Kontrol' nad astmoy: problemnye aspekty

Full Text

Б ронхиальная астма (БА) – хроническое заболевание, которое не поддается излечению. Поэтому основной целью лечения пациента с астмой является достижения контроля над заболеванием, т.е. такого состояния, при котором симптомы заболевания отсутствуют или выражены в минимальной степени и не влияют на повседневную активность больного. Современная концепция контроля над астмой была разработана экспертами Глобальной инициативы для БА (Global Initiative for Asthma – GINA) [1]. Предложенные экспертами уровни контроля («контролируемая астма», «частичный контроль», «неконтролируемая астма») в целом соотносятся с основными проявлениями активности заболевания, такими как степень воспаления в дыхательных путях и выраженность бронхиальной гиперреактивности. Но с другой стороны, пороговые значения для оценки каждого из уровней контроля имеют субъективный характер. Например, число симптомов, при котором астма считается контролируемой (не более 2 раз в неделю), отражает предпочтения экспертов, а не объективные особенности в патогенезе заболевания (табл. 1). Важность достижения контроля не вызывает сомнения, но с другой стороны примерно 45% больных в странах Западной Европы, 31% больных астмой в Канаде и 42% пациентов в России имеют неконтролируемое течение заболевания [2, 3]. Даже в условиях клинических исследований современные препараты не в состоянии обеспечить контролируемое течение астмы у каждого больного. Целый ряд факторов (постоянная экспозиция аллергенов, хронические инфекции, ожирение, сопутствующие заболевания) делают достижение контроля над астмой крайне проблематичным или невозможным [4]. Наконец, больные, достигшие контроля, часто теряют его через очень непродолжительное время (20% спустя 1 нед) [5]. В 2009 г. эксперты Американского торакального и Европейского респираторного обществ пришли к соглашению о том, что при оценке контроля необходимо учитывать не только число симптомов и степень нарушения показателей спирометрии, но и риск, связанный с ухудшением течения заболевания или развитием обострений, а также риск прогрессирования заболевания и нежелательных эффектов проводимой терапии. Обновленная концепция оценки контроля получила название «общего контроля над астмой» [6], но при этом не вполне ясно, как врачи в своей практике смогут оценивать факторы потенциального риска. Таким образом, простая, на первый взгляд, концепция контроля над астмой нуждается в дополнительных уточнениях и комментариях. Настоящий обзор посвящен некоторым аспектам в оценке и достижении контроля над БА, важным в повседневной врачебной практике. Как соотносятся между собой контроль над астмой и тяжесть течения БА? У больного с тяжелым течением астмы может быть хороший контроль над заболеванием и, наоборот, при легкой астме контроль может отсутствовать. Понятие контроля показывает, насколько уменьшились или исчезли симптомы и проявления астмы в ответ на проводимое лечение. То есть до начала лечения говорить об уровне контроля бессмысленно. С другой стороны, тяжесть заболевания показывает, насколько сложно добиться контроля у данного больного. В упрощенном виде о легком течении астмы мы говорим тогда, когда контроль над заболеванием был достигнут при назначении ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС). Если для достижения контроля требуется терапия из двух компонентов (ингаляционные ГКС в сочетании с b-агонистами длительного действия или антилейкотриеновыми препаратами), речь идет об астме средней тяжести. Если же комбинированная терапия не позволяет добиться контроля и требуется дополнительно увеличивать дозу ГКС или присоединять дополнительные препараты, у больного следует говорить о тяжелом течении заболевания. Понятие контроля позволяет решить вопрос о дальнейшей лечебной тактике: если контроль не был достигнут, следует увеличить объем терапии, а после достижения контроля, наоборот, постепенно снижать объем лечения до минимального уровня, способного поддерживать контроль над заболеванием. Как точно оценить контроль над астмой? По данным Национального исследования контроля над астмой (НИКА), врачи разных