A-streptokokkovyy tonzillit: voprosy antibakterial'noy terapii

Full Text

О стрый тонзиллит (ангина)1 характеризуется острым воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще – небных миндалин) и принадлежит к числу широко распространенных инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей. Этиологические факторы Наиболее значимым бактериальным возбудителем острого тонзиллита является b-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА). Реже его вызывают вирусы, стрептококки группы C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского–Плаута–Венсана), крайне редко – микоплазмы и хламидии [1]. Эпидемиологические особенности БГСА передается воздушно-капельным путем. Вероятность заражения увеличивается при высокой обсемененности и тесном контакте. Источниками инфекции являются больные и реже бессимптомные носители. Характерна быстрота распространения инфекции, особенно в организованных коллективах. Поражаются преимущественно дети в возрасте 5–15 лет и лица молодого возраста. Точные данные официальной статистики по БГСА-инфекциям отсутствуют. Однако, как свидетельствуют результаты американских исследователей, практически каждый ребенок, достигший 5-летнего возраста, имеет в анамнезе перенесенную БГСАинфекцию глотки, а в возрасте 13 лет количество эпизодов заболевания достигает трех [2]. При этом прямые и косвенные расходы, связанные с каждым случаем БГСА-тонзиллита/фарингита, составляют 205 дол. США. При экстраполяции этих данных на все население США указанная стоимость колеблется от 224 млн до 539 млн дол. США ежегодно [3]. Вся имеющаяся на сегодня информация свидетельствует о том, что по крайней мере в пределах нескольких следующих десятилетий человечество не сможет быть избавлено от стрептококка этой группы. Более того, проведенный В.Д.Беляковым анализ эпидемиологического процесса показал, что в конце ХХ в. появилась и нарастает БГСА-инфекция, являющаяся аналогом та1В зарубежной литературе широко используются взаимозаменяемые термины «тонзиллофарингит» и «фарингит». | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 11 | 25 ковой прошлых времен. И в ближайшем будущем всем нам предстоит решающее сражение с высоковирулентной агрессивной БГСА-инфекцией, которая в соответствии с ее биологическими характеристиками способна проявить такую же мощь, как и в начале ХХ в. [4]. Ревматическая лихорадка Данное положение уже нашло свое подтверждение. В середине 1980-х годов в США – стране, имевшей наиболее благоприятные медико-статистические показатели, разразилась вспышка острой ревматической лихорадки (ОРЛ) среди детей и молодых взрослых. Причем в большинстве случаев заболевали дети из семей, годовой достаток которых превышал средний по стране (т.е. отдельное жилище, полноценное питание, возможность своевременного получения квалифицированной медицинской помощи). Примечательно, что в большинстве случаев диагноз ОРЛ был поставлен с опозданием. Среди наиболее вероятных причин данной вспышки далеко не последнюю роль сыграл и так называемый врачебный фактор. Как оказалось, многие молодые врачи никогда не видели больных с ОРЛ, не предполагали возможности циркуляции стрептококка в школьных коллективах, не знали о профилактическом значении пенициллина и часто вообще не имели представления о том, что при БГСА-тонзиллитах/фарингитах нужно применять антибиотики. Синдром стрептококкового токсического шока В конце 1980-х – начале 1990-х годов из США и ряда стран Западной Европы стали поступать сообщения о чрезвычайно тяжелой инвазивной БГСА-инфекции, протекающей с гипотензией, коагулопатией и полиорганной недостаточностью. Для обозначения этого состояния был предложен термин «синдром стрептококкового токсического шока» – ССТШ (streptococcal toxic shock-like syndrome) по аналогии со стафилококковым токсическим шоком. И хотя основными «входными воротами» для этой угрожающей жизни инфекции служили кожа и мягкие ткани, в 10–20% случаев заболеРис. 1. Частота ОРЛ и ССТШ в США [5]. 