Rezul'taty mukoliticheskoy terapii u bol'nykh khronicheskoy obstruktivnoy bolezn'yu legkikh

Abstract

В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Это обусловлено широкой распространенностью ХОБЛ, высокими показателями смертности населения, большими экономическими затратами, связанными с лечением и реабилитацией больных.

Full Text

В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Это обусловлено широкой распространенностью ХОБЛ, высокими показателями смертности населения, большими экономическими затратами, связанными с лечением и реабилитацией больных [1–3]. Значительно ухудшают качество жизни и прогноз больных ХОБЛ обострения заболевания [4]. Частые обострения ХОБЛ ухудшают функцию легких [5], являются фактором риска летального исхода [6], существенно увеличивают затраты системы здравоохранения [7]. При этом эффективное лечение обострений ХОБЛ может замедлить прогрессирование заболевания [8, 9]. Традиционная терапия обострения ХОБЛ включает антибиотики, бронхолитические препараты, глюкокортикостероиды [1, 2]. В последнее время активно обсуждается целесообразность использования муколитических препаратов при лечении ХОБЛ. Результаты применения муколитиков при ХОБЛ носят противоречивый характер, полученные данные не позволяют рекомендовать их для широкого использования [7]. Тем не менее благодаря своему полифункциональному действию некоторые из этих средств могут быть полезными при ХОБЛ [2]. Перспективным мукорегуляторным препаратом при заболеваниях легких является амброксол (Лазолван®, Boehringer Ingelheim). Амброксол улучшает реологические свойства мокроты и мукоцилиарный клиренс [10], стимулирует выработку сурфактанта и местный иммунитет [11], оказывает противовоспалительное действие [12], повышает концентрацию антибиотиков в ткани легких [13], обладает антиоксидантными свойствами [14]. Целью данной работы явилась оценка эффективности использования амброксола в лечении больных ХОБЛ. Материалы и методы В исследование были включены 65 больных ХОБЛ, госпитализированных по поводу обострения заболевания в пульмонологическое отделение больницы №21 г. Уфы. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц, сопоставимых с больными по полу и возрасту. Критериями включения больных в исследование явились: установленный диагноз ХОБЛ II–IV стадии согласно рекомендациям GOLD [7], возраст от 40 до 75 лет, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ1<80% от должных значений, ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких – ФЖЕЛ<70%, обратимость обструкции после ингаляции b2-агониста менее 15%, наличие 2 и более признаков обострения ХОБЛ по N.Anthonisen и соавт. [15]. Из исследования исключались больные, имевшие в анамнезе бронхиальную астму, атопию и аллергический ринит, сопутствующие хронические заболевания в фазе обострения, пациенты с пневмонией и застойной сердечной недостаточностью, больные, неспособные правильно выполнять дыхательный маневр при тестировании функции внешнего дыхания (ФВД). Всем больным в процессе лечения проводились общеклиническое обследование, исследование ФВД, фибробронхоскопия (ФБС) [16]. В бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ), полученной при ФБС, изучали клеточный состав, определяли содержание секреторного иммуноглобулина А (sIgА) твердофазным методом иммуноанализа по принципу «сэндвича» (тест-системы ЗАО «Вектор-Бест»), IgА и IgG методом простой радиальной иммунодиффузии [17]. Жизнеспособность клеток БАЛЖ оценивали по их окраске 0,1% трипановым синим. Эффективность лечения больных оценивалась по выраженности клинических симптомов ХОБЛ, кашля, одышки, продукции мокроты, количеству хрипов над легкими исходно и при завершении курса лечения. Выраженность этих симптомов оценивали в баллах [18]. Одышка оценивалась по 4-балльной шкале: 0 – отсутствие симптома, 1 – минимальное проявление, не ограничивающее активность, 2 – выраженное проявление, ограничивающее активность, 3 – резкое ограничение активности. Кашель оценивался по 4-балльной шкале: 0 – отсутствие симптома, 1 – только утром, 2 – редкие эпизоды (2–3) в течение дня, 3 – частые (более 3 раз) в течение дня. Хрипы оценивались по 4-балльной шкале: 0 – отсутствие симптома, 1 – единичные, исчезающие при покашливании, 2 – единичные, постоянные, 3 – множественные, постоянные. Количество отделяемой мокроты оценивалось по 5-балльной шкале: 0 – отсутствие симптома, 1 – скудное количество, непостоянный симптом, 2 – скудное количество, постоянно, 3 – умеренное количество (до 