Leykotsituriya: voprosy differentsial'noy diagnostiki
- Authors: Batyushin M.M1, Pasechnik D.G1, Dudarev L.A1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 14, No 7 (2012)
- Pages: 67-72
- Section: Articles
- URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/93706
- ID: 93706
Cite item
Full Text
Abstract
Под лейкоцитурией понимают лабораторный признак, характеризующийся повышением количества лейкоцитов более 5 в поле зрения (более 10 в поле зрения, по данным Европейской урологической ассоциации – ЕУА) при общем анализе мочи, более 4х103/л при количественном анализе мочи по А.З.Нечипоренко, более 2х106/л при анализе по Каковскому–Аддису или более 2х103/мин при анализе по Каковскому–Аддису в модификации Амбурже. При оценке с помощью тест - полосок по разным данным лейкоцитурия выявляется при количестве лейкоцитов более 10 в 1 мкл.В последнем пересмотре рекомендаций ЕУА (M.Grabe и соавт., 2012) термин «лейкоцитурия» чаще заменяется на «пиурия» и расценивается как повышение количества лейкоцитов в моче более 10 в поле зрения (при увеличении до 400). При этом в диагностике инфекций мочевых путей (ИМП) экспертами ассоциации прежде всего оценивается количество колониеобразующих микроорганизмов в 1 мл мочи, а не признак пиурии. Феномен лейкоцитурии может быть единственным признаком заболевания и не сопровождаться лихорадкой, дизурией, болевым синдромом. Поскольку данный признак исключительно сопряжен с лабораторными изысканиями, трактовка его может сопровождаться методическими ошибками.Поскольку успех в выявлении лейкоцитурии зависит не только от применяемой методики, но и от условий сбора, хранения мочи, подготовки пациента к исследованию, то учет этих факторов является важным аргументом, объясняющим нередко возникающую противоречивость клинических и лабораторных данных.
Full Text
П од лейкоцитурией понимают лабораторный признак, характеризующийся повышением количества лейкоцитов более 5 в поле зрения (более 10 в поле зрения, по данным Европейской урологической ассоциации – ЕУА) при общем анализе мочи, более 4×103/л при количественном анализе мочи по А.З.Нечипоренко, более 2×106/л при анализе по Каковскому–Аддису или более 2×103/мин при анализе по Каковскому–Аддису в модификации Амбурже. При оценке с помощью тест-полосок по разным данным лейкоцитурия выявляется при количестве лейкоцитов более 10 в 1 мкл. В последнем пересмотре рекомендаций ЕУА (M.Grabe и соавт., 2012) термин «лейкоцитурия» чаще заменяется на «пиурия» и расценивается как повышение количества лейкоцитов в моче более 10 в поле зрения (при увеличении до 400). При этом в диагностике инфекций мочевых путей (ИМП) экспертами ассоциации прежде всего оценивается количество колониеобразующих микроорганизмов в 1 мл мочи, а не признак пиурии. Феномен лейкоцитурии может быть единственным признаком заболевания и не сопровождаться лихорадкой, дизурией, болевым синдромом. Поскольку данный признак исключительно сопряжен с лабораторными изысканиями, трактовка его может сопровождаться методическими ошибками. Поскольку успех в выявлении лейкоцитурии зависит не только от применяемой методики, но и от условий сбора, хранения мочи, подготовки пациента к исследованию, то учет этих факторов является важным аргументом, объясняющим нередко возникающую противоречивость клинических и лабораторных данных. В последние годы стали широко применяться тестполоски для выявления изменений в моче, в том числе лейкоцитурии. Биохимическая реакция при их применении основана на определении эстераз, находящихся в гранулоцитах. Эстеразы приводят к разложению реагента, компоненты которого реагируют с солью диазония, что приводит к образованию окрашенного соединения сиреневого цвета. Чувствительность и специфичность тест-полосок может колебаться в широких пределах, составляя 48–86% и 17–93% соответственно (A.Hoberman, E.Wald, 1997; J.Ma, W.Devillé и