10 Частота, % 8 6 4 2 0 1980 1985 1990 Годы ОРЛ ССТШ вание ассоциировалось с первичным очагом, локализующимся в лимфоидных структурах носоглотки. Более того, при анализе инвазивных БГСА-инфекций в США в 1985–1992 гг. установлено, что кривые заболеваемости ОРЛ и синдромом токсического шока стрептококкового генеза были очень схожими как по времени, так и по амплитуде (рис. 1). Подтверждением изложенному также служат недавние вспышки ОРЛ в отдельных регионах таких развитых стран, как Италия и Израиль [6, 7]. Клинические проявления Клиническая картина БГСА-тонзиллита хорошо известна и представлена в ряде публикаций, доступных для российских врачей [8–9]. В рамках данной статьи хотелось бы еще раз подчеркнуть, что диагноз БГСАтонзиллита должен быть подтвержден микробиологическим исследованием мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. Однако культуральный метод не позволяет дифференцировать активную инфекцию от БГСА-носительства, а современным экспресстестам, несмотря на их высокую специфичность, свойственна сравнительно низкая чувствительность, т.е. отрицательный результат быстрой диагностики не исключает стрептококковую этиологию заболевания. Тактика ведения пациента: проблемы и ошибки В настоящее время канадскими авторами [10] разработан и апробирован на большой группе пациентов клинический алгоритм, позволяющий при первом осмотре больного предположить наличие БГСА-инфекции глотки и, соответственно, решить вопрос о назначении эмпирической антимикробной терапии при невозможности выполнения микробиологического исследования (табл. 1). Учитывая возможность спонтанного купирования клинической симптоматики БГСА-тонзиллита и выздоровления без каких-либо осложнений, некоторые врачи при курации таких больных совершенно необоснованно отдают предпочтение местному лечению (полоскание, ингаляции и т.д.) в ущерб системной антибиотикотерапии. Подобный подход представляется совершенно неправильным и даже вредным для больного из-за угрозы развития весьма серьезных последствий. На сегодняшний день истинные причины упомянутого «возрождения» высоковирулентной БГСА-инфекции остаются полностью не раскрытыми. В связи с этим точный диагноз и обязательная рациональная антибиотикотерапия БГСА-тонзиллита (в том числе его малосимптомных форм) стали играть еще более важную роль как в контроле за распространением этих инфекций, так и в профилактике осложнений. Таблица 1. Шкала McIsaac для диагностики БГСА-тонзиллита/фарингита [10, в модификации] Критерий Оценка, баллы Лихорадка≥38° 1 Отсутствие кашля 1 Увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов 1 Отечность миндалин и наличие экссудата 1 Возраст Моложе 15 лет 1 15–45 лет 0 Старше 45 лет -1 Алгоритм назначения антибактериальной терапии (АБТ) при отсутствии условий для микробиологического исследования: 0–1 балл – АБТ не показана; 2 балла – АБТ по усмотрению врача; 3–5 баллов – АБТ. Рис. 2. Частота неудач применения пенициллина при БГСА-инфекциях глотки. 40 35 Частота, % 30 25 20 15 24 24 33 38 31 34 10 5 0 [13] [14] [15] [16] [17] [18] Библиографический источник Рис. 3. Частота выделения микробов-ко-патогенов, продуцирующих b-лактамазы, при хроническом тонзиллите [20]. 100 80 Частота, % 60 40 20 0 74 73 80 94 США, 1981 Швеция, 1983 Мексика, 1984 США, 1995 К одной из первых публикаций об успешном применении пенициллина G (бензилпенициллина) при БГСА-инфекции относится датированная 1948 г. работа из Дании [11]. Однако истинная значимость пенициллина была установлена несколькими годами позже в исследованиях, выполненных с привлечением солдат-новобранцев одной из баз ВВС США в штате Вайоминг. При этом частота развития ОРЛ среди лиц, пролеченных по поводу ангины депо-формой пенициллина G, была в 23 (!) раза меньше по сравнению с группой, не получавшей лечение [12]. В конце 1950-х годов в клиническую практику была внедрена кислотоустойчивая лекарственная форма препарата (пенициллин V, феноксиметилпенициллин), что позволило проводить успешную терапию БГСА-инфекций глотки при пероральном приеме антибиотика. В дальнейшем эффективность и безопасность пенициллинов была подтверждена в многочисленных клинических исследованиях с вовлечением большого количества пациентов (детей и взрослых). Несмотря на то, что БГСА по-прежнему сохраняет практически полную чувствительность к b-лактамным антибиотикам, в последние годы отмечаются определенные проблемы в терапии тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. По данным разных авторов, частота неудач пенициллинотерапии БГСА-тонзиллитов составляет 24–30% и даже достигает 38% (рис. 2). В качестве возможных