Vizualizatsiya dannykh samokontrolya glikemii –klyuch k povysheniyu effektivnosti lecheniya patsientov s sakharnym diabetom

Full Text

Введение Результаты самоконтроля гликемии (СКГ) – важный инструмент для управления лечением всех пациентов с сахарным диабетом (СД). Именно на основе результатов СКГ, а также показателя гликированного гемоглобина (HbA1c) эндокринологи могут принять обоснованное решение об изменении лечения. Однако результат однократного определения гликемии может иметь значение только для принятия решения о величине дозы инсулина в текущий момент времени. Все остальные решения (например, изменение доз и спектра принимаемых сахароснижающих препаратов, добавление инсулина к схеме сахароснижающей терапии, изменение доз инсулинов пролонгированного действия и др.) могут быть обоснованными, только если приняты на основе выявленных закономерностей изменения гликемии у каждого конкретного пациента в течение как минимум нескольких дней. В свою очередь, только обоснованные решения имеют шанс привести к улучшению показателей углеводного обмена и, соответственно, обеспечить достижение цели – профилактику поздних осложнений СД. Таким образом, чем больше данных гликемии имеется у врача, тем более взвешенные, индивидуальные и эффективные рекомендации будут даны пациенту. При этом не любые результаты СКГ могут служить основанием для принятия терапевтического решения. Они должны отвечать определенным требованиям по частоте, точности, объему информации о сопутствующих событиях, влияющих на гликемию. Однако такие информативные результаты СКГ попадают к эндокринологу нечасто. В приведенном ниже обзоре будут обсуждаться основные требования и рекомендации к проведению СКГ, соблюдение которых позволит улучшить показатели углеводного обмена у разных групп пациентов. Частота и цели самоконтроля Целевые показатели гликемии для пациентов с СД отражены во многих документах, в том числе в алгоритмах медицинской помощи от 2011 г. [1], при создании которых впервые в России были учтены международные рекомендации по индивидуализации целей лечения в зависимости от возраста, риска развития тяжелой гипогликемии, выраженности поздних сосудистых осложнений СД, а также от ожидаемой продолжительности жизни пациентов (табл. 1). Согласно всеобщим представлениям, величина гликированного гемоглобина (HbA1c), как интегральный показатель ежедневных колебаний гликемии на протяжении последних 3 мес, является наиболее удобной для оценки степени компенсации углеводного обмена у пациентов с СД. Однако не следует забывать о том, что за HbA1c стоят показатели преи постпрандиальной гликемии (табл. 2) [2]. Оптимизация лечения с использованием HbA1c требует понимания отношений между HbA1c, глюкозой плазмы натощак и постпрандиальной гликемией. Как показали L.Monnier и соавт. [3], основной вклад (~70%) в показатели HbA1c, превышающие 10,2%, вносит препрандиальная гипергликемия, а при HbA1c<7,3% роль препрандиальной гликемии не превышает 30%. Вклады преи постпрандиальной гликемии в итоговую величину HbA1c примерно равны, когда показатель HbA1c в пределах от 7,3 до 8,4%. Таким образом, HbA1c может быть хорошим инструментом для формирования лечебной тактики в отношении наиболее первостепенных задач коррекции сахароснижающей терапии. Например, HbA1c>8,4% указывает врачу на необходимость первоочередного влияния на препрандиальную гликемию, а HbA1c <7,3% – на постпрандиальную [4]. Таблица 1. Алгоритм индивидуализированного выбора целей лечения по HbA1c Тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии Возраст Молодой Средний Пожилой и/или ОПЖ<5 лет Нет <6,5% <7,0% <7,5% Есть <7,0% <7,5% <8,0% Примечание. ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни. Таблица 2. Соответствие целевых показателей HbA1c значениям преи постпрандиальной концентрации глюкозы в плазме* HbA1c,%** Глюкоза плазмы натощак/перед едой, ммоль/л через 2 ч после еды, ммоль/л <6,5 <6,5 <8,0 <7,0 <7,0 <9,0 <7,5 <7,5 <10,0 <8,0 <8,0 <11,0 *Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. **Нормальный уровень, в соответствии со стандартами Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), соответствует 4–6%. Профилактика поздних микрои макрососудистых осложнений СД возможна только при условии длительного поддержания оптимальных показателей гликемии (соответствующих индивидуальным целям лечения) [5]. В свою очередь, достижение индивидуальных целевых показателей гликемии возможно лишь путем адекватного СКГ со стороны пациента. При этом среди экспертов во всем мире до сих пор нет единого мнения о том, с какой частотой необходимо проводить СКГ у разных групп пациентов с СД [6]. Принято считать, что для пациентов с СД типа 1 и 2 (СД 1, СД 2), получающих инсулинотерапию, достижение целей лечения прямо пропорционально частоте СКГ: чем чаще, тем лучше показатели гликемии. Так, в соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД от 2011 г. [1], пациентам с СД 1 без осложнений рекомендовано проводить СКГ не менее 3 раз в сутки, а пациентам с СД 2 – в зависимости от вида принимаемого лечения и степени компенсации углеводного обмена: в дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз (!); на интенсифицированной инсулинотерапии – ежедневно не менее 3 раз; на пероральной сахароснижающей терапии и/или базальном инсулине – не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 3 раз в сутки) в неделю; на диетотерапии – 1 раз в неделю в разное время суток. В отношении пациентов с СД 2, не получающих инсулинотерапию, дискуссия в мировом медицинском сообществе наиболее острая ввиду большого количества противоречивых данных [2, 7, 8]. Мнения ученых расходятся вплоть до прямо противоположных: по мнению одних, СКГ для не получающих инсулин пациентов с СД 2 настолько же важен и эффективен в достижении целей лечения, как и для пациентов с СД 1; по мнению других, частота СКГ у этой группы больных вообще не влияет на степень компенсации углеводного обмена. Цели проведения СКГ можно условно разделить на 2 основные позиции: для пациента и для врача. Со стороны пациентов, в свою очередь, цели СКГ (его смысл) различаются в зависимости от типа заболевания и вида лечения. Так, для пациентов с СД 1 основная цель проведения СКГ состоит в расчете дозы инсулина, способной не только «распределить по тканям» содержащуюся в предстоящей еде глюкозу, но и нормализовать гликемию в случае неудовлетворительного исходного показателя (для этого пациентам рекомендовано проводить СКГ перед каждым приемом пищи). Есть и другие цели, актуальные в условиях разных жизненных ситуаций у пациентов с СД 1: профилактика гипогликемии (рекомендовано дополнительно проводить СКГ перед и во время физической нагрузки, а также перед сном); профилактика гипергликемии (рекомендован более частый СКГ во время интеркуррентных заболеваний или травм, во время сильного стресса, в период беременности) и др. У пациентов с СД 2 цели СКГ (как и рекомендуемая частота измерений) зависят от вида получаемой терапии: при интенсифицированной базисно-болюсной инсулинотерапии цели проведения СКГ такие же, как и для пациентов с СД 1; при лечении диетой и физическими нагрузками, приеме пероральной моноили комбинированной сахароснижающей терапии, а также при сочетании таблетированных сахароснижающих препаратов с препаратами инсулина продленного действия основной задачей СКГ считают