соавт., 2004; L.Shortliffe, 2004; A.Watson, 2004). Большой размах в этих показателях возникает по причине чувствительности реагентной зоны полоски к воздействию внешних факторов. В частности, эритроцитурия и бактериурия могут способствовать более интенсивному окрашиванию реагентной зоны, а высокая протеинурия (более 5 г/л) и глюкозурия (более 11 ммоль/л), наоборот, более слабому. Другими словами, при сопутствующей эритроцитурии и бактериурии возможны ложноположительные результаты теста, а при протеинурии и эритроцитурии – ложноотрицательные. Широко применяемые в лечении ИМП антибиотики с включением в состав лекарственных форм клавулановой кислоты также могут привести к ложноположительным результатам теста. Поскольку тест-полоски применяются в основном в амбулаторной практике, как и лечение неосложненных ИМП защищенными пенициллинами, это обстоятельство необходимо учитывать. Также широко применяемые в отечественной практике гентамицин и цефалексин способны понижать степень окраски реагентной зоны, приводя к гиподиагностике признака. Таким образом, выявление лейкоцитурии с применением тест-полосок требует повторения анализа минимум двукратно, а при появлении сомнений в достоверности результата – проведения общего анализа мочи. В рекомендациях ЕУА применение тест-полосок при неосложненных ИМП рассматривается как альтернатива количественным методикам (M.Grabe и соавт., 2012). Вместе с тем в нашей стране традиционно широко применяются общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко для оценки лейкоцитурии. При подготовке к проведению данных анализов важным является соблюдение правил сбора и хранения мочи (табл. 1). Несоблюдение этих правил обусловливает колебания чувствительности данных методов в плане выявления пиурии от 20 до 91%. По некоторым данным удельный вес ложноположительных тестов на лейкоцитурию при общем анализе мочи может достигать 47–56%. Таблица 1. Правила сбора порции мочи для исследования Женщины Мужчины 1 Перед сдачей мочи провести туалет наружных половых органов водой с мылом Перед сдачей мочи провести туалет наружных половых органов водой с мылом 2 Не касаться внутренней поверхности сосуда или его краев какойлибо частью тела Не касаться внутренней поверхности сосуда или его краев какой-либо частью тела 3 Одной рукой развести большие половые губы и удерживать их разведенными Одной рукой отвести крайнюю плоть с головки полового члена и удерживать ее в таком положении 4 Используя свободную руку, протереть один-два раза область наружного отверстия мочеиспускательного канала спереди назад ватным шариком или салфеткой, смоченными водой Используя свободную руку, вытереть конец полового члена ватным шариком или салфеткой, смоченными водой 5 Начать мочиться в унитаз Начать мочиться в унитаз 6 Наполнить до половины сосуд Наполнить до половины сосуд 7 Закончить мочеиспускание в унитаз Закончить мочеиспускание в унитаз 8 Тщательно закрыть сосуд Тщательно закрыть сосуд Таблица 2. Критерии диагностики ИМП в модификации Американского общества инфекционных болезней/Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных болезней (M.Grabe и соавт., 2012) Категория Описание Клинические признаки Лабораторные признаки 1-я Острая неосложненная ИМП у женщинОстрый неосложненный цистит у женщин Дизурия, внезапная частая надлобковая боль, отсутствие симптомов в течение 4 нед до этого эпизода >10 лейкоцитов/мм3 >103 КОЕ/мл 2-я Острый неосложненный пиелонефрит Лихорадка, озноб, фланковая боль, исключение других заболеваний, отсутствие анамнеза и клинических симптомов урологической патологии (ультразвуковое исследование, урография) >10 лейкоцитов/мм3 >104 КОЕ/мл 3-я Осложненные ИМП Любая комбинация симптомов 1 и 2-й категории, один или более факторов, ассоциирующихся с осложненной ИМП >10 лейкоцитов/мм3 >105 КОЕ/мл для женщин,>105 КОЕ/мл для мужчин или для женщин при катетеризации 4-я