50 мл) в течение дня, 4 – больше 50 мл в течение дня. Клинические наблюдения носили характер проспективного сравнительного плацебо-контролируемого рандомизированного исследования. Были выделены две группы больных ХОБЛ, сопоставимые по полу, возрасту и клиническим проявлениям болезни. Основную группу составили 32 больных ХОБЛ, в лечении которых помимо традиционной терапии (антибиотики, бронхолитики, глюкокортикостероиды) был использован амброксол. Препарат назначали в виде ингаляций через компрессорный небулайзер Boreal (Flaem Nuova, Италия) в дозе 15 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. В группу сравнения вошли 33 больных, получавших традиционную терапию и ингаляции плацебо. В качестве плацебо использовали физиологический раствор. Статистическая обработка результатов исследований проведена при помощи программы Statistica 5.0 (5 Release, @ Stat Soft, 1996) с использованием t-критерия Стьюдента. При оформлении работы использовался программный пакет MS Office 2002. Результаты и обсуждение Среди больных ХОБЛ, включенных в исследование, преобладали мужчины, лица старших возрастных групп, курящие с большим стажем курения (табл. 1). Длительность заболевания у больных в среднем составила 12,6±6,9 года. В результате обследования у больных в 69,2% случаев была установлена тяжелая стадия, в 16,9% – среднетяжелая и в 13,9% случаев крайне тяжелая стадия ХОБЛ. При госпитализации у пациентов были выраженными основные клинические симптомы заболевания: кашель (2,47±0,16 балла), одышка (2,39±0,17 балла), продукция мокроты (2,56±0,18 балла), хрипы в легких (2,43±0,14 балла). Сниженными у них оказались и показатели ФВД: ФЖЕЛ и ОФВ1. Обострение заболевания у больных ХОБЛ сопровождалось нарушениями клеточного состава БАЛЖ и показателей местного иммунитета (табл. 2). В БАЛЖ больных, по сравнению со здоровыми, было повышено в 1,8 раза общее количество клеток (р<0,05), понижено в 2,1 раза количество жизнеспособных клеток (р<0,05). При изучении цитограммы БАЛЖ больных было установлено снижение количества альвеолярных макрофагов до 47,54±1,72% (р<0,05), увеличение содержания нейтрофилов до 47,98±2,54% (р<0,05). Кроме того, в БАЛЖ больных наблюдалось снижение в 1,9–3,4 раза уровня sIgA, IgA, IgG (р<0,05). Анализ результатов лечения показал, что в группе больных, получавших ингаляции амброксола, были менее выраженными клинические симптомы заболевания (табл. 3). У них, по сравнению с больными группы сравнения, были меньше в 1,4–1,5 раза интенсивность одышки и кашля, количество выделяемой мокроты и хрипов в легких (р<0,05). При этом переносимость амброксола была хорошей, каких-либо нежелательных явлений при лечении данным препаратом не было отмечено. Следовательно, использование амброксола оказывало не только выраженное муколитическое действие, но и уменьшало интенсивность кашля и одышки, улучшало аускультативную симптоматику в легких. Проводимая муколитическая терапия отразилась и на динамике показателей ФВД больных ХОБЛ. В процессе лечения у больных основной группы наблюдалось повышение ФЖЕЛ с 65,9±21,3% до 79,3±16,5% (р<0,05), повышение ОФВ1 с 44,8±16,3% до 54,6±14,8% (р<0,05). Напротив, в группе сравнения динамика показателей ФВД была не столь выраженной. У этих больных ФЖЕЛ повысилась с 67,2±21,7% до 69,8±18,6% (p>0,05), а ОФВ1 с 44,3±15,9% до 48,5±16,1% (p>0,05). Клинический эффект терапии с использованием ингаляций амброксола сопровождался уменьшением выраженности воспаления в дыхательных путях, улучшением показателей местного иммунитета больных (табл. 4). На фоне лечения в БАЛЖ у этих больных наблюдалось уменьшение по сравнению с исходными данными общего количества клеток (с 1,93±0,38×105/мл до 1,36±0,12×105/мл; р<0,05), количества нейтрофилов (с 47,16±2,59% до 24,2±1,82%; р<0,05), увеличение количества жизнеспособных клеток (с 42,5±3,91% до 72,24±3,41%; р<0,05) и альвеолярных макрофагов (с 48,22±1,74% до 72,4±3,71%; р<0,05). В БАЛЖ у больных основной группы отмечалось увеличение содержания sIgA с 0,11±0,01 мг/мл до 0,21±0,02 мг/мл (р<0,05), IgA – с 0,024±0,005 г/л до 0,04±0,006 г/л (р<0,05) и IgG – с 0,12±0,04 г/л до 0,16±0,02 г/л (р<0,05). У больных в группе сравнения клеточный состав БАЛЖ не претерпел существенных изменений, а содержание sIgA и IgG в лаважной жидкости было ниже, чем у больных основной группы (р<0,05). Таким образом, у больных ХОБЛ, получавших в комплексном лечении ингаляции амброксола, по сравнению с больными, принимавшими только традиционную терапию, была более выраