная терапия и реваскуляризация миокарда Обшей тактикой лечения больных с ИБС, независимо от наличия ББИМ, являются борьба с факторами риска, применение антиагрегантов и снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности. К специфической антиишемической терапии относится использование b-адреноблокаторов (БАБ), антагонистов кальция (АК), а также хирургические методы реваскуляризации миокарда (ЧКВ и шунтирование коронарных сосудов). Так как немая ишемия миокарда имеет неблагоприятное прогностическое значение, то неудивительно, что многие исследователи пытались определить те лечебные мероприятия, которые уменьшают немую ишемию и улучшают прогноз [54–58]. Традиционно лечение больных с ИБС обычно направлено на избавление от приступов стенокардии. Однако следует стремиться к ликвидации всех эпизодов ишемии миокарда, в том числе и не связанных с симптомами (так называемого общего ишемического бремени – total ischemic burden) [59], что улучшает клиническое течение и прогноз заболевания. Снижение частоты и продолжительности эпизодов депрессий сегмента ST при амбулаторном ХМ ЭКГ часто используют для оценки антиишемического лечения больных. До недавнего времени считалось, что нитраты, БАБ и АК столь же эффективно нивелируют ЭКГ и другие признаки ишемии миокарда, как и эпизоды болевой ишемии. В последние годы было показано, что антиангинальные препараты оказывают неодинаковое действие на общее число и продолжительность эпизодов ББИМ. БАБ. Наиболее эффективными в отношении эпизодов ББИМ являются БАБ. По сводным данным нескольких контролируемых исследований, применение БАБ у больных с ИБС ассоциируется с 59% снижением частоты и 69% снижением продолжительности ББИМ в течение повседневной активности. При этом БАБ уменьшают общее число эпизодов ишемии миокарда приблизительно у 55% больных [60]. В добавление к этим благоприятным эффектам прием БАБ снижает также утреннее увеличение (так называемую циркадную вариацию) эпизодов ББИМ у больных с коронарной болезнью сердца после АКШ, что может снижать риск острого ИМ и внезапной смерти [61]. БАБ при индивидуальном подборе с разовыми дозами по данным повторных проб с ФН (парных велоэргометрий) оказывают максимальный эффект через 2 ч после приема. Поэтому при частых эпизодах ишемии миокарда в течение 1 сут (болевой и безболевой) можно назначать либо БАБ короткого действия (пропранолол) 3–4 раза, либо более приемлемым может оказаться прием 1 раз в сутки БАБ длительного действия (атенолол, метопролол, бисопролол, карведилол и др.). БАБ по-прежнему остаются препаратами выбора при ББИМ, они достоверно уменьшают частоту и продолжительность немых и болевых эпизодов ишемии миокарда при ИБС, а также улучшают прогноз жизни за счет дополнительного антиаритмического действия. В ряде исследований была показана эффективность различных БАБ (атенолола, бисопролола, лабетолола, метопролола, нипрадиола и др.). Считается, что БАБ при монотерапии или в комбинации с другими антиангинальными препаратами в эффективных дозах при ББИМ, по-видимому, не уступают по эффективности методам реваскуляризации миокарда [60, 62, 63]. АК. Сводные данные исследований по влиянию АК на ББИМ показали, что снижение частоты и продолжительности эпизодов ББИМ составляет соответственно 46 и 36%, т.е. эти препараты не столь эффективны в снижении тотальной миокардиальной ишемии. Необходимо подчеркнуть, что лечение некоторыми АК, особенно короткодействующими дигидропиридинами, может приводить к рефлекторной тахикардии и увеличению уровня катехоламинов, к длительным эпизодам периферической вазодилатации и проишемическому эффекту. Однако новые, вазоселективные и долгодействующие препараты, такие как амлодипин и фелодипин, лацидипин, по-видимому, не вызывают указанных побочных эффектов. Верапамил и дилтиазем (урежающие ЧСС АК) более эффективны, чем дигидропиридиновый АК нифедипин в отношении снижения как болевой, так и ББИМ [64]. В исследовании TIBET (Total Ischemic Burden European Trial) у 682 больных со стабильной стенокардией напряжения оценивали эффективность атенолола (50 мг 2 раза в день), нифедипина (20 мг 2 раза в день) и их комбинированного назначения. На основании результатов проб с ФН и двухсуточного ХМ ЭКГ исходно только ББИМ выявлялась у 30,4%; и у 64,2% больных