Роль антиаритмических препаратов IС классав монои комбинированной фармакотерапии наджелудочковых нарушений ритма сердца

Полный текст

Б локада быстрого натриевого тока – общее свойство, объединяющее все антиаритмические препараты I класса по классификации V.Williams [1]. При этом, как показали микроэлектродные исследования на изолированной ткани миокарда, антиаритмики IС класса, в отличие от препаратов IА и IВ классов, значительно замедляют скорость деполяризации и проведение импульса в предсердиях, АВ-узле и желудочках сердца, существенно не влияя на продолжительность потенциала действия и рефрактерность [1]. Они увеличивают продолжительность интервала PQ, комплекса QRS, интервалов АН и HV, а интервал QT удлиняется только при расширении комплекса QRS. Антероградная и ретроградная рефрактерность дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения (ДПП), как правило, возрастает. Функция синусового узла у здоровых лиц не изменяется, но может ухудшаться при его поражении. Один из наиболее популярных антиаритмиков IС класса пропафенон обладает умеренно выраженным b-блокирующим и незначительным кальцийблокирующим действием. Препараты IС класса имеют широкий спектр антиаритмического действия и теоретически могут применяться для фармакотерапии наджелудочковых и желудочковых аритмий. Однако наиболее широкое распространение они получили при лечении наджелудочковых тахиаритмий. В неотложной аритмологии пропафенон и флекаинид (последний не зарегистрирован в нашей стране) активно используются для фармакологической кардиоверсии предсердных тахиаритмий и прежде всего фибрилляции предсердий (ФП). Применение антиаритмиков данного класса противопоказано больным с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка – ЛЖ (хронической сердечной недостаточностью – ХСН или фракцией выброса ЛЖ менее 40%) и документированной коронарной недостаточностью [2]. Иногда антиаритмики IС класса (пропафенон, флекаинид) трансформируют ФП в трепетание предсердий (ТП). Некардиальные побочные эффекты у них регистрируются редко (изменение вкуса, тошнота, головокружение и др.), а к серьезным кардиальным побочным реакциям надо отнести возможное проаритмическое действие (отмечается значительно реже, чем у препаратов IА класса), наиболее выраженное у больных с желудочковыми аритмиями и сниженной фракцией выброса. Пропафенон и флекаинид увеличивают концентрацию в плазме крови дигоксина и варфарина. О практической значимости отечественных антиаритмических препаратов, относящихся к IС классу (аллапинин, этацизин, этмозин), можно судить только на основании ограниченного количества небольших и неконтролируемых работ, так как их эффективность не была изучена в крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. Некоторые данные по фармакокинетике пропафенона и флекаинида представлены в табл. 1. Фибрилляция предсердия Выбор антиаритмика для удержания синусового ритма при ФП зависит от ряда факторов, которые включают в себя прежде всего его эффективность, риск развития кардиальных и некардиальных побочных реакций, наличие или отсутствие сердечно-сосудистой патологии и сопутствующих заболеваний. Фармакотерапия, направленная на предупреждение рецидивов ФП, оправдана только в тех случаях, когда можно рассчитывать на длительное сохранение синусового ритма и низкий риск аритмогенных эффектов. В противном случае надо использовать другую стратегию лечения – «частота–контроль»: назначение препаратов, влияющих на проводимость в АВ-узле, но без купирования пароксизмов аритмии. В рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению ФП 2010 г. [2] предлагается