Nuzhny li petlevye diuretiki bol'nyms serdechnoy nedostatochnost'yu bez zastoynykh yavleniy?

Full Text

П римерно половина больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) имеют нормальную фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Считается, что в основе развития заболевания у таких больных лежит диастолическая дисфункция (ДД). Диастолическая СН (ДСН) – тяжелое заболевание с неблагоприятным прогнозом: 5-летняя выживаемость составляет 70%, а риск повторных госпитализаций такой же, что и у больных с систолической СН (ССН) [1]. Чаще всего к ДСН приводит артериальная гипертония (АГ). Другими важными причинами развития ДСН являются ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет. Большинство больных с ДСН – лица пожилого возраста. Это связано с тем, что с возрастом происходит естественное замедление процессов расслабления и снижается податливость ЛЖ. По мере увеличения средней продолжительности жизни роль ДСН среди сердечно-сосудистых заболеваний становится все более заметной. Несмотря на всю значимость ДСН на сегодняшний день отсутствуют эффективные способы ее лечения, а имеющиеся рекомендации сводятся к простому совету лечить основное заболевание. Поскольку ДСН чаще всего развивается вследствие АГ, ишемии или гипертрофии миокарда эти состояния следует лечить согласно общепринятым рекомендациям. Большое значение имеет предотвращение мерцательной аритмии и быстрое ее купирование в случае ее возникновения. Необходимость приема диуретиков у больных с высоким давлением наполнения (ДН) ЛЖ Тактика лечения больных с ДД напрямую зависит от выраженности симптомов и величины ДН ЛЖ. Поскольку чем тяжелее ДД, тем выше ДН, важное место в лечении ДСН занимает снижение преднагрузки на ЛЖ (за счет снижения венозного возврата к сердцу) с помощью диуретиков. Рис. 1. Механизм формирования одышки при снижении податливости миокарда ЛЖ. податливости ЛЖ R наполнению ЛЖ Диуретики чаще всего назначают при обострении СН, когда имеется значительное увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) и ДН желудочков, причем вне зависимости от состояния их диастолической функции. В этой ситуации внутривенное введение диуретиков позволяет добиться быстрой ликвидации явлений венозного застоя и улучшения самочувствия больных. При легкой СН (т.е. при нормальном ДН) диуретики обычно не назначают. Сложнее всего дело обстоит с компенсированной СН, протекающей с высоким ДН ЛЖ. Согласно мнению большинства экспертов в области диастологии, в такой ситуации диуретики показаны, поскольку устраняют основной субстрат одышки – высокое ДН. Однако в реальной практике ситуация выглядит удручающе. Согласно ретроспективному анализу, проведенному в Научно-диспансерном отделе ИКК им. А.Л.Мясникова, из 823 больных с высоким ДН петлевые диуретики регулярно принимали лишь 6 человек! А ведь все эти больные, несмотря на отсутствие признаков задержки жидкости, имеют выраженную одышку. К сожалению, до настоящего времени крупных исследований по оценке эффективности длительного приема диуретиков у больных с ХСН не проводилось, что не позволяет судить о влиянии этих препаратов на прогноз заболевания. Считается, что диуретики, эффективно устраняя симптомы застоя и улучшая переносимость физической нагрузки, не улучшают выживаемость больных с СН (исключение составляет спиронолактон в низких дозах). Во многом это связано с выраженной активацией нейрогуморальных систем на фоне гиповолемии, развивающейся при использовании диуретиков в высоких дозах, что может способствовать прогрессированию СН. Однако, как было показано в метаанализе клинических исследований по использованию диуретиков у больных с СН, назначение этих препаратов в поддерживающей дозе сопровождается достоверным снижением смертности [2]. Чтобы понять, нужны ли диуретики больным с компенсированной СН и высоким ДН ЛЖ или нет, рассмотрим механизм формирования высокого ДН при отсутствии признаков задержки жидкости в организме. Повышение ДН в таких «хронических» условиях представляет собой компенсаторную реакцию организма в ответ на выраженную ДД ЛЖ. Эта компенсаторная реакнаполнения ЛЖ наполнения ЛЖ наполнения ЛЖ «фиксация» ударного объема ция направлена на поддержание адекватного наполнения регидного ЛЖ и связана прежде всего с субкиническим увеличением ОЦК, то есть с таким повышением ОЦК, который не приводит к появлению клинических или рентгенологических признаков венозного застоя. РЛЖ мин «+» люситропный эффект барорефлекс нейрогормонов преднагрузки ЛЖ Спазм легочных вен Задержка Н2О При выраженной ДД ЛЖ страдает его наполнение, и сердце не в состоянии обеспечивать адекватный прирост сердечного выброса при физической нагрузке, что через барорефлекторный контур приводит к спазму вен, задержке воды и централизации кровообращения (рис. 1). За счет этой компенсаторной реакции обескомпенсаторные реакции патологические реакции Одышка печивается более-менее сносное наполнение регидного ЛЖ, однако это происходит ценой затруднения оттока крови от легких и возникновения одышки. Поэтому у таких больных обычно отсутствуют классические признаки СН (влажные хрипы в легких, отеки, асцит и т.д.), однако они испытывают выраженную одышку. Вообще высокое ДН – это универсальный механизм сердечной одышки, не зависящий от типа СН: как у больных с ДСН, так и у больных с ССН чем выше ДН, тем тяжелее одышка. Кроме того, несмотря на свой, казалось бы, компенсаторный характер, высокое ДН ассоциируется с неблагоприятным прогнозом [3], что говорит в пользу избыточности этой компенсаторной реакции. Поэтому с высоким ДН необходимо бороться, то есть его нужно снижать. Но как это сделать? Теоретически терапевтическое воздействие подобного рода может быть направлено либо на повышение податливости ЛЖ с помощью антифибротических вмешательств (блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – РААС), либо на гемодинамическую разгрузку сердца с помощью нитратов и диуретиков. К сожалению, первое направление не слишком эффективно на стадии выраженной ДД, когда в миокарде содержится столь много коллагена, что максимум, чего можно добиться с помощью даже нескольких антифибротических препаратов, это замедлить прогрессирование ДД [4]. Вместе с тем одним из самых простых и в то же время эффективных способов снижения ДН является уменьшение преднагрузки на ЛЖ, что легко можно достичь с помощью нитратов и петлевых диуретиков. Показано, что именно эти препараты в наибольшей степени снижают ДН ЛЖ [5]. Естественно, подобный вид вмешательства воздействует не на первопричину ДД – неподатливый ЛЖ, а на ее гемодинамическое следствие, то есть на само высокое ДН. Снижение же ДН должно привести к улучшению самочувствия больных и, возможно, к улучшению их прогноза. Компенсаторная реакция организма в виде повышения ДН ЛЖ в ответ на выраженную ДД (как, собственно, большинство других компенсаторных реакций нашего организма в ответ на то или иное патологическое состояние) всегда носит избыточный характер. Условно говоря, для обеспечения должного наполнения регидного ЛЖ было бы вполне достаточно повысить ДН, скажем, на 4 мм рт. ст., а оно повышается на 10 мм рт. ст. Поэтому основная цель диуретиков у этих больных – устранить избыточное повышения ДН (что обеспечит уменьшение одышки), не затрагивая при этом истинно компенсаторного повышения ДН, иначе может развиться синдром недостаточного наполнения ЛЖ (подробнее см. ниже). Какие диуретики и в каких дозах следует использовать у компенсированных больных для снижения ДН? У больных с выраженной ДД кривая давление/объем носит экспоненциальный характер и ближе к концу диастолы резко устремляется вверх, что означает существенное увеличение давления в ЛЖ в ответ на незначительный прирост объема. Поэтому для того, чтобы добиться значимого снижения ДН, достаточно лишь незначительно уменьшить объем наполнения (преднагрузку на ЛЖ). У компенсированных больных с выраженной ДД этого можно достичь при помощи или тиазидных диуретиков, или малых доз петлевых диуретиков. В условиях СН предпочтение следует