наблюдалось сочетание болевых и безболевых эпизодов ишемии. Положительный эффект лечения отмечался во всех 3 группах, причем лучший результат при ББИМ был получен при сочетании указанных препаратов по сравнению с монотерапией АК (нифедипин, дилтиазем, галлопамил), нитратами как в виде монотерапии, так и в комбинации [65]. Нитраты. Положительное влияние на эпизоды ББИМ оказывают органические нитраты. Эффективность нитратов объясняется их способностью снижать тонус коронарных артерий, коронарное сопротивление и потребность миокарда в кислороде. Нитраты по данным ХМ в одинаковой мере подавляют как болевую, так и ББИМ. Доказано противоишемическое действие пролонгированных форм изосорбида-5-мононитрата, которое сопровождается сокращением как болевых, так и безболевых эпизодов, не уступающее действию АК [35, 66, 67]. Сводные данные нескольких исследований показывают, что нитраты приводят к тотальному подавлению ишемической активности приблизительно у 35% больных [68]. Отчасти такой небольшой эффект связан с развитием толерантности при приеме пролонгированных нитратов, несмотря на прерывистое их назначение. Одним из проявлений синдрома отмены нитратов может являться возникновение эпизодов ББИМ, в том числе в состоянии покоя, а также возобновление эпизодов ББИМ после отмены нитратов [69]. В исследовании С.С.Казачкиной и соавт. [70] у больных с хронической ИБС с помощью суточного ХМ показано противоишемическое действие пролонгированного изосорбид-5-мононитрата (снижение частоты и продолжительности эпизодов) преимущественно за счет безболевых эпизодов. Не рекомендуется монотерапия нитратами (особенно использование нитроглицеринового пластыря или нитроглицериновой мази) при эпизодах ББИМ из-за возможной рикошетной ишемии миокарда в безнитратный период. При регулярном развитии приступов стенокардии в период, свободный от действия нитратов, нужно использовать комбинацию нитрата с БАБ или АК, чтобы защитить больного от ишемии миокарда в безнитратный период. Комбинированное лечение антиишемическими препаратами необходимо в тех случаях, когда эффективная монотерапия невозможна из-за развития побочных эффектов или противопоказаний к повышению дозы препарата или при неэффективности монотерапии. Комбинация антиангинальных препаратов позволяет снизить дозу каждого из них, что приводит к уменьшению побочных эффектов и улучшает согласованность действий (комплаенс) пациента и врача. Полезными комбинациями препаратов могут быть нитраты (при соблюдении свободного от нитрата периода) с долгодействующими БАБ. Другой возможностью является комбинация АК (дилтиазем или верапамил) и нитратов, БАБ и АК (например, амлодипин). Комбинации БАБ (атенолола) и АК (нифедипина) или амлодипина оказались более эффективными по влиянию на ишемию миокарда, чем монотерапия указанными препаратами. Исследование CAPE II (Circadian Anti-Ischemia Program in Europe) показало, что применение амлодипина (10 мг/сут) в сочетании с атенололом (100 мг/сут) было связано с меньшей ишемией при амбулаторном ХМ ЭКГ, чем назначение пролонгированного дилтиазема (300 мг/сут) плюс изосорбида мононитрата (100 мг/сут) [71]. Прием амлодипина с атенололом превосходил влияние на эпизоды ишемии, возможно, это связано с более длительным действием этих препаратов. Правильный антиишемический режим приема препаратов, возможно, менее важен при условии, что средняя ЧСС достаточно подавлена [72]. Следует подчеркнуть, что различные группы кардиологических препаратов снижают частоту ББИМ. Ацетилсалициловая кислота (АСК). АСК широко используется у больных с ИБС как одно из основных средств вторичной медикаментозной профилактики. Доказано положительное его влияние на прогноз жизни больных с ИБС. Подавление эпизодов немой ишемии было документировано для АСК [73], поэтому лечение АСК (в дозах 75–100 мг/сут) при отсутствии противопоказаний должно сохраняться у больных с ББИМ. Это относится как к больным с ИБС, имеющим высокую толерантность к ФН, так и к больным с ББИМ, перенесшим ИМ, при низком уровне физической работоспособности. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Лечение ИАПФ приводит к уменьшению частоты развития повторного ИМ и предупреждает увеличение размеров сердца (уменьшение дилатации ЛЖ приводит к снижению потребности миокарда в кислороде и устраняет один из возможных патогенетических механизмов развития ББИМ). Протективное влияние ИАПФ в отношении атерогенеза, по-видимому, обусловлено сложным механизмом их действия: снижением уровня ангиотензина II и повышением продукции оксида азота, а также улучшением функции эндотелия сосудов. ИАПФ модулируют нейрогуморальную активацию, вызванную ишемией миокарда и ответственную за неблагоприятные эффекты на системный и коронарный сосудистый тонус. Возможно, вследствие этого ИАПФ (в частности, беназеприл) могут уменьшить ишемию миокарда, возникающую под влиянием кратковременного стресса [74]. Гиполипидемическая терапия. Терапия, направленная на улучшение функции эндотелия и атерогенез (ингибирование эстерификации холестерина, активации тромбоцитов и тромбоцитарного фактора роста), сама по себе способна снижать повседневную ишемию миокарда, которую можно обнаружить при ХМ ЭКГ. Благоприятный эффект гиполипидемической терапии может являться следствием предотвращения разрыва бляшки и восстановления (или улучшения) функции эндотелия коронарных сосудов. Часто у больных с ИБС с ББИМ имеются изъязвленные или осложненные бляшки и небольшой тромбоз. В связи с этим высказана гипотеза, что выраженное снижение атерогенных липидов крови у больных с коронарным атеросклерозом может привести к снижению числа и продолжительности эпизодов ББИМ. Лечение симвастатином снижало уровень холестерина липопротеинов низкой плотности у больных с ИБС, что сопровождалось и снижением эпизодов ББИМ у 13 из 20 человек, принимавших препарат в течение 6 мес [75]. В группе, получавшей плацебо, за тот же период только у 2 из 20 больных отмечалось снижение общей продолжительности ББИМ (р<0,05). Следовательно, агрессивная гиполипидемическая терапия статинами у больных с ИБС с гиперлипидемией, назначаемая в добавление к антиангинальной терапии, может благоприятно влиять на пациентов с ББИМ [76, 77]. Таким образом, медикаментозная терапия сохраняет важную роль в лечении пациентов с ББИМ. Наиболее предпочтительными для лечения ББИМ являются БАБ в сочетании с АСК и гиполипидемическими препаратами из группы статинов. Для лечения ББИМ у больных с ИБС следует в первую очередь использовать БАБ и такие АК, как амлодипин, верапамил, дилтиазем. Антиишемическим эффектом обладают также: активатор калиевых каналов никорандил [78, 79], препараты метаболического действия триметазидин МВ [80–82], ранолазин – ингибитор натриевых каналов [83, 84]. В отдельных работах использование комбинации указанных антиишемических препаратов приводило к тотальному подавлению ишемии более чем у 75% больных. Различные стратегии лечения больных с ББИМ Реваскуляризация миокарда у больных с ИБС обоснована в тех случаях, когда ожидаемая польза лечения (выживаемость, а также симптомы, функциональное состояние и/или качество жизни) превосходит предполагаемые негативные последствия вмешательства [45]. В сравнительных исследованиях у больных с ББИМ преимущество отдается либо терапевтической стратегии [85–87], либо интракоронарному и хирургическому лечению [88–90]. В исследовании ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot Study) испытывали различные стратегии по снижению немой ишемии. В исследование включали больных, которые имели признаки бессимптомной ишемии при ХМ ЭКГ при положительной ЭКГ-пробе с ФН и при стабильной ИБС у пациентов, имеющих по крайней мере 50% стеноз одной коронарной артерии [3]. В то время как у большинства больных были симптомы стенокардии при включении, приблизительно 1/3 не имели симптомов. Пациенты были рандомизированы на медикаментозную группу и группу реваскуляризации. Медикаментозная группа была разделена на лечение стенокардии с использованием антиангинальных препаратов для устранения симптомов и антиишемическую группу (устранение немой ишемии по данным ХМ ЭКГ) с использованием антиангинальных препаратов. Стенокардия или ишемия контролировались на фоне приема либо атенолола (с нифедипином пролонгированного действия при необходимости), либо дилтиазема медленного высвобождения (с изосорбид динитратом при необходимости). Пациентам в группе реваскуляризации проводили по показаниям либо баллонную ангиопластику, либо АКШ. Важно отметить, что данное исследование предшествовало использованию коронарных стентов. Основным результатом за 12 нед наблюдения являлось отсутствие либо достоверное снижение эпизодов ишемии миокарда при ХМ ЭКГ. У пациентов, которые были реваскуляризированы, за этот период отмечалось более значительное снижение ишемических эпизодов по данным ХМ ЭКГ, чем у пациентов в одной из групп медицинской терапии. В частности, у 55% пациентов в группе реваскуляризации не было эпизодов ишемии на ЭКГ при ХМ по сравнению с 39% больных в группе «управляемой» стенокардии и у 41% пациентов в группе «управляемой» ишемии. Не было существенных различий в числе пациентов с полным подавлением эпизодов ишемии между двумя медикаментозными группами терапии. Важно отметить, что в исследовании ACIP продемонстрирована тенденция к снижению основных коронарных событий среди пациентов с существенным сокращением эпизодов ишемии при ХМ ЭКГ в течение последующих наблюдений. Поэтому неудивительно, что комбинированные конечные точки наблюдения: смерть, ИМ, реваскуляризации или госпитализации по поводу нестабильной стенокардии – через 1 год были самыми низкими в группе реваскуляризации [72]. Снижение коронарных событий после реваскуляризации было очевидно и через 2 года наблюдения [14]. Однако не было разницы по этому показателю между двумя медикаментозными группами пациентов. Таким образом, исследование ACIP продемонстрировало существенное подавление эпизодов ишемии и снижение коронарных событий у пациентов в группе реваскуляризации по сравнению с группой медикаментозной терапии. Исследование ACIP подготовило почву для исследования COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation). В нем было проведено большое сравнительное рандомизированное исследование 2287 пациентов со стабильной стенокардией: одной группе проводилась ЧКВ плюс ОМТ, другой – только ОМТ [15]. В исследовании конкретно не планировалось оценить влияние на прогноз немой ишемии, однако, вероятно, она наблюдалась у значительной части пациентов. Кроме того, 13% участников были бессимптомными при включении. Больным в 2 группах (ЧКВ и ОМТ) проводили лечение следующими препаратами: метопролол пролонгированная форма (89% против 85%), амлодипин (49% против 40%) и изосорбида мононитрат (67% против 53% соответственно). АСК, статины, ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина также были использованы в большинстве случаев. Это контрастирует с медикаментозной терапией в исследовании ACIP, где частота применения этих препаратов была довольно низкой. Например, в ACIP только 42% пациентов в медикаментозных группах и у 20% пациентов в группе реваскуляризации принимали БАБ (атенолол) в течение 12 нед [90]. Кроме того, статины не были зарегистрированы в ACIP и, вероятно, были использованы лишь у небольшого числа пациентов. В исследовании COURAGE в 2 группах леченных с применением ОМТ или с помощью ЧКВ получены аналогичные результаты. В этом исследовании больные со стенокардией не относились к пациентам с высоким риском осложнений по данным коронарографии. При среднем сроке наблюдения 4,6 года смерть или ИМ произошли у 18,5% в группе ОМТ по сравнению с 19,0% в группе ЧКВ (р=0,62). В группе ЧКВ 21% больных была необходима повторная реваскуляризация, в то время как 33% больных в группе ОМТ перешли в группу реваскуляризации (р<0,001) [91]. В этом исследовании не было подтверждено преимущество ЧКВ перед ОМТ с точки зрения возможного изменения прогноза, однако в ходе радионуклидного подисследования у 100 пациентов, у которых площадь ишемии миокарда превышала 10%, было отмечено снижение риска смерти или ИМ после реваскуляризации [92]. В швейцарском исследовании SWISSI II [88] у 201 пациента после перенесенного ИМ c ББИМ (верифицированной стресс-сцинтиграфией миокарда) оценивался долгосрочный прогноз после ЧКВ (1 или 2 артерии) и медикаментозного лечения. Исключались пациенты с любой стенокардией, без ишемии или с поражениями трех магистральных сосудов. По основным показателям группы были сопоставимы. В группу медикаментозного лечения антиишемическими препаратами (все больные получали также 100 мг/сут АСК и статины) включены 105 человек, в группу полной реваскуляризации после ЧКВ – 96 человек. Оценивали неблагоприятные коронарные события (сердечная смерть, нефатальный ИМ и/или повторная реваскуляризация). Продолжительность наблюдения составляла 10,2±2,6 года. В группе ЧКВ было 27, а в группе антиишемической терапии 67 неблагоприятных событий (отношение шансов 0,33; 95% доверительный интервал 0,20–0,55; р<0,001). В конце наблюдения пациенты после ЧКВ имели меньшую частоту ишемии (11,6% против 28,9%, р=0,03). Фракция выброса ЛЖ достоверно снижалась только в группе медикаментозной терапии. Сделано заключение, что у больных, перенесших ИМ, лечение немой ишемии с помощью ЧКВ по сравнению с приемом только антиишемических препаратов может снижать риск главных сердечных осложнений. Однако это исследование было проведено до современного агрессивного медикаментозного лечения. Таким образом, проведенные исследования показали, что ЧКВ уменьшает смертность при длительных наблюдениях у пациентов с ББИМ. Однако оставалось неизвестным, будет ли ЧКВ лучше снижать смертность при добавлении интенсивной медикаментозной терапии. Авторы попытались проверить гипотезу, что ЧКВ может оказать положительное влияние на клинические исходы у бессимптомных больных, включенных в исследование COURAGE, получавших агрессивную медикаментозную терапию. G.Gosselin и соавт. [93] провели постфактум анализ клинических исходов у больных с ИБС в исследовании COURAGE в зависимости от наличия или отсутствия симптомов стенокардии при включении. Бессимптомные пациенты были разделены на 2 группы: имеющие признаки ишемии на ЭКГ в состоянии покоя, или имеющие обратимые дефекты перфузии при нагрузочном или фармакологическом стресс-тесте. Первичной конечной точкой исследования являлась смерть или ИМ. Отдельные конечные точки включали: смерть, ИМ и госпитализации по поводу острого коронарного синдрома (ОКС), а также необходимость в реваскуляризации миокарда. Из 2280 пациентов 283 (12%) имели ББИМ и 1997 (88%) – стенокардию. Существенных различий между группами по возрасту, полу, факторам риска, перенесенному ИМ или реваскуляризации, степени поражения коронарных сосудов, частоте признаков ишемии на ЭКГ или дефектам перфузии при сцинтиграфии миокарда не было. Оказалось, что при сравнении больных со стенокардией с пациентами с ББИМ у пеpвых было меньше последующей реваскуляризации (16% против 27%, р<0,001), независимо от назначения лечения и меньше госпитализаций по поводу ОКС (7% против 12%, р<0,04). Статистически значимых различий в результатах не наблюдалось между 2 группами лечения, хотя отмечена тенденция к снижению смертности в группе ЧКВ (7,5%) по сравнению с ОМТ (16%, р=0,12). Сделано заключение, что добавление ЧКВ к ОМТ не уменьшает частоту нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ББИМ, однако показана тенденция к снижению смертности. Аналогичные результаты других небольших исследований указывают на необходимость адекватной (полной) реваскуляризации миокарда для получения преимуществ по сравнению с ОМТ у бессимптомных больных. Исследования, опубликованные в 1990-х годах, сообщали о неблагоприятных клинических исходах у пациентов с поражениями основного ствола левой коронарной артерии или с многососудистым поражением артерий и с плохой функцией ЛЖ. В этих группах больных были показаны преимущества АКШ по сравнению с медикаментозной терапией [61]. Основные причины рецидива стенокардии после коронарного стентирования обусловлены развитием рестеноза, позднего тромбоза стента, прогрессией атеросклероза вследствие естественного течения заболевания и травмой проксимальных сегментов коронарных артерий эндоваскулярными инструментами. Возврат симптомов после АКШ может быть связан с дегенеративными изменениями шунтов, прогрессированием атеросклероза, различными техническими ошибками [94]. Тем не менее недавно опубликовано исследование STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure), которое не выявило никакой разницы в смертности от всех причин у пациентов с ИБС и фракцией выброса ЛЖ<35%, которым проводилась лекарственная терапия плюс коронарное шунтирование по сравнению только с медикаментозной терапией, хотя сердечно-сосудистая смертность снижалась при АКШ [95]. По состоянию на 1 год приверженность медикаментозной терапии была высокой и не отличалась между 2 группами в исследовании STICH. Более чем 80% пациентов принимали АСК, статины, БАБ и ИАПФ. Эти результаты наряду с полученными