применять только 5 антиаритмических препаратов для профилактики рецидивов пароксизмальной и персистентной ФП: пропафенон, флекаинид, амиодарон, дронедарон и соталол. Однако анализ клинических исследований указывает на то, что дронедарон наряду с низкой эффективностью в удержании синусового ритма при ФП имеет не частые, но очень тяжелые некардиальные побочные эффекты (некроз гепатоцитов), и кроме того, ухудшает прогноз жизни у многих больных, не имеющих тяжелую или декомпенсированную ХСН. Поэтому, по нашему мнению, по соотношению эффективность/безопасность он не должен использоваться для лечения любых форм ФП [3]. Антиаритмики IC класса наряду с амиодароном и соталолом относятся к препаТаблица 1. Фармакокинетика пропафенона и флекаинида при пероральном применении [1] Показатели Пропафенон Флекаинид Дневная доза, мг 300–900 100–300 Биодоступность, % 25–75 95 Связывание с белками, % 90 40 Пик плазменной концентрации, ч 1–3 3–4 Период полувыведения, ч 5–8 20 Терапевтическая концентрация в плазме, мг/л 0,2–3,0 0,2–1,0 Метаболизм Печень Печень Таблица 2. НЖТ Короткий интервал RP, длинный интервал PR Длинный интервал RP, короткий интервал PR АВ-узловая реципрокная тахикардия АВ-реципрокная тахикардия (ДПП) НТАВС и ОТАВС ОПРТ САУРТАтипичная АВ-узловая реципрокная тахикардияАВ-реципрокная тахикардия с медленно ретрограднопроводящим дополнительным путем ратам первого ряда в предупреждении рецидивов ФП. Их эффективность (пропафенон, флекаинид) выше, чем у препаратов IА класса (хинидин, дизопирамид) [4] и сопоставима с таковой у соталола [5]. Несмотря на то, что эффективность амиодарона достаточно высока, он из-за известных некардиальных побочных действий в большинстве случаев назначается, когда другие антиаритмики не эффективны или противопоказаны. Так, например, клиническая значимость пропафенона (замедленно высвобождающаяся форма) была изучена в двойном слепом плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании RAFT у 553 больных с симптомной ФП [6]. Эффективность его при назначении дважды в день 225, 325 и 425 мг была статистически значимо выше на 40, 56 и 68%, чем у плацебо (р=0,002; р<0,001; р<0,001). По данным наших плацебоконтролируемых исследований [7, 8], у больных с частыми пароксизмами ФП (не менее 2–3 раз в сутки) за весь период наблюдения (не менее 3 мес) эффективность пропафенона (Пропанорм, «PRO.MED.CS Praha a.s.») составляла от 57,1 до 66,7% и была выше эффективности плацебо на 50% (р=0,006). Известно, что монотерапия ФП не всегда позволяет длительно сохранять синусовый ритм. Поэтому, когда лечение одним антиаритмическим препаратом неэффективно, можно использовать их комбинации, начиная с половинных доз каждого антиаритмика. В рекомендациях ACC/AHA/ESC [9] указывается на целесообразность сочетания амиодарона и соталола (при их неэффективности) с препаратами IC класса (пропафенон, флекаинид), что позволяет у ряда больных существенно продлить наличие синусового ритма. Наряду с этим есть исследования, показавшие эффективность комбинаций антиаритмиков IC класса с b-блокаторами и пульсурежающими антагонистами кальция [9]. В нашей работе, в которой было рассмотрено более 200 вариантов комбинированной антиаритмической терапии пароксизмальной ФП [7, 10], показано статистически значимое увеличение эффективности амиодарона при добавлении к нему половинной среднесуточной дозы пропафенона (р=0,035), а также эффективность сочетания пропафенона с верапамилом и b-блокаторами (последняя комбинация требует контроля за частотой сердечных сокращений – ЧСС и уровнем артериального давления). Фармакологическая кардиоверсия (ФКВ) рекомендуется