Бессимптомная бактериурия Бессимптомно >10 лейкоцитов/мм3>105 КОЕ/млв 2 подряд культурах с разницей >24 ч 5-я Рецидивирующая ИМП (антимикробная профилактика) Как минимум три эпизода неосложненной инфекции, документированной микробиологически в течение последних 12 мес: только женщины, без структурных/функциональных изменений <103 КОЕ/мл Примечание. КОЕ – колониеобразующая единица. Оценивая результат лабораторного анализа, нужно помнить о необходимости его интерпретации в совокупности с клиническими, анамнестическими данными и результатами других лабораторных и инструментальных исследований. Лейкоцитурия – наиболее распространенная патология мочевого осадка. По нашим данным, она встречается у 24,95% больных соматического профиля в виде изолированного цитоза или в сочетании с эритроцитурией, а также протеинурией (рис. 1). При выявлении лейкоцитурии важной является дифференцированная оценка данного симптома, предполагающая учет не только его инфекционной природы. Причин развития лейкоцитурии много. Она может быть проявлением ИМП, генитальной инфекции, глистных инвазий, системных заболеваний соединительной ткани, аллергических реакций и т.д. (рис. 2). Наличие сопутствующей бактериурии является важным диагностическим симптомом бактериальной инфекции. ЕУА приняты критерии диагностики ИМП, ранее разработанные Американским обществом инфекционных болезней и Европейским обществом клинической микробиологии и инфекционных болезней (табл. 2). Наличие лейкоцитурии без бактериурии не может удовлетворять диагнозу ИМП. Бактериальная лейкоцитурия или лейкоцитурия, асРис. 1. Патологические изменения мочевого осадка у больных соматического стационара (n=1599). 15,6% 9,4% 7,8% 3,5% 4% 3,6% 1,75% % 16 14 12 10 8 6 4 2 0 П Г Л П+Г Г+Л Л+П П+Г+Л Примечание. Здесь и далее в табл. 3: П – протеинурия, Г – гематурия, Л – лейкоцитурия, П+Г – одновременное появление протеинурии и гематурии; Г+Л – одновременное появление гематурии и лейкоцитурии; Л+П – одновременное появление лейкоцитурии и протеинурии; П+Г+Л – одновременное появление протеинурии, гематурии и лейкоцитурии. Рис. 2. Классификация лейкоцитурии. Лейкоцитурия социированная с бактериурией, чаще всего представлена нейтрофилурией, реже – лимфоцитурией. Качественный анализ лейкоцитов мочевого осадка (исследование лейкоцитарного профиля) является дополнительным аргументом в исследовании причин лейкоцитурии. Помимо данного анализа иногда применяется Абактериальная Истинная Бактериальная Ложная Нейтрофилурия Симуляционная, Генитального также выявление активных форм лейкоцитов – клеток Штернгеймера–Мальбина. Они представляют собой крупные сегментоядерные нейтрофильные гранулоциты, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генцианвиолетом в бледно-голубой цвет, а ядра – в темный. В модификации В.С.Рябинского и В.Е.Родомана сафронин заменяется на эозин. Считалось ранее, что активные формы лейкоцитов распространены именно при бактериальных процессах в почечной ткани. Однако данная методика в настоящее время используется редко ввиду ее низкой диагностической ценности и специфичности относиЛимфоцитурия, эозинофилурия Вирусные нефриты Лекарственные нефриты Люпус-нефрит Интерстициальные нефриты Гломерулонефриты Гельминтозы Нейтрофилурия, лимфоцитурия Пиелонефрит Цистит Уретрит Простатит происхождения Нарушение правил сбора мочи тельно бактериального процесса. В отличие от эритроцитов нет достоверных методов оценки уровня источника лейкоцитов. Лейкоциты, обладая достаточной подвижностью в тканях, могут попадать в мочу из очагов воспаления в интерстиции почки в просвет канальцев и протоков; слизистой оболочки мочевых путей; абсцессов и карбункулов в паренхиме почки и клетчатке почечного синуса в просвет чаРис. 3. Полиморфно-ядерные лейкоциты (нейтрофилы), разрушающие уротелий чашечки и лейкоцитарные цилиндры в просвете собирательных и выводных протоков пирамиды почки при остром гнойном обструктивном пиелонефрите (окр. гематокислином-эозином, ув. 200). Рис. 4. Острый абсцесс клетчатки почечного синуса с разрушением стенки и прорывом в лоханку при остром обструктивном гнойном пиелонефрите (окр. гематокислином-эозином, ув. 100). Рис. 5. Эпителиально-лейкоцитарные цилиндры в просвете собирательных протоков при остром обструктивном гнойном пиелонефрите (окр. гематокислином-эозином, ув. 400). Рис. 6. Лимфоцитарно-моноцитарно-макрофагальный цилиндр в просвете собирательного протока при хроническом тубулоинтерстициальном нефрите (окр. гематокислином-эозином, ув. 400). шечно-лоханочной системы (рис. 3–5). Возможно проникновение лейкоцитов в мочу при развитии иммунного воспаления и повреждении капиллярного фильтра клубочка (острый и быстро прогрессирующий гломерулонефрит). Кроме того, они могут иммигрировать из очагов инфекции в прилежащих к почкам и мочевыводящим путям тканях. Наиболее частая форма лейкоцитов, которые могут обнаруживаться в моче, – нейтрофилы (Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 2012; Brenner & Rector’s The Kidney, 2012). Обычно они имеют вид гранулярных сфер около 12 мкм в диаметре с дольчатым (сегментированным) ядром. Иногда сегментированные ядра выглядят как мелкие отдельно лежащие ядра. В случаях выраженной дистрофии клеток, когда ядерная морфология визуализируется недостаточно четко и трудно отличить нейтрофил от тубулярного эпителия, рекомендуется обработка мазка разведенной уксусной кислотой, увеличивающей детали ядер. При необходимости дифференцировки от других форм лейкоцитов и макрофагов могут помочь гистохимические реакции, дифференцирующие ядро и гранулы цитоплазмы. В моче низкой концентрации нейтрофилы становятся отечными, и их цитоплазматические гранулы могут быть в броуновском движении. Они плохо окрашиваются, и почти не видна их сегментированность. Кроме того, важно помнить, что лейкоциты быстро лизируются в гипотонической и щелочной моче (Fischbach, Frances Talaska, 2004). Количество лейкоцитов в моче уменьшается со временем. Так, через 2–3 ч нахождения мочи при комнатной температуре их количество снижается на 50%. Для выявления лейкоцитурии в гипотонической моче необходимо выявление лейкоцитарной эстеразы. Определение эстеразы лейкоцитов в моче позволяет также стандартизировать измерение количества лейкоцитов. Рис. 7. Дифференциальная диагностика бессимптомной лейкоцитурии. Бессимптомная лейкоцитурия 1 Поиск патологического процесса, вызвавшего лейкоцитурию Посев мочи на стерильность и чувствительностьк антибиотикам Бактерии Исключить ложную лейкоцитурию 2 2 Хронический простатит, уретриту женщин, хронический пиелонефрит* Лекарственный и другиеинтерстициальные нефриты, гельминтоз, гломерулонефрит, в том числе при системных васкулитах и коллагенозах Анализ жалоб, + объективного статуса, ультразвукового исследования мочевых путей, трехстаканная проба, цистоскопия, анализ простатического сока и др. *Бессимптомный пиелонефрит встречается в ряде исключений (см. текст). Этот метод выявляет интактные лейкоциты, лизированные лейкоциты и лейкоцитарные цилиндры (W.Devillé и соавт., 2004). Наличие лейкоцитарных цилиндров или смешанных лейкоцитарно-эпителиальных цилиндров свидетельствует о почечном происхождении лейкоцитов. Кроме нейтрофилов, в ряде случаев в моче могут обнаруживаться и другие формы лейкоцитов – эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки, клетки моноцитарно-макрофагального происхождения. Эозинофилы в норме отсутствуют в мочевом осадке, и диагностически значимым их увеличением считается, если они составляют более 1% популяции лейкоцитов. Желательно использовать цитоцентрифугат мочи с гистохимическими окрасками на эозинофильные гранулы. Обнаружение эозинофилов в моче чаще всего ассоциировано с развитием реакций гиперчувствительности 1-го типа. Однако специфичность эозинофилурии до сих пор не выяснена. Наиболее частыми причинами являются острый лекарственный (аллергический) тубулоинтерстициальный нефрит, острые реакции отторжения трансплантата. Реже эозинофилурию описывают при остром тубулярном некрозе, гломерулонефритах, диабетической нефропатии, ИМП, поликистозной болезни почек взрослого типа, атероэмболическом поражении почек. О почечном происхождении эозинофилов свидетельствует одновременное наличие в мочевом осадке эритроцитов и эпителиальных клеток. Лимфоциты и мононуклеарные лейкоциты в большом количестве (свыше 30% популяции лейкоцитов) могут появляться при хроническом интерстициальном воспалении в почке, хроническом отторжении трансплантата, раке почки (рис. 6). Поскольку воспалительный процесс в органах мочеполового аппарата является одной из наиболее частых причин лейкоцитурии, дифференциальная диагностика симптома строится нередко относительно исключения инфекций мочевых и половых путей. Поскольку ИМП часто протекают симптомно, сопровождаясь явлениями дизурии, болевым синдромом, лихорадкой, наличие или отсутствие симптоматики со стороны мочеполового аппарата служит демаркационной диагностической зоной. Выделяют бессимптомную и симптомную лейкоцитурию (рис. 7). Рассмотрим известные причины лейкоцитурии. Пиелонефрит Острый пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита проявляются яркой клинической картиной, включающей в себя мочевой, дизурический, болевой и интоксикационный синдромы. Крайне редко хронический пиелонефрит не сопровождается люмбалгией. По нашим данным, при выборочном обследовании лиц с обострением хронического пиелонефрита, диагностированного терапевтами (n=280), гипердиагностика наблюдалась в 73% случаев. В большинстве случаев данный диагноз был неправомочен. В 80% случаев гипердиагностики в заключении терапевта имел место латентный пиелонефрит, а наиболее частой причиной гипердиагностики являлось нарушение правил сбора мочи с регистрацией ложной лейкоцитурии. Бессимптомное или малосимптомное течение хронического пиелонефрита возможно и наблюдается в следующих случаях: у лиц пожилого и старческого возраста; у беременных; при грибковой этиологии процесса; у лиц с нарушением проведения и восприятия ноцицептивной информации (неврологические и психические заболевания). В перечисленных случаях отсутствие люмбалгии и дизурии сопровождается лейкоцитурией. Обращает на себя внимание наличие интоксикационного синдрома, часто слабо выраженного, а также бактериурии и фунгурии (при грибковом пиелонефрите). Дифференциальной диагностики также требуют люмбалгии, поскольку бессимптомный пиелонефрит может протекать в сочетании с остеохондрогенными люмбалгиями. Цистит Всегда протекает симптомно и проявляется болями внизу живота в надлобковой области, чувством дискомфорта, дизурией (поллакиурией, странгурией), а также мочевым синдромом в виде лейкоцитурии и/или эритроцитурии, появлением в мочевом осадке плоского и переходного эпителия, бактериурией. Уретрит Лейкоцитурия является характерным признаком уретрита. Помимо изменений в моче беспокоят боли и жжение при мочеиспускании. Дискомфорт может сохраняться и вне акта мочеиспускания. У женщин обычно развивается дискомфорт при мочеиспускании. В случаях хронического уретрита у женщин боли и дискомфорт могут отсутствовать. Простатит Острый простатит проявляется болями в промежности, отдающими в прямую кишку или половой член, реже – крестцовую область. Боли беспокоят в период полового акта, во время или в конце мочеиспускания. Могут быть также в покое. В моче наблюдается лейкоцитурия. Может также регистрироваться небольшая протеинурия или эритроцитурия. При хроническом простатите клиническая картина менее яркая. Иногда на первый план выступают проблемы с потенцией. Поражение почек при вирусной инфекции Лейкоцитурия встречается при цитомегаловирусной, парвовирусной, полиомавирусной инфекциях, ВИЧ-инфекции, инфекции вирусным гепатитом В, С. В большинстве случаев она сочетается с протеинурией и/или эритроцитурией. При исследовании выявляется в основном лимфоцитурия. Таблица 3. Патология общего анализа мочи (по составным показателям) и почечная функция у лиц, принимающих и не принимающих лекарственные препараты Группы А НПВП А+НПВП Анальгин Фенацетин Диклофенак Анальгин более 3 лет Фенацетин более 3 лет Диклофенак более3 лет К Патологияпо составным показателям, % Всего (n) 346 156 147 98 72 38 74 53 32 797 П 3,76* 5,8* 5,4* 3,06 4,17 10,53 2,70 5,66 9,38 1,38 Г 4,72* 6,4* 7,5* 2,04 4,17 10,53 2,70 5,66 9,38 2,01 Л 12,4* 15,4* 13,6* 20,41*** 15,28* 13,16 21,62*** 20,75* 9,38 6,65 П+Г 1,45 3,8 3,4 0 0 5,26 0 0 6,25 1,63 Г+Л 2,31* 3,8 6,1 2,04 0 2,63 2,70 0 3,13 1,13 П+Л 2,89 1,9 2,0 6,12 0 2,63 6,76 0 3,13 1,76 П+Г+Л 0,87 2,6 4,8 1,02 0 3,63 0 0 3,13 1,51 П, Г 15,9* 24,4*** 29,3*** 14,3 8,3 34,2** 14,9 11,3 34,4* 9,4 П, Г, Л 28,3*** 39,7*** 42,9*** 34,7*** 23,6 47,4*** 36,5*** 22,1* 43,8** 16,1 ↓ПФ 17,3*** 16,7* 27,2*** 18,4* 29,2*** 36,8*** 18,9* 33,9** 43,8*** 7,4 Примечание: *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001; К – контрольная группа лиц, не принимавших лекарственные препараты; П, Г – случаи П и Г; П, Г, Л – случаи П, Г и Л; ↓ПФ – снижение почечной функции. Лекарственные нефриты Одной из наиболее частых причин развития острого и хронического интерстициального нефрита является лекарственная болезнь. При этом в моче наблюдается абактериальная лейкоцитурия и/или эритроцитурия, и/или протеинурия. Распространенность лейкоцитурии при терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или ненаркотическими анальгетиками выше, чем при других изменениях мочи. По нашим данным (n=1446), наиболее часто лейкоцитурия наблюдается при терапии анальгином (метамизолом натрия) и фенацетином (табл. 3). Гломерулонефриты При гломерулонефритах в моче может наблюдаться лейкоцитурия, которая иногда уводит мысль врача от правильного диагноза. По нашим данным, при анализе 180 случаев хронического и быстропрогрессирующего гломерулонефрита лейкоцитурия наблюдалась в 35% случаев. При этом на риск ее возникновения не влиял тубулоинтерстициальный компонент (ТИК), обнаруженный при гистологическом исследовании (ТИК(+) – 62±6%, ТИК(-) – 56±5%, н.д.), а также ДНК-вирусная инфекция (при электронной микроскопии ДНК-вирусные включения в нефротелии (+) – 20,6±5%, (-) – 20±4%, н.д.). При хронических гломерулонефритах наблюдается высокая распространенность тубулоинтерстициальных поражений и ДНК-вирусной инфекции в паренхиме почки. Однако данная картина наблюдается как у лиц и с лейкоцитурией, так и без нее. Большинство случаев лейкоцитурии не сопровождалось бактериурией. При наличии интерстициальных повреждений развивается лейкоцитурия. Но чем объяснить ее возникновение при их отсутствии? Можно предположить, что генез лейкоцитурии у лиц без интерстициальных повреждений и бактериальной инфекции имеет гломерулярное происхождение. Однако исследований, подтверждающих данную гипотезу, нет. Не обнаружено взаимосвязи распространенности эритроцитурии и лейкоцитурии у пациентов исследованной нами группы (при лейкоцитурии эритроцитурия есть – 50,8%, нет – 61,5%, н.д.). Не было также выявлено различий этого сочетания в зависимости от наличия или отсутствия ТИК (53,8% против 60%, н.д.). Нефрит при системных васкулитах, коллагенозах Лейкоцитурия при системных васкулитах является свидетельством поражения почек по типу гломерулонефрита или интерстициального нефрита. Возможно также развитие цистита. Абактериальная лейкоцитурия (лимрофитурия, эозинофилурия) наблюдается в период обострения нефрита и исчезает в период ремиссии. Лейкоцитурия может быть изолированной, но чаще она сочетается с эритроцитурией и протеинурией. Лейкоцитурия может быть обусловлена ИМП, часто встречающейся при применении иммунодепрессантов. В отличие от абактериальной лейкоцитурии она четко реагирует на антибактериальную терапию. Гельминтозы Астрицы, аскариды, проживающие в кишечнике, могут явиться причиной лейкоцитурии. Причиной ее возникновения может стать интерстициальный нефрит, а также воспалительные изменения наружных половых органов (вульвит, баланопостит). Симуляционная лейкоцитурия Наблюдается при военно-медицинской экспертизе, а также при врачебной экспертизе стойкой и временной нетрудоспособности. Реже симулируют по причине истерии, тяжелой ипохондрии, психических расстройств. Наиболее часто в нашей практике мы встречали следующие случаи симуляции лейкоцитурии: преднамеренный отказ от туалета наружных половых органов перед сдачей мочи; помещение слюны в банку с мочой; помещение слизи из влагалища в банку с мочой; подмена банок с мочой от больного с заведомо известной патологией почек; умышленное инфицирование нижних мочевых путей (раздражение уретры инородными предметами). Описаны и другие случаи симуляции лейкоцитурии, встречающиеся в медицинской практике системы исполнения наказаний. При диагностике симуляции следует попытаться установить мотивацию для ее осуществления (желание уклониться от службы в армии и т.д.). Сопоставление симптомов заболевания с их анализом и обобщением позволяет в большинстве случаев определить симуляцию. Однако доказать ее наличие бывает, как правило, непросто. Важным является установление способа симуляции, а также проведение дополнительных методов диагностики в виде серийных исследований мочи. Лейкоцитурия генитального происхождения Является разновидностью ложной лейкоцитурии и встречается при кольпитах, эндометритах, цервицитах, вульвовагинитах, а также при фимозе и баланопостите. В этом случае мочевые пути не имеют признаков воспаления, а лейкоциты попадают в мочу при мочеиспускании. Нередко встречаются воспалительные процессы половых и мочевых органов. В таком случае дифференциальная диагностика представляет большие сложности. Нарушение правил сбора мочи Одной из самых частых причин лейкоцитурии является нарушение правил сбора мочи (см. табл. 1), при котором в мочу попадают лейкоциты, находящиеся в препуциальном пространстве или слизистой вульвы. В соответствии с табл. 1 возможны семь нарушений правил сбора мочи. Наиболее частыми из них являются отсутствие туалета наружных половых органов и отведения крайней плоти или разведения половых губ при мочеиспускании. При проведении опроса пациентов с лейкоцитурией, ранее обследовавшихся в амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях (n=800), нами было установлено, что правила сбора мочи полностью соблюдают только 3% пациентов, 15% соблюдают только 2, 5, 6 и 7-й пункты, еще 4% соблюдают 1, 2, 5, 6 и 7-й пункты. Анализируя причины лейкоцитурии и проводя дифференциальную диагностику, необходимо помнить о широких вариациях трактовки и причинно-следственных связей при возникновении данного симптома.×
References
- Brenner & Rector’s The Kidney, 9th Edition/2012 Elsevier Saunders; p. 3064.
- Devillé W.L., Yzermans J.C., van Duijn N.P. et al. The urine dipstick test useful to rule out infections. A meta - analysis of the accuracy. BMC Urol 2004; 4: 4.
- Fischbach, Frances Talaska. Manual of Laboratory & Diagnostic Tests, 7th Edition/2004 Lippincott Williams & Wilkins; p. 1312.
- Grabe M, Bjerklund-Johansen T.E., Botto H et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology, 2012.
- Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 22nd EDITION, 2011 Elsevier Saunders; p. 1568.
- Hoberman A, Wald E.R. Urinary tract infections in young febrile children. Pediatr Infect Dis J 1997; 16 (1): 11.
- Ma J.F., Shortliffe L.M. Urinary tract infection in children: etiology and epidemiology. Urol Clin North Am 2004; 31 (3): 517.
- Watson A.R. Pediatric urinary tract infection. EAU Update Series 2, 2004; p. 94.