в исследовании COURAGE позволяют предположить, что у некоторых пациентов ОМТ может иметь сопоставимые результаты в снижении ишемии и частоты реваскуляризации. Какова же ОМТ при назначении различных фармацевтических средств, применяющихся для контроля стенокардии и уменьшения частоты немой ишемии? В настоящее время можно считать доказанной необходимость лечения ББИМ с целью предотвращения ИМ, уменьшения функциональной нагрузки на сердце, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни больного. Одной из важных задач у больных с ИБС является необходимость своевременного выявления ББИМ и коррекция лечебной тактики (так как эти больные, как правило, не получают антиишемической терапии) в соответствии с выраженностью как болевой, так и ББИМ. ББИМ не является какой-то особой формой ИБС, поэтому лечение больных с ББИМ проводится по тем же правилам, что и у больных без этих эпизодов. К лечению ББИМ следует подходить дифференцированно. При редких эпизодах ББИМ по данным ХМ ЭКГ, высокой переносимости ФН по данным велоэргометрии или тредмил-теста, наличии начальных атеросклеротических изменений коронарных артерий по результатам селективной коронарографии рекомендуется начинать лечение больных с воздействия на основные факторы риска. При полностью бессимптомном течении ИБС, которое встречается довольно редко, и высокой толерантности к ФН большинство авторов рекомендуют выжидательную тактику ведения больного (борьба с факторами риска, лечение сопутствующих заболеваний, периодически проведение контрольных проб с ФН). Необходимо также периодическое наблюдение и «контакт» с больным. Например, если при пробе с ФН выявляется ББИМ, то необходимо рекомендовать больному уменьшение объема нагрузки ниже того уровня (или той ЧСС), при котором появляются ишемические изменения на ЭКГ. У лиц с подтвержденным диагнозом ИБС, при регулярных и частых эпизодах ББИМ, которые появляются при средних и особенно малых ФН (50, 25 Вт), следует начать лечение антиангинальными препаратами. Рекомендуется при выборе препарата контролировать в динамике состояние больного с помощью проб с ФН до и через 12 ч после приема препарата. Несмотря на широкое использование ХМ в клинической практике, пока не ясно, насколько точно этот метод позволяет оценить эффективность антиангинальной терапии у больных с ББИМ, так как эта задача, учитывая спонтанную вариабельность ЭКГ-изменений, непростая. Кроме того, для адекватного ее решения рекомендуется проводить ХМ в течение 48–72 ч, что пока довольно затруднительно. Прогноз больных с ИБС с ББИМ Прогностическое значение ББИМ не вполне ясно, однако наличие частых безболевых изменений сегмента ST позволяет считать, что в этих случаях использование для оценки состояния больных обычного клинического критерия – частоты болевых приступов – (функционального класса стенокардии) может привести к недооценке фактической частоты возникновения ишемии миокарда и тяжести больного. Наличие ББИМ у больных с ИБС неблагоприятно влияет на прогноз жизни, так как у этих пациентов отсутствует сигнал о возникшей ишемии, позволяющий регулировать уровень повседневной физической активности в соответствии с возможностями коронарного кровообращения. По-видимому, в этих случаях больным показан динамический контроль их состояния с помощью амбулаторного ХМ ЭКГ. У пациентов с легкой и умеренной стабильной ИБС немая ишемия имеет аналогичную прогностическую значимость для неблагоприятных исходов (ИМ, внезапная сердечная смерть), равно как и симптоматическая ишемии. При медикаментозном лечении ИБС вероятность смерти или ИМ в течение 7 лет наблюдения в исследовании CASS была одинаковой в группе с бессимптомной депрессией сегмента ST при ФН при сравнении с пациентами с симптоматической депрессией сегмента ST при нагрузке. Тем не менее у пациентов с выраженной ИБС при наличии немой ишемии определялся худший прогноз, чем при одной симптоматической ишемии [96]. Некоторые исследования показали, что депрессии сегмента ST во время ХМ ЭКГ может иметь большее значение в прогнозировании осложнений у больных с ИБС, чем проведение нагрузочных тестов. В исследовании M.Rocco и соавт. [97] пациентов со стабильной ИБС и положительным ЭКГ-нагрузочным тестом наблюдали в среднем в течение 12,5 мес. За период наблюдения