Vol 14, No 11 (2012)

Бронхорасширяющим средствам принадлежит важная роль в лечении многих заболеваний, при которых нарушается проходимость дыхательных путей. В последние годы арсенал бронходилататоров значительно пополнился главным образом за счет появления новых препаратов длительного действия, применяемых для базисной терапии бронхообструктивных заболеваний. Преимущества поддержания эффективного контроля проходимости бронхов препаратами 12–24-часового действия очевидны, но в ситуациях, когда возникает необходимость интенсификации бронхорасширяющей терапии, риск передозировки делает предпочтительным применение более«управляемых» короткодействующих бронходилататоров. Существующий выбор последних невелик: это b2 - адреноагонисты сальбутамол и фенотерол, блокаторы М-холинорецепторов – ипратропия бромид и ком-бинация фенотерола/ипратропия – Беродуал®.Беродуал® представляет собой комбинацию двух бронхорасширяющих средств для ингаляционного применения – селективного b2-адреномиметика фенотерола гидробромида и блокатора М-холинорецепторов – ипратропия бромида. Фенотерол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов, он предупреждает развитие бронхоспазма, обусловленного воздействием гистамина, метахолина, холодного воздуха и аллергенов. Препарат также ингибирует высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток. Кроме того, высокие дозы фенотерола усиливают мукоцилиарный транспорт. Фенотерол также проявляет свойства стимулятора дыхания. Влияние фенотерола на сердечную деятельность, проявляющееся увеличением частоты и силы сердечных сокращений, обусловлено стимуляцией b - адренорецепторов сердца и в терапевтических дозах выражено незначительно. Ипратропия бромид эффективно устраняет бронхоспазм, связанный с влиянием блуждающего нерва, уменьшает секрецию бронхиальных желез. При ингаляционном введении препарат вызывает бронходилатацию, обусловленную главным образом локальным, а не системным антихолинергическим действием. Ипратропия бромид не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен.

История антигистаминных препаратов (АГП) насчитывает не одно десятилетие, но антагонисты Н1-рецепторов были и остаются важнейшими инаиболее широко применяемыми в широкой клинической практике медикаментами. Несмотря на длительный опыт и широкое использование АГП постоянно возникает ряд дискуссионных положений, касающихся их применения. Это возобновляет интерес к данной группе лекарственных средств (ЛС). Безусловно, антигистаминные средства (АГС) различны по механизмам действия, каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, а выбор врачом наиболее подходящего препарата для пациента определяется конкретной клинической ситуацией, его знаниями характеристики препарата и опытом применения. Между тем современный клинический взгляд сосредоточен на аспектах безопасности применения АГП и обоснованного выборалекарств с позиции доказательной медицины. В поиске профиля безопасности анализируются данные научных изысканий, многолетний клинический опыт применения, результаты международных клинических исследований

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации (А.Г.Чучалин и соавт., 2012). Среди них наиболее распространена и значима внебольничная пневмония (ВП). Современные международные рекомендации клинических микробиологов в качестве стартовой терапии внебольничных инфекций нижних дыхательных путей предлагают амоксициллин и тетрациклины, тетрациклины и макролиды, которые рассматриваются как препараты выбора при гиперчувствительности к b-лактамам для стран с низкой резистентностью микрофлоры к макролидам. Макролиды рекомендованы также при установленной легионеллезной инфекции. В то же время эксперты отметили, что выбор стартовой терапии должен быть согласован с локальными и национальными данными чувствительности респираторных патогенов. При клинически значимой резистентности бактерий к препаратам первого выбора они рекомендуют лево и моксифлоксацин. Для лечения госпитализированных больных рекомендовано внутривенное введение макролидов (предпочтение отдается новым макролидам) с аминопенициллинами, неантисинегнойными цефалоспоринами III генерации или пенициллином G либо монтерапия левоили моксифлоксацином (M.Woodhead и соавт., 2011). Отечественные эксперты исключили тетрациклины из препаратов первого выбора в лечении ВП в связи с высокой долей респираторных патогенов, устойчивых к этой группе антибиотиков в России. В остальном же их позиция близка к международным рекомендациям(А.Г.Чучалин и соавт., 2012).

Модификация молекулы хинолина путем введения атома фтора дала начало антимикробным препаратам с уникальными свойствами фторхинолонам. В течение многих лет фторхинолоны занимают доминирующие позиции в антибиотикотерапии инфекций различного генеза и по численности группы уступают только b - лактамным антибиотикам. Дальнейшие усилия исследователей были направлены на усовершенствование этих препаратов и преодоление недостатков, свойственных «ранним» фторхинолонам (низкая активность в отношении пневмококков,атипичных возбудителей и анаэробов).Моксифлоксацин (1 - Циклопропил-6-фтор-1,4-дигидро-8-метокси-7-[(4aS,7aS)-октагидро-6H-пирроло[3,4-b]пиридин-6-ил]-4-оксо-3-хинолинкарбоновая кислота) является представителем фторхинолонов IV генерации. Для данного препарата характерны широкий антимикробный спектр: грам(+) и грам(-) аэробные бактерии и анаэробы, атипичные микроорганизмы, оптимизированная фармакокинетика (высокая биодоступность, длительный период полувыведения). Моксифлоксацин ингибирует топоизомеразу II (ДНК- гираза) и топоизомеразу IV – ферменты, необходимые для репликации, транскрипции, репарации и рекомбинации бактериальной ДНК. Циклопропиловая группа в положении 1 обусловливает активность против грам(-) флоры. Присутствие метоксигруппы в положении 8 способствует уменьшению вероятности возникновения резистентных мутантных штаммов грам(+) бактерий. Присоединение дополнительного кольца в положении 7 предупреждает эффлюкс, связанный с генами NorA или pmrA. Моксифлоксацин активен в отношении MSSA (95–97%) и MRSA (60–65%). К моксифлоксацину чувствительны штаммы Streptococcus spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp. По антианаэробной активности моксифлоксацин сравнивают с метронидазолом, клиндамицином, имипенемом. За более чем 10-летний опыт клинического применения накоплены многочисленные данные по использованию моксифлоксацина при лечении инфекций различной локализации. Моксифлоксацин относится к фторхинолонам с повышенной антипневмококковой активностью и применяется при лечении внебольничных инфекций верхних дыхательных путей, обострении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и тяжелой внебольничной пневмонии (в том числе в режиме монотерапии) ввиду высокой активности в отношении таких респираторных патогенов, как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila. Моксифлоксацин в 4–10 раз эффективнее, чем левофлоксацин, сдерживает селекцию резистентных штаммов S. pneumoniae. Частота селекции штаммов с первичной мутацией топоизомеразы в 1 тыс. меньше на фоне применения моксифлоксацина, чем при использовании левофлоксацина; данное различие нивелируется при селекции штаммов с повторными мутациями.

До 80% острых и обострений хронических респираторных заболеваний сопровождается симптомом боли в горле – одной из наиболее частых причин обращения к педиатру, терапевту, оториноларингологу и врачам иных специальностей. Острое воспаление глотки – причина 1,1% от всего числа посещений пациентами врачей; 6% от числа всех визитов к педиатру, а острые тонзиллофарингиты входят в число 20 наиболее часто диагностируемых заболеваний. При этом боль в горле может являться доминирующей проблемой, неизбежно отражаясь на качестве жизни пациента. Актуальность тонзиллярной проблемы определяется не только высокой распространенностью заболевания, но и значительным риском развития сопряженных системных заболеваний, таких как острая ревматическая лихорадка, бактериальный эндокардит, гломерулонефрит, токсический шок и т.д. Лечение острых тонзиллитов и фарингитов комплексное и включает ирригационную терапию, использование местных антибактериальных препаратов и системные антибиотики.Адекватная трактовка ведущего этиологического фактора (бактерии, вирусы, грибки, простейшие), клиническая форма ангины (первичная или вторичная), острота заболевания (при остром тонзиллите обычно один возбудитель, при обострении хронического – смешанная флора) позволяют назначить терапию эмпирически, с учетом сведений о чувствительности к антибиотикам, его способности создавать адекватные концентрации в очаге инфекции и доказанной эффективности и безопасности его применения.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одна из важнейших причин нарушения здоровья и смертности во всем мире. По данным Российского респираторного общества, в нашей стране более 16 млн больных ХОБЛ. Это заболевание наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. По прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения за период 1990–2020 гг. ХОБЛ по смертности переместится с 6 на 2-е место, по заболеваемости – с 12 на 5-е. В настоящее время ХОБЛ занимает 4-е место среди причин смертности, причем этот показатель продолжает расти. Определение этому заболеванию дано в международных рекомендациях по диагностике и лечению ХОБЛ (GOLD, 2011): «Хроническая обструктивная болезнь легких – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов. Ее легочная составляющая характеризуется ограничением скорости воздушного потока, котороеобратимо не полностью».Поскольку ХОБЛ обычно развивается у длительно курящих лиц в среднем и пожилом возрасте, такие пациенты часто страдают и другими заболеваниями, связанными с курением или возрастом. Большинство пациентов с ХОБЛ имеют два сопутствующих заболевания, 1/2 которых связана с сердечно-сосудистой патологией (GOLD, 2011). На ежегодном конгрессе ERS в 2009 г. ученые из Великобритании J.Feary, N.Barnes представили результаты исследования компьютерной базы The Health Improvement Network, объединяющей более 5 млн историй болезни пациентов. Согласно этому исследованию пациенты с ХОБЛ в 5 раз чаще имеют диагноз «сердечно - сосудистое заболевание» (ССЗ). В группе от 35 до 45 лет в 7,6 раза у пациентов с ХОБЛ выше шансы наличия коморбидной сердечно - сосудистой патологии. У молодых пациентов с ХОБЛ риск развития инфаркта миокарда возрастает в 12 раз.

Тиотропия бромид (Спирива®) − первый ингаляционный длительно действующий (ДД) антихолинергический препарат (АХП), применение которого обеспечивает значительное и длительное улучшение легочных функциональных показателей у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Достоинством тиотропия является его селективность по отношению к М1 и М3-холинорецепторам и длительная продолжительность его действия. Препарат обеспечивает бронходилатацию и протекцию против холинергических бронхоконстрикторных стимулов в течение 24 ч, что делает возможным его назначение 1 раз в сутки. Такие свойства препарата значительно упрощают режим дозирования и улучшают комплаенс больных к терапии.Прирост функциональных легочных показателей у больных ХОБЛ на фоне терапии тиотропием во всех исследованиях достоверно превышал таковой у пациентов, получавших плацебо и ряд препаратов сравнения (ипратропий, салметерол и др.), и данное улучшение поддерживалось на протяжении всего периода исследования без развития тахифилаксии. Тиотропий оказался первым препаратом, у которого положительное влияние на легочную гиперинфляцию было подтверждено в рандомизированных контролируемых исследованиях. Улучшение легочных функциональных параметров на фоне терапии тиотропием сопровождалось улучшением клинической картины, переносимости физических нагрузок, качества жизни больных, снижением кратности приема коротко действующих бронходилататоров. У больных, принимавших тиотропий, было отмечено меньшее число обострений ХОБЛ, значительно увеличивалось время до первого обострения, уменьшилось число госпитализаций больных.В глобальном 4-летнем исследовании UPLIFT впервые были получены доказательства уменьшения летальности больных ХОБЛ на фоне длительного приематиотропия − было достигнуто достоверное снижениеотносительного риска (ОР) смерти на 13% ( p< 0,05). Также исследование UPLIFT показало, что у больных со II стадией ХОБЛ, у «наивных» больных (т.е. не принимавших никакой терапии) и у больных моложе 50 лет прием тиотропия уменьшает скорость снижения объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), т.е. замедляет прогрессирование ХОБЛ [11–13].Исследование UPLIFT также продемонстрировало, чтодлительная терапия тиотропием не только не повышает риск летальности от сердечно-сосудистых событий, а даже уменьшает этот риск (ОР 0,73, 95% доверительный интервал – ДИ 0,56–0,95). Необходимо также отметить, что прием тиотропия позволил достоверно снизить число эпизодов дыхательной недостаточности (ОР 0,69, 95% ДИ 0,52–0,92).Безусловно, на сегодня тиотропий является, пожалуй, наиболее изученным лекарственным средством для терапии ХОБЛ, и это наиболее часто назначаемый в мире препарат для пациентов с ХОБЛ. В течение 2012 г. были представлены результаты нескольких важных исследований, которые позволяют по-новому взглянутьна эффективность терапии тиотропием и даже еще больше расширить показания к терапии данным препаратом.