при плохой переносимости ФП, но без критического ухудшения состояния больного, когда необходима электроимпульсная терапия (ЭИТ). Если ФКВ ФП и ТП – особенно ТП, протекающих с высокой частотой, проводится антиаритмическими препаратами IА или IC классов, целесообразна предварительная блокада проведения в АВ-узле, потому что они могут существенно увеличить частоту сокращений желудочков. Эффективными антиаритмиками, которые рекомендуются для клинического использования с целью внутривенной или пероральной ФКВ ФП у больных без систолической дисфункции ЛЖ и ишемической болезни сердца, являются препараты IC класса – пропафенон и флекаинид. По некоторым данным, при внутривенном введении пропафенона и флекаинида больным с ФП продолжительностью менее 7 сут синусовый ритм восстанавливается соответственно в 55–76 и 60–75% случаев [11]. Для перорального купирования принимается однократно 600 мг пропафенона (больным весом менее 60 кг и пожилым пациентам некоторые авторы рекомендуют 450 мг препарата) или 300 мг флекаинида. В 12 плацебо-контролируемых исследованиях, в которых пропафенон при ФП назначался перорально однократно (600 мг) не позднее, чем через 48 ч от начала приступа, было отмечено, что он купировал аритмию у 60–83% больных [12]. По результатам проведенного нами плацебо-контролируемого исследования [13], эффективность пропафенона (Пропанорм, «PRO.MED.CS Praha a.s.») при недавно возникшей (менее 2 сут) ФП (однократный пероральный прием 600 мг, наблюдение 8 ч) составляла 74,4%, а в группе плацебо за это время синусовый ритм восстановился только у 37,5% больных (р=0,004). Время восстановления синусового ритма в группе пропафенона было в среднем 2,3±1,9 ч, а в группе плацебо – 3,8±1,5 ч. Однократный пероральный прием нагрузочной дозы флекаинида (300 мг) позволяет в течение 8 ч восстановить синусовый ритм у 70–80% больных с ФП при условии, что он назначается не позднее 48 ч от начала возникновения пароксизма аритмии [9]. Этот подход к купированию нарушений ритма сердца однократным пероральным приемом антиаритмика («pill-in-the-pocket» – «таблетка в кармане») предназначен в основном для нечастых, хорошо переносимых, но затяжных приступов аритмий. Наджелудочковые тахикардии Все наджелудочковые тахикардии – НЖТ (тахикардии с узкими комплексами QRS – менее 0,12 с) можно разделить на 2 группы: предсердные (очаговая предсердная тахикардия – ОПРТ, многоочаговая предсердная тахикардия – МОПРТ и синоатриальная узловая реципрокная тахикардия – САУРТ), составляющие только 10–15% среди всех устойчивых НЖТ (продолжительность более 30 с), и предсердно-желудочковые – для их развития необходимо участие предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) соединения – 85–90% всех НЖТ [14]. Несмотря на то, что в лечении НЖТ широко используется радиочастотная катетерная аблация (РКА), до сих пор остается актуальной проблема фармакотерапии данных нарушений ритма сердца из-за отказа части больных от инвазивного вмешательства или его неэффективности. В то же время эффективность и безопасность их медикаментозной профилактики в значительно большей степени обеспечивается при определении конкретного вида НЖТ по стандартной электрокардиограмме (ЭКГ), ее суточному мониторированию (табл. 2; см. рисунок), что не всегда бывает возможно, или с помощью транспищеводного, а также внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ). Больные с асимптомными (малосимптомными), редкими, непродолжительными пароксизмами НЖТ не нуждаются в лечении. Фармакотерапия или немедикаментозное лечение необходимо только больным с гемодинамически значимыми аритмиями или при ее хроническом течении, даже в случаях отсутствия нарушений гемодинамики, из-за высокого риска развития кардиомегалии и сердечной недостаточности. Предсердные тахикардии В клинической практике среди предсердных тахикардий чаще встречается ОПРТ. Основываясь на данных ряда исследований [16–19], можно считать, что достаточно хорошим эффектом в предупреждении рецидивов ОПРТ независимо от механизма ее развития (автоматическая, триггерная или реципрокная – micro re-entry) обладают препараты IC (пропафенон, флекаинид) и III (амиодарон, соталол) классов и значительно менее эффективны (15–30%) такие антиаритмики IA класса, как хинидин, новокаинамид [20]. Так, результаты UК Propafenone PSVT Study Group [21] показали, что по сравнению с плацебо пропафенон в дозах 600 и 900 мг/сут достоверно предотвращал развитие пароксизмов НЖТ, включая ОПРТ (р<0,001 и р<0,009 соответственно). У детей (средний возраст 4,5 года) эффективность пропафенона в профилактике приступов пароксизмальной ОПРТ превышала 50% (наблюдение 14±15 мес) [22]. В отечественном исследовании (Ю.А.Бунин, О.Н.Денисов, Л.Ф.Федякина, 2010) [8] эффективность терапии пропафеноном (Пропанорм,‌‌ «PRO.MED.CS Praha a.s.») ОПРТ по сравнению с плацебо на стационарном этапе лечения составляла 75% (р=0,004). Лишь у одного больного для достижения эффекта пришлось увеличить дозу препарата с 450 до 900 мг/сут. K.Kuck и соавт. [23], применяя флекаинид при ОПРТ, получили полный антиаритмический эффект у 54% больных. Антиаритмические препараты IA, IC и III классов могут быть эффективны в купировании приступов ОПРТ [15]. Антиаритмики IA и IC классов используются у больных без систолической дисфункции ЛЖ, а внутривенное введение амиодарона предпочтительнее при нарушении сократительной функции ЛЖ. САУРТ и МОПРТ Эти разновидности предсердной тахикардии отличаются по своему клиническому течению, электрофизиологической и ЭКГ-диагностике, а также фармакотерапии от ОПРТ. САУРТ развивается по механизму re-entry в области синусового узла. По мнению D.Flammang и P.Coumel [24], она диагностируется в 1,8–16,9% случаев всех НЖТ. Приблизительно у 25% больных с САУРТ могут регистрироваться другие предсердные нарушения ритма (чаще всего это ФП и ТП). В отличие от большинства предсердных тахикардий зубец Р, расположенный перед комплексом QRS, идентичен или очень похож на тот, который регистрируется при синусовом ритме, а интервал PR короче интервала RP (см. табл. 1). До настоящего времени не проводилось крупных контролируемых исследований по медикаментозному лечению САУРТ. Больным с симптомной САУРТ показана профилактическая антиаритмическая терапия. С этой целью используются препараты, замедляющие скорость проведения и/или увеличивающие рефрактерность в синоатриальном узле и синоатриальной зоне: верапамил, дилтиазем, b-блокаторы, сердечные гликозиды, антиаритмики IC (пропафенон, флекаинид) и III (амиодарон, соталол) классов [24, 25]. Для фармакологической кардиоверсии САУРТ применяется внутривенное введение аденозинтрифосфата – АТФ (аденозина), пульсурежающие антагонисты кальция. Эффективно внутривенное введение b-блокаторов, пропафенона, амиодарона и дигоксина [15, 24]. Как мы писали раньше [26], большинство клиницистов относят МОПРТ к тому виду наджелудочкового нарушения ритма сердца, при котором имеются серьезные проблемы в проведении фармакотерапии и немедикаментозных методов лечения. Неэффективен ряд антиаритмиков IA и IB классов (дизопирамид, новокаинамид, хинидин, лидокаин). ЭИТ не восстанавливает синусовый ритм, а попытки применения РКА также оказались безуспешными. Клинических исследований, посвященных