причин этого явления называются следующие. Низкая комплаентность (исполнительность) больных. Известно, что более чем у 1/2 пациентов на 4-й день болезни исчезает лихорадка и боль в горле, а к концу 6-х суток клиническая симптоматика БГСА-тонзиллита купируется практически полностью. В связи с этим многие больные самостоятельно прекращают прием антибиотика. По имеющимся данным при назначении стандартной 10-дневной схемы пенициллинотерапии на 9-е сутки продолжали прием препарата всего лишь 8% больных [19]. Более того, анализ причин упомянутой вспышки ОРЛ в США позволил выявить, что в 10–15% случаев имело место несоблюдение сроков лечения пенициллином предшествовавшей заболеванию БГСА-инфекции глотки. Гидролиз пенициллина специфическими ферментами – b-лактамазами, которые продуцируются микроорганизмами-ко-патогенами (Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и др.), присутствующими в глубоких тканях миндалин при хроническом тонзиллите. Известно, что у здоровых лиц миндалины в норме колонизированы ротоглоточной микрофлорой, представляющей около 100 различных видов микробов-комменсалов. При наличии хронического воспалительного процесса в миндалинах и под влиянием антибиотиков (особенно пенициллина) состав оральной флоры претерпевает изменения, выражающиеся в нарастании числа штаммов бактерий, способных продуцировать b-лактамазы (феномен селективного прессинга). Показано, что к концу XX в. частота выявляемости ко-патогенов, продуцирующих b-лактамазы, у детей с хроническим рецидивирующим тонзиллитом повысилась до 94% (рис. 3). Реинфицирование БГСА. Риск реинфекции особенно велик в закрытых и полузакрытых коллективах (детские сады, школы, училища, дневные стационары и т.д.). Сообщают, что реинфекция может развиваться при контакте как с инфицированным лицом, так и с контаминированными предметами. Среди 104 детей, получивших 10-дневный курс пенициллина по поводу БГСА-тонзиллита, А-стрептококки были выделены повторно на съемных ортодонтических приспособлениях (19% случаев) и на зубных щетках (11% случаев). Авторы делают вывод о том, что упомянутые предметы, вероятно, могут быть источником реинфекции у некоторых больных [21]. Нарушение колонизационной резистентности. a-Cтрептококки, являющиеся представителями сапрофитной микрофлоры глотки, защищают последнюю от колонизации БГСА. Показано, что после курса антибиотикотерапии у больных, ротоглотку которых колонизировали a-стрептококками (в виде орального спрея), отмечалась более низкая частота рецидивов БГСА-тонзиллита, чем в контрольной группе (2 и 23% соответственно) [22]. Следовательно, бактерицидное действие пенициллина на a-гемолитические стрептококки может нарушить этот протективный механизм. Носительство БГСА. Увеличивающееся число неудач пенициллинотерапии может быть отражением нарастания в популяции носителей БГСА – лиц, у которых ротоглотка колонизирована А-стрептококками, но клинические симптомы инфекции отсутствуют. По данным метаанализа, частота асимптомного БГСА-носительства среди детей колебалась от 3 до 26%, составляя в среднем 12% [23]. Феномен интернализации. В ряде исследований показано, что БГСА, являющиеся по сути внеклеточными патогенами, могут проникать внутрь эпителиальных клеток слизистой оболочки дыхательных путей и таким образом быть защищенными от действия b-лактамных антибиотиков [24, 25]. Однако, по мнению авторов, данные результаты отнюдь не следует расценивать как побудительные моменты к назначению макролидов в качестве средств первого ряда из-за высокой устойчивости БГСА к этим препаратам (см. ниже) Препараты выбора Как видно из табл. 2, препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора при лечении острых форм БГСА-тонзиллита. Оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95, 40 и 50% соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороР а ц и о н а л ь н а я а н т и б и о т и к о т е р а п и я точными белками (17, 22 и 80% соответственно). К несомненным достоинствам следует отнести наличие амоксициллина в диспергируемой лекарственной форме – Солютаб, обладающей благоприятными фармакокинетическими свойствами (высокая биодоступность, равномерное нарастание концентраций действующего вещества в крови), минимальным воздействием на микрофлору кишечника и, следовательно, более