Kachestvennyy analiz endokrinologicheskoypomoshchi patsientam s sakharnym diabetom tipa 2 na ambulatornom etape v aspekte problemy gipoglikemicheskikh sostoyaniy

Full Text

С ахарный диабет (СД) – группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом недостаточности секреции и действия инсулина либо обоих факторов (Всемирная организация здравоохранения, 1999). По темпам распространения это неинфекционное хроническое заболевание в резолюции Организации Объединенных Наций №61/225 от 20.12.2006 приравнено международным сообществом к эпидемиям подобно СПИДу, туберкулезу и малярии. В России численность пациентов с СД на 01.01.2010 составляет 3163,3 тыс. человек и прогностически за ближайшие 2 десятилетия будут зарегистрированы около 5,81 млн человек, при этом у такого же количества больных заболевание останется недиагностированным. Согласно резолюции Московского международного форума «Объединиться для борьбы с диабетом» от 27.11.2008 ведущая роль в реализации диабетологической помощи населению в России отведена эндокринологам-диабетологам городских и областных амбулаторно-поликлинических учреждений, а первоочередные задачи – достижение целевых показателей гликемии в сочетании со снижением микрои макрососудистых осложнений. В этом плане необходимо остановиться на нескольких ключевых моментах. «Золотым» стандартом контроля гликемии признано определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1с) – стабильное соединение гемоглобина с глюкозой, которое образуется в результате неферментативной химической реакции гемоглобина А, содержащегося в эритроцитах, с глюкозой крови. Многочисленные проспективные и эпидемиологические исследования, в частности Diabetes Control and Complications Trial и United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), убедительно показали четкую взаимосвязь между уровнем HbA1c и риском развития осложнений СД. Также показано, что содержание HbA1c отражает средний уровень гликемии за предшествующие 3 мес. Согласно данным UKPDS снижение уровня HbA1с на 1% привело к снижению смертности на 21%, риска возникновения инфаркта миокарда (ИМ) – на 14%, инсульта – на 12%, микрососудистых осложнений – на 37% и ампутаций нижних конечностей – на 43%. Однако определение HbA1с не исчерпывает понятие контроля гликемии, так как является средней величиной и не отображает реальные колебания уровня глюкозы в крови. Исключительно ежедневный самоконтроль гликемии позволяет отобразить реальное состояние углеводного обмена и, в частности, выявить скрытые гипогликемические состояния. Современная национальная концепция контроля гликемии у пациентов с СД типа 2, получающих пероральные формы сахароснижающих препаратов, постулирует определение HbA1с 3–4 раза в год, гликемии – ежедневно, гликемического профиля – 1 раз в неделю. Контроль гипогликемии Избежание гипогликемий является еще одним важным обстоятельством в ведении больных СД типа 2. Несмотря на доступные методы самоконтроля гликемии и большое разнообразие сахароснижающих препаратов частота развития гипогликемических состояний остается крайне высокой. Рабочая группа Американской диабетической ассоциации (ADA) включает в понятие «гипогликемия» все эпизоды снижения уровня глюкозы, которые могут принести потенциальный вред организму не только путем прямого воздействия, но и вследствие нарушения контррегуляции и чувствительности к гипогликемиям. При определении тяжести гипогликемии учитываются не только показатели глюкозы, но и выраженность основных ее проявлений. Ведь хорошо известно, что некоторые пациенты с постоянным неудовлетворительным гликемическим контролем испытывают симптомы гипогликемии при уровне глюкозы плазмы более 3,9 ммоль/л. Эти симптомы вызывают состояние дистресса и ограничивают достижение оптимального гликемического контроля. Поэтому в отечественных рекомендациях по ведению пациентов, страдающих СД, гипогликемия характеризуется снижением глюкозы плазмы менее 2,8 ммоль/л, сопровождающаяся определенной клинической симптоматикой или ниже 2,2 ммоль/л вне зависимости от наличия симптомов. Клинические проявления гипогликемических состояний Выделяют вегетативные и нейрогликопенические проявления. Вегетативные симптомы выходят на первый план при остром понижении уровня глюкозы и наиболее часто проявляются в виде гипергидроза, беспокойства, тремора конечностей, тахикардии и ощущения перебоев в работе сердца, приступов стенокардии. К нейрогликопеническим (преобладают при постепенном понижении уровня глюкозы) относят: головокружение, спутанность сознания, нарушения зрения, парестезии, судороги, кому. «Запуск» контринсулярной секреции реализуется в следующем порядке: происходит выброс глюкагона, затем – адреналина, соматотропного гормона и кортизола. В основе патогенеза начальных симптомов лежит гипоксия корковых отделов головного мозга. В дальнейшем происходит мощная стимуляция автономной нервной системы, высвобождение большого количества катехоламинов, что в совокупности оказывает значительный гемодинамический эффект, потенцирование гемостаза и коагуляции. Эти процессы могут приводить к изменениям регионарного кровотока и провоцировать миокардиальную или церебральную ишемию, вызывая ИМ, сердечную недостаточность или инсульт. Однако опасность заключается не только в острых осложнениях. Лишая мозг глюкозы, гипогликеСахарный диабет и ег о осложнения Рис. 1. Количество вызовов скорой медицинской помощи по поводу тяжелых гипогликемий в разных городах Российской Федерации (1 – Екатеринбург, 2 – Казань, 3 – Республика Марий Эл, 4 – Оренбург). мия ведет к долгосрочным нарушениями восприимчивости и памяти. Тяжелые гипогликемии приводят к выраженным когнитивным нарушениям. Поэтому они особенно опасны в пожилом возрасте, а также при наличии сопутствующих заболеваний. 600 500 400 300 200 100 0 2009 2010 2011 1 2 3 4 Высвобождение катехоламинов в ответ на гипогликемию ведет к снижению уровня калия плазмы, что отражается на изменениях электрокардиограммы, включая удлинение интервала QT, и процессах реполяризации миокарда, что у ряда пациентов может приводить к возникновению аритмий. По результатам Veterans Affairs Diabetes Trial выявлено, что тяжелые гипогликемии являются предикторами развития ИМ и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). В другом масштабном проекте – рандомизированном двухфакториальном исследовании ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) показано, что смертность была выше у пациентов с зарегистрированными гипогликемическими эпизодами независимо от терапевтической стратегии. Так, у пациентов с СД типа 2 без гипогликемических эпизодов общий показатель смертности составил 1,2% в год, а при наличии гипогликемий – 3,3%. Более того, как в Рис. 2. Частота возникновения гипогликемических состояний у амбулаторных пациентов с СД типа 2 (%). 15 22 63 Несколько раз в год Несколько раз в месяц Ннесколько раз за время наблюдения Рис. 3. Причины отсутствия самоконтроля среди пациентов с гипогликемическими состояниями (%). 200 180 42 160 140 120 29 100 22 80 60 40 7 20 0 Нет Недостаточно Боязнь Не считают глюкометра тест-полосок колоть палец нужным Рис. 4. Частота сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД типа 2 (%). 70 группе интенсивного контроля (обязательное достижение уровня HbA1c не более 6,9%), смертность была выше в подгруппах с зарегистрированными гипогликемическими эпизодами (2,8% против 1,3% в год), так и в группе стандартного контроля (4,9% против 1,1% в год). По данным других авторов, относительный риск развития ИМ, связанный с перенесенными эпизодами тяжелой гипогликемии за 1 год до ИМ составляет 12%, за 5,5 мес – 20%, за 2 нед – 65%. При этом смертность у больных с тяжелыми гипогликемиями достигает 3–4%. Помимо гликемического контроля, в рамках профилактики и лечения СД ключевую роль играет мониторинг состояния органов-мишеней. Согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи пациентам с СД» (И.И.Дедов, М.В.Шестакова, 2009) осмотр окулистом, неврологом, кардиологом должен осуществляться не реже 1 раза в год, контроль биохимического анализа крови, клинического анализа мочи 1 раз в год, микроальбуминурии – 2 раза в год. С целью оценки ведения больных СД типа 2 и проведено данное исследование, включающее несколько этапов. Этап 1. Анализ амбулаторной помощи пациентам с гипогликемическими состояниями Официальной статистики частоты гипогликемий у больных СД нет. Косвенно об этом можно судить на основании частоты вызовов скорой медицинской помощи в разных городах в результате организованного Национальным научно-практическим обществом скорой медицинской помощи наблюдательного исследования 2009–2011 гг. (рис. 1). Одним из основных провоцирующих факторов развития гипогликемических состояний являются дефек60 65 50 56 40 30 20 10 0 14,7 9 12 11,5 ты сахароснижающей терапии на фоне неадекватного контроля гликемии у пациентов с отягощенным соматическим статусом. В этом плане мы наблюдали 2104 пациента, находящихся на учете в поликлиниках САО Москвы по поводу СД, в том числе 867 (41,2%) пациентов, получающих пероральную сахароснижающую терапию. Данным пациентам были