обеспечение пациента и врача доказательствами необходимости изменения лечения или сохранения прежней терапии. Для пациентов этой группы результаты СКГ, как правило, не являются поводом для принятия немедленных решений об изменении лечения, но именно они должны играть роль стимула для обращения к эндокринологу с целью коррекции терапии. Таким образом, частый СКГ, безусловно, необходим пациентам с СД, получающим интенсифицированную инсулинотерапию, независимо от типа заболевания, – как средство для принятия правильного сиюминутного решения в отношении дозы препарата. Правильность принятых решений, в свою очередь, зависит от качества обучения пациента. По результатам СКГ опытный эндокринолог может выявить и восполнить дефекты знаний пациента в отношении наиболее оптимальных способов поддержания целевых показателей гликемии в разных ситуациях. Со стороны эндокринолога, результаты СКГ – основной источник информации для принятия решения о дальнейшем лечении СД или дополнительном обучении пациента. Результаты СКГ, проводимого регулярно изо дня в день по определенной схеме, представленные в удобном для понимания и интерпретации формате, позволяют понять индивидуальные закономерности изменения гликемии под действием разных факторов. Только путем анализа результатов СКГ возможно адаптировать сахароснижающую терапию, поведение пациента, его диету и другие аспекты жизни для длительного поддержания оптимальных показателей гликемии. Дневник самоконтроля Существуют разные способы учета и последующей оценки результатов СКГ. Дневник самоконтроля – основной способ хранения результатов СКГ, применяемый повсеместно. Несмотря на простоту, значение такого способа учета результатов неоднозначно. Как у любого действия, рекомендуемого пациентам с СД, у ведения дневника самоконтроля есть совершенно определенные задачи: накопить данные о колебаниях гликемии пациента с СД в зависимости от: времени суток; приемов пищи, ее объема и состава; лечения (доз сахароснижающих препаратов); физической активности и др.; представить данные о гликемии, рационе питания (в том числе количестве углеводов), дозах сахароснижающих препаратов, физической активности и других значимых с точки зрения лечения СД событиях в удобной для понимания форме; отразить частоту угрожающих здоровью и жизни пациентов событий, связанных с лечением СД, таких как гипогликемия, выраженная гипергликемия, кетоз и др.; отразить действия, предпринимаемые пациентом для поддержания оптимальных показателей углеводного обмена. Если дневник самоконтроля выполняет все перечисленные задачи, то представленной в нем информации должно быть достаточно для принятия правильного решения в отношении дальнейшего лечения СД. Однако в абсолютном большинстве случаев ведомый пациентом дневник самоконтроля не содержит и 1/10 части необходимых данных. У такого явления могут быть разные причины: постепенное истощение мотивации у пациентов с СД для ведения записей (в необходимом объеме) на постоянной основе; нарушения памяти и внимания; недостаточное обучение правилам ведения записей и непонимание смысла учета отдельных параметров; большая погрешность при проведении расчетов или при составлении записей и др. Независимо от причин отсутствия в дневнике самоконтроля необходимой информации, интерпретация «того, что есть» и тем более терапевтические решения, принятые на основе таких неполных дневников, не могут привести к достижению целевых показателей контроля гликемии. Важно помнить, что пациенты с СД 2, не получающие интенсифицированную инсулинотерапию, не могут принимать активных сиюминутных решений для улучшения показателей гликемии на основе результатов СКГ. Очень часто это создает