редкими диспепсическими расстройствами. Не менее важным представляется удобство в применении данной лекарственной формы (проглатывание целиком, разжевывание или предварительное растворение в воде), что повышает исполнительность пациентов в соблюдении схемы лечения. В недавно опубликованных рекомендациях Американской кардиологической ассоциации [26] и Американского общества инфекционных болезней [27] предложена новая схема применения амоксицилина, заключающаяся в однократном приеме суточной дозы, составляющей 50 мг/кг, максимум 1 г, в течение 10 дней. Основанием для внедрения указанной схемы послужили результаты 4 сравнительных исследований, в ходе которых было показано, что клиническая и бактериологическая активность амоксициллина, назначавшегося 1 раз в сутки больным с БГСА-инфекцией глотки, была сопоставима с таковой в группах сравнения [28–31]. В то же время, как видно из табл. 3, эти работы различались как по суточным дозам амоксициллина в исследуемых группах, так и по схемам лечения в контроле. Более того, подобные схемы восприняты отнюдь не однозначно, в частности европейскими авторами, и в настоящее время не одобрены контролирующими органами (FDA, EMA) для первичной профилактики ОРЛ [32, 33]. Назначение ампициллина в пероральной форме для лечения БГСА-тонзиллита, а также инфекций дыхательных путей иной локализации в настоящее время большинством авторов признано нецелесообразным по причине неудовлетворительных фармакокинетических характеристик препарата (в первую очередь – низкой биодоступности). Применение феноксиметилпенициллина представляется оправданным только у младшего контингента больных, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, а также несколько большую комплаентность, контролируемую со стороны родителей, чего нельзя сказать о подростках. Назначение однократной инъекции бензатинпенициллина целесообразно в следующих ситуациях: низкая исполнительность больных; ОРЛ и/или хроническая ревматическая болезнь сердца в анамнезе у ближайших родственников; неблагоприятные социально-бытовые условия (фактор скученности); вспышки БГСА-инфекции в организованных коллективах; невозможность перорального приема. Наряду с пенициллинами заслуживает несомненного внимания представитель оральных цефалоспоринов I поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в терапии А-стрептококковых тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных клинических исследованиях. Следует помнить, что среди пациентов с непереносимостью пенициллина перекрестные аллергические реакции на цефалоспорины встречаются в 10–15% случаев. Таблица 2. Дозы и режим введения антибиотиков при остром БГСА-тонзиллите Антибиотики Суточная доза (кратность) Длительность (дни) Взрослые Дети Пенициллины бензатин-пенициллин 2,4 млн ЕД 1,2 млн ЕД однократно феноксиметилпенициллин* 1,5 г (3) 0,75 г (3) 10 амоксициллин 1,5 г (3) 50 мг/кг (3) 10 Цефалоспорины цефадроксил 1 г (2) 30 мг/кг (1–2) 10 Макролиды При непереносимости b-лактамных антибиотиков Спирамицин 6 млн ЕД (2) 3 млн ЕД (2) 10 Азитромицин 0,5 г – 1-й день, затем 0,25 г (1)**или 0,5 г в 1 прием*** 12 мг/кг (1)**, **** 53 Рокситромицин 0,3 г (2) 5 мг/кг (2) 10 Кларитромицин 0,5 г (2) 15 мг/кг (2) 10 Мидекамицин 1,2 г (3) 50 мг/кг (3) 10 Джозамицин 1,5 г (3) 40–50 мг/кг (3) 10 Эритромицин***** 1,5 г (3) 40 мг/кг (3) 10 Линкозамиды При непереносимости макролидов и b-лактамных антибиотиков Линкомицин 1,5 г (3) 30 мг/кг (3) 10 Клиндамицин 0,6 г (4) 20 мг/кг (3) 10 *Рекомендуется преимущественно для лечения детей, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии; **схемы одобрены FDA; ***схема одобрена Фармкомитетом РФ; ****согласно последним данным [50, 51] ранее одобренная Фармкомитетом РФ схема (10 мг/кг/сут в 1 прием в течение 3 дней, курсовая доза 30 мг/кг) значительно уступает по бактериологической эффективности как 5-дневной схеме (12 мг/кг/сут в 1 прием в течение 5 дней, курсовая доза 60 мг/кг), так и препаратам сравнения; *****для эритромицина характерно наиболее частое по сравнению с другими макролидами развитие побочных реакций, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта. | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 11 | 29 Р а ц и о н а л ь н а я а н т и б и о т и к о т е р а п и я Таблица 3. Исследования эффективности