отдавать петлевым диуретикам. По сравнению с тиазидными диуретиками они характеризуются: 1) более мощным мочегонным эффектом (увеличивают экскрецию натрия на 20–25% по сравнению с 5–10% у тиазидных диуретиков); 2) бóльшим клиренсом воды и меньшей потерей калия на единицу натрийуреза; 3) сохранением диуретического эффекта при почечной недостаточности [6]. Кроме того, для того, чтобы получить тот же диуретический эффект, что и при использовании поддерживающих доз петлевых диуретиков, тиазидные диуретики необходимо применять в высоких дозах, что чревато риском развития гипотонии. У больных с высоким ДН ЛЖ обычно имеет место снижение податливости желудочков, поэтому петлевые диуретики следует использовать в малых (поддерживающих) дозах – дозах, при которых исключен выраженный мочегонный эффект. Как уже было сказано, при низкой податливости желудочков адекватное их наполнение во многом обеспечивается за счет высокого давления в предсердиях (высокого венозного возврата), и избыточный диурез чреват уменьшением наполнения желудочков и снижением сердечного выброса. Все ли диуретики одинаково эффективны у больных с ДСН и высоким ДН? Основное предназначение диуретиков в условиях СН – уменьшение ОЦК, приводящее к снижению ДН и к симптоматическому улучшению. Однако, поскольку высокое ДН у больных с ДСН связано как со скрытым повышением ОЦК, так и низкой податливостью ЛЖ, преимущество будут иметь диуретики, которые не только контролируют венозный возврат к сердцу, но и улучшают механические свойства миокарда (уменьшают содержание коллагена). Из петлевых диуретиков подобным эффектом обладает торасемид. Первое косвенное клиническое подтверждение способности торасемида оказывать антифибротический эффект получили М.Yamato и соавт., которые выявили улучшение диастолической функции ЛЖ у больных с умеренной ССН [7] Непосредственный же антифибротический эффект торасемида был продемонстрирован в исследовании B.López и соавт., где препарат вызывал реверсию фиброза миокарда у больных с СН, что проявлялось в виде уменьшения объемной фракции коллагена в миокарде [8]. Способность торасемида уменьшать выраженность фиброза при СН была подтверждена и в ряде экспериментальных моделей, что достигалось за счет уменьшения выработки альдостерона – одного из основных эндогенных стимуляторов синтеза коллагена – и предотвращения его взаимодействия с соответствующими рецепторами [9–11]. То, что антифибротический эффект торасемида имеет самостоятельное клиническое значение, было показано в исследовании TORIC, где у больных с ХСН торасемид превосходил фуросемид по влиянию на прогноз заболевания [12]. Все это может иметь принципиальное значение как раз в лечении больных с выраженной ДСН, поскольку расширяет возможности патогенетического воздействия на пораженный миокард. Мы провели исследование, в котором приняли участие 39 больных (средний возраст – 66±1 лет; из них мужчин 13 человек) с компенсированной ДСН (с ФВ ЛЖ≥50%) и высоким ДН ЛЖ (псевдонормальным или рестриктивным типом наполнения ЛЖ, по данным эхокардиографии), но без клинических признаков задержки жидкости в организме. Все участники исследования принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, большинство – b-адреноблокаторы (92%) и тиазидные диуретики (69%). Чаще всего основной причиной развития ДСН являлась АГ (в 62% случаев); еще 15% случаев пришлось на долю рестриктивной кардиомиопатии (амилоидоза), 13% случаев – на долю гипертрофической кардиомиопатии и 10% случаев – на долю незначительного аортального стеноза. Большинство участников исследования имели концентрическую гипертрофию или концентрическое ремоделирование ЛЖ (85%). У всех больных наблюдались симптомы и признаки СН, при этом 69% больных имели II функциональный класс (ФК) СН, остальные – III ФК. У всех больных отсутствовали признаки задержки жидкости в организме (влажные хрипы в легких, отеки, асцит, увеличение печени). Рис. 2. Изменение клинического состояния при приеме петлевых диуретиков соответствовало изменению типа наполнения ЛЖ.‌‌ Фуросемид Торасемид ФК СН Степень ДД ЛЖ ФК СН Степень ДД ЛЖ ↓ ФК или степени ДД ФК или степень ДД не изменились Рис. 3. Влияние петлевых диуретиков на ДН ЛЖ. p<0,05 † ** ** ** **‡‡ *р<0,05 и **р<0,01 по сравнению с исходной величиной; ‡р<0,1 и ‡‡р<0,05 по сравнению с величиной на 6-недельном визите; †р<0,1 по сравнению с изменением показателя в группе фуросемида. Больные были случайным образом распределены в группы приема торасемида (Диувер, фармацевтическая фирма Тева; n=18) или фуросемид (Лазикс, фармацевтическая фирма Санофи-Авентис; n=21), которые были назначены сроком на 6 мес. С учетом отсутствия необходимости в массивном диурезе подбор дозы петлевых диуретиков начинался с минимального уровня: с 5 мг в случае торасемида и с 10 мг/сут в случае фуросемида. Повышение дозы осуществляли с шагом в 2 нед и прекращали в случае перехода от псевдонормального или рестриктивного типов наполнения ЛЖ к замедленному расслаблению; перехода к I ФК СН; достижения целевых доз диуретиков (для торасемида – 20 мг/сут, для фуросемида – 40 мг/сут) или появления признаков недостаточного наполнения ЛЖ (слабости, тахикардии, гипотонии, преренальной азотемии и др.). Медиана периода подбора дозы для торасемида составила 42 дня, для фуросемида – 32 дня. Петлевые диуретики эффективно снижают ДН ЛЖ и улучшают состояние больных с компенсированной СН и высоким ДН ЛЖ. В ходе нашего исследования прием петлевых диуретиков сопровождался улучшением состояния больных (снижением ФК СН у большинства больных – рис. 2) и высоко достоверным снижением ДН ЛЖ, рассчитанного по данным допплеровских показателей, тесно связанным с ДН ЛЖ (рис. 3). В свою очередь, снижение ДН ЛЖ привело к улучшению типа наполнения ЛЖ у большинства больных (см. рис. 2). В более раннем нашем исследовании ДСН о подобном мож| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 14 | № 10 Рис. 4. Влияние петлевых диуретиков на соотношение биохимических маркеров баланса коллагена PIP/CITP. p<0,1 ** *р<0,1 и **р<0,05 по сравнению с исходной величиной. Рис. 5. Механизм повышения податливости (а) и снижение соотношения КДД/КДР (б) при приеме петлевых диуретиков. P зывается практически полным совпадением доли больных, у которых отмечалось снижение ФК с долей больных, у которых было достигнуто улучшение типа наполнения ЛЖ (см. рис. 2). Несмотря на то, что снижение ДН отмечалось как в группе торасемида, так и в группе фуросемида, торасемид оказывал более выраженное влияние на этот показатель (см. рис. 3). С учетом сопоставимого диуретического ответа при использовании фуросемида и торасемида в эквивалентных дозах (средние дозы для торасемида и фуросемида в нашем исследовании составили соответственно 11,6 и 31,0 мг/сут, то есть ≈1:3) все эти различия можно объяснить наличием у торасемида дополнительного механизма влияния на функцию сердца, не связанного с его диуретическим действием, а именно антифибротического эффекта. В нашем исследовании лишь прием торасемида сопровождался снижением уровня биохимического маркера синтеза коллагена С-концевого пропептида проколлагена типа I (PIP), что свидетельствует о способности препарата подавлять синтез коллагена. В результате баланс коллагена сместился в сторону преимущественного разрушения коллагена, что отразилось в виде снижения соотношения PIP к маркеру распада коллагена С-концевого телопептид коллагена типа I (CITP) – показателя, интегрирующего в себе изменения скорости синтеза и распада коллагена (рис. 4). В свое время на основе опытов на животных было высказано предположение, согласно которому соотношение PICP/CITP может быть использовано в качестве некоего «индекса сопряженности» синтеза коллагена к его распаду [13]. Интересно, что, изменяя содержание маркера синтеза коллагена PIP, торасемид практически не повлиял на содержание маркеров распада коллагена: CITP и матриксной металлопротеазы-1. Это согласуется с данными B.Lόpez и соавт., показавшими, что антифибротический эффект торасемида реализуется главным