иллюзию бесцельности самоконтроля – такие пациенты не понимают, зачем проводить СКГ, если его результаты ни на что не влияют. Нередко это становится причиной отказа и от ведения дневника самоконтроля и от проведения СКГ в целом. Что полно заполненный дневник самоконтроля позволяет сделать эндокринологу: оценить потребность в изменении схемы лечения путем сопоставления показателей преи постпрандиальной гликемии и индивидуальных целевых показателей гликемии (см. табл. 2); пересмотреть индивидуальные цели лечения: определить частоту и, соответственно, риск развития гипогликемических состояний; определить порог ощущения гипогликемии; определить индивидуальные коэффициенты для расчета доз инсулина короткого и ультракороткого действия для пациентов, получающих интенсифицированную инсулинотерапию; оценить адекватность действий пациента по поддержанию целевых показателей гликемии; оценить эффективность данных пациенту рекомендаций, а также его комплаентность – вплоть до выявления нарушений пищевого поведения [9] – и др. Следует помнить, что ведение дневника самоконтроля – не единственный способ сбора, хранения и анализа результатов СКГ. В настоящее время многие глюкометры, а также индивидуальные инсулиновые дозаторы для постоянного подкожного введения инсулина (инсулиновые помпы) снабжены встроенной памятью. Причем многие устройства позволяют хранить не только показатели гликемии, но и всю ту необходимую для полноценного анализа результатов СКГ информацию, о которой говорилось выше. Использование инсулиновых помп и подобных глюкометров может избавить пациента от необходимости ведения дневника самоконтроля. При этом сохранится возможность полноценного ретроспективного анализа результатов СКГ. Немаловажным условием полноценной замены дневника самоконтроля на ведение записей в глюкометре или инсулиновой помпе является возможность передачи хранимой в них информации на компьютер и представления ее в удобном и понятном врачу и пациенту виде. Например, для глюкометров и инсулиновых помп Акку-Чек функцию переноса данных и создания отчета берет на себя устройство Акку-Чек Смарт Пикс [10, 11] (рис. 1). Достоверность, информативность и интерпретация результатов В условиях повседневной клинической практики перед дневником самоконтроля встают дополнительные задачи – он должен обеспечить скорейшее принятие врачом эффективного решения в отношении дальнейшего лечения пациента. Именно поэтому современный дневник самоконтроля должен быть достоверным, информативным и быстро интерпретируемым. Рис. 1. Устройство Акку-Чек Смарт Пикс (Рош Диагностика) и пример создаваемых отчетов: а – отчет по проводимой инсулинотерапии с помощью помпы; б – отчет с глюкометра о средних показателях гликемии в разные временные отрезки дня. а б Достоверность Достоверность отображенных в дневнике данных можно проверить, сопоставив их с памятью глюкометра или путем активного расспроса пациента о недавно произошедших событиях. Часто данные дневника самоконтроля (в отличие от хранимой в инсулиновой помпе или глюкометре информации) оказываются неполными, смещенными во времени, а также не соответствующими реальной истории. На основе такой информации делать терапевтические заключения нецелесообразно. Информативность Дневник должен содержать исчерпывающую информацию обо всех событиях, способных повлиять на решение о дальнейшем лечении. Если в дневнике не содержится необходимой информации, рекомендации по изменению лечения могут привести к худшим результатам контроля гликемии, чем в исходном состоянии. Интерпретация Интерпретируемость хранимых данных – один из ключевых вопросов ведения дневника самоконтроля. Для оценки колебаний гликемии