амоксициллина, назначаемого 1 раз в день при БГСА-тонзиллите Библиографический источник Число больных Возраст (лет) Препараты, дозы Результаты, % [28] 353 5–12 -я группа – амоксициллин 1500 мг 1 раз в сутки –10 дней (при МТ<30 кг – 750 мг 1 раз в сутки) -я группа – пенициллин VK 500 мг 2 раза в сутки – 10 дней (при МТ<20 кг – 250 мг 2 раза в сутки) ЧБН через 12–16 дней: 1-я группа – 12,72-я группа – 11,9 [29] 652 3–18 -я группа – амоксициллин 1000 мг 1 раз в сутки – 10 дней (при МТ<40 кг – 750 мг 1 раз в сутки) -я группа – амоксициллин 500 мг 2 раза в сутки – 10 дней (при МТ<30 кг – 375 мг 2 раза в сутки) ЧБН через 14–21 день: 1-я группа – 20,12-я группа – 11,9 [30] 157 3–18 1-я группа – амоксициллин 50 мг/кг, максимум 750 мг 1 раз в сутки – 10 дней2-я группа – пенициллин VK 250 мг 3 или 4 раз в сутки – 10 дней ПКЗ через 24–48 ч: 1-я группа – 42-я группа – 7,3 ПКЗ через 14 дней: 1-я группа – 02-я группа – 6,1 [31] 152 4–18 1-я группа – амоксициллин 750 мг 1 раз в сутки – 10 дней 2-я группа – пенициллин VK 250 мг 3 раза в сутки – 10 дней ПКЗ через 4–6 дней: 1-я группа – 112-я группа – 16 ПКЗ через 14–21 день:1-я группа – 5 2-я группа – 4 Примечание. МТ – масса тела; ЧБН – частота бактериологических неудач лечения; ПКЗ – позитивная А-стрептококковая культура из зева. Рис. 4. Резистентность БГСА к макролидам в Европе [34–41]. Рис. 5. Динамика резистентности БГСА к эритромицину в Финляндии [42]. 85 78 75 65 Частота, % 55 45 35 25 15 5 Латвия -5 44 27 25 24 24 17 12 8 25 Частота, % 20 15 13,2 10 5 5 16,5 19 15,6 10 8,6 Италия Португалия Словакия Испания Греция Чехия Польша Россия 0 1989 1990 1992 1993 1994 1995 1996 При непереносимости b-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин, джозамицин), противострептококковая активность которых сопоставима с таковой для пенициллина. Эти препараты также обладают способностью создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции и хорошей переносимостью. Применение эритромицина – первого представителя антибиотиков данного класса в настоящее время существенно снизилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он наиболее часто по сравнению с другими макролидами вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные его стимулирующим действием на моторику желудка и кишечника. Проблемы резистентности Следует отметить, что в конце XX в. из Японии и ряда стран Европы стали поступать сообщения о нарастании резистентности БГСА к эритромицину и другим макролидам. В современной действительности приобретенная устойчивость БГСА к эритромицину распространена достаточно широко и в отдельных европейских регионах она превышает 40% (рис. 4). Основные механизмы устойчивости (метилирование и активное выведение) представлены примерно в равной степени. На примере Финляндии было показано, что эта резистентность является управляемым процессом (рис. 5). После того как устойчивость БГСА к макролидам в этой стране достигла 19%, органы здравоохранения предприняли ряд административных мер и провели широкую разъяснительную кампанию среди населения. Это привело к двукратному снижению потребления макролидов и как следствие двукратному снижению частоты БГСА-штаммов, устойчивых к упомянутым антибиотикам. В России резистентность БГСА к макролидам колеблется от 4,8 (Центральный регион) до 14% (Урал) [41]. Необходимо подчеркнуть, что в условиях повсеместно нарастающей резистентности БГСА к макролидам эти антибиотики следует рассматривать лишь как альтернативные средства для лечения А-стрептококкового тонзиллита и назначать их только больным с аллергией на b-лактамы. Несоблюдение данного требования, т.е. широкое применение макролидов в качестве стартовой эмпирической терапии БГСА-инфекции глотки может повлечь за собой весьма серьезные последствия вплоть до развития ОРЛ [43]. Продолжительность терапии В литературе имеются сообщения о высокой эффективности 5-дневных курсов кларитромицина [44], цефуроксима [45], цефиксима [46], цефдинира [47], цефподоксима [48] и других антибиотиков при лечении БГСАтонзиллита у детей и взрослых. Однако эти результаты, по мнению экспертов, должны быть подтверждены в ходе дальнейших крупномасштабных исследований с тщательной микробиологической верификацией и серологическим типированием выделенных БГСА-штаммов. Линкозамиды Антибиотики – линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) также обладают высокой противострептококковой активностью, но их назначают при БГСА-тонзиллите только при непереносимости как b-лактамов, 30 | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 11 | www.consilium-medicum.com | Р а ц и о н а л ь н а я а н т и б и о т и к о т е р а п и я Таблица 4. Дозы и режим введения антибиотиков при хроническом рецидивирующем БГСА-тонзиллите Антибиотик Суточная доза (кратность) Длительность лечения (дни) Взрослые, г Дети, мг/кг Амоксициллин/клавуланат 1,875 (3) 40 (3) 10 Цефуроксим аксетил 0,5 (2) 20 (2) 10 Клиндамицин 0,6 (4) 20 (3) 10 Линкомицин 1,5 (3) 30 (3) 10 так и макролидов. Широкое применение этих препаратов при данной нозологической форме не рекомендуется. Известно, что при частом применении оральных пенициллинов чувствительность к ним со стороны зеленящих стрептококков, локализующихся в ротовой полости, существенно снижается. Среди этих пациентов достаточное количество больных (в том числе оперированных по поводу ревматических пороков сердца), у которых выполнено протезирование клапана (-ов) сердца или его (их) реконструкция с применением протезного материала. Поэтому у данной категории пациентов линкозамиды рассматриваются как препараты первого ряда для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении различных стоматологических манипуляций. Ингибиторзащищенные аминопенициллины Как уже указывалось, при наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими b-лактамазы, достаточно высока. В этих случаях целесообразно проведение курса лечения ингибиторзащищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим аксетил), а при непереносимости b-лактамных антибиотиков – линкозамидами (табл. 4). Указанные антибиотики также рассматриваются как препараты второго ряда для случаев безуспешной пенициллинотерапии острого БГСА-тонзиллита (что чаще встречается при использовании феноксиметилпенициллина). Универсальной же схемы, обеспечивающей 100% элиминацию БГСА из носоглотки, в мировой клинической практике не имеется. Неоправданная тактика Необходимо отметить, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки в настоящее время не оправдано по причине высокой частоты резистентности и, следовательно, низких показателях эффективности терапии. Назначение ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) не обосновано вследствие низкой природной противострептококковой активности этих препаратов. Фторхинолоны II поколения (так называемые респираторные – левофлоксацин, моксифлоксацин), несмотря на их высокую противострептококковую активность, не показаны для стандартного лечения БГСА-инфекций глотки из-за широкого спектра антимикробного действия (что может послужить побудительным моментом к формированию резистентности к этим препаратам со стороны других возбудителей инфекций), менее благоприятного (по сравнению с пенициллином) профиля нежелательных лекарственных реакций, а также более высокой стоимости. Вакцинация Несмотря на то, что появившиеся в последние годы новые антибактериальные средства существенно расширили возможности антимикробной терапии БГСАтонзиллита, они не решили данную проблему полностью. В связи с этим многими исследователями возлагаются большие надежды на противострептококковую вакцину. Опубликованы данные I фазы клинических исследований 26-валентной вакцины, содержащей эпитопы М-протеинов так называемых ревматогенных штаммов БГСА, которые не вступали в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Результаты исследований с участием 30 здоровых добровольцев показали, что созданная рекомбинантная вакцина против А-стрептококка стимулирует иммунный ответ без каких-либо признаков токсичности. По мнению создателей, она способна обеспечивать защиту против большинства А-стрептококковых штаммов, в том числе вызывающих острый тонзиллит, ССТШ и некротизирующий фасциит [49]. Упомянутые результаты вселяют определенный оптимизм, но при этом возникает как минимум один вопрос: не приведет ли вызванная вакциной активация иммунной системы пациента к первичной или повторной атаке ОРЛ? Ответ, по всей вероятности, должен быть получен в дальнейших крупномасштабных проспективных исследованиях.

About the authors

B. S Belov

References

Supplementary files