было отмечено 21 основное сердечно-сосудистое событие, и все они, кроме 1, произошли у пациентов с доказанной депрессией сегмента ST по данным ХМ ЭКГ. Количество депрессий сегмента ST во время ХМ ЭКГ коррелировало с такими данными пробы c ФН, как время до начала депрессии сегмента ST во время нагрузки, продолжительностью пробы и глубиной депрессии сегмента ST в миллиметрах. Тем не менее после проведения многофакторного анализа только депрессия сегмента ST во время ХМ, а не депрессия сегмента ST во время ФН достоверно предсказывала неблагоприятный прогноз. Аналогичные результаты были получены в других исследованиях у бессимптомных пациентов с ИБС, которые находились на антиангинальной терапии [2]. Немая ишемии во время ХМ ЭКГ была более мощным предиктором смертности, чем продолжительность нагрузочной пробы, возраст, предшествующий ИМ (или наличие зубца Q на ЭКГ в покое), АГ, сахарный диабет или анамнез курения. Заключение ББИМ – это преходящее нарушение метаболизма, функции, перфузии или электрической активности сердечной мышцы, которое не сопровождается приступом стенокардии или его эквивалентами (P.Cohn, 1989) [60]. Немая (ББИМ) ишемия миокарда встречается у пациентов с ИБС и без нее. ББИМ определяется с помощью инструментального исследования. Она выявляется у 2,5% мужчин среднего возраста без жалоб, характерных для ИБС, и не менее чем у 25–40% больных со стенокардией. Первоначальные исследования документально подтвердили, что немая ишемия является независимым признаком прогнозирования неблагоприятных исходов. Исследование ACIP, которое проведено у пациентов с ИБС в 1990-х годах, показало, что реваскуляризация оказалась лучше, чем медикаментозная терапия, в снижении безболевых эпизодов ишемии. Кроме того, ACIP продемонстрировало тенденцию к снижению сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с большим сокращением числа эпизодов ишемии. Недавние исследования COURAGE и STICH показали сходные результаты в отношении прогноза между теми больными с ИБС, которые получали реваскуляризацию и ОМТ, по сравнению только с ОМТ. Медикаментозная терапия в исследованиях COURAGE и STICH включала АСК, БАБ, статины и ИАПФ, которые использовались c гораздо большей частотой, чем среди пациентов в исследование ACIP. Другие более поздние исследования показали возможность различной агрессивной медицинской терапии в подавлении эпизодов немой ишемии, этим отчасти можно объяснить, почему медикаментозная терапия была эффективней реваскуляризации в этих исследованиях. У больных с ББИМ как единственным проявлением ИБС сохранение эпизодов немой ишемии после инвазивных хирургических вмешательств является неблагоприятным прогностическим признаком [98]. Наличие немой ишемии может по-прежнему иметь большое значение для некоторых пациентов с ИБС. Учитывая важность симптома стенокардии как физиологического сигнала тревоги, не следует недооценивать опасность бессимптомной ишемии. Исследования COURAGE и STICH не оценивали пациентов на наличие немой ишемии при ХМ-контроле после лечения, поэтому остается неясным, сохраняется ли немая ишемия миокарда, несмотря на текущее современное агрессивное лечение. Наличие у пациентов большего числа эпизодов немой ишемии при ОМТ может определить подгруппу пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых событий. Немая ишемия, вероятно, чаще встречается при пересадке сердца у пациентов с денервированным сердцем и васкулопатией коронарных аллотрансплантатов. Будущие исследования, направленные на улучшение диагностики и лечения немой ишемии, в этой группе населения оправданны. Следует учитывать, что за последние годы изменилась тактика лечения ИБС, чаще используются инвазивные методы лечения, многие больные с ИБС длительно принимают статины, АСК, ИАПФ, благоприятно влияющие на прогноз жизни. Кроме того, применение новых антиишемических препаратов, таких как ранолазин, никорандил, ивабрадин [35, 99, 100], новых антиагрегантов и гиполипидемических средств, а также своевременный и правильный выбор метода реваскуляризации миокарда (основанный на оценке фракционного резерва кровотока) у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий [101] и сохранении немой ишемии, несмотря на ОМТ, позволяет улучшить результаты ЧКВ и продлить жизнь больным с ИБС.