образом через подавление синтеза коллагена [14]. Естественно, мочегонный и антифибротический эффекты торасемида проявляются в разные сроки лечения. Первый возникает сразу после приема начальной дозы, второй – гораздо позже (обновление волокон коллагена происходит за 6–9 мес) [15]. В настоящем а V исследовании основные различия между препаратами по влиянию на ДН ЛЖ пришлись на период нахождения больных на поддерживающей дозе диуретиков – период, в течение которого мы были вправе ожидать максимального антифибротического эффекта торасемида, для реализации которого, естественно, потребовалось определенное время (в нашем случае 6 мес) и который мог быть обнаружен лишь тогда, когда основной эффект петлевых диуретиков – мочегонный – пошел на убыль (см. рис. 3). Торасемид снижает камерную и миокардиальную жесткость ЛЖ. Поскольку у больных с выраженной ДД именно повышенная жесткость миокарда служит основной причиной высокого ДН ЛЖ, для того чтобы снизить ДН, необходимо добиться: 1) реверсии фибро† за (снижения миокардиальной жесткости) и/или 2) уменьшения объема ЛЖ (снижения камерной жесткости – рис. 5а). Реверсию фиброза вызывают антиб фибротические препараты, а уменьшение объема ЛЖ – гемодинамическая разгрузка сердца (например, с помощью диуретиков). Суть уменьшенной жесткости ЛЖ но было лишь мечтать: максимум, чего нам тогда удалось добиться с помощью самых мощных антифибротических препаратов – блокаторов ангиотензиновых рецепторов и антагонистов альдостерона, – это улучшить отдельные диастолические показатели в пределах одного и того же типа наполнения. О переходе же из одного типа наполнения в другой не было и речи [4]! То, что именно снижение ДН лежит в основе улучшения переносимости нагрузок у наших больных, доказаключается в том, что для растяжения и наполнения кровью желудочка будет требоваться меньшее ДН. При снижении миокардиальной жесткости (приеме антифибротических препаратов) вся диастолическая кривая давление/объем сместится вниз и вправо, то есть станет более пологой на всем своем протяжении. При снижении камерной жесткости (гемодинамической разгрузке сердца) уменьшение объема наполнения приведет к тому, что желудочек начнет «оперировать» на менее крутом участке той же самой кривой давление/объем (см. рис. 5а). В случае если нам удается одновременно повлиять на миокардиальную и камерную жесткость, кривая давление/объем сместится вниз и вправо, а желудочек начнет «оперировать» на менее крутом участке уже этой новой, более пологой кривой (см. рис. 5а). Естественно, добиться снижения миокардиальной жесткости гораздо сложнее, чем камерной, однако в долгосрочной перспективе это будет иметь более благоприятные последствия, поскольку в этом случае нам за счет размягчения структуры самого миокарда удается «вывести» желудочек на качественно новый уровень функционирования, не зависящий от колебаний преднагрузки. Самый надежный способ оценить жесткость ЛЖ – это построить саму кривую давление/объем, что возможно лишь при катетеризации сердца и требует одновременной регистрации внутрижелудочковых давления и объема. В клинической же практике приблизительное положение кривой давление/объем ЛЖ можно с известными оговорками оценить с помощью ультразвукового соотношения конечно-диастолического давления (КДД) к конечно-диастолическому размеру (КДР) ЛЖ. На рис. 5б представлена динамика соотношения КДД/КДР у наших больных за время исследования. Видно, что снижение соотношения КДД/КДР наблюдалось как в группе фуросемида, так и в группе торасемида. Однако в случае фуросемида направление снижения этого соотношения больше всего напоминает перемещение вдоль одной и той же кривой к более пологому ее участку, в то время как в случае торасемида можно предположить переход на другую, более пологую траекторию. Интересно, что, как и в случае с динамикой ДН (см. рис. 5б), расхождение кривых соотношения КДД/КДР для фуросемида и торасемида произошло во вторую половину исследования – время реализации антифибротического эффекта торасемида. При использовании петлевых диуретиков в поддерживающей дозе риск развития синдрома недостаточного наполнения ЛЖ минимален. Основной сложностью, с которой приходится сталкиваться при приеме петлевых диуретиков у больных с высоким ДН – относительно узкий диапазон их терапевтического действия. Это связано с тем, что диастолическая порция кривой давление/объем неподатливого ЛЖ имеет крутой наклон, и незначительное уменьшение объема наполнения приводит к существенному снижению ДН. Снижение же ДН больше требуемой величины чревато развитием синдрома фиксации сердечного выброса (или синдрома недостаточного наполнения ЛЖ). В легких случаях этот синдром проявляется в виде повышенной утомляемости, тахикардии и ортостатической гипотонии, в более тяжелых – в виде артериальной гипотонии, олигурии (преренальной азотемии), задержки в организме воды и соли (за счет активации РААС), развитием толерантности к диуретикам. Чаще всего синдром фиксации возникает при избыточном диурезе, а также в ситуациях, когда повышение ДН отсутствует или минимально (как у больных с незначительной СН) или, наоборот, когда высокое диастолическое давление имеет крайне важное значение для наполнения ЛЖ (как у больных с рестриктивным типом наполнения). Кроме того, при ДСН терапевтический диапазон диуретиков уже, а риск развития синдрома фиксации сердечного выброса выше, чем у больных с низкой ФВ. Для минимизации риска развития этого синдрома мы использовали малые начальные дозы препаратов, а также тактику медленного повышения дозы. И это принесло свои плоды: прием препаратов не сопровождался сколь-нибудь значимым повышением частоты сердечных сокращений (ЧСС) или снижением ударного объема (рис. 6). Несмотря на то, что в 2 группах отмечалось достоверное повышение среднего уровня Рис. 6. Изменение ЧСС (а) и ударного объема (б) при приеме петлевых диуретиков. * * а б *р<0,1 по сравнению с исходной величиной. Рис. 7. Изменение уровня калия (а) и креатинина в сыворотке (б) при приеме петлевых диуретиков у больных с ДСН и высоким ДН ЛЖ. † * ** * а б ♂ ♀ *р<0,1 и **р<0,05 по сравнению с исходной величиной; ‡‡р<0,05 по сравнению с величиной на 6-й неделе визите. креатинина и калия в сыворотке за период подбора дозы препаратов, в дальнейшем наблюдался возврат этих показателей к исходным величинам. Случаи гиперкалемии или креатининемии возникали редко (у 12% из группы торасемида и у 17% из группы фуросемида) и были незначительными по своей выраженности (рис. 7). Таким образом, у больных с высоким ДН ЛЖ использование тактики медленного и осторожного повышения дозы петлевых диуретиков позволяет избежать чрезмерного снижения ДН ЛЖ и развития синдрома фиксации сердечного выброса. При стойком положительном клинико-гемодинамическом эффекте поддерживающая доза петлевого диуретика может быть уменьшена вдвое. Итак, в ходе 6-месячного приема петлевых диуретиков в поддерживающей дозе у большинства больных удалось достичь стойкого клинико-гемодинамического эффекта, выраРис. 8. Алгоритм назначения петлевых диуретиков у больных с компенсированной СН и высоким ДН ЛЖ. ХСН + ↑ДН ЛЖ вне зависимости от ФВ ЛЖ Назначение петлевого диуретика в минимальной дозе (торасемид – 5 мг, фуросемид – 10 мг) Медленное титрование дозы (удвоение дозы не чаще чем 1 раз в 2 нед!) до появления любого из следующего: Переход к замедленному расслаблению (I стадия) Переход к I ФК СН Достижение целевой дозы (торасемид – 20 мг, фуросемид – 40 мг) Появление синдрома фиксации сердечного выброса Прием диуретика в подобранной (поддерживающей дозе) в течение 6 мес Клинико-гемодинамический эффект (снижение ФК СН и диастолическая дисфункция I стадии) достигнут? Да Нет Прием диуретика в половинной от подобранной дозе Клинико-гемодинамический эффект сохраняется (прежний ФК СН и диастолическая дисфункция I стадии)? Продолжение приема диуретика в подобранной (поддерживающей) дозе Да Нет Продолжение приема диуретика в половинной от подобранной дозе Возврат к прежней (подобранной ) дозе жавшегося в виде