специальностей (пульмонологи, аллергологи, терапевты) при оценке контроля над БА совершают ошибки в 49% случаев. Этот факт не следует расценивать как проявление невнимательности или плохой осведомленности отечественных врачей о способах оценки контроля. Так, среди швейцарских врачей ошибки в оценке больных с астмой встречаются примерно так же часто, как у их российских коллег [7]. При этом как в Швейцарии, так и в России врачи чаще всего (42% случаев) переоценивают уровень контроля. Происходит это потому, что врачи ориентируются не столько на конкретные критерии, приведенные в GINA (число дневных и ночных симптомов, уровень повседневной активности, число ингаляций бронхолитика для купирования симптомов, уровень показателей спирометрии), сколько на спонтанные жалобы больного и то, как сам больной оценивает свое состояние. Больные же, в свою очередь, оценивают собственное состояние по существенно менее строгим критеТаблица 1. Критерии контроля над астмой Характеристика Контролируется (есть все нижеперечисленное) Частично контролируется (имеется 1 из признаков) Не контролируется Симптомы днем ≤2 раз в неделю >2 раз в неделю ≥3 признака частичного контроля в любую неделю Ограничение активности нет любое Ночные пробуждения нет любые Ингаляции бронхолитиков нет (≤2 раз в неделю) >2 раз в неделю Пиковая скорость выдоха или ОФВ1 норма <80% от должных | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 11 | 47 Таблица 2. Интерпретация результатов тестов ACQ-5 и ACT Индексы контроля над астмой Уровень контроля над астмой по GINA Контроль Частичный контроль Неконтролируемая астма ACT ≥20 19–16 ≤15 ACQ-5 ≤0,75 0,75–1,5 ≥1,5 Число баллов по опроснику ACQ-5 и риск тяжелых обострений астмы. Процент к общему числу больных 100 Доля больных с обострениями БА 75 50 25 0 0–0,5 >0,5–1,0 >1,0–1,5 >1,5–2,0 >2,0–2,5 >2,5–3,0 >3,0–3,5 >3,5–4,0 >4,0 Число баллов по ACQ-5 риям, нежели эксперты GINA. Например, при опросе больных, обратившихся в поликлинику, оказалось, что только 9% из них считают, что у них отсутствует контроль над астмой. Врачи, осмотревшие эту же группу больных, диагностировали неконтролируемую астму у 18% пациентов, а независимая оценка в соответствии с критериями GINA констатировала отсутствие контроля у 42% больных. Таким образом, неадекватная оценка контроля неизбежна в тех случаях, когда врач анализирует только жалобы, которые активно предъявляет больной или не имеет возможности оценить показатели спирометрии на каждом визите пациента. Определенное значение имеют также данные, полученные при физикальном осмотре. Подавляющее большинство пульмонологов (89%) и аллергологов (80%) полагают, что данные, полученные при объективном осмотре, следует учитывать при оценке контроля над астмой. В этом случае отсутствие изменений при аускультации расцениваются в качестве дополнительного признака хорошего контроля над заболеванием, хотя GINA не учитывает такие признаки в качестве критериев контроля. Точность при оценке контроля может быть существенно увеличена при использовании специализированных опросников. Среди таких опросников наиболее широкое распространение получили: Опросник по контролю над астмой (Asthma Control Questionnaire-5 – ACQ-5) [8] и Тест контроля БА (Asthma Control Test – ACT) [9]. Результаты, полученные при применении ACQ-5 и ACT, достаточно хорошо коррелируют между собой [10], но далеко не всегда совпадают у конкретного пациента. Оба опросника были переведены на русский язык. Использование в клинической практике опросников дает врачу целый ряд преимуществ. Во-первых, больные заполняют опросники самостоятельно, без участия врача, что экономит время на приеме. Во-вторых, контроль над астмой оценивается в виде среднего балла (ACQ-5) или суммы баллов (ACT). Полученное численное значение легко соотнести с принятыми в GINA уровнями контроля (табл. 2). Одновременно количественные параметры, которые дают нам опросники, более удобны для практического применения, чем качественные критерии GINA. Например, если у больного 3 раза в неделю возникали симптомы, требующие применения бронхолитиков, а уровень объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) составляет 75% от нормы, течение астмы следует расценивать как неконтролируемое. Больной с ежедневными ночными симптомами, ограничением физической активности и ОФВ1 на уровне 50% от должного также считается пациентом с неконтролируемой астмой, хотя очевидно, что заболевание у такого больного контролируется намного хуже, чем у больного в первом примере. На практике больные, у которых выставлен диагноз «неконтролируемая астма», могут существенно отличаться друг от друга. Применение количественных оценок позволяет более дифференцировано подходить к оценке контроля. Кроме того, если у больного среднее число баллов по опроснику ACQ-5 уменьшилось, например с 3 до 2, это объективно свидетельствует об увеличении уровня контроля, хотя при оценке по критериям GINA состояние такого больного не изменилось и у него по-прежнему сохраняется неконтролируемая астма. Оценка по шкале ACQ-5 позволяет не только определить уровень контроля, но и предсказать риск тяжелых обострений и госпитализаций (оценка потенциального риска). На рисунке показана зависимость риска госпитализаций у больного астмой от числа баллов по ACQ-5. При этом увеличение среднего числа баллов ACQ-5 на 1 соответствует повышению риска обострений астмы на 50%, а при повышении на 0,5 баллов – на 23% [11]. Таким образом, опросник ACQ-5 можно использовать как инструмент оценки потенциального риска обострений. С его помощью можно идентифицировать проблемных больных с высоким риском госпитализации. Такие пациенты в первую очередь нуждаются в дополнительных консультациях специалистов и оптимизации терапии. Какой опросник дает более точную оценку контроля: ACT или ACQ-5? Оба опросника позволяют достаточно точно оценить контроль над астмой. Но при этом опросник ACQ-5 более точно идентифицирует больных с неконтролируемой астмой. Напротив, было показано, что ACT способен несколько завышать реальный уровень контроля над БА [12]. В условиях высокой распространенности неконтролируемой астмы в нашей стране это обстоятельство может отрицательно повлиять на диагностическую ценность ACT. В российском исследовании НИКА [3] оценка по критериям GINA выявила, что неконтролируемое течение астмы имеет место у 43% обследованных больных. Оценка при помощи ACQ-5 выявила неконтролируемую астму у 39% больных (р=0,13, то есть отличия от оценке по критериям GINA оказались статистически незначимыми). В то же время при оценке по ACT неконтролируемая астма была выявлена только у 33% больных, что статистически значимо отличалось от результата, полученного при использовании критериев GINA (p<0,0001). Более низкая чувствительность в отношении неконтролируемой астмы у опросника ACT возможно связана с вопросом №5, в котором больных просят оценить, насколько хорошо они контролируют свое заболевание. Как было сказано, только 9% больных считают, что астма у них не контролируется. Это обстоятельство может помешать опроснику ACT правильно идентифицировать больных с низким уровнем контроля. Можно ли достигнуть контроля у большинства больных? Если речь идет о контроле над симптомами, то у целого ряда больных добиться хорошего контроля невозможно. Речь идет о пациентах, лечение которых было начато с опозданием, уже после того, как в бронхах произошли необратимые процессы, связанные с утолщением и ремоделированием бронхиальной стенки [13]. Невозможно добиться хорошего контроля у пациентов с сочетанием БА и хронической обструктивной болезни легких [14] или у курящих астматиков [15]. При целом ряде состояний (хронические инфекции, выраженное ожирение, постоянная экспозиция бытовых аллергенов) эффективность ГКС существенно снижаТаблица 3. Симбикорт в режиме единого ингалятора снижает риск обострений астмы по сравнению с другими видами терапии Терапия сравнения Риск обострения: Симбикорт единый ингалятор vs терапия, % сравнения Высокие дозы будесонида [21] ↓ на 41 Будесонид+формотерол (свободная комбинация) [22] ↓ на 28 Симбикорт стандартная доза [18] ↓ на 43 Симбикорт высокая доза [18] ↓ на 26 Серетид высокая доза [18] ↓ на 24 Лучшая терапия, в соответствии с национальными стандартами 7 западных стран [23] ↓ на 15 ется, что приводит к ухудшению