Vozmozhnosti korrektsii massy tela:pol'za i riski

Abstract

Ожирение является в настоящее время одной из важнейших проблем здравоохранения во всех странах, что связано с огромным числом заболеваний, ассоциированных с повышенной массой тела (МТ). В настоящий момент перед врачами стоит огромная проблема выбора терапии пациента с ожирением, ведь до сих пор неизвестно, каков результат изменения стиля жизни, диеты, хирургического лечения или их комбинации на длительный период. Определяя медикаментозную тактику лечения ожирения, следует помнить о высокой степени сердечно-сосудистого риска у больных ожирением и учитывать влияние на него лекарственных средств, особенно препаратов центрального действия, таких как сибутрамин. Главными целями лечения больных ожирением следует считать: • снижение МТ; • нормализацию ночного дыхания; • достижение хорошего метаболического контроля; • достижение оптимального уровня артериального давления (АД); • предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений. Снижение МТ, и особенно массы висцерального жира, способствует коррекции метаболических нарушений, повышению чувствительности тканей к инсулину и снижению АД, значительно уменьшая и отдаляя риск осложнений

Full Text

О жирение является в настоящее время одной из важнейших проблем здравоохранения во всех странах, что связано с огромным числом заболеваний, ассоциированных с повышенной массой тела (МТ) [1]. В настоящий момент перед врачами стоит огромная проблема выбора терапии пациента с ожирением, ведь до сих пор неизвестно, каков результат изменения стиля жизни, диеты, хирургического лечения или их комбинации на длительный период. Определяя медикаментозную тактику лечения ожирения, следует помнить о высокой степени сердечно-сосудистого риска у больных ожирением и учитывать влияние на него лекарственных средств, особенно препаратов центрального действия, таких как сибутрамин [2]. Главными целями лечения больных ожирением следует считать: снижение МТ; нормализацию ночного дыхания; достижение хорошего метаболического контроля; достижение оптимального уровня артериального давления (АД); предупреждение острых и отдаленных сердечнососудистых осложнений [3]. Снижение МТ, и особенно массы висцерального жира, способствует коррекции метаболических нарушений, повышению чувствительности тканей к инсулину и снижению АД, значительно уменьшая и отдаляя риск осложнений [4]. Считается, что на первых этапах нетрудно снизить МТ на 5–10% от исходного, чтобы оценить положительное влияние потери МТ на заболевания, связанные с ожирением. Снижение МТ на 1 кг приводит к снижению систолического АД на 1,1 мм рт. ст. (95% доверительный интервал – ДИ 0,7–1,4) и диастолического АД на 0,9 мм рт. ст. (95% ДИ 0,6–1,3) [5]. Снижение МТ на 5 кг снижает уровень глюкозы у пациентов с сахарным диабетом (СД) на 1 ммоль/л или на 18 мг, что соответствует эффекту некоторых гипогликемических препаратов, при этом улучшение контроля над углеводным обменом не зависит от способа, каким оно было достигнуто [6]. Основа мероприятий по коррекции МТ – изменение образа жизни, повышение физической активности и изменение диеты с целью достижения баланса между потреблением и расходованием энергии. Классификация Принципиальные границы ИМТ, кг/м2 Недостаточность МТ <18,50 Нормальная МТ 18,50–24,99 Повышенная МТ ≥25,00 Преожирение 25,00–29,99 Ожирение ≥30,00 Класс I 30,00–34,99 Класс II 35,00–39,99 Класс III ≥40,00 ИМТ Была проанализирована длительная эффективность (от 3 до 14 лет) диет в 17 исследованиях, включавших 3030 пациентов. Сохранение сниженной с помощью диеты МТ, максимально 9–11 кг, наблюдалось у 2131 пациента (что составило 70%) [7]. Наиболее эффективной и физиологичной следует считать диету со сниженным содержанием насыщенных жиров, с повышением доли сложных углеводов, обеспечивающую умеренный дефицит калорийности в 500–600 ккал. Тем не менее неясно, насколько разнообразные диеты с разным по составу набором макроэлементов сопоставимы друг с другом в достижении как немедленного, так и отсроченного похудения. Стоит отметить, что использование заменителей пищи (пищевые волокна, клетчатка) усиливает снижение МТ в рандомизированных исследованиях, однако не приводит к долговременному результату. Физическая