снижения ФК СН и переходе к типу наполнения ЛЖ с замедленным расслаблением (см. рис. 2). Однако оставалось неясным, как лечить таких больных дальше: продолжить прием диуретика в той же дозе, уменьшить дозу или вообще отменить препарат? В принципе при ДД I стадии нет очевидной необходимости в использовании петлевых диуретиков, поскольку ДН ЛЖ на этой стадии обычно нормальное и такие больные не имеют значимой одышки. И если не знать, что еще совсем недавно участники нашего исследования имели высокое ДН и испытывали выраженную одышку, то петлевые диуретики им бы никто не назначил. Однако в отличие от «обычных» больных с замедленным расслаблением для наших больных этот тип наполнения ЛЖ до определенной степени – искусственное состояние, созданное с помощью гемодинамической разгрузки сердца, и по тяжести подлежащей ДД ЛЖ наши больные гораздо ближе к больным с псевдонормальным и рестриктивным типами наполнения, нежели к больным с «истинным» замедленным расслаблением. Еще совсем недавно наши больные имели псевдонормальный и рестриктивный типы наполнения, которые, естественно, возникли не на пустом месте, а явились компенсаторной гемодинамической реакцией организма в ответ на выраженную ДД ЛЖ. С помощью диуретиков нам удалось устранить избыточный компонент этой компенсаторной реакции, но поскольку подлежащая выраженная ДД ЛЖ осталась прежней (в случае фуросемида) или лишь незначительно уменьшилась (в случае торасемида), понятно, что удержать наших больных на стадии замедленного наполнения можно лишь с помощью дальнейшего приема диуретиков. Поэтому при выборе дальнейшей тактики ведения больных вариант с полной отменой диуретиков мы даже не рассматривали из-за крайне высокого риска повторного повышения ДН. С другой стороны, чем ближе ДН к норме, тем выше риск развития синдрома фиксации сердечного выброса. У большинства наших больных к концу исследования отмечалось существенное снижение ДН, а у многих оно достигло нормальных значений (среднее ДН ЛЖ среди всех 39 больных к концу исследования составило 12,5 мм рт. ст.). Поэтому дальнейший прием петлевых диуретиков в прежней дозе представлялся уже не столь безопасным, как в начале исследования, когда все больные имели высокое ДН. Поэтому для дальнейшего ведения больных нами была выбрана тактика приема петлевых диуретиков в дозе, половинной от той, которую тот или иной больной принимал в течение основного периода наблюдения. Этот режим приема диуретиков был предложен лишь тем 20 больным, у кого к концу исследования удалось достичь стойкого клинико-гемодинамического эффекта (в виде снижения ФК СН и перехода к типу наполнения ЛЖ с замедленным расслаблением). В ходе этого 3-месячного дополнительного периода приема диуретиков в половинной дозе функциональное состояние больных осталось таким же, что и на момент завершения периода нахождения на «полной» дозе, при этом отмечалось незначительное ослабление гемодинамического эффекта, несколько более выраженное при приеме фуросемида (повышение ДН в группе торасемида на 3% и в группе фуросемида на 11% по сравнению с величиной на 6-месячном визите; р<0,1 для различия между препаратами). Это дает нам право рекомендовать прием петлевых диуретиков в половинной дозе тем больным, у которых их длительный (в течение 6 мес) прием сопровождается стойким клиническим и гемодинамическим эффектом. Однако если при приеме половинной дозы клиническое или гемодинамическое ухудшение все же произойдет, необходимо сразу же вернуться к прежней дозе (рис. 8). Заключение Таким образом, у больных с компенсированной ДСН и высоким ДН ЛЖ как торасемид, так и фуросемид улучшают функциональный статус и снижают ДН ЛЖ, что в большинстве случаев сопровождается улучшением типа наполнения ЛЖ. Клинико-гемодинамический эффект торасемида выражен в большей степени, что, возможно, связано с наличием у препарата дополнительных механизмов влияния на функцию сердца (антифибротического эффекта).

About the authors

A. G Ovchinnikov

F. T Ageev

References

Supplementary files