контроля над астмой. Существенно хуже уровень контроля при сочетании астмы с аллергическим ринитом и гастроэзофагальным рефлюксом [16]. В этих случаях тактика врача должна быть направлена на устранение факторов, затрудняющих достижение контроля. Важно помнить, что снизить потенциальный риск обострений и госпитализаций возможно даже в тех случаях, когда полный контроль над симптомами в принципе недостижим. Как концепция контроля соотносится с терапией единым ингалятором? В последнее время все больше врачей используют схему терапии единым ингалятором. Например, в Европе – 27% больных, получающих комбинированную терапию, используют Симбикорт в режиме единого ингалятора [17]. При этом методе больной получает Симбикорт в качестве базисной терапии (по 1 вдоху Симбикорта 160/4,5 мкг утром и вечером) и использует этот же ингалятор для купирования симптомов (до 10 ингаляций в день)1. Суть метода в том, что при первых признаках ухудшения больные, применяя Симбикорт для купирования симптомов вместе с бронхолитиком, получают дополнительные дозы ГКС. Такое увеличение объема ГКС-терапии может предотвратить начинающееся обострение. На сегодняшний день этот метод был изучен в 13 крупных международных исследованиях, которые показали, что Симбикорт в режиме единого ингалятора превосходит по степени снижения риска обострений любую другую терапевтическую тактику при лечении больных с любой тяжестью астмы (табл. 3). С другой стороны, больные, применяющие Симбикорт в режиме единого ингалятора, делают в среднем 7 дополнительных ингаляций в неделю, следовательно, они формально не соответствуют критерию контролируемой астмы. Однако следует учитывать, что критерии GINA были разработаны экспертами для оценки больных, получающих традиционную терапию, при которой препараты для базисной терапии и средства для купирования симптомов назначаются по отдельности. Выполняя дополнительные ингаляции, пациенты, применяющие Симбикорт в режиме единого ингалятора, получают не только бронхолитик, но и дополнительную дозу ГКС, соответствующую потребностям больного в противовоспалительной терапии. Таким образом, дополнительные ингаляции в этом случае нельзя рассматривать только в виде симптоматической терапии. Как уже говорилось, контроль над симптомами астмы можно оценивать не только по критериям GINA. Например, в исследовании COSMOS [18] больные были рандомизированы для приема Сиритида или Симбикорта в режиме единого ингалятора. Контроль над астмой в этом исследовании оценивался по опроснику ACQ-5. Оказалось, что больные в обеих группах имели одинаковые средние значения ACQ. В исследованиях COMPASS [19] и AHEAD [20] эффективность Симбикорта в режиме единого ингалятора также сравнивалась с терапией Серетидом. Контроль оценивался по числу бессимптомных дней в течение периода терапии. При этом в исследовании AHEAD у больных с тяжелой астмой число дней без симптомов в сравниваемых группах оказалось одинаковым, а в исследовании COMPASS Симбикорт по сравнению с Серетидом обеспечивал большее число бессимптомных дней. Таким образом, Симбикорт в режиме единого ингалятора обеспечивает примерно такой же уровень контроля над симптомами, как и терапия Серетидом в средних и высоких дозах, но при этом риск развития обострений при назначении Симбикорта на 21% (AHEAD) – 39% (COMPASS) ниже, чем при терапии Серетидом. Выводы Достижение контроля над астмой являются главной целью фармакотерапии этого заболевания. При этом надо иметь в виду, что современная концепция общего контроля включает в себя не только контроль над симптомами, но и снижение риска обострений. Применение специализированных опросников, таких как ACQ-5, позволяет точнее оценить уровень контроля и величину потенциального риска обострений. Риск обострений можно эффективно уменьшить даже у тех больных, у которых достижение контроля над симптомами проблематично. Терапия Симбикортом в режиме единого ингалятора обеспечивает уровень контроля над симптомами астмы, сопоставимый с обычными схемами терапии, но при этом превосходит их по степени снижения риска обострений.

About the authors

V. V Arkhipov

V. K Prozorova

References

Supplementary files