нагрузка рекомендована как средство снижения МТ, особенно в сочетании с диетическими изменениями, и связана с уменьшением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), даже если нет снижения МТ. Сочетание повышенной физической нагрузки с калорийными ограничениями приводит к более выраженному снижению массы и изменениям конфигурации тела (жир по сравнению с мышцами), чем только диета или только физическая активность [8]. Во многих программах похудения применяются методы психотерапии, основанные на принципах оперантного обусловливания и логической переоценки. Использование методов психотерапии позволяет за период в 6 мес добиться похудения в среднем на 10% от исходной МТ. В большинстве случаев прекращение использования методов психотерапии приводит к возврату к исходным показателям [9]. При недостаточной эффективности немедикаментозных методов лечения или наличии определенных показаний возникает необходимость медикаментозной или даже хирургической коррекции МТ, но эти мероприятия должны осуществляться только на фоне продолжающихся немедикаментозных вмешательств [10]. Показанием к применению лекарственных препаратов, снижающих МТ, является: индекс МТ (ИМТ)≥30 кг/м2 или ИМТ≥27 кг/м2 в сочетании с абдоминальным ожирением (см. таблицу), наследственной предрасположенностью к СД типа 2 (СД 2) и наличием факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (дислипидемия, артериальная гипертензия – АГ и СД 2). Фармакотерапия помогает пациентам придерживаться комплаенса, уменьшить связанные с ожирением риски для здоровья и улучшить качество жизни. Она также помогает предупредить развитие сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, например АГ, СД 2. Эффективность фармакотерапии следует оценивать после 3 мес терапии. Если достигнуто удовлетворительное снижение МТ (более 5% у лиц, не страдающих СД, и более 3% у лиц с СД), то лечение продолжают; в противном случае (отсутствие ответа на лечение) препараты отменяют [11, 12]. Лекарственные средства для снижения МТ подразделяются на группы препаратов центрального, периферического и комбинированного действия (гормон роста, андрогены) [13, 14]. Сибутрамин Сибутрамин долгое время был одним из самых востребованных препаратов. Сибутрамин – селективный ингибитор обратного захвата нейромедиаторов – серотонина и норадреналина. Первоначально сибутрамин проходил клинические исследования как антидепрессант. В ходе этих исследований было обнаружено его выраженное анорексигенное действие. Сибутрамин, регулируя разные гипоталамические нарушения пищевого поведения у пациентов с повышением МТ, способствует нормализации пищевого поведения и выработке правильных пищевых стереотипов. Сибутрамин для лечения ожирения был впервые разрешен к медицинскому применению в Мексике в 1997 г., после чего был зарегистрирован в 80 странах мира. Препарат относится к категории рецептурных и должен назначаться только под контролем врача. Однако в октябре 1999 г. Бельгия была первой страной, которая подняла вопрос о безопасности применения сибутрамина из-за повышения АД и частоты сердечных сокращений у большого числа пациентов. В Канаде с 2001 по 2007 г. было отмечено 65 сердечно-сосудистых нежелательных лекарственных реакций (НЛР) на фоне применения сибутрамина. В 13 сообщениях из 65 отмечалось, что пациенты имели противопоказания к его назначению. В Австралии, где сибутрамин применяется с 2002 г., к настоящему времени зарегистрировано 135 сообщений о 404 НЛР, связанных с его использованием. Помимо сердечнососудистых осложнений, были выявлены и другие, в том числе серьезные НЛР, включающие головную боль, серотониновый синдром; депрессию, беспокойство, агрессию, бессонницу и ажитацию; нарушения сердечного ритма, сердцебиение, загрудинные боли и др. К настоящему времени получены результаты долгосрочного исследования SCOUT, которое проводилось с целью оценки безопасности долгосрочного лечения сибутрамином (включены 10 744 пациента с ожирением либо избыточной МТ в возрасте 55 лет и старше). При приеме сибутрамина пациентами с ССЗ отмечалось увеличение риска нефатального инфаркта миокарда и нефатального инсульта на 16%, хотя риск сердечно-сосудистой смерти или смертности от всех причин не увеличился. На основании исследования SCOUT Европейский комитет по лекарственным препаратам (CHMP) в 2010 г. пришел к заключению, что риск, связанный с использованием препаратов, содержащих сибутрамин, превышает пользу, и рекомендовал приостановить действие лицензии на их продажу на территории Европейского союза. В январе 2010 г. Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств в США (FDA) добавило в инструкцию по применению сибутрамина ограничения для пациентов с ССЗ, а 8 октября 2010 г. потребовало у фармкомпании Abbott Laboratories отозвать препарат с рынка, а пациентов перевести на альтернативное лечение [15–17]. Назначение сибутрамина противопоказано пациентам с психическими заболеваниями, в том числе депрессиями, ишемической болезнью сердца, неконтролируемой АГ>145/90 мм рт. ст. Таким образом, существенно снижается выборка пациентов, которым возможно назначать фармакотерапию данным препаратом. В России сибутрамин остается одобренным средством терапии ожирения при условии строгого соблюдения всех показаний и противопоказаний к его назначению, а также адекватного контроля безопасности в соответствии с инструкцией по применению. В то же время на российском рынке оригинальный препарат Меридиа компании Abbott Laboratories или генерик компании Sanofi Aventis препарат Линдакса не представлены с 2011 г. Орлистат Стратегия воздействия на метаболические процессы может быть направлена на абсорбционные механизмы, оказывающие влияние на процессы пищеварения и усвоения питательных веществ. Подобный механизм лежит в основе действия орлистата – лекарственного препарата, действующего не системно, а только в пределах желудочно-кишечного тракта. Орлистат тормозит всасывание жиров пищи в желудочно-кишечном тракте вследствие ингибирования желудочно-кишечных липаз – ключевых ферментов, участвующих в гидролизе триглицеридов пищи, высвобождении жирных кислот и моноглицеридов [18]. Это приводит к тому, что ~30% триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий по сравнению с применением только гипокалорийной диеты. Результаты проспективного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования XENDOS (3304 пациента с ожирением), которое продолжалось 4 года, подтвердили эффективность и безопасность длительной терапии орлистатом у больных ожирением: к концу 4-го года терапии риск развития СД 2 сократился на 37% в сравнении с плацебо [19]. Основным побочным эффектом при применении орлистата является стеаторея, дискомфорт и боли внизу живота. При длительном использовании может возникнуть недостаточность жирорастворимых витаминов. Результаты проведенного в России исследования у 169 пациентов генерика орлистата препарата Орсотен® (КРКА, Словения) показали клиническую эквивалентность и эффективность в отношении снижения МТ у больных ожирением, сопоставимую с оригинальным препаратом. Не было статистически значимых различий по вторичным параметрам: уменьшения окружности талии, ИМТ, параметров АД. Также доказано, что Орсотен® и оригинальный орлистат терапевтически эквивалентны в отношении их безопасности. В данном исследовании терапия препаратами орлистата у лиц с ожирением позволила 47,6% пациентов, получающих Орсотен®, добиться клинически значимого снижения МТ (более 5%) уже после 12 нед лечения, при этом у 7,1% пациентов удалось снизить МТ более чем на 10% от исходной [20]. Орлистат 60 мг – единственный на российском рынке препарат для снижения МТ (ИМТ≥28 кг/м2), отпускаемый в настоящий момент без рецепта врача и доказавший свою эффективность и безопасность в ходе клинических исследований. Он представлен под торговой маркой Орсотен® Слим (КРКА). Орсотен® Слим в дозе 60 мг 3 раза в день блокирует всасывание приблизительно 25% пищевого жира. Терапевтический эффект орлистата реализуется без его системного всасывания. Эффект Орсотен® Слим приводит к тому, что концентрация жира в содержимом кишечника увеличивается уже через 24–48 ч после его применения внутрь. После отмены орлистата концентрация жира в содержимом кишечника обычно возвращается к исходным показателям через 48–72 ч. У взрослых людей с ИМТ≥28 кг/м2 орлистат в дозе 60 мг 3 раза в день эффективен в сочетании с гипокалорийной диетой с низким содержанием жиров. При этом основная потеря МТ происходит в течение первых 6 мес лечения. В 3 двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях приняли участие 1729 лиц с избыточной МТ. В группе пациентов, сочетавших прием орлистата в дозе 120 и 60 мг и низкокалорийную диету, было намного больше тех, у которых МТ уменьшилась на 5% и более от своего первоначального значения, чем в группе лиц, придерживавшихся диеты на фоне приема плацебо. Орлистат в низкой дозе (60 мг) лучше переносится, чем в высокой (120 мг). Так, вследствие появления побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта, из исследования выбыли 3,2% участников, принимавших орлистат в дозе 60 мг, и 5,4% – принимавших препарат в дозе 120 мг. Снижение МТ, обусловленное применением орлистата в дозе 60 мг 3 раза в день в течение 6 мес, сопровождается и другим благоприятным действием: снижением концентрации общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, а также уменьшением окружности талии на 4,5 см и бедер на 3,7 см, что соответствует одному российскому размеру одежды. Орлистат в дозе 60 мг блокирует всасывание около 25% пищевого жира. В клинических исследованиях выявлено, что 42% пациентов, получавших орлистат в дозе 60 мг, достигли снижения МТ за 6 мес более 5% от исходного, в то время как только 23% пациентов, получавших плацебо, достигли аналогичных результатов. Таким образом, можно говорить, что применение орлистата 60 мг повышает эффективность диеты на 50% [21–23]. Орсотен® Слим без контроля врача допустимо применять не более 3 капсул по 60 мг препарата, а курс лечения не должен превышать 6 мес. Другие препараты, использующиеся для коррекции МТ Флюоксетин (для пациентов с ожирением, апноэ во сне, ночными приемами пищи и булимией). Топирамат (для пациентов с ожирением и биполярными нарушениями). Бупропион (для пациентов с ожирением и пристрастием к курению). Метформин (для пациентов с ожирением и СД, женщин с ожирением и поликистозом яичников, а также для пациентов с ожирением, получающих антипсихотические средства, приводящие к инсулинорезистентности). Венлафаксин (при неконтролируемом ночном приеме пищи). В настоящее время в России из зарегистрированных и рекомендованных препаратов для терапии ожирения существует только орлистат и, со значительными ограничениями, сибутрамин. Альтернативное лечение Лечение ожирения часто неэффективно, это связано с низкой приверженностью к диетотерапии и низким уровнем физической активности пациентов. В результате процветают методы лечения с недоказанной эффективностью. Недостаточно доказательных данных, которые позволили бы рекомендовать травы, гомеопатические препараты, пищевые добавки для лечения ожирения у лиц, страдающих этой патологией. Наиболее часто для терапии ожирения используются биологически активные добавки (БАД). Согласно определению БАД – это «концентраты натуральных или идентичных натуральным биологически активных веществ, предназначенные для непосредственного приема или введения в состав пищевых продуктов с целью обогащения рациона питания человека отдельными биологически активными веществами или их комплексами». Стоит понимать, что «натуральный» довольно часто не синоним слова «полезный» или «эффективный», более того, это не всегда означает «безопасный». Исследования однозначно показали – все популярные БАД, позиционируемые как средства для похудения, бесполезны и не эффективнее плацебо, применявшихся в ходе экспериментов [24–26]. Для лечения ожирения предлагается множество БАД, реклама которых нередко содержит в себе заведомо ложную информацию. Довольно часто производители включают в состав БАД бромелайн – вытяжку из ананаса, которая якобы обладает свойством расщеплять жиры. Влияние бромелайна на всасывание жира в кишечнике или на запасы жира в адипоцитах показано в единичных исследованиях на культурах клеток, однако подтверждения на животных моделях или пациентах нет [27]. Некоторые из предлагаемых для похудения БАД включают в свой состав витамин B6, холин, метионин, карнитин и др. Они действительно участвуют в обмене жиров, но «сжигать» жировые отложения в теле, как обещают производители, не в состоянии. Иногда в БАД добавляются соединения хрома, принимающего участие в обмене глюкозы, пищевые волокна или их компоненты (клетчатка, пектин), которые полезны при диетотерапии ожирения, но не оказывают влияния на жировую ткань. В состав ряда БАД для похудения входят тонизирующие вещества – экстракты элеутерококка, женьшеня, зеленого чая, гуараны. Гуарана – это паста, содержащая до 6% кофеина. Кофеин снижает аппетит только на начальных этапах применения, далее появляются сонливость, усталость. Кроме того, кофеин способствует обострению гастритов и язвенной болезни. Добавки, содержащие кофеин или гуаранин, нельзя принимать пациентам с АГ, повышенным риском развития ССЗ, бессонницей, повышенной возбудимостью и людям пожилого возраста [28]. Эфедра также часто входит в состав средств для снижения МТ, оказывая вазоконстрикторное и психостимулирующее действие [29]. Данные добавки представляют серьезный риск для людей с АГ, ССЗ (особенно при аритмиях), гиперфункцией щитовидной железы, окклюзионными заболеваниями артерий. В последнее время все больше появляется данных о низком уровне безопасности и большом числе побочных явлений БАД. Еще в 1993 г. появились данные о 105 пациентах, у которых развилась патология почек, причем у 18 женщин это был рак почки на фоне лечения травяными БАД [30]. Потребовалось почти 10 лет, чтобы доказать высокую нефротоксичность и канцерогенность аристолохиевой кислоты. И только в 2001 г. она была запрещена к реализации в США, а затем и во многих других странах [31, 32]. Также многие БАД содержат слабительные и мочегонные средства – крушина, сенна. Все они оказывают слабительное действие, вызывая такие побочные эффекты, как понос, тошнота, хронические запоры. FDA обязало указывать производителей таких БАД о возможности поражения кишечника при их длительном применении. Сказанное относится и ко многим БАД, обладающим мочегонным эффектом. При помощи таких БАД можно немного снизить МТ за счет выведения из организма жидкости, но на жировые отложения они не влияют, а при бесконтрольном использовании могут вызывать гипокалиемию, вплоть до развития аритмий. FDA известно о 4 молодых женщинах, погибших в результате чрезмерного потребления таких чаев [33]. Часто для борьбы с ожирением предлагались и незарегистрированные БАД типа «тайских (таиландских) таблеток», с которыми связаны случаи тяжелых побочных эффектов в связи с наличием подавляющих аппетит запрещенных психотропных веществ. Основа этих таблеток – фенфлюрамин, о чем китайские производители прямо пишут в аннотации. Фенфлюрамин – препарат, запрещенный к обращению на территории России! Он оказывает неконтролируемое действие на центральную нервную систему и приводит к разрушению печени. В одном «препарате» могут быть намешаны аминокислоты, витамины, экстракты десятка растений. Кто и когда проверял их совокупный эффект – загадка. Растения уже сами по себе – многокомпонентные смеси, причем соседство веществ-антагонистов скорее правило, чем исключение. И как будет действовать смесь из смесей – предсказать невозможно. Конечно, БАД исследуют перед получением свидетельства о государственной регистрации, оценивая наличие опасных и токсичных для человека ингредиентов в представленном образце. В то же время определять клиническую эффективность БАД, список показаний и противопоказаний в настоящее время не требуется. Просто потому, что БАД – не лекарства. После регистрации БАД за качеством «препарата» следит только производитель, и фактический состав «препарата» может очень сильно отличаться от заявленного, особенно если БАД фальсифицируют. Именно поэтому на территории США на упаковке БАД существует маркировка: «Информация, заявленная на данной упаковке, не оценивалась FDA. Данный продукт не предназначается для диагностики, лечения или предотвращения каких-либо заболеваний». Заключение Правильное сочетание всех видов терапевтических воздействий, индивидуальный подход в каждом конкретном случае помогают решить проблему ожирения и как следствие – снижения уровня сердечно-сосудистого риска, нормализации ночного дыхания и других возможных проблем. Пациентам для коррекции МТ можно предложить препарат, отпускающийся без рецепта врача, – орлистат 60 мг (Орсотен® Слим, КРКА). Полноценная реализация всех терапевтических подходов может существенно повлиять на качество жизни больных и предотвратить возникновение опасных для жизни пациента осложнений.