и влияния на них разных факторов информация в дневнике должна быть структурированной и наглядной. В данной ситуации большее значение приобретает не абсолютная частота СКГ, а его регулярность и упорядоченность относительно основных влияющих на гликемию событий (в первую очередь относительно еды). Примером неинтерпретируемых данных может быть дневник, в котором все события записаны в столбик по времени, даже в случае, когда пациент проводит СКГ более 10 раз в сутки (рис. 2). Виды дневников Исходя из соображений удобства, наиболее универсальный формат дневника самоконтроля придумать невозможно. Его структура должна соответствовать рекомендованной пациенту частоте и последовательности проведения СКГ. В настоящее время в России наиболее широко распространены 3 типа дневников: раздельный, в котором поле для заполнения внутри каждого дня поделено по вертикали на 3 основные части, соответствующие виду вносимой информации, и более мелкие ячейки, соответствующие ориентировочному времени суток, в которое наступает ожидаемое событие (рис. 3); данный дневник «выстраивает» результаты СКГ изо дня в день вокруг основных событий, влияющих на результат (основных приемов пищи), однако делает это раздельно для показателей гликемии, доз лекарственных препаратов и количества углеводов пищи; почасовой, в котором все события в рамках каждого дня выстраиваются вдоль единой временной оси и сопоставляются друг с другом ото дня ко дню, что облегчает поиск закономерностей и вычленение случайностей в результатах СКГ (рис. 4); данный тип дневника самоконтроля чаще используют пользователи инсулиновых помп; Рис. 2. Неинтерпретируемый дневник с частыми измерениями гликемии. структурированный – относительно новый для России тип дневника самоконтроля, разработанный компанией Рош Диагностика, выстраивающий результаты СКГ вокруг главных влияющих на результаты событий (основные приемы пищи) и позволяющий наглядно (в виде графика) оценить результаты (рис. 5). Появление структурированного дневника самоконтроля – результат проведенных клинических исследований, направленных на выявление основных способов повышения эффективности СКГ. Эффективность самоконтроля Эффективность самоконтроля можно оценить по определенным параметрам (например, по влиянию результатов СКГ на принятие решения об изменении лечения) или по конечным точкам (степень улучшения показателей под влиянием того или иного режима СКГ). Очевидно, что при недостаточно полных данных о результатах СКГ или при их отсутствии (например, только на основе результата измерения HbA1c) эндокринолог не может принять взвешенного решения об изменении или сохранении прежней схемы лечения. Это одна из основных причин тех случаев, когда пациентам, состояние углеводного обмена которых требует интенсификации лечения, не дают никаких терапевтиРис. 3. Раздельный дневник самоконтроля (одна из многочисленных модификаций). Рис. 4. Почасовой дневник самоконтроля (одна из версий). Рис. 5. Структурированный дневник самоконтроля Акку-Чек 360 – бумажный вариант (Рош Диагностика) [12]: a – бланк; б – пример заполнения и инструкция. qÇÐÑÄË¿ Ãʾ ¿Ì¿ÊÇÆ¿ ÎÍÉ¿Æ¿ÑÄÊÄÈ ÒÏÍÁ̾ пԿϿ ÉÏÍÁÇ t.h.n. οÕÇÄÌÑ¿ m¿ÆÁ¿ÌÇÄ qÒÑÍÖÌ¿¾ ÃÍÆ¿ jÍÊÇÖÄÐÑÁÍ r¿ÀÊÄÑÇÏÍÁ¿ÌÌÚÄ dÍÆÇÏÍÁÉ¿ jÍÊÇÖÄÐÑÁÍ ÎÏÇÄËÍÁ t.h.n. ÊÄÖ¿ØÄÂÍ ÁÏ¿Ö¿ ÇÌÐÒÊÇÌ¿ ÇÌÐÒÊÇÌ¿ ÇÌÙÄÉÕÇÈ (Á ÐÒÑÉÇ) ÎÏÄοϿÑÚ (Á ÃÄÌÛ) …¡®®¡À ³¡¢©·¡ © ¤±¡µ©« °±©£¦¥¦®¼ £ «¡¸¦²³£¦ °±©¦±¡ mÍËÄÏ ÑÄÊÄÓÍÌ¿ οÕÇÄÌÑ¿ #(.