Effektivnost' perindoprila v kompleksnoykontroliruemoy ambulatornoy terapii bol'nykh, perenesshikh ostryy koronarnyy sindrom

Full Text

Введение Ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний умирают около 17 млн человек, что составляет 50% от общей смертности в развитых странах [1, 2]. Наибольший «вклад» в увеличение летальности от сердечно-сосудистой патологии вносит ишемическая болезнь сердца (ИБС), в частности острый коронарный синдром (ОКС) [3]. Смертность от инфаркта миокарда в течение первого месяца от начала заболевания варьирует от 11 до 25% [4, 5]. В США ежегодно на догоспитальном этапе из 1 млн больных инфарктом миокарда умирают 200–300 тыс. человек [6]. Госпитальная летальность при ОКС с подъемом ST составляет 9,6%, а летальность в последующие 10–12 мес после выписки из стационара достигает 19–27% [7, 8]. С помощью интракоронарного ультразвукового исследования установлено, что у больных с ОКС наряду с наличием атероматозной бляшки, осложненной разрывом и последующим тромбозом артерии, существуют уязвимые бляшки с разной степенью развития и других локализаций, в том числе в артериях, не имеющих отношения к актуальному событию [9]. Именно эти бляшки могут служить причиной повторных острых коронарных событий (внезапная смерть, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия). Поэтому пациенты с ОКС нуждаются в длительном лечении, способном уменьшить риск повторных обострений заболевания [10]. Для вторичной профилактики используются лекарственные средства патогенетического действия, целесообразность применения которых хорошо доказана многими крупными международными исследованиями. К этим препаратам относятся: статины, антиагреганты, антитромботические средства, b-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)/антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Однако в последние годы на фоне значительного расширения возможностей эффективной лекарственной терапии ИБС не происходит значительного снижения смертности [7, 8, 11]. Одной из причин данной ситуации является низкая приверженность больных амбулаторному лечению [12]. Приверженность лечению – это степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер по изменению образа жизни) рекомендациям, полученным от врача [13]. Цель исследования – изучение влияния периндоприла в дозе 10 мг (Престариума А) в составе контролируемой комплексной медикаментозной терапии на отдаленные результаты лечения ИБС и приверженность лечению у лиц, перенесших ОКС, в течение 12 мес после выписки из стационара. Материалы и методы В рамках проведения Российского регистра острых коронарных синдромов (РЕКОРД) под руководством профессора Н.А.Грацианского в исследование включены 100 последовательно госпитализированных больных с подозрением на ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST. Критерии включения: ОКС с подъемом сегмента ST – начало симптомов не более чем за 24 ч до госпитализации и симптомы, заставляющие заподозрить ОКС (ангинозная боль длительностью более 20 мин, одышка, синкопальные состояния, остановка кровообращения и др.), в сочетании с изменениями на поверхностной электрокардиограмме – ЭКГ (подъем сегмента ST≥1 мм по крайней мере в двух смежных отведениях или предположительно новая полная блокада левой ножки пучка Гиса). ОКС без подъема сегмента ST – начало симптомов не более чем за 24 ч до госпитализации и симптомы, заставляющие заподозрить ОКС (ангинозная боль в покое длительностью более 20 мин, впервые возникшая стенокардия как минимум III функционального класса – ФК, нарастание класса стенокардии до III ФК), и отсутствие на ЭКГ признаков ОКС с подъемами ST (может не быть никаких изменений на ЭКГ). Критерии исключения: непереносимость ИАПФ, артериальная гипотония (систолическое артериальное давление – АД ниже 100 мм рт. ст.) в течение всего периода пребывания в стационаре, гипокалиемия (снижение содержания калия в сыворотке крови до уровня ниже 3,5 ммоль/л), выраженная почечная недостаточность, двусторонний стеноз почечных артерий. Диагноз в каждом конкретном случае был верифицирован в ходе проведения дополнительного обследования (тропониновый тест, оценка динамики изофермента МВ креатинфосфокиназы, ЭКГ, эхокардиография). Все обследованные больные с ОКС при отсутствии абсолютных противопоказаний получали стандартизированную медикаментозную терапию, включающую b-блокаторы, дезагреганты, антикоагулянты, статины, нитраты и диуретики по показаниям. В зависимости от степени контроля за лечением на амбулаторном этапе и назначенного ИАПФ при выписке все пациенты были рандомизированы на 2 группы. В 1-ю группу активно контролируемого приема препаратов вошли 50 пациентов с ОКС, которым с первых дней пребывания в палате реанимации и интенсивной терапии в комплекс лечения включался Престариум А в дозе 2,5–5 мг/сут. В период пребывания в стационаре у них ежедневно оценивались динамика АД и частота сердечных сокращений (ЧСС), количество приступов стенокардии (в сутки). Регистрировались ишемические изменения на ЭКГ в соответствии со стандартами ведения больных. Лечение, исходы и события за время госпитализации фиксировались согласно разработанной карте регистра. После выписки из кардиологического отделения все выжившие больные наблюдались в течение 1 года с периодичностью явки 1 раз в 2 мес, когда производились оценка уровня АД, контроль приверженности лечению, титрование дозы Престариума А. Вторую группу сравнения составили 43 пациента с ОКС, получавшие в стационаре ИАПФ эналаприл (при включении в исследование в стационаре – 50 больных, при выписке на амбулаторный этап наблюдения – 43 больных). Контроль за лечением на амбулаторном этапе проводился участковыми терапевтами. Через 6 и 12 мес после выписки из стационара осуществлялся теТаблица 1. Клиническая характеристика больных*‌‌ Показатель Группа Престариума А Группа контроля (эналаприл) Количество больных 50 43 Средний возраст, лет 67,9±1,4 68,3±1,6 Мужчины/женщины, % 46/54 46/54 ОКС с подъемом ST 13 (26,0%) 12 (27,9%) ОКС без подъема ST 37 (74,0%) 31 (72,1%) Гипертоническая болезнь, % 86 84 Сахарный диабет типа 2, % 14 16 III ФК стенокардии при выписке, % 23 25 *Достоверных различий показателей в основной и контрольной группах не выявлено. Таблица 2. Лечение больных в стационаре Показатель Группа Престариума А, n=50 Группа контроля (эналаприл), n=43 абс. % абс. % Тромболитическая терапия 5 10 5 12 Гепарин 49 98 39 91 Ацетилсалициловая кислота 49 98 42 98 b-Адреноблокаторы 41 89 35 81 ИАПФ 50 100 40 93 Достигли целевого уровня АД 42 84* 16 37 Достигли ЧСС 56–60 уд/мин 36 72* 21 49 *p<0,05. лефонный опрос пациентов (согласно дизайну исследования РЕКОРД) [14]. Период наблюдения за пациентами составил 12 мес. Состояние пациентов в группе контролируемого лечения оценивалось во время очередных визитов каждые 2 мес. В группе сравнения через 6 и 12 мес врачами осуществлялось письменное анкетирование о характере медикаментозной терапии и симптомах заболевания. Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Если распределение признака в выборке было близким к нормальному, количественные значения представлялись в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m), а для оценки различий между группами применяли t-критерий Стьюдента. Качественные признаки описаны абсолютными и относительными (проценты) частотами. Оценка межгрупповых различий по качественным порядковым и бинарным признакам проводилась с использованием критерия χ2. Результаты Исходно на момент взятия в исследование 2 группы были сопоставимы по возрасту, полу, вариантам ОКС, частоте встречаемости сопутствующей патологии (табл. 1). При анализе характера медикаментозной терапии, назначенной пациентам 2 клинических групп, достоверных различий по частоте использования основных лекарственных средств (тромболитики, антикоагулянты, дезагреганты) выявлено не было (табл. 2). Однако в группе неконтролируемого лечения ИАПФ назначались не всем больным (93%). Как следствие этого, целевых цифр АД достигли лишь 37% пациентов этой группы, а адекватные величины ЧСС определялись лишь у 1/2 (49%) обследованных. Напротив, в группе Престариума А целевые значения ЧСС (56–60 уд/мин) и нормотония регистрировались у 84 и 72% больных соответственно. Через 6 мес после выписки из стационара в 1-й группе (периндоприла) процент больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III–IV ФК составил 33% и снизился до 22% к концу года наблюдения. Во 2-й группе (эналаприла) через 6 мес более 1/2 пациентов (23 больных, 56%) имели признаки тяжелой ХСН, а к 12-му месяцу их количество достигало 67%. Вследствие этого потребность приема диуретиков в группе эналаприла оказалась более чем в 2 раза выше, чем в группе периндоприла (44% против 20%; p<0,05). Кроме того, за год наблюдения пациенты 2-й группы (по сравнению с 1-й группой) имели достоверно большее количество повторных госпитализаций по поводу ХСН (65% против 34%; p<0,05). Через 12 мес наблюдения частота приема b-адреноблокаторов оказалась достоверно выше в группе периндоприла (89% против 72%; p<0,05), что свидетельствует о безопасности сочетания этого ИАПФ и b-адреноблокаторов. Через 12 мес наблюдения пациенты 1-й группы не использовали блокаторы кальциевых каналов (БКК), в то время как в группе эналаприла их принимали более 20% больных, что было обусловлено отсутствием контроля АД и необходимостью добавления еще одного антигипертензивного препарата. Выводы Активное наблюдение пациентов с ОКС после выписки из стационара с контролем получаемой лекарственной терапии увеличивает приверженность медикаментозной терапии. Включение Престариума А в комплексную терапию больных, перенесших ОКС, через год наблюдения приводит к уменьшению выраженности признаков ХСН, а также уменьшает потребность в повторных госпитализациях. Включение Престариума А в комплексную терапию больных, перенесших ОКС, через год наблюдения способствует достижению целевых цифр ЧСС и АД у 84 и 72% пациентов соответственно и снижает необходимость дополнительного использования других антигипертензивных средств, в том числе БКК.

About the authors

I. E Mishina

Yu. V Dovgalyuk

O. E Mazanko

L. V Lebedeva

M. V Berezin

References

Supplementary files