Lechenie diffuznogo eutireoidnogo zoba

Abstract

Выбор правильной тактики лечения пациента с диффузным эутиреоидным зобом (ДЭЗ) является одним из самых актуальных вопросов тиреоидологии. Это связано с тем, что данная патология щитовидной железы (ЩЖ) занимает внушительное место среди всех тиреоидных заболеваний. Консервативное лечение ДЭЗ остается единственным научно обоснованным методом, направленным прежде всего на излечение и/или улучшение прогноза заболевания длякаждого конкретного пациента.Несмотря на то, что терапевтические подходы в лечении ДЭЗ известны и определены, существуют проблемы, с которыми практический врач-эндокринолог сталкивается ежедневно, а именно:все ли пациенты с ДЭЗ нуждаются в консервативном лечении;какие варианты терапии следует использовать при лечении ДЭЗ;чем должен руководствоваться врач при выборе оптимальной схемы лечения.

Full Text

В ыбор правильной тактики лечения пациента с диффузным эутиреоидным зобом (ДЭЗ) является одним из самых актуальных вопросов тиреоидологии. Это связано с тем, что данная патология щитовидной железы (ЩЖ) занимает внушительное место среди всех тиреоидных заболеваний. Консервативное лечение ДЭЗ остается единственным научно обоснованным методом, направленным прежде всего на излечение и/или улучшение прогноза заболевания для каждого конкретного пациента. Несмотря на то, что терапевтические подходы в лечении ДЭЗ известны и определены, существуют проблемы, с которыми практический врач-эндокринолог сталкивается ежедневно, а именно: все ли пациенты с ДЭЗ нуждаются в консервативном лечении; какие варианты терапии следует использовать при лечении ДЭЗ; чем должен руководствоваться врач при выборе оптимальной схемы лечения. Прежде всего, хотелось бы остановиться на терминологии, которой мы пользуемся в клинической практике. Зоб – это симптом, характеризующийся увеличением ЩЖ, выявляемый при пальпации или ультразвуковом исследовании – УЗИ (в норме у женщин меньше 18 мл, у мужчин меньше 25 мл). Термин ДЭЗ обозначает общее диффузное увеличение размеров ЩЖ без нарушения ее функции и объединяет два различных варианта патологии – эндемический зоб и спорадический зоб. Эндемический зоб – это увеличение ЩЖ, обусловленное дефицитом йода, у части населения, проживающего в определенном регионе. Об эндемическом зобе говорят, когда более 5% детей препубертатного возраста имеют увеличение ЩЖ. Спорадический зоб – это ДЭЗ, существующий на фоне достаточного потребления йода. Очевидно, что при постановке диагноза нельзя точно знать, с каким вариантом ДЭЗ мы сталкиваемся в Основная роль в формировании зоба отводится АРФ, в частности, инсулиноподобному ростовому фактору 1-го типа (ИРФ-1), эпидермальному ростовому фактору (ЭРФ) и фактору роста фибробластов (ФРФ), которые в условиях снижения содержания йода в ЩЖ оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты. Основными физиологическими блокаторами продукции АРФ являются йодированные производные полинасыщенных жирных кислот – йодлактоны. В экспериментальных работах было показано, что аутокринная продукция тироцитами ИРФ-1 может быть полностью блокирована йодом. Более того, рост изолированных интактных фолликулов ЩЖ, содержащих достаточное количество йода, не удается простимулировать введением ТТГ, а при блокаде рецепторов ИРФ-1 специфическими антителами ТТГ не способен оказать трофические эффекты на тиреоциты. Приведенные факты отчетливо указывают на то, что сам ТТГ не оказывает непосредственного влияния на рост тиреоцитов, а при йодном дефиците этот эффект опосредован АРФ. Таким образом, основным пусковым механизмом развития зоба в условиях хронического йодного дефицита является снижение концентрации йода в ткани ЩЖ. На сегодняшний день доказано, что йод является не только структурным компонентом тиреоидных гормонов, но и мощным физиологическим регулятором роста и пролиферации тиреоцитов. Снижение интратиреоидной концентрации йода сопровождается усиленной продукцией факторов роста, активацией ангиогенеза, повышением чувствительности тиреоцитов к ТТГ. Следствием этих процессов являются гипертрофия и гиперплазиятиреоцитов,тоестьформированиезоба. Эндемический зоб развивается не у всех людей, проживающих в условиях йодного дефицита, а только у чаРис. 1. Патогенез йододефицитного зоба. конкретной ситуации. Тем не менее, учитывая, что на территории Российской Федерации существует дефицит йода, можно с большой вероятностью предполагать, что в основном речь идет об эндемическом зобе. В патогенезе зоба доминируют факторы окружающей среды. Основной причиной ДЭЗ является недостаточное содержание йода в окружающей среде и, как Аутокринные местные тканевые факторы роста ИРФ-1, ЭРФ, ФРФ + Йодированные липиды (йодлактон) Дефицит йода Повышение чувствительности тиреоцитов к ТТГ + следствие, сниженное потребление его с привычными продуктами питания (в 90–95% случаев). Длительное время считалось, что увеличение ЩЖ в условиях йодного дефицита представляет собой следствие хронической гиперстимуляции тиреотропного гормона Гиперплазия тиреоцитов Синтез тиреоидных гормонов Активация ангиогенеза (ТТГ) гипофизом. Однако в последние годы были накоплены данные об ауторегуляции ЩЖ йодом и аутокринными ростовыми факторами (АРФ) (рис. 1). Образование узлов Формирование зоба Гипертрофия тиреоцитов | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 12 | 83 сти населения. Кроме того, данные эпидемиологических исследований свидетельствуют, что риск развития зоба существенно выше в семьях, где есть больные с увеличением ЩЖ. Попытка объяснить этот факт стала основанием для поиска генетических маркеров. В качестве генов кандидатов были рассмотрены ген тиреоглобулина – TG, тиреоидной пероксидазы – ТПО, натрий-йодного симпортера – NIS, ТТГ-рецептора – TSHR и некоторые другие. Однако на сегодняшний день нет данных о конкретных механизмах реализации генетической предрасположенности. Что же касается зобогенных веществ, то их существует огромное множество, и механизм их действия так же разнообразен, как и химическое строение. К зобогенным факторам относятся представители следующих химических групп: органические сульфиты (тиоцинаты, изотиоцианиды, дисульфиды), флавоноиды, полигидроксифенолы и фенолдериваты, пиридины, фталаты, неорганический йод (в избытке), литий. Также следует отметить негативное воздействие недостатка ряда витаминов и микроэлементов в условиях дефицита йода, таких как ретинол, кобальт, медь, цинк, молибден. Однако, как утверждают многие специалисты, эффекты зобогенов в полной мере проявляются лишь на фоне йодного дефицита. Кроме того, чаще всего эти эффекты реализуются через снижение захвата йода ЩЖ и его интратиреоидной концентрации. Таким образом, патогенез увеличения ЩЖ, вызванного зобогенами, во многом близок к патогенезу йододефицитного зоба. Итак, что же такое зоб? С одной стороны, это компенсаторная реакция, направленная на сохранение нормального уровня тиреоидных гормонов в условиях недостаточного поступления йода. С другой стороны – эндемический зоб развивается лишь у части населения. То есть ЩЖ может адаптироваться к неблагоприятным условиям и без формирования зоба. Важнейшим моментом, определяющим подход к лечению любого заболевания, являются данные о его распространенности. Что же нам известно о клинической эпидемиологии ДЭЗ? В основном мы располагаем данными о частоте зоба у детей, проживающих в регионах с различной йодной обеспеченностью. Так, по результатам эпидемиологических исследований йододефицитных заболеваний в регионах РФ за 2000–2009 гг., частота встречаемости зоба у детей колеблется от 5 до 70% и в среднем составляет 41%. У детей частота зоба напрямую зависит от уровня потребления йода. Не вызывает сомнения, что ДЭЗ – наиболее распространенная патология ЩЖ у лиц молодого возраста. В регионах, где имеет место дефицит йода, более чем в 50% случаев диффузный зоб развивается до 20-летнего возраста, еще в 20% случаев – до 30 лет. Как и большинство заболеваний ЩЖ, ДЭЗ в 2–3 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. В течение последнего года нами было проведено скрининговое обследование населения г. Москвы (регион легкого йодного дефицита), включавшее УЗИ ЩЖ. Оказалось, что частота ДЭЗ в разных возрастных группах практически не различается и составляет, по нашим данным, 5,5% в группе от 16 до 30 лет и 8,7% в группе от 30 до 50 лет. А вот составляющая доля ДЭЗ в структуре тиреоидной патологии в значительной степени зависит от возраста. У лиц 16–20 лет ДЭЗ составил практически 1/2 всех заболеваний ЩЖ. У лиц 20–40 лет доля ДЭЗ в структуре заболеваний ЩЖ составила уже только 30%, а у лиц старше 40 лет – 16%, или 1/6 часть. Итак, наиболее частой причиной развития ДЭЗ является дефицит йода. Естественное течение ДЭЗ характеризуется постепенным ростом объема ЩЖ с последующим формированием узлов, поэтому в старших возрастных группах наиболее распространенной патологией ЩЖ становится узловой и многоузловой зоб. На начальных этапах ДЭЗ можно расценить как компенсаторную гипертрофию и гиперплазию ЩЖ, направленную на обеспечение организма тиреоидными гормонами в условиях дефицита йода. При этом речь может идти как о недостаточном поступлении йода извне, так и о нарушении поступления йода в ЩЖ вследствие действия различных зобогенных факторов. Длительная гиперстимуляция ЩЖ дефицитом йода стимулирует гиперпластические процессы – активное деление клеток с наибольшим пролиферативным потенциалом. В результате гиперпластических процессов часть делящихся клеток приобретает свойства автономного (независимого от регуляторных механизмов) функционирования, итогом которых является формирование функциональной автономии (ФА) ЩЖ. Таким образом, полный морфогенез ДЭЗ представляет цепь последовательной трансформации ЩЖ от диффузного нетоксического зоба до многоузлового токсического зоба (МТЗ). МТЗ – крайнее проявление ФА ЩЖ и развивается только у лиц старшей возрастной группы. Многие исследователи показали, что одной из наиболее серьезных проблем легкого йодного дефицита является высокая распространенность тиреотоксикоза в старшей возрастной группе. Хотя пациенты с ДЭЗ, как правило, не предъявляют жалоб, функция ЩЖ у них не нарушена, они все же нуждаются в лечении данного заболевания (обратимом при правильном лечении в первой его фазе), поскольку оно может предотвратить косметические проблемы, симптомы локального сдавливания, а также формирования ФА, в том числе и с развитием синдрома тиреотоксикоза на поздних стадиях процесса. Определяя категорию пациентов с диффузным увеличением ЩЖ, которым действительно необходимо лечение, мы должны принимать во внимание следующее: естественное течение ДЭЗ характеризуется постепенным ростом объема ЩЖ с последующим формированием узлов, но, к сожалению, в настоящее время нет доказательств, что своевременное лечение ДЭЗ препятствует развитию в дальнейшем узлового зоба. С другой стороны, очевидно, что увеличенная ЩЖ, функционирующая на пределе своих компенсаторных возможностей, не сможет обеспечить потребности организма в тиреоидных гормонах в такие важнейшие периоды жизни, как пубертат, беременность, лактация. Таким образом, очевидно, что ДЭЗ требует лечения, прежде всего у молодых людей, детей, подростков и у женщин репродуктивного возраста. На сегодняшний день разработано три варианта консервативной терапии ДЭЗ: супрессивная терапия левотироксином (L-T4); монотерапия препаратами йода; комбинированная терапия йодом и L-T4. Объективно оценить достоинства и недостатки каждого из вариантов лечения стало возможно после внедрения в клиническую практику ультразвуковой диагностики. Одним из первых рандомизированных исследований с ультразвуковым контролем стало исследование G.Hintze и соавт. Это исследование было многоцентровым, в него вошли более 160 пациентов. Больные с ДЭЗ были разделены на 3 группы. Пациенты 1-й группы получали 150 мкг тироксина (L-T4), пациентам 2-й группы был назначен калия йодид в дозе 400 мкг/сут, а 3-я группа получала комбинацию 75 мкг L-T4 и 200 мкг йода. После 8 мес терапии результаты лечения были сравнимы во всех 3 группах. Но через 4 мес после прекращения лечения различия между группами стали очевидными. В группе пациентов, получавших мототерапию L-T4, объем ЩЖ практически вернулся к исходному уровню, в группах больных, получавших йод или комбинацию йода с L-T4, эффект лечения сохранялся. Новые научные данные, особенно данные последних двух десятилетий, во многом изменили отношение к назначению разных схем лечения ДЭЗ. Cупрессивная монотерапия L-T4 Претерпело изменение и отношение к препаратам L-T4. Основанием для использования L-T4 в лечении ДЭЗ послужила теория «гиперстимуляции ТТГ», поэтому в 1970–80-х годах использовались дозы L-T4, подавляющие ТТГ, – супрессивная терапия. В настоящее время супрессивная монотерапия L-T4, по современным патогенетическим представлениям, не является лечением выбора при ДЭЗ. Назначение L-T4 широко применялось для лечения ДЭЗ в прошлом. Во многих клинических исследованиях было показано, что уже через 3–4 мес после начала терапии происходило значительное (не менее 20%) уменьшение объема железы. Однако в многочисленных работах однозначно продемонстрирован существенный недостаток монотерапии L-T4 – «синдром отмены» – увеличение размеров ЩЖ почти до уровня через короткое время после прекращения лечения. Данный феномен объясняется прежде всего тем, что при подавлении ТТГ снижается активность NIS, а следовательно, уменьшается активный захват йода ЩЖ. На фоне резкого падения интратиреоидного содержания йода при отмене лекарственного препарата происходит рост железы. Также к нежелательным побочным явлениям терапии гормонами ЩЖ относят возможное возникновение лекарственного тиреотоксикоза, тахикардии, остеопороза, что ограничивает использование этой группы препаратов при длительном лечении ДЭЗ. Монотерапия препаратами йода является этиотропной терапией Традиционно с 1980-х годов для лечения зоба использовался йод. До 1980-х годов для лечения ДЭЗ использовались довольно высокие дозы йода – 300–600 мкг/сут, а в 1980-е годы была показана эффективность назначения профилактических доз йода. В настоящее время общепринятым является положение: лечебные дозы йода при ДЭЗ не отличаются от профилактических и составляют 150–200 мкг/сут. Так, при проведении двойного слепого плацебоконтролируемого исследования в Германии была подтверждена эффективность 200 мкг йода для лечения йододефицитного заболевания (ЙДЗ). Объем ЩЖ уменьшился на 38% за 6 мес и сохранялся таким еще как минимум полгода. В другом исследовании оценивалось влияние на размеры железы 200 мкг йода и 100 мкг L-T4. Была показана сравнимая эффективность этих двух дозировок, причем еще раз акцентировалось внимание на том, что степень уменьшения объема ЩЖ не зависит от уровня ТТГ. К достоинствам лечения препаратами йода можно отнести быстрое восстановление интратиреоидного содержания йода и отсутствие синдрома отмены после прекращения лечения, безопасность, отсутствие необходимости в подборе дозы и в проведении частых гормональных исследований. Отрицательными моментами являются отсроченный эффект – уменьшение объема ЩЖ наблюдается через 6–12 мес от начала лечения, а также менее выраженный эффект у взрослых. Почему у взрослых недостаточно эффективно лечение йодом? Чтобы попытаться ответить на этот вопрос, нужно понять, есть ли принципиальные различия в патогенезе зоба у детей и взрослых. Как известно, морфологически выделяют две формы зоба – паренхиматозный и коллоидный. Паренхиматозный зоб представлен массой мелких фолликулов, практически не содержащих коллоида. При формировании зоба такого строения гиперплазию тиреоцитов можно рассматривать как механизм адаптации. В условиях недостатка йода повышается захват йода тиреоцитами и изменяются соотношения секретируемых железой трийодтиронина (Т3) и Т4 в пользу Т3, содержащего на 1 атом йода меньше. Паренхиматозный тип строения зоба встречается преимущественно у детей. Коллоидный зоб состоит из крупных фолликулов, содержащих огромное количество коллоида. При формировании такого типа зоба целый ряд механизмов препятствует оптимальной работе ЩЖ. Возникает дисбаланс между синтезом и гидролизом TG, снижается степень йодирования TG, происходят утечка йода из ЩЖ и снижение синтеза йодотиронинов. У взрослых преобладают зобные изменения коллоидного типа. Еще одно отличие было продемонстрировано при изучении интратиреоидного содержания йода рентгенофлюоресцентным методом на фоне лечения зоба. При назначении профилактической дозы йода у детей происходит существенное повышение интратиреоидной концентрации йода, тогда как у взрослых содержание йода в ткани ЩЖ практически не изменяется. Эти данные отчасти объясняют менее выраженный эффект при назначении препаратов йода взрослым. 4 На первом этапе лечения подавляющему большинству детей, подростков и молодых людей (моложе 40–50 лет) целесообразно назначение йода в дозе 150–200 мкг в день, что приводит к достаточно быстрому подавлению гипертрофического компонента зоба (увеличение размеров тиреоцитов). При отсутствии выраженного эффекта от приема йодидов через 6 мес может быть рекомендован переход на комбинированную терапию. При этом предпочтение должно отдаваться либо фиксированной комбинации 75 мкг L-T +150 мкг калия йодида (например, Йодокомб®), либо индивидуально подобранной дозе L-T4 из расчета 1 мкг на 1 кг массы тела в сочетании с 150 мкг калия йодида в сутки. Комбинированная терапия Комбинированные препараты, содержащие и L-T4, и йод, объединяют достоинства двух вариантов лечения и позволяют свести к минимуму побочные эффекты: быстрее достигается нормализация объема ЩЖ, не происходит резкого снижения интратиреоидной концентрации йода, появляется возможность использовать меньшие дозы L-T4. Достоинства комбинации L-T4 и йода при лечении ДЭЗ были продемонстрированы несколькими рандомизированными исследованиями. Например, P.Pfannenstiel и соавт. провели сравнение эффективности назначения 150 мкг L-T4 и комбинации 100 мкг L-T4 и 100 мкг йодида. Рис. 2. Содержание йода в ткани ЩЖ, удаленной у пациентов, получавших различные варианты терапии ДЭЗ [18]. Kl 1114,6 L-T4+Kl 942,4 Результаты лечения, т.е. уменьшение объема ЩЖ в 2 группах больных, были примерно одинаковыми. Чтобы предотвратить синдром отмены, после прекращения лечения всем больным был назначен йодид в дозе 100 мкг/сут. При повторном исследовании через 6 мес между двумя группами появилось достоверное отличие: объем ЩЖ оказался меньше у пациентов, получавших комбинированное лечение. Кроме того, на фоне комбинированной терапии не происходит снижение интратиреоидного йода. Например, H.Röher и соавт. провели экспериментальную работу, изучавшую содержание йода на фоне разных вариантов терапии. Так, по данным авторов, интратиреоидное содержание йода на фоне комбинированной терапии существенно не отличается от такового на фоне монотерапии препаратами йода. В то время как на фоне монотерапии L-Т4 вследствие подавления продукции ТТГ содержание йода в ЩЖ уменьшается. Таким образом, комбинированная терапия препаратами йода и L-T4 на сегодняшний день является наиболее эффективным и относительно безопасным методом лечения ДЭЗ. Во-первых, это связано с тем, что на ее фоне происходит воздействие сразу на два ключевых патогенетических механизма формирования зоба, подавляются и гипертрофия, и гиперплазия тиреоцитов. Йод оказывает антипролиферативный эффект, который опосредован снижением продукции тканевых факторов роста и подавлением гиперплазии тиреоцитов, в то время как L-T4 подавляет продукцию ТТГ, предотвращает гипертрофические эффекты на тиреоциты. Во-вторых, снижается также склонность к «эффекту отмены» при кратковременном перерыве в лечении. В-третьих, менее выражено подавление уровня ТТГ, например, по сравнению с эффектами L-T4 в дозе 150 мкг. Какие же комбинации L-T4 и калия йодида следует выбирать? Рандомизированные исследования, проведенные двумя независимыми группами немецких исследователей, были посвящены сравнению двух вариантов комбинированной терапии – 100 мкг L-T4+100 мкг калия йодида и 75 мкг L-T4+150 мкг калия йодида. И в том и в другом случае результаты лечения при использовании этих двух комбинаций достоверно не различались. Очевидно, что при одинаковой эффективности предпочтение следует отдать меньшим дозам L-T4. Лечение ДЭЗ требует длительного приема препаратов. При этом сам по себе ДЭЗ не доставляет пациенту никакого дискомфорта. Наиболее распространенной причиной неуспешного лечения является отказ пациента от дальнейшей терапии в связи с возникновением побочных эффектов при назначении супрафизиологических доз ТТГ. Можно ли прогнозировать развитие субклинического гипертиреоза при назначении терапии по поводу ДЭЗ, в том числе и при назначении комбинированных препаратов? При ретроспективном анализе проведенных исследований оказалось, что субклинический гипертиреоз, то есть подавление уровня ТТГ ниже нормальных значений, наблюдался у пациентов, получавших L-T4 в дозе 1,3–1,4 мкг/кг массы тела. L-T4 555,9 Нормальным уровень ТТГ оставался у пациентов, получавших L-T4 в дозе из расчета 1 мкг/кг массы тела. Подбор дозы L-T4 с учетом веса пациента не представляет никакой проблемы и, безусловно, может быть исБез 533,3 лечения 0 500 1000 1500 Содержание йода в ЩЖ, мкг/г ткани (рентгенофлюоресцентный метод) пользован в клинической практике. Существует два варианта назначения комбинированной терапии (рис. 2). Первый вариант подразумевает исходное назначение монотерапии препаратами йода, а при отсутствии эффекта – добавление к йоду L-T4. Такая схема лечения больше всего подходит для лечения зоба у детей. Второй вариант подразумевает назначение комбинации йода и L-T4 уже на I этапе лечения. Это наиболее рациональный подход для лечения ДЭЗ у взрослых. Подбор дозы осуществляется по гормональному компоненту. Его доза должна быть такой, чтобы уровень ТТГ поддерживался в низконормальном диапазоне Рис. 3. Алгоритм лечения ДЭЗ. ДЭЗ Препараты калия йодида 200 мкг (например, Йодомарин® 200) Уменьшение или нормализация (0,3–0,7 мЕд/л), но не был подавлен. Доза йода обычно выбирается исходя из суточной потребности в этом УЗИ ЩЖ через 6 мес объема железы микроэлементе (100–200 мкг в день). Комбинированная терапия подразумевает либо назначение отдельных двух препаратов, либо, что значительно более удобно для пациента, фиксированных комбинаций йода и L-T4 в одной таблетке. В настоящее Отсутствие уменьшения или дальнейшее увеличение объема железы 4 Комбинированная терапия препаратами йода и L-T или Йодокомб® Уменьшение или нормализация время клиницисты имеют возможность использовать в 4 этих целях комбинированные препараты, в состав которых входит как L-T , так и йод. Так, препарат Йодокомб® («Берлин-Хеми/Менарини Фарма ГмБХ») оптимально сочетает левотироксин натрия – 50 или 75 мкг Узи ЩЖ через 6 мес Стойкая нормализация объема железы объема железы и калия йодид 150 мкг. Суточную дозу препарата Йодокомб® принимают 1 раз в день утром натощак за 30 мин до завтрака, запивая таблетку небольшим количеством жидкости и не разжевывая. Если женщина до беременности получала монотерапию L-T4 по поводу ДЭЗ, во время беременности с целью индивидуальной профилактики целесообразно добавить калия йодид, 200–250 мкг. Часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда пациентка впервые приходит на консультацию во время беременности и уже принимает L-T4 по не вполне понятным показаниям. Вне беременности такие ситуации требуют ревизии диагноза, для чего, как правило, необходимо как минимум временно отменить препарат. Если речь идет о