Kombinirovannaya bronkhorasshiryayushchaya terapiya pri obostreniyakh khronicheskikh bronkhoobstruktivnykh zabolevaniy i ostro razvivshemsya bronkhoobstruktivnom sindrome

Full Text

Б ронхорасширяющим средствам принадлежит важная роль в лечении многих заболеваний, при которых нарушается проходимость дыхательных путей. В последние годы арсенал бронходилататоров значительно пополнился главным образом за счет появления новых препаратов длительного действия, применяемых для базисной терапии бронхообструктивных заболеваний. Преимущества поддержания эффективного контроля проходимости бронхов препаратами 12–24-часового действия очевидны, но в ситуациях, когда возникает необходимость интенсификации бронхорасширяющей терапии, риск передозировки делает предпочтительным применение более «управляемых» короткодействующих бронходилататоров. Существующий выбор последних невелик: это b2-адреноагонисты сальбутамол и фенотерол, блокаторы М-холинорецепторов – ипратропия бромид и комбинация фенотерола/ипратропия – Беродуал®. Особенности действия Беродуал® представляет собой комбинацию двух бронхорасширяющих средств для ингаляционного применения – селективного b2-адреномиметика фенотерола гидробромида и блокатора М-холинорецепторов – ипратропия бромида. Фенотерол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов, он предупреждает развитие бронхоспазма, обусловленного воздействием гистамина, метахолина, холодного воздуха и аллергенов. Препарат также ингибирует высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток. Кроме того, высокие дозы фенотерола усиливают мукоцилиарный транспорт. Фенотерол также проявляет свойства стимулятора дыхания. Влияние фенотерола на сердечную деятельность, проявляющееся увеличением частоты и силы сердечных сокращений, обусловлено стимуляцией b-адренорецепторов сердца и в терапевтических дозах выражено незначительно. Ипратропия бромид эффективно устраняет бронхоспазм, связанный с влиянием блуждающего нерва, уменьшает секрецию бронхиальных желез. При ингаляционном введении препарат вызывает бронходилатацию, обусловленную главным образом локальным, а не системным антихолинергическим действием. Ипратропия бромид не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен. Применение Идея создания комбинированного бронхолитика, два компонента которого оказывали бы действие на различные механизмы бронхоспазма, оказалась удачной, и Беродуал® уже более 30 лет широко используется как эффективное бронхорасширяющее средство. Основными показаниями для назначения Беродуала (как следует из инструкции по применению препарата) являются «профилактика и симптоматическое лечение обструктивных заболеваний дыхательных путей с обратимым бронхоспазмом: хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), бронхиальной астмы, хронического бронхита, осложненного или не осложненного эмфиземой». Небулайзерные ингаляции раствора Беродуала широко используют в интенсивной терапии пациентов с обострениями бронхиальной астмы и ХОБЛ любой тяжести [1, 2]. Совместное применение Беродуала с глюкокортикостероидами увеличивает эффективность терапии. Показания для применения раствора Беродуала через небулайзер возникают в случаях необходимости применения высоких доз бронхолитиков, затруднения координации вдоха и впрыскивания лекарства из дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ), при объеме форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) менее 1 л или при субъективном предпочтении небулайзера. Использование небулайзерных ингаляций по сравнению с ДАИ на 40% повышает проникновение препарата в дыхательные пути, высокоэффективно и позволяет существенно уменьшить финансовые затраты на лечение, особенно у пациентов с тяжелой ХОБЛ [3]. Безопасность и переносимость Высокий уровень безопасности Беродуала делает возможным его широкое использование и у детей младшего возраста, и у пожилых пациентов [4]. Беродуал® можно применять при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. После ингаляции препарата даже в высоких дозах, как правило, не отмечается кардиотоксических реакций. Результаты проведения небулайзерной терапии Беродуалом у пациентов с обострениями бронхиальной астмы и сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) показали, что препарат не оказывал заметного кардиотоксического действия [5]. Имеется опыт успешного применения небулайзерных ингаляций Беродуала у больных ХОБЛ, находившихся на искусственной вентиляции легких [6]. Безопасность применения Беродуала доказана результатами многих исследований, тем не менее необходимо учитывать особенности лекарственных взаимодействий, противопоказания к применению препарата и возможности возникновения нежелательных эффектов. Компоненты Беродуала хорошо совместимы между собой как в ДАИ, так и в растворе для небулайзера. Одновременное применение других b-адреномиметиков, антихолинергических средств системного действия, ксантиновых производных (например, теофиллина) может усиливать не только бронхорасширяющее действие, но и побочные эффекты Беродуала. Возможно значительное ослабление бронхорасширяющего действия Беродуала при одновременном применении b-адреноблокаторов. Гипокалиемия, связанная с применением b-адреномиметиков, может быть усилена одно| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 11 | 5 временным применением ксантиновых производных, стероидов и диуретиков. Этому факту следует уделять особое внимание при лечении пациентов с обострениями тяжелых бронхообструктивных заболеваний. Гипокалиемия может приводить к повышению риска возникновения аритмий у пациентов, получающих дигоксин. Кроме того, гипоксия может усиливать негативное влияние гипокалиемии на сердечный ритм. В подобных случаях рекомендуется проводить мониторирование уровня калия в сыворотке крови. Следует с осторожностью назначать b-адренергические средства пациентам, получающим ингибиторы моноаминоксидазы и трициклические антидепрессанты, так как эти препараты могут усиливать действие b-адренергических средств. Ингаляции галогенизированных углеводородных анестетиков, например галотана, трихлорэтилена или энфлурана, усиливают влияние b-адренергических средств на сердечно-сосудистую систему. Наиболее частыми нежелательными эффектами Беродуала являются тремор рук, нервозность, сухость во рту и изменение вкуса; реже отмечаются головная боль, головокружение, тахикардия, особенно у пациентов с отягощающими факторами. Симптомы передозировки Беродуала обычно бывают связаны с избыточной стимуляцией b-адренорецепторов под действием фенотерола. Наиболее вероятно появление учащенного сердцебиения, мелкого тремора скелетной мускулатуры, артериальной гипоили гипертензии, увеличения разницы между систолическим и диастолическим артериальным давлением, экстрасистолии, стенокардии, аритмии и чувства приливов крови к лицу, усиления бронхообструкции. Применение фенотерола в высоких дозах может приводить к стимуляции b1-адренорецепторов, воздействовать на обмен веществ: вызывать липолиз, гликогенолиз, гипергликемию и гипокалиемию (за счет повышенного поглощения калия скелетной мускулатурой), угнетать сократительную активность матки. Возможные симптомы передозировки, обусловленные ипратропия бромидом (такие как сухость во рту, нарушение аккомодации глаз), выражены слабо и транзиторны, что объясняется широким терапевтическим диапазоном доз этого препарата и его преимущественно местным действием. Состояния, сопровождающиеся бронхиальной обструкцией Hарушение проходимости дыхательных путей, обусловленное воспалением, наблюдается не только при таких широко распространенных и детально изученных с точки зрения механизмов развития бронхиальной обструкции болезнях, как ХОБЛ и бронхиальная астма, но и при ряде других заболеваний. Бронхообструктивный синдром, обусловленный параспецифическим воспалением, возникает при остром бронхите, пневмонии, активном туберкулезе легких и его остаточных изменениях, экзогенном аллергическом альвеолите, легочных эозинофолиях, саркоидозе органов дыхания. Проблеме изучения нарушений проходимости бронхов при перечисленных заболеваниях уделяют незаслуженно мало внимания, а в медицинской практике вопрос о необходимости бронхорасширяющей терапии возникает только в случаях резко выраженных нарушений, приводящих к дыхательной недостаточности. Многолетний практический опыт применения Беродуала свидетельствует о том, что помимо упомянутых в инструкции заболеваний препарат высокоэффективен и при ряде других состояний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией. Беродуал® также мог бы найти применение для лечения бронхообструктивного синдрома, выявляемого при многих заболеваниях органов дыхания, не включенных в список показаний для назначения препарата. В целой серии работ было показано, что при остром бронхите довольно часто наблюдаются бронхообструктивные нарушения, и для их быстрого устранения целесообразно назначение короткодействующих b-агонистов или комбинации фенотерола/ипратропия [7–12]. Обструкция мелких бронхов – одна из серьезных причин затяжного течения пневмонии. В случаях нарушения бронхиальной проходимости затяжное течение пневмонии встречается в 2,6 раза чаще, чем у больных с нормальной проходимостью дыхательных путей [13–16]. Бронхообструктивный синдром встречается не менее чем у 1/3 больных туберкулезом, не имеющих сопутствующих бронхообструктивных заболеваний [17]. Было показано, что использование в комплексном лечении больных туберкулезом легких с бронхообструктивным синдромом ингаляций Беродуала уменьшает выраженность респираторных симптомов, ведет к существенному увеличению ОФВ1, позволяет ускорить абациллирование мокроты на 14,8–16,8%, повышает показатель качества жизни пациентов на 19,6–29,6% [18–19]. Таким образом, накопленный к настоящему моменту опыт использования Беродуала и сведения о наличии нарушений проходимости дыхательных путей при ряде заболеваний органов дыхания позволяют расширить список показаний для назначения препарата и включить в него острый бронхит, пневмонию, активный туберкулез легких, экзогенные аллергические альвеолиты, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом.

About the authors

I. E Stepanyan

References

Supplementary files