эффективности препаратов IC класса у больных с МОПРТ, мало. Однако пропафенон и флекаинид рекомендуются для восстановления синусового ритма и профилактики рецидивов аритмии, наряду с верапамилом, b-блокаторами, амиодароном [25]. Более 25 лет тому назад опубликован один из первых клинических случаев купирования МОПРТ внутривенным введением флекаинида у 57-летнего больного, у которого не было эффекта от метопролола, дизопирамида, соталола и некоторых других антиаритмических препаратов [27]. Возможность эффективного перорального и парентерального использования пропафенона при МОПРТ в педиатрической практике показана A.Reimer и соавт. [28]. Предсердно-желудочковые тахикардии Когда электрокардиографически диагностируется «пароксизмальная НЖТ», прежде всего надо предположить один из двух видов атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия – АВУРТ или атриовентрикулярная реципрокная тахикардия – АВРТ), потому что они, как мы уже указывали, составляют более 2/3 всех НЖТ. В то же время очаговая тахикардия из АВ-соедиДифференциальная диагностика наджелудочковых тахиаритмий*. ЭКГ Наджелудочковая тахиаритмия Регулярные комплексы QRS Нерегулярные комплексы QRS Предсердные комплексы не видны Предсердные комплексы видны Фибрилляция предсердий Трепетание предсердий/ предсердная тахикардия с изменяющейся Частота предсердных комплексов не превышает частоту комплексов QRS АВ-проводимостью МОПРТ Трепетание предсердий. Предсердная тахикардия с АВ-блокадой Частота предсердных комплексов превышает частоту комплексов QRS Анализ интервала RР Интервал RР длиннее интервала РR Интервал RР короче интервала РR АВУРТ АВРТ НТАВС Предсердная тахикардия, САУРТ, атипичная АВУРТ, АВРТ с «медленным» ДПП *Модификация из АСС/АНА/ЕSС duidelines [15]. Таблица 3. Антиаритмические препараты, замедляющие скорость проведения и/или увеличивающие рефрактерность в АВ-узле и в ДПП* АВ-узел II класс, IV класс, аденозин, сердечные гликозиды ДПП IA класс АВ-узел и ДПП IС класс, III класс (амиодарон, соталол) *Модификация из J.Olgin, D.Zipes [31]. нения (ОТАВС) и непароксизмальная тахикардия из АВ-соединения (НТАВС) встречаются редко, а электрофизиологическим механизмом их развития является не повторный вход волны возбуждения (re-entry), а усиление автоматизма или появление триггерной активности в ткани пучка Гиса выше его бифуркации. Поэтому в отличие от АВУРТ и АВРТ они не индуцируются и не купируются электрокардиостимуляцией, но иногда возникают после инфузии изопротеренола. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия J.Bigger и B.Goldrever [29] впервые предположили, что развитие устойчивой НЖТ может быть связано с неоднородностью электрофизиологических характеристик различных частей АВ-узла. В дальнейшем результаты внутрисердечного ЭФИ подтвердили возможность диссоциации АВ-узла на быстрый и медленный пути, что создает условия для циркуляции импульса внутри него. По некоторым данным, АВУРТ составляет не менее половины всех НЖТ и диагностируется в большинстве случаев у людей, которые не имеют никаких органических заболеваний сердца [30]. Электрокардиографически типичная АВУРТ характеризуется наличием регулярных комплексов QRS суправентрикулярного вида (если нет аберрации проведения импульса в желудочках), а в результате почти одновременной деполяризации желудочков и предсердий более чем у 50% больных зубцы Р на ЭКГ не видны или, реже, регистрируются сразу после комплекса QRS. Выбор тактики ведения больных с АВУРТ зависит от клинической характеристики заболевания. Как и при других НЖТ, кратковременные, малосимптомные пароксизмы не требуют лечения, а при тяжелых приступах АВУРТ с нарушениями гемодинамики необходимо экстренное проведение ЭИТ. Для прогнозирования эффективности лечения предсердно-желудочковых тахикардий целесообразно знать влияние антиаритмических препаратов на скорость проведения и рефрактерность в АВ-узле и ДПП (табл. 3) Эксперты ACC/AHA/ESC [15] рекомендуют следующие подходы к длительному лечению АВУРТ (табл. 4). Как видно из табл. 4, ведущая роль в профилактике АВузлового re-entry отводится РКА. В то же время для фармакотерапии аритмии наряду с верапамилом, дилтиаземом и b-блокаторами как препаратами с доказанной высокой эффективностью предлагаются антиаритмики IC класса. Так, эффективность пропафенона в профилактике рецидивов АВУРТ, по разным данным, составляет от 62 до 80% [15, 32]. P.Dorian и соавт. [33] в рандомизированном исследовании продемонстрировали достаточно хорошую профилактическую эффективТаблица 4. Профилактика рецидивов атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии* Клиническое состояние Рекомендации Класс рекомендаций и уровень доказательства Плохопереносимая АВУРТ с нестабильной гемодинамикой Катетерная аблация I (В) Верапамил, дилтиазем, b-блокаторыПропафенон, флекаинид IIa (С)IIа (С) Амиодарон, соталол IIa (С) Рецидивирующая симптомная АВУРТ Катетерная аблация I (В) ВерапамилДилтиазем, b-блокаторы I (В)I (C) Дигоксин** IIb (С) Рецидивирующая АВУРТ при неэффективности b-блокаторов и антагонистов кальция у больных, отказывающихся от РКА Пропафенон, флекаинид, соталол Амиодарон IIa (В)IIb (С) Единственный эпизод или нечастые пароксизмы АВУРТ у больных, желающих полностью контролировать аритмию Катетерная аблация I (В) Документированная НЖТ только с двумя АВ-узловыми путями или одиночными эхосокращениями, выявленными при ЭФИ, при отсутствии других причин аритмии Верапамил, дилтиазем, b-блокаторы Пропафенон, флекаинид Катетерная аблация*** I (C)I (C)I (В) Редкая, хорошо переносимая АВУРТ Без лечения Вагусные пробыПрием препаратов только для купирования пароксизма Верапамил, дилтиазем, b-блокаторы Катетерная аблация I (C)I (В)I (В)I (В)I (В) *Модификация из АСС/АНА/ESC guidelines [8]; **дигоксин часто неэффективен, потому что его действие может быть нивелировано увеличением симпатического тонуса; ***решение зависит от выраженности симптомов. ность флекаинида (200 мг/сут) и верапамила (240 мг/сут) в предотвращении пароксизмов АВУРТ при одинаковом количестве побочных реакций. В исследовании Ю.А.Бунина и соавт. [8] высокая эффективность пропафенона в предупреждении приступов АВУРТ, оцененная в стационаре на основании анализа спонтанных рецидивов аритмии и по результатам транспищеводного ЭФИ (пропафенон – 75%, плацебо – 25%, р=0,02), сохранялась и на этапе амбулаторного лечения. Есть несколько маленьких неконтролируемых исследований, положительно оценивающих отечественные антиаритмические препараты IC класса (аллапинин, этацизин) в лечении АВУРТ [34, 35]. Возможно применение амиодарона и соталола. Существенно меньшей эффективностью, чем антиаритмики IC класса, обладают препараты IA класса (30–40%). Для прекращения приступов АВУРТ наиболее эффективны препараты, угнетающие проводимость в антероградно проводящем «медленном» внутриузловом пути: АТФ (аденозин), верапамил, дилтиазем, b-блокаторы, сердечные гликозиды. Применяются для купирования АВУРТ антиаритмики IA, IC и III классов, но с меньшей эффективностью (30–65%) [15, 31]. Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия К самому частому варианту предвозбуждения желудочков относится синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (ВПУ), который первыми описали в 1930 г. L.Wolff, J.Parkinson, P.White («блокада ветви пучка Гиса с коротким интервалом PQ у молодых здоровых пациентов с наклонностью к пароксизмальной тахикардии»). ЭКГфеномен ВПУ выявляется в крупных популяционных исследованиях от 0,1 до 2,5–3,0 на 1 тыс. (в среднем 1,5 на 1 тыс.), а при наличии его у ближайших родственников – существенно чаще (до 5,5 на 1 тыс.) [15, 31]. АВРТ может развиваться у больных со «скрытыми» (concealed) внеузловыми ДПП, способными только к ретроградному проведению импульса. В зависимости от направления движения волны возбуждения АВРТ подразделяют на ортодромную (нормализация комплексов QRS: ширина меньше 0,12 с, исчезновение дельта-волны) и антидромную (5–10% среди всех АВРТ: широкие комплексы QRS, сохранение дельта-волны). Гемодинамические эффекты АВРТ определяются в значительной степени выраженностью тахикардии, возрастом больных и наличием или отсутствием органического заболевания сердца. У больных с симптомными пароксизмами АВРТ используют две основные тактики лечения: катетерная деструкция ДПП и фармакотерапия (табл. 5). Ускорить поиск оптимального лекарственного средства, по сравнению с эмпирическим подходом, позволяет электрофизиологическое тестирование: попытка срыва ритма с помощью транспищеводной или эндокардиальной ЭКС на фоне приема антиаритмического препарата. На основании анализа контролируемых исследований эксперты ACC/AHA/ESC (см. табл. 5) отдают предпочтение при профилактике рецидивов АВРТ антиаритмикам двух классов: IC класс – пропафенон, флекаинид и III класс – амиодарон, соталол, которые влияют на электрофизиологические свойства как АВ-узла, так и ДПП (см. табл. 3). В контролируемом исследовании профилактическое назначение пропафенона (Пропанорм, «PRO.MED.CS Praha a.s.») в дозе 450 мг было эффективно у 81,8% больных с АВРТ, превысив эффективность плацебо на 63,6% (р=0,005) [8]. В другом исследовании [36] на фоне перорального приема антиаритмического препарата IC класса флекаинида (200–300 мг/сут) АВРТ не индуцировалась у 17 из 20 больных. В педиатрической практике, по данным G.Vignati и соавт., профилактическая эффективность пропафенона при синдроме ВПУ составляла 76%. Ряд работ, посвященных изучению роли амиодарона в лечении АВРТ, продемонстрировали, что его эффективность в предупреждении пароксизмов аритмии высокая и сопоставима с эффективностью антиаритмических препаратов IC класса. Поэтому амиодарон рекомендуется назначать в основном больным с синдромом ВПУ и систолической дисфункцией ЛЖ, которым не планируется проведение катетерной аблации ДПП [15]. Антиаритмики, влияющие преимущественно только на ДПП (препараты IA класса), обладают меньшей эффективностью. Таблица 5. Профилактика рецидивов наджелудочковых аритмий, связанных с ДПП* Аритмия Рекомендации Класс рекомендаций и уровень доказательства Синдром ВПУ с хорошо переносимой Катетерная аблация I (В) Пропафенон, флекаинид IIa (С) симптомной аритмией Соталол, амиодарон, b-блокаторы IIа (С) Верапамил, дилтиазем, дигоксин III (С) Синдром ВПУ с ФП (быстрое проведение суправентрикулярных импульсов на желудочки) или плохопереносимой АВРТ Катетерная аблация I (В) Плохопереносимая АВРТ без предвозбуждения желудочков Катетерная аблация Пропафенон, флекаинид,Соталол, амиодарон b-блокаторы Верапамил, дилтиазем, дигоксин I (В)IIа (С)IIа (С)IIb (С)III (C) Единственный эпизод или редкие пароксизмы АВРТ без предвозбуждения желудочков Без лечения Вагусные пробыПрием препаратов только для купирования пароксизмаКатетерная аблация Пропафенон, флекаинид Соталол, амиодарон Дигоксин I (С)I (В)I (В)IIa (В)IIb (С)IIb (В)III (C) Асимптомное предвозбуждение