беременной женщине, вопрос об отмене L-T4 необходимо отложить до послеродового периода, поскольку его отмена несет определенный риск развития гипотироксинемии. Послеоперационная профилактика узлового зоба Современные принципы профилактики послеоперационного рецидива узлового зоба базируются на представлении о патогенезе как диффузного, так и узлового коллоидного зоба (УКЗ). Поскольку йодный дефицит влияет на всю ЩЖ, процесс узлообразования, как правило, не ограничивается каким-нибудь одним участком или долей, в результате образуется многоузловой зоб. То есть УКЗ у лиц, проживающих в йододефицитном регионе, является заболеванием всего органа. Соответственно в случае частичной резекции ЩЖ риск послеоперационного рецидива узлового зоба достаточно высок и варьирует от 20 до 80%. Так как рецидив узлового зоба в тиреоидном остатке обусловлен активной пролиферацией тиреоцитов, наиболее эффективным в плане предотвращения его рецидива может быть назначение препаратов йода. И действительно, в рандомизированном исследовании C.Carella и соавт., в которое вошли 139 пациентов после резекции ЩЖ, было показано, что в том случае, когда терапия L-T4 дополнялась йодом, спустя 12 мес у пациентов определялся меньший объем тиреоидного остатка, чем у получавших монотерапию L-T4. Преимущества комбинированной терапии в плане профилактики послеоперационного зоба были продемонстрированы и в проспективном исследовании P.Schumm-Draeger и соавт., в котором для лечения пациентов применили комбинацию 150 мкг йода и 75 мкг L-T4. Авторами был сделан вывод: у пациентов с большим тиреоидным остатком, который обеспечивал эутиреоидное состояние на фоне комбинированной терапии, происходило более выраженное уменьшение объема остаточной ткани ЩЖ, чем на фоне монотерапии йодом. У многих пациентов после резекции ЩЖ, несмотря на сохранение тиреоидного остатка того или иного объема, развивается послеоперационный гипотиреоз. В таких случаях, помимо необходимости компенсации гипотиреоза L-T4, у пациента нужно контролировать состояние оставшейся части ЩЖ при помощи УЗИ, поскольку развитие гипотиреоза не исключает возможности рецидива узлового зоба в тиреоидном остатке. В такой ситуации наиболее рационально назначение комбинированной терапии L-T4 и йодом. L-T4 будет компенсировать послеоперационный гипотиреоз, а йод будет способствовать профилактике рецидива зоба. Как и в случае лечения зоба, на фоне комбинированной терапии уровень ТТГ рекомендуется поддерживать в низконормальном диапазоне. Если пациенту была сделана тиреоидэктомия, которая приводит к развитию гипотиреоза, и при этом рецидив узлового зоба невозможен, в этом случае назначается L-T4 под контролем уровня ТТГ. Заключение Подводя итог вышесказанному, можно сделать вывод, что основной целью в лечении йододефицитного зоба является не только снижение объема ЩЖ, но и поддержание достигнутого результата. Для этого подойдут препараты йода как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной терапии с L-T4 (рис. 3). Лечение ДЭЗ целесообразно проводить, в первую очередь, у лиц молодого возраста. Остается вопрос, что же назначать в первую очередь. Исходя из классического исследования Saller, интратиреоидная концентрация йода достоверно сильнее повышается при первоначальном приеме препаратов йода, чем комбинированных с L-T4 препаратов. Этот факт еще раз подтверждает этиотропный характер терапии йодом, а также целесообразность начала лечения именно с назначения йодидов. При неэффективности физиологических доз йода в течение 6 мес может быть рекомендован переход на комбинированную терапию. При этом предпочтение должно отдаваться либо фиксированной комбинации 75 мкг L-T4 и 150 мкг калия йодида, либо индивидуально подобранной дозе L-T4 из расчета 1 мкг/кг массы тела в сочетании со 100–150 мкг йода в сутки. После прекращения лечения зоба должно быть рекомендовано дальнейшее проведение индивидуальной йодной профилактики.