предоставлены анкеты, где были указаны паспортные данные, возраст, длительность СД, сахароснижающая терапия, показатели уровня гликемии (минимальные и максимальные), кратность контроля ИБС ОИМ ОНМК Пациенты с гипогликемическими состояниями Пациенты без гипогликемий уровня глюкозы, режим питания, наличие или отсутствие коррекции терапии, сопутствующие заболевания, конкретизированы клинические эквиваленты гипогликемических состояний, осложнения СД. 32 | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 12 | www.consilium-medicum.com | Средний возраст этих пациентов составил 61,2±11,3 года. Длительность СД в среднем составила 6,0±4,1 года. Рис. 5. Структура сахароснижающей терапии у пациентов, получающих пероральные формы (%). Из общего числа 355 (41%) больных (1-я группа), в том 1 числе 291 (83%) женщина и 64 (17%) мужчины перено5 сили гипогликемии (субъективные и/или объективные). Из них 78 (22%) отмечали гипогликемии несколько раз в месяц, 224 (63%) – несколько раз в год, у 32 53 (15%) гипогликемии возникали несколько раз за время наблюдения (рис. 2). 37 Из 355 больных 253 (72%) в своих ответах ориентировались сугубо на клинические эквиваленты гипогликемий, в том числе 42% (n=106) не имели глюкометров, 73 (29%) – тест-полосок, 18 (7%) – боятся уколов и 25 56 (22%) – не видели необходимости в измерении уровня гликемии (рис. 3). Только 99 (28%) больных имели лабораторное подтверждение гликемии (ниже 3,9 ммоль/л). При анализе кратности самоконтроля гликемии из 867 опрошенных пациентов 321 (37%) человек измеСМ Метформин СМ+метформин Инкретиномиметики+ метформин СМ+инкретиномиметики+ метформин ряет ее 1 раз в месяц в поликлинике по месту жительства, 110 (16%) – 1 раз в неделю, 121 (14%) – 2–3 раза в месяц, 191 (22%) – 2–3 раза в неделю, 35 (4%) – не контролирует гликемию вообще и лишь 61 (7%) – осуществляет ежедневный самоконтроль. Учитывая полученные данные (низкий процент пациентов, осуществляющих самоконтроль), можно предположить большее количество пациентов с гипогликемиями за счет тех, которые испытывают «скрытые» (бессимптомные), а также ночные гипогликемии. Среди сопутствующих заболеваний у пациентов с гипогликемиями (1-я группа, n=355) у 231 (65%) имелась ишемическая болезнь сердца (ИБС), в том числе 52 (14,7%) перенесли острый ИМ (ОИМ) и 43 (12%) – ОНМК. У 43 (12,2%) отмечались разные нарушения сердечного ритма. Во 2-й группе пациентов (n=512), не отмечавших гипогликемий, ИБС имелась у 287 (56%), в том числе 67 (13%) пациентов отмечали перенесенный ИМ и 46 (9%) – ОНМК. У 59 (11,5%) пациентов этой группы выявлялись нарушения сердечного ритма (рис. 4). Рис. 6. Структура сахароснижающей терапии у пациентов, перенесших гипогликемии (%). 1 СМ Метформин 28 38 СМ+метформин Комбинированные 23 препараты 10 СМ+инкретиномиметики Рис. 7. Частота возникновения гипогликемических состояний на фоне применения разных групп сахароснижающих препаратов (%). Также была проанализирована структура сахароснижающей терапии у пациентов, получающих пероральные формы препаратов (n=867). Препараты сульфонилмочевины (СМ) получают 32% (n=277), 25% (n=217) – метформин, 37% (n=320) – комбинацию препаратов СМ и метформина, 5% (n=44) – комбинированные препараты инкретиномиметиков и метформина и у 9 (1%) человек в схему лечения включены инкретиномиметики, сульфаниламиды и метформин (рис. 5). Структура сахароснижающей терапии в группе пациентов, отмечающих гипогликемические состояния (n=355), была следующей: 134 (38%) пациента получали препараты СМ (глибенкламид, гликлазид, глимепирид) в разных дозах и кратности приема, 82 (23%) – в комбинации с препаратами метформина, 99 (28%) – комбинированный препарат СМ+метформин в разных дозах, 36 (10%) – метформин в дозе 2,5 г/сут, 4 (1%) поСМ 53 47 Без гипогликемий С гипогликемиями Инкретиномиметики 7 93 Без гипогликемий С гипогликемиями лучали инкретиномиметики в комбинации с препаратами СМ (рис. 6). При анализе полученных данных видно, что частота встречаемости гипогликемических состояний у пациентов, получающих препараты СМ в разных комбинациях с другими лекарственными группами, составляет 53%. Тогда как при применении инкретиномиметиков гипогликемические состояния отмечались у 4 (7%) пациентов также в случае их комбинации с СМ (рис. 7). Здесь важно отметить, что в основе сахароснижающего действия инкретиномиметиков, в частности вилдаглиптина (препарат Галвус), лежит блокирование фермента дипептидилпептидазы 4, который ответственен за инактивацию инкретинов (глюкагоноподобный пептид 1, глюкозозависимый инсулинотропный