желудочков Без лечения Катетерная аблация I (C)IIa (В) *Модификация из АСС/АНА/ESC guidelines [15]. Таблица 6. Лечение ОТАВС и НТАВС* Аритмия Рекомендации Класс рекомендаций и уровень доказательства ОТАВС b-Блокаторы IIa (C) Пропафенон** IIa (C) ФлекаинидСоталол** IIa (C)IIa (C) Амиодарон** IIa (C) Катетерная аблация IIa (C) НТАВС Устранение дигиталисной интоксикации I (C) Коррекция гипокалиемииЛечение ишемии миокарда I (C)I (C) b-Блокаторы, антагонисты кальция IIa (C) *Модификация из ACC/AHA/ESC guidelines [15]; **эффективность доказана только в педиатрии. Антиаритмические препараты IC класса широко используются для купирования антидромной АВРТ, так как при ней чаще антероградно импульс проводится через один ДПП, а ретроградно – не через АВ-соединение, а через другой ДПП [15]. Поэтому антиаритмики, блокирующие проведение по АВ-узлу (верапамил, дилтиазем), являющиеся основными препаратами для прекращения ортодромной АВРТ, в большинстве случаев у них будут не эффективны. Антиаритмические препараты IC класса играют определенную роль в купировании ортодромной АВРТ только в случае отсутствия эффекта от вагусных приемов и внутривенного введения пульсурежающих антагонистов кальция. При синдроме ВПУ не рекомендуется применение АТФ (аденозина), потому что он, укорачивая рефрактерность предсердий и ДПП, может после купирования АВРТ вызвать развитие ФП с высокой частотой желудочковых ответов. НТАВС и ОТАВС Атриовентрикулярную диссоциацию, которая часто развивается при НТАВС и ОТАВС, можно отнести к тому ЭКГ-признаку, который отличает данные аритмии от большинства других НЖТ. Желудочковый ритм при них может быть нерегулярным в случае неполной АВ-диссоциации (наличие «захваченных» и/или «сливных» комплексов QRS), а также когда происходит блокада выхода импульса из эктопического очага. Повышение тонуса вагуса (пробы Вальсальвы, Мюллера, массаж каротидного синуса), внутривенное введение АТФ (аденозина) и верапамила не купируют НТАВС и ОТАВС, а только приводят к кратковременному замедлению ритма. НТАВС (постепенно начинается – «разогревается» – и постепенно заканчивается – «охлаждается») встречается в основном у взрослых и протекает довольно благоприятно с ЧСС, не превышающей 130–140 в минуту. Она в большинстве случаев является следствием электролитных нарушений (гипокалиемия), передозировки катехоламинов, эуфиллина, дигиталисной интоксикации или таких заболеваний, как инфаркт миокарда, миокардиты, хроническая обструктивная болезнь легких. ОТАВС регистрируется, как правило, у детей без явной органической патологии сердца (до 4% всех НЖТ) [37] и нередко протекает с частотой желудочковых сокращений более 200 в минуту. При хроническом течении аритмии описаны случаи развития ХСН и внезапной сердечной смерти. При НТАВС и ОТАВС применяют как антиаритмические препараты, так и немедикаментозные методы лечения (табл. 6). Из табл. 6 видно, что фармакотерапия препаратами IC (пропафенон, флекаинид) и III (амиодарон, соталол) классов рекомендуется только для тяжелопротекающей ОТАВС. T.Paul и соавт. [38] подтвердили эффективность и безопасность профилактического лечения пропафеноном ОТАВС у детей, а в исследовании, проведенном в Италии, купирующая эффективность пропафенона при данной аритмии составила 62% [22]. Есть данные о положительных результатах лечения ОТАВС амиодароном [39] и соталолом [40]. В отличие от ОТАВС в основе ведения больных с НТАВС лежит не антиаритмическая терапия, а лечение основного заболевания, устранение интоксикаций и нарушений электролитного баланса.

Об авторах

Ю. А Бунин

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы