Sosudistye porazheniya nizhnikh konechnosteypri sakharnom diabete: vozmozhnosti operativnogo lecheniya Interv'yu s doktorom meditsinskikh nauk, professorom Zaza Aleksandrovichem Kavteladze, zaveduyushchim otdelom serdechno - sosudistoy khirurgii Tsentra endokhirurgii i litotripsii

Abstract

Для СД характерно окклюзирующее поражение артерий нижних конечностей, что является фактором риска ампутаций нижних конечностей и сопутствующих сердечно - сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Поражение периферических артерий в настоящее время – очень распространенное состояние, и оно является одной из главных причин смертности и инвалидизации пациентов, особенно если у пациентов есть СД и развивается синдром диабетической стопы (СДС).

Full Text

– Заза Александрович, насколько распространены заболевания периферических артерий при сахарном диабете (СД)? – Для СД характерно окклюзирующее поражение артерий нижних конечностей, что является фактором риска ампутаций нижних конечностей и сопутствующих сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Поражение периферических артерий в настоящее время – очень распространенное состояние, и оно является одной из главных причин смертности и инвалидизации пациентов, особенно если у пациентов есть СД и развивается синдром диабетической стопы (СДС). В количественном измерении можно привести такую цифру: в США по поводу критической ишемии (КИ) ног в год ампутируется около 160 тыс. ног, в Европе порядка 260 тыс. В России, к сожалению, точных цифр нет, но ориентировочная статистика, конечно, больше 160 тыс. – Что становится причиной развития диабетической стопы (ДС)? Как сказывается на прогнозе пациента наличие СДС? – По определению Всемирной организации здравоохранения, ДС – это «инфекция, язва и/или деструкция мягких тканей, связанная с неврологическими нарушениями, снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести». При ДС частота нетравматических ампутаций в 10–15 раз выше, чем в популяции, больничная летальность при «высоких» ампутациях составляет 45–50%, а 5-летняя выживаемость составляет около 50% больных. Также важно, что стоимость лечения в случае ампутации увеличивается в 2–3 раза. – Почему при СДС возникает опасность ампутаций? Каким образом можно снизить этот риск? – Есть три формы ДС: нейропатическая – самая распространенная – 60–70%, ишемическая – 5–10%, смешанная – 20–30%. У двух последних групп выражен сосудистый компонент, поэтому пациенты с этими вариантами СДС являются потенциальными пациентами хирурга. Течение СДС именно у этих пациентов самое тяжелое. Самая низкая выживаемость отмечается именно у группы с ишемической формой болезни, когда развиваются тяжелейшие процессы вплоть до гангрены, что происходит из-за сосудистого компонента. При полинейропатии выживаемость лучше, чем при ишемическом типе. Восстановление проходимости сосудов нижних конечностей является чрезвычайно важным элементом лечения пациентов с ишемической и смешанной формами ДС. Европейские рекомендации TASC II (2007 г.) гласят, что все пациенты с СД и трофическими язвами стоп должны быть обследованы на предмет заболевания артерий нижних конечностей, а при отсутствии клинического улучшения нейропатических язв на фоне консервативного лечения показано проведение ангиографии с обязательным контрастированием артерий голени и стопы. Принципиально важно при СДС обеспечивать междисциплинарный подход к диагностике и лечению. Необходимо привлекать нескольких специалистов – эндокринолога, хирурга, сосудистого/эндоваскулярного хирурга, ортопеда (подиатра), дерматолога. В скандинавских странах количество «высоких» ампутаций при таком подходе снизилось в 4 раза, в США – более чем в 8 раз. Очень хорошо подиатрическая служба представлена, например, в Италии, в которой активно работает 5 специализированных центров по лечению ДС, куда стекаются пациенты со всей страны. Там одна из лучших школ в Европе. К сожалению, в России специализированных центров такого уровня пока нет. В нашем центре есть служба ДС, где объединены все перечисленные специалисты. К настоящему времени наш опыт по лечению сосудистых поражений нижних конечностей (в том числе при КИ и ДС) в общей сложности составляет порядка 5 тыс. пациентов. – По каким клиническим признакам можно диагностировать КИ нижних конечностей? – КИ – клинический синдром, развивающийся при обструкции артерий нижних конечностей и, соответственно, выраженном снижении кровотока. При этом возникают ишемические боли покоя и/или незаживающие трофические дефекты. Боли – наиболее характерный симптом, связанный с нарушением кровотока по артериям нижних конечностей. Локализация болевых ощущений зависит от уровня стеноза или окклюзии. Боли в начале возникают и усиливаются в ответ на физическую нагрузку. Синдром перемежающейся хромоты часто является первым проявлением КИ. Следующая стадия ишемии после перемежающейся хромоты – ишемические боли покоя, которые обрекают больного на мучительное существование. Боли возникают или усиливаются в горизонтальном положении, поэтому такие пациенты вынуждены спать сидя или опустив ногу с кровати. При СД первыми клиническими проявлениями сосудистых поражений могут быть длительно незаживающие раневые дефекты на стопе или акральные некрозы, нередко осложненные инфекцией. Хочу обратить внимание, что из всех поражений артерий ног только 1–3% больных страдают КИ. Важно, что, если возникает КИ, нарастают сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, сердечная, почечная недостаточность). По статистике в течение 3 лет 50% больных умирают. Они погибают от многих факторов: социальных (обездвиженность, психологические проблемы, проблемы ухода и т.д.), биологических (множество сопутствующих заболеваний). При трофических нарушениях образующиеся токсины отравляют весь организм. Любой день, прожитый с трофическими изменениями, – это удар по всему организму. Таким образом, клиническое определение КИ нижних конечностей включает наличие лимитирующей 16 января 1964 г. хирург Dotter впервые выполнил чрескожную транслюминальную ангиопластику бедренной артерии пациентке L.Shaw. Левая нога первой пациентки через 1 нед и 5 мес после вмешательства. Ангиограммы больной: а. Поверхностная бедренная артерия до вмешательства; б. Сразу после вмешательства; в. Через 3 нед после вмешательства. а б в Клинический пример 1: а. Состояние до вмешательства; б. Стентирование тибиоперонеального ствола; в. Результат после баллонной дилатации; г,д. Результат в берцовых артериях; е. Результат в артериях стопы. а б в г д е перемежающей хромоты, типичных хронических ишемических болей покоя и/или трофических изменений стопы – язвы или гангрены. Наличие КИ является абсолютным и безотлагательным показанием для хирургического лечения ради спасения ноги, а зачастую жизни пациента. – Какие инструментальные диагностические методы применяются при КИ? – Самые информативные методы – это: индекс регионарного систолического давления; транскутанное измерение содержания кислорода в крови; дуплексное сканирование; мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография; селективная ангиография – «золотой» диагностический стандарт для планирования тактики хирургического лечения. – Каковы подходы к лечению КИ при СДС? – Старания мирового медицинского сообщества и бизнеса направлены на то, чтобы сохранить как можно больше ног, т.е. проводить сохраняющие операции, а не ампутации. Сохранение ноги напрямую связано с улучшением прогноза больного. Успешное восстановление васкуляризации связано с сохранением конечности, а оно – с сохранением качества жизни и высокой выживаемостью. Есть емкое выражение «Без ног жить можно, но с ногами лучше». Это действительно так. Мы знаем много подобных историй, в частности, историю военного летчика Маресьева, который летал без двух стоп. Но мы не должны забывать, что это был молодой человек с травматической ампутацией. В этом состоит принципиальная разница с ситуациями, при которых есть КИ на основе диабетического или атеросклеротического поражения со множественными сопутствующими заболеваниями. У таких пациентов, в том числе из-за сопутствующих заболеваний (болезни сердца, почек и т.д.) очень низкая выживаемость в отдаленном периоде. Это очень тяжелая подгруппа пациентов по разным причинам. Особенности нашей страны, в которой очень слабо развита подиатрическая, социальная службы, трудно решаются вопросы протезирования и т.д., приводят к крайне низкому качеству жизни таких людей. Эти пациенты требуют постоянного обезболивания, из-за чего происходит деградация личности, развивается зависимость от лекарств, нарушается психологическое состояние родственников. Пациенты и родственники порой готовы на все, лишь бы уменьшить болевой синдром. – Какие методы терапии поражений периферических сосудов есть в арсенале врача в настоящее время? – На сегодняшний момент используются следующие методы терапии при поражениях нижних конечностей без КИ: консервативное лечение (медикаментозное лечение, хороший уход + тренировочная ходьба, метод, сейчас популярный во всем мире, способствующий разрабатыванию коллатералей при хронической, но не КИ нижних конечностей); открытая реконструктивная хирургия; эндоваскулярная хирургия. При КИ действенна лишь оперативная тактика лечения. – Какие лекарственные препараты эффективны с точки зрения доказательной медицины? – К сожалению, сейчас в медицине нет препаратов, которые бы целенаправленно помогали пациентам с такими заболеваниями. Есть «золотая» триада, которая используется при всех заболеваниях с атеросклеротическими поражениями – статины и двойная антитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота и группа тиенопиридинов), которые тормозят прогрессирование болезни. Есть только цилостазол, доказавший свою эффективность у пациентов с периферическими заболеваниями, но он не зарегистрирован в России. Цилостазол – единственный препарат, который имеет доказательную базу. А обычно у нас назначаются многие группы препаратов, чья эффективность абсолютно не доказана. – Заза Александрович, пожалуйста, расскажите подробнее о хирургическом лечении КИ. – При КИ и СДС применяются два хирургических метода лечения: открытое хирургическое вмешательство (реконструктивная хирургия) и эндоваскулярная хирургия. Ампутация, конечно, тоже имеет право на использование, потому что порой лучше ампутировать ногу, чем запускать болезнь. Конечно, в ситуации, когда нет возможности применения других хирургических методов лечения, лучше провести ампутацию. Есть проблемы, препятствующие эффективному хирургическому лечению КИ. Среди них: психическое состояние пациента, деградация личности; тяжелые сопутствующие заболевания; высокая смертность после любых хирургических (в том числе ампутации) и эндоваскулярных вмешательств; необходимость профессионального ведения больных до, во время и после вмешательств. – В чем плюсы и минусы реконструктивной хирургии? Каким Вы видите область ее применения в лечении периферических ишемических состояний? – Реконструктивная хирургия при КИ заключается в накладывании обходного шунта. Реконструктивная хирургия – достаточно давно используемый метод, который может значительно улучшить качество жизни пациентов. Но ее возможности весьма ограничены в случаях: отсутствия адекватных артерий оттока (дистальных артерий, к которым можно было бы пришить артерии), поражения артерий стопы; тяжелого общего состояния пациента; у 90% больных с КИ при СДС из-за сохранения лишь отдельных сегментов артерий, при распространенных гнойно-некротических изменениях. Реконструктивная хирургия сопровождается длительным реабилитационным периодом, чревата развитием хронических отеков ног. Также возможно ухудшение симптомов при окклюзии шунта. Реконструктивная хирургия необходима: после неудачной попытки эндоваскулярного вмешательства; в рамках гибридной хирургии для обеспечения доступа для эндоваскулярной хирургии: артериотомия, локальная эндартерэктомия. при неудовлетворительном отдаленном результате после эндоваскулярной хирургии. – В чем плюсы и минусы эндохирургических методов? – Эндоваскулярная хирургия начиналась с лечения КИ. Первая операция с применением метода ангиопластики проведена в 1964 г. В то время еще не было стентов, не было баллонных катетеров. Суженный сосуд Клинический пример 2. Демонстрация трофических нарушений при СДС и результат эндохирургического лечения: а. Исходное состояние; б. Через 2 нед после ангиопластики; в. Через 1,5 мес после ангиопластики. а б в просто пробужировали с помощью катетера с хорошим клиническим эффектом. Сейчас, конечно, самое большое количество пациентов эндохирургически оперируется по поводу ишемической болезни сердца, но именно с КИ нижних конечностей начиналась эндоваскулярная хирургия. Особенно активно развиваются разные модификации ангиопластики магистральных артерий нижних конечностей последние 10–15 лет. Актуальность эндоваскулярной хирургии подтверждается данными недавнего европейского мониторинга по сосудистой хирургии: при КИ в связи с поражением артерий голени и ДС в последнее пятилетие отмечается всплеск эндоваскулярных операций и явное снижение реконструктивных вмешательств. На сегодня по всем показателям эндоваскулярная хирургия является методом выбора. Это связано с тем, что при КИ происходит распространенное поражение магистральных артерий нижних конечностей. Имеется не только поражение артерий стопы, а в 30% случаев причиной ишемии стопы являются поражения аортоподвздошной артерии, 80–90% – бедренной артерии, берцовой артерии – 40–50%. Таким образом для помощи пациенту в большинстве случаев необходима многоэтажная реваскуляризация – восстановление проходимости подвздошной, бедренной артерий и артерий голени. Практика показывает, что стратегия лечения должна выстраиваться, исходя из необходимости устранения всех существующих стенозов на всех уровнях. Именно эндоваскулярная хирургия позволяет это делать одномоментно. В 90–95% случаев можно добиться результата. Клинический пример 3 а. Окклюзия задней большеберцовой и малоберцовой артерий. Множественные стенозы передней большеберцовой артерии. б. Окклюзия артерии стопы – трофические нарушения в области первого пальца. в. Этапы реканализации артерии стопы. Повторюсь, эндоваскулярные вмешательства – это метод выбора при КИ. Важно не только то, что метод демонстрирует хорошие результаты, но и то, что возможны повторные интервенции, а неудовлетворительный отдаленный результат почти всегда оставляет возможность для реконструктивной хирургии. При этом для эндоваскулярной хирургии характерны: быстрая реабилитация; повышение качества жизни; улучшение регионального кровотока; возможность одномоментного лечения многоэтажных поражений. В отличие от значительного ухудшения ситуации, например при закрытии бедренно-подколенного шунта, при рестенозе стентов обычно не происходит резкого ухудшения ситуации. В настоящее время стратегия хирургического лечения КИ – это максимум эндоваскулярных вмешательств и при необходимости максимальное количество раз на всех уровнях нижних конечностей. – Что включает в себя понятие «лечение на всех уровнях нижних конечностей»? – Очень часто при периферических заболеваниях нижних конечностей мы имеем многоэтажное поражение: подвздошная и бедренная зоны и артерии голени. Эти зоны можно разделить по подходам к лечению. Подвздошная зона – это поле деятельности эндоваскулярных хирургов. Почти 95% пациентов можно помочь эндоваскулярно – баллонной дилатацией, стентированием периферическими стентами, реканализацией, если артерия была полностью закрыта. У открытой сосудистой хирургии, в частности аортобедренной процедуры, хорошие отдаленные результаты, но эндоваскулярные результаты в настоящее время ничем не хуже, а травматичность, кровопотеря значительно ниже. На сегодняшний день ангиопластика подвздошных артерий – безопасная, эффективная процедура. Эндоваскулярная операция связана с быстрой реабилитацией, улучшением качества жизни, улучшением регионарного кровотока и прогноза сохранности нижних конечностей. Сравнение двух подходов выявляет конкурентоспособные непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярного метода и дает возможность отсрочки реконструктивной операции при необходимости. Поэтому в мире отмечается уменьшение количеств открытых и увеличение эндоваскулярных вмешательств в подвздошной зоне. Таким образом, у 90–95% случаев на первом этапе хирургического лечения предпочтительнее выбирать эндоваскулярный метод – ангиопластику. От подвздошной зоны спускаемся к бедренной артерии. Поверхностная бедренная артерия – это уникальная артерия из-за большого количества факторов, на нее воздействующих. Но первичный успех реканализации бедренной артерии достигает почти 100%. При КИ это принципиально важно. Но при этом мы имеем довольно большой процент рестенозов, даже если поставлены стенты. Причина этого явления многофакторна. В настоящее время есть периферические стенты для поверхностной бедренной артерии с лекарственным покрытием, но их применение драматически не улучшило ситуацию, как это было при стентировании коронарных артерий. В коронарных артериях стенты с лекарственным покрытием значительно улучшают результаты при условии хорошо проведенной операции (результат почти гарантирован). К сожалению, для поверхностной бедренной артерии сейчас нет оптимального метода, который бы давал очень хороший отдаленный результат. Но, с другой стороны, при КИ есть так называемый «светлый» период в 10–12 нед. Это период, на время которого проходимость сосудов обеспечивает заживление трофических изменений стопы. Отмечено, что если возникает рестеноз, он уже резко не ухудшает клиническую ситуацию. Это позволяет вывести пациента из КИ, сохраняет ему ногу и дает возможность врачу и пациенту дальше бороться с заболеванием. Можно сказать, что поверхностная бедренная артерия несет в себе большой потенциал медицины на будущее. Сейчас разрабатывается огромное количество новых технологий, улучшающих отдаленные результаты. Основные надежды связаны с новыми лекарственными технологиями, длинными, более 20 см, баллонными катетерами и специально разработанными стентами с тем или иным лекарственным покрытием. Баллоны механически расширяют сосуды, а потом стентами проводится внутреннее армирование – создание внутреннего каркаса сосуда. Но и баллоны – это травма, а стенты – это инородное тело, поэтому организм отвечает местным воспалением с развитием пролиферации, результатом чего становится рестеноз. Лекарство, покрывающее баллон или стент, может тормозить пролиферативный компонент, а в некоторых случаях и само воспаление. Лекарственные технологии – очень перспективное направление разработок. В том, что касается результатов реконструктивной хирургии в бедренной зоне (бедренно-подколенное шунтирование) – они хорошие, но что будет через 3 года, через 5 лет с шунтом? Они закрываются, происходит тромбоз шунтов, а возможность проведения повторных реконструкций весьма и весьма ограничена! От бедренной артерии спускаемся к голени. В большом проценте случаев при ДС имеет место поражение артерий голени, поэтому их восстановление принципиально важно. Есть три магистральные артерии голени. При КИ стопы обычно те или иные изменения выявляются во всех трех артериях. Поэтому необходимо попытаться восстановить кровоснабжение во всех трех артериях. С помощью эндоваскулярной хирургии это удается примерно в 80% случаев. На голени часто используются коронарные стенты, поскольку размер сосудов это позволяет. Отдаленные результаты очень хорошие. Но мы должны понимать, что длина только одной их трех артерий голени – это длина всех коронарных сосудов, вместе взятых. Невозможно при такой длине ставить большое количество коронарных стентов. Те стенты, которые специально были разработаны для артерий голени, к сожалению, пока не дают отдаленных результатов, сопоставимых с коронарными стентами. Поэтому здесь тоже существует огромных потенциал для инноваций. В настоящий момент технологии быстро развиваются. Появились очень длинные баллоны, длиной 20 см. Они принципиально улучшили результат лечения. Есть специальные проводники для реканализации закрытых сосудов, специальные катетеры, баллоны с лекарством. Баллоны с лекарством – это будущее нашей специальности (одномоментно баллон расширяет сосуд и передает лекарство сосудистой стенке). Баллон потом удаляется, а лекарство в сосудистой стенке остается, препятствуя развитию воспаления, прорастанию неоинтимы. Таким образом, на всех трех уровнях имеются очень хорошие результаты эндоваскулярных вмешательств: почти в 100% в подвздошной артерии и поверхностной бедренной артерии, порядка 80% в артериях голени. Поэтому почти всегда глобально мы имеем возможность помочь пациенту. Важно иметь в виду, что если восстановить кровоток, например, только на уровне голени, а сужение бедренной артерии сохранилось, все равно у пациента будет улучшение состояния. В принципе при многоэтажных нарушениях кровотока не всегда возможно и не всегда нужно восстанавливать кровоток на всех уровнях, но если мы хотя бы частично восстановим магистральный приток, кровоснабжение стопы будет улучшаться и пациент избежит ампутации. Это так называемый эндоваскулярный менеджмент клинической ситуации. Эндоваскулярная хирургия позволяет лечить КИ. – Как часто можно выполнять эндоваскулярные операции? г. Контрольная ангиография стопы после ангиопластики. д. Состояние после стентирования передней большеберцовой артерии и дилатации тыльной артерии стопы. Дилатация тибиоперонеального ствола. – Столько, сколько нужно. Важно, что, если случаи не очень запущенные, мы получаем хорошие результаты и перспективы для больных. Пациентов можно сохранять годами, десятилетиями. Без эндоваскулярной хирургии судьба этих людей в России обычно незавидна. Это огромная проблема и на Западе, но там это лучше решают, помогают пациентам, в том числе хорошим уходом за стопами. – Заза Александрович, ближайшие результаты очень хорошие, как Вы оцениваете в целом отдаленные результаты и дальнейшие перспективы эндохирургических вмешательств? – Действительно, непосредственные результаты очень неплохие, но мы ожидаем улучшения отдаленных результатов за счет использования лекарственных технологий в стентах и баллонах. В 2009 г. во всем мире было проведено 1 млн 200 тыс. эндоваскулярных процедур в связи с поражением артерий нижних конечностей, темпы прироста вмешательств таковы, что через 5 лет планируется проведение 2 млн эндоваскуКлинический пример 4 а. Больной Ш. 67 лет. Состояние до операции: окклюзия дистальной передней большеберцовой артерии и подколенной артерии и артерий голени. б. Тот же больной. Состояние после стентирования передней большеберцовой артерии и бифуркационного стентирования артерии голени. Непосредственный результат. в. Тот же больной в возрасте 69 лет. Состояние после стентирования передней большеберцовой артерии и бифуркационного стентирования артерии голени. Срок наблюдения 24 мес. г. Тот же больной в возрасте 73 лет. Отдаленный результат через 6 лет после стентирования. лярных процедур. Это говорит об их высокой актуальности. Нужно отметить, что за последние 5 лет в мире практически не растет количество коронарных ангиопластик. Минимальный наблюдающийся прирост обеспечивается развивающимися странами, в том числе Россией. На этом фоне темпы роста количества эндоваскулярных вмешательств на периферических сосудах просто впечатляющие! – Заза Александрович, благодарим Вас за интервью.