полипептид). Инсулинотропный эффект в данном случае носит глюкозозависимый характер, что обеспечивает снижение риска гипогликемических состояний. Коррекция сахароснижающей терапии у 149 (42%) пациентов не осуществлялась, у 75 (21%) коррекция производилась в рамках одной группы препаратов в рамках изменения дозы. Примерно 1/3 пациентов – 99 (28%) выходили из гипогликемического состояния с посторонней помощью, 5 пациентам потребовалась экстренная госпитализация. Этап 2. Ретроспективный анализ амбулаторной диабетологической помощи С целью ретроспективной оценки адекватности амбулаторного наблюдения за больными СД типа 2 были проанализированы 73 поликлинические карты пациентов, умерших за последний квартал 2011 г. При анализе учитывались следующие критерии: правильность поСахарный диабет и ег о осложнения Рис. 8. Кратность контроля гликемии (%). 12,33 10,96 76,71 Измерение гликемии 1 раз в 1–3 мес Эпизодический контроль гликемии Самоконтроль гликемии по глюкометру У 67,8% пациентов измерение HbA1с проводилось однократно, у 22% – не определялся, у остальных – несколько раз, но не чаще 1 раза в год. Подавляющее большинство больных (96%) получали пероральную сахароснижающую терапию и только 3 – диетотерапию. Препараты СМ использовали 55% пациентов (n=38), 11% (n=8) – бигуаниды, 20% (n=14) – комбинацию препаратов СМ (с метформином), 14% (n=10) – другие сочетания. Рис. 9. Кратность наблюдения смежными специалистами. 70 60 50 40 30 20 10 0 окулист невролог кардиолог 1–3 раза за период 1 раз в год Не осмотрен наблюдения становки диагноза, кратность обращения к эндокринологу, частота измерения гликемии, сахароснижающая терапия, наличие или отсутствие ее коррекции при наличии показаний и мониторинга осложнений СД. Среди умерших пациентов были 22 мужчины и 51 женщина в возрасте 70,0±5,7 года. Длительность СД составила 7,7±4,1 года. Почти 2/3 (71,2%) пациентов находились под наблюдением эндокринолога поликлиники с кратностью посещения 1 раз в 1–3 мес, 17,8% – помощь оказывалась терапевтом, 11% – врачами не наблюдались. У большинства – 56 (76,7%) больных контроль гликемии осуществлялся 1 раз в 1–3 мес при визите к эндокринологу/терапевту в поликлинику, у 8 (11,0%) – эпизодически (в амбулаторной карте представлены лишь однократные измерения гликемии) и 9 (12,3%) – самостоятельно контролировали гликемию с использованием глюкометра (рис. 8). При этом дневники самоконтроля в амбулаторных картах были только у 4 пациентов. У 40 пациентов коррекция терапии осуществлялась в рамках одной группы препаратов, у 12 – поэтапная коррекция сахароснижающей терапии, у 8 – необходимости в смене терапии не отмечено, у 13 – коррекция не проводилась. Из 52 пациентов, которым проводилась коррекция сахароснижающей терапии, у большинства (64,3%) компенсации углеводного обмена достигнуто не было. Осмотр окулистом осуществлялся у 86% больных (n=63) с частотой 2–3 раза за все время наблюдения в поликлинике, у 4% (n=3) – 1 раз в год, 10% – окулистом осмотрены не были (рис. 9). Осмотрены неврологом 92% больных (n=67) с частотой 1–3 раза за время наблюдения, 7% (n=5) наблюдались регулярно (не реже 1 раза в год) и 1 пациент неврологом осмотрен не был. 14% (n=10) пациентов находились на регулярном наблюдении у кардиолога, 41% (n=30) – у кардиолога не наблюдались, 55% (n=33) – осматривались однократно. Контроль биохимического анализа крови за время наблюдения осуществлялся 1–3 раза у 74% пациентов, у 5% – регулярно, в 21% – биохимический анализ крови в амбулаторной карте отсутствует. Только 3 пациента прошли обучение в школе СД, 5 – осмотрены в кабинете «Диабетическая стопа». Таким образом, на основании проспективного и ретроспективного анализа можно констатировать, что проблема гипогликемий остается открытой. Несмотря на большое разнообразие сахароснижающих препаратов, методов самоконтроля, доля пациентов, отмечающих гипогликемические состояния, крайне высока. В данном аспекте требуется с одной стороны обеспечение адекватного контроля гликемии и мониторинга состояния органов-мишеней, с другой – своевременный подбор соответствующей схемы сахароснижающей терапии. Минимальный риск развития гипогликемических состояний на фоне применения инкретиномиметиков расширяет диапазон возможностей решения данной проблемы. Все это требует совершенствования как организационной, так и клинической работы с этой категорией больных с привлечением терапевтов и кардиологов поликлиник.

About the authors

A. L Vertkin

A. Magomedova

O. V Yastrebova

S. S Kazartseva

M. P Aliev

P. D Alieva

References

Supplementary files