-)$1-14/7FSTJPO 1 %*" 694 m¿ÑÍØ¿É (ÃÍ Æ¿ÁÑÏ¿É¿) wÄÏÄÆ 2 ֿп ÎÍÐÊÄ Æ¿ÁÑÏ¿É¿ oÄÏÄà ÍÀÄÃÍË dÄÌÛ 1 d¿Ñ¿ ÍÁÉÎÛ½ÌÛ 3 …¦®½ m¿ÑÍØ¿É (ÃÍ Æ¿ÁÑÏ¿É¿) wÄÏÄÆ 2 ֿп ÎÍÐÊÄ Æ¿ÁÑÏ¿É¿ oÄÏÄà ÍÀÄÃÍË dÄÌÛ 2 d¿Ñ¿ m¿ÑÍØ¿É (ÃÍ Æ¿ÁÑÏ¿É¿) wÄÏÄÆ 2 ֿп ÎÍÐÊÄ Æ¿ÁÑÏ¿É¿ oÄÏÄà ÍÀÄÃÍË dÄÌÛ 3 d¿Ñ¿ mÍËÄÏ ÑÄÊÄÓÍÌ¿ ÊÄÖ¿ØÄÂÍ ÁÏ¿Ö¿ Ž¡³¯º¡« (¥¯ ¨¡£³±¡ ˜¦±¦¨ 2 ¸¡²¡ °¯²¦ ¨¡£³±¡«¡ …¦®½ 1 ¦±¦¥ ¯¢¦¥¯˜¦±¦¨ 2 ¸¡²¡ °¯²¦ ¯¢¦¥¡ ¦±¦¥ ´§©®¯˜¦±¦¨ 2 ¸¡²¡ °¯²¦ ´§©®¡ 7 ÍÁÉÎÛ½ÌÛ Ž¡³¯º¡« (¥¯ ¨¡£³±¡ ˜¦±¦¨ 2 ¸¡²¡ °¯²¦ ¨¡£³±¡«¡ ¦±¦¥ ¯¢¦¥¯˜¦±¦¨ 2 ¸¡²¡ °¯²¦ ¯¢¦¥¡ …¦®½ 2 8 ‰®²³±´«·©© ™¡¤ 1 ¥À °¡·©¦®³¯£ wÄÏÄÆ 2 ֿп ÎÍÐÊÄ ÍÀÄÿ wÄÏÄÆ 2 ֿп ÎÍÐÊÄ ÒÅÇÌ¿ wÄÏÄÆ 2 ֿп ÎÍÐÊÄ ÍÀÄÿ wÄÏÄÆ 2 ֿп ÎÍÐÊÄ ÒÅÇÌ¿ wÄÏÄÆ 2 ֿп ÎÍÐÊÄ ÍÀÄÿ wÄÏÄÆ 2 ֿп ÎÍÐÊÄ ÒÅÇÌ¿ ™¡¤ 1 oÄÏÄà ÒÅÇÌÍË oÄÏÄà ÐÌÍË oÄÏÄà ÒÅÇÌÍË oÄÏÄà ÐÌÍË oÄÏÄà ÒÅÇÌÍË oÄÏÄà ÐÌÍË rÄÏ¿ÎǾ uÊÄÀÌÚÄ ÄÃÇÌÇÕÚ @ @ ¦±¦¥ ²®¯@ “¦±¡°©À 7+ 5 G –¦¢®¼¦ ¦¥©®©·¼ 5 G @ 7+5 5 7+3 3 ™¡¤ 2 `ÉÑÇÁÌÍÐÑÛ* 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 sÏÍÁÄÌÛ Ð¿Ô¿Ï¿ ÉÏÍÁÇ «³©£®¯²³½* 1 2 3 405 1 203 4 5 1 2 304 5 102 3 4 5 1 2 3 4055 01 2 3 4 5 1 203 4 5 1 2 304 5 1 203 44 5 1 2 304 102 3 4 5 0 0 0 ™¡¤ 3 qÊÇ×ÉÍË ÁÚÐÍÉÇÈ > 16,7 ÊÊÌÉÚ/É 14,5-16,7 ÊÊÌÉÚ/É 12,3-14,4 ÊÊÌÉÚ/É 10,1-12,2 ÊÊÌÉÚ/É 7,6-10,0 ÊÊÌÉÚ/É 6,1-7,5 ÊÊÌÉÚ/É …©¡°¡¨¯® ¨®¡¸¦®©ª ´±¯£®À ²¡¶¡±¡ «±¯£© ’©¹«¯£¼²¯«©ª ”±¯£¦®½ ¿«¯¨¼ «±¯£© .G 6,1-7,5 ¯½j5..0 Y 111.G Y 5..2 11 .7 Y 7..G Y .5 110.2 Y 5..G 110.5 Y 5.7 13.3 G.7 Y Y v¾Ä¾»Ç ½Á¹È¹ÀÇÆ ¥ÈÇÊľ ¾½Ô¦ v¾Ä¾»Ç ½Á¹È¹ÀÇÆ ™¡¤ 4 ™¡¤ 5 4,5-6,0 ÊÊÌÉÚ/É ** qÊÇ×ÉÍË ÌÇÆÉÇÈ 2,8-4,4 ÊÊÌÉÚ/É < 2,8ÊÊÌÉÚ/É *`jrhbmnqr| nÐÌÍÁÌÚÄ Ó¿ÉÑÍÏÚ, ÁÊǾÝØÇÄ Ì¿ ÒÏÍÁÄÌÛ Ð¿Ô¿Ï¿: ’©¹«¯®©¨«©ª 4,5-6,0 ¯½j** Y Y Y Y Y Y ¥Æ¹ËÇÒ¹Ã/Ⱦɾ½ ¾½Ç¦ ™¡¤ 6 j¿ÉÍÁ ÒÏÍÁÄÌÛ 1 2 3 4 5 ®¡©¨ ®¡ ¯²®¯£¦ °¯´¸¦®®¼¶ ¥¡®®¼¶ °¯¨£¯À¦³: ’©²³¦¼ ¥À ©¨¦±¦®©À ¤¿«¯¨¼ «±¯£© ««´-˜¦« g¹ÈÇÄƸÂ˾ ½¹ÆÆÌ× ÍÇÉÅÌ b¿×ÄÈ ÓÇÆÇÖÄÐÉÍÈ/ nÖÄÌÛ qÏÄÃÌÄsËÄÏÄÌqÏÄÃÌÄnÖÄÌÛ Ù £ ³¦¸¦®©¦ 3 ¥®¦ª. ÜËÍÕÇÍÌ¿ÊÛÌÍÈ ¿ÉÑÇÁÌÍÐÑÇ ÌÇÆÉÇÈ ÌÇÆÉÇÈ ÌÚÈ ÁÚÐÍÉÇÈ ÁÚÐÍÉÇÈ Ù opedsopefdemhe: mÄ ËÄ̾ÈÑÄ ÐÁÍÄ ÊÄÖÄÌÇÄ ÃÍ ÉÍÌÐÒÊÛÑ¿ÕÇÇ Ð ÊÄÖ¿ØÇË ÁÏ¿ÖÍË. Ù a б **hÐÑÍÖÌÇÉ: `ÊÂÍÏÇÑËÚ ÐÎÄÕÇ¿ÊÇÆÇÏÍÁ¿ÌÌÍÈ ËÄÃÇÕÇÌÐÉÍÈ ÎÍËÍØÇ ÀÍÊÛÌÚÔ Ð¿Ô¿ÏÌÚË ÃÇ¿ÀÄÑÍË. hÆÿÌÇÄ ÖÄÑÁÄÏÑÍÄ ÃÍÎÍÊÌÄÌÌÍÄ. oÍà ÏÄÃ. dÄÃÍÁ¿ h.h., xÄÐÑ¿ÉÍÁÍÈ l.b. lÍÐÉÁ¿, 2009. ческих рекомендаций на протяжении многих визитов к эндокринологу. Как было сказано выше, постоянное ведение дневника самоконтроля требует от пациентов определенных качеств, в том числе сильной внутренней мотивации и самодисциплины, которые присутствуют далеко не у всех. Так, по данным одного из исследований, до 48% визитов пациентов к эндокринологу не приводят к изменению лечения (эндокринолог не дает никаких новых рекомендаций относительно сахароснижающей терапии) только потому, что больные СД приходят на прием вообще без дневника самоконтроля или с недостоверными, неинформативными или неинтерпретируемыми данными [13]. Если эффективность СКГ оценивать по его влиянию на принятие решения об изменении терапии со стороны эндокринолога, то ведение дневника самоконтроля – одно из наименее удачных решений, так как сама необходимость вести записи постоянно может быть не реализуема в определенной группе пациентов. В данной ситуации хорошим решением могут быть устройства, способные быстро перенести и наглядно, структурированно отобразить хранимую в памяти глюкометра (или инсулиновой помпы) информацию. С этой точки зрения компьютеризированная система управления данными, такая как Accu-Chek® Smart Pix system (см. рис. 1) может дать ценную поддержку врачам в проведении анализа, интерпретации и передаче сложных данных СКГ [9, 14]. Таким образом, среди пациентов, лечение которых зависит только от назначений эндокринолога (не получающих неинтенсифицированную базисно-болюсную инсулинотерапию), СКГ влияет на результаты только в том случае, когда информация собрана в структурированной форме, данные интерпретируемы и «подсказывают» соответствующие терапевтические решения врачу [15, 16]. Структурированный самоконтроль Под структурированным самоконтролем в широком смысле понимают измерение гликемии по определенной схеме. В практике эндокринологов понятие «структурированный самоконтроль» созвучно термину «гликемический профиль» и отличается от него в первую очередь тем, что подразумевает проверку гликемического профиля в течение нескольких дней подряд. Стандартный протокол структурированного СКГ включает проверку гликемического профиля в течение 3 дней, по 7 измерений гликемии в сутки (до основных приемов пищи, перед и после сна через 2 ч) и занесение результатов и всей необходимой дополнительной информации в специально разработанный дневник (см. рис. 4). Согласно рекомендациям Международной диабетической федерации(IDF), структурированный СКГ следует проводить пациентам с СД 2, не получающим инсулинотерапию, периодически в течение коротких интервалов времени с целью получения гликемических профилей, репрезентативных (показательных) для ежедневных колебаний гликемии [17]. Таким образом, целевая аудитория для проведения структурированного СКГ – пациенты с СД 2, получающие любые виды сахароснижающей терапии (от диеты до комбинированной фармакотерапии), кроме интенсифицированной базисно-болюсной инсулинотерапии. Сама концепция структурированного самоконтроля была разработана для того, чтобы объединить усилия врача и пациента и сделать человека с СД не пассивным наблюдателем за процессом оптимизации лечения, а активным соучастником. Это было достигнуто путем максимального упрощения и наглядности представления результатов самоконтроля, в том числе путем разработки специального 3-дневного дневника (см. рис. 5), а также путем обучения пациентов принципам самостоятельного реагирования на результаты самоконтроля. Структурированный СКГ имеет ряд преимуществ перед обычным режимом самоконтроля – «одно измерение в сутки», рекомендованным для проведения в этой группе больных на повседневной основе. Врачу результаты структурированного СКГ (полноценно заполненный дневник за 3 сут) позволяет быстро оценить состояние углеводного обмена в целом, выявить проблемные периоды дня, обоснованно сформировать адекватные индивидуальные рекомендации по дальнейшему лечению. Пациенту данный способ СКГ позволяет в короткие сроки (за несколько дней, а не недель, как при обычном способе) оценить состояние углеводного обмена, сделать вывод о необходимости изменения в лечении в целом и целесообразности обращения к эндокринологу (каждый пациент может сравнить результаты с предписанными врачом индивидуальными целями лечения), а также наглядно увидеть воздействие разных событий (физическая активность, соблюдение диетических рекомендаций и др.) на результаты СКГ. Последние исследования с применением структурированного СКГ показали, что данный способ сам по себе способствует улучшению результатов лечения и желаемому изменению поведения (в том числе пищевого) у пациентов с СД [15, 17]. В ряде других исследований было показано, что структурированный СКГ, на основе которого пациенты самостоятельно принимают решения относительно рациона питания и физической активности, приводит к снижению HbA1c, улучшению показателей гликемии натощак и постпрандиальной гликемии у пациентов с СД 1 и 2 [15, 18, 19]. Необходимо подчеркнуть, что в упомянутых исследованиях все участники прошли специальное обучение правилам объективного анализа результатов структурированного СКГ и принципам принятия оптимальных решений на их основе. Так же и в большом клиническом исследовании STeP (Structured Testing Program) W.H.Polonsky и соавт. [20] продемонстрировали значимое снижение HbA1c и более своевременную коррекцию лечения в тех случаях, когда структурированный СКГ сочетался с комплексным терапевтическим обучением пациентов по интерпретации данных. Проведены клинические исследования эффективности структурированного СКГ, в рамках которых пациентов обучали не только правилам интерпретации результатов структурированного СКГ и принятия решений в отношении питания и физической активности, но и в отношении дозы сахароснижающих препаратов. Так, K.Bonomo и соавт. [21] в статье описали результаты многоцентрового исследования с участием 610 пациентов с СД 2, не получавших инсулинотерапию. В данном исследовании на основании результатов структурированного СКГ больные самостоятельно титровали дозу препаратов сульфонилмочевины (гликлазида). Спустя 6 мес исследования показатель HbA1c в наблюдаемой группе был достоверно (p=0,009) ниже, чем в контрольной группе, не проводившей структурированный СКГ. Аналогичные данные были получены в исследовании N.Virdi и соавт. [22], в котором проанализированы данные 5172 пациентов с СД 2, получавших пероральные сахароснижающие препараты в период с 1.10.2006 по 31.03.2009. В исследовании подтверждено изменение HbA1c в зависимости от СКГ и его частоты при разных исходных значениях HbA1c, а также подтверждено наличие взаимосвязи степени комплаентности пациентов и используемого режима СКГ и исходных показателей HbA1c. В приведенных выше исследованиях была подтверждена возможность СКГ играть роль независимого фактора оптимизации результатов лечения, что, очевидно, было обусловлено наделением пациентов правом самостоятельно изменять дозы пероральных сахароснижающих препаратов. В других подобных исследованиях, не включавших в протокол возможность принятия пациентами самостоятельных решений о дозе лекарственных препаратов, влияние СКГ на итоговые показатели HbA1c подтверждено не было [23]. Отдельного обсуждения заслуживает вопрос влияния СКГ на качество жизни пациентов с СД: в настоящее время данные весьма противоречивы [24]. Так, в некоторых работах показано, что СКГ может восприниматься больными СД 2 как обременительная, казалось бы, ненужная манипуляция, которая редко используется для управления заболеванием [25]. Нередко такое мнение обусловлено неполноценным обучением пациентов принципам управления заболеванием и отсутствием ясного представления о способах и алгоритмах влияния на результаты СКГ [26]. В то же время в недавно проведенном кластер-рандомизированном исследовании, длившемся 12 мес, было показано, что использование структурированного СКГ у не получающих инсулинотерапии пациентов с СД 2 приводит к значительному снижению выраженности симптомов депрессии и других психологических расстройств, связанных с СД (наиболее заметное действие структурированного СКГ проявилось у больных с исходно более выраженными симптомами); причем эти изменения не зависели от степени улучшения показателей контроля гликемии [27]. Заключение СКГ – один из важнейших инструментов управления лечением СД как для эндокринолога, так и для пациента. Наиболее оптимальный способ следует подбирать индивидуально для каждого пациента с СД, в зависимости от получаемой сахароснижающей терапии и других факторов. Независимо от выбранного режима СКГ, пациенту необходимо уметь на основе полученных результатов принимать правильные решения в отношении значимых для лечения СД событий (еда, физическая активность, доза сахароснижающих препаратов и др.). Именно в этом случае СКГ будет оказывать наиболее значимое влияние на результаты лечения. Возможность же принимать обоснованные решения об изменении лечения на основе результатов СКГ, а значит, и его эффективность, непосредственно связаны с доступностью информации для правильной интерпретации врачом или пациентом.

About the authors

Yu. I Filippov

L. I Ibragimova

A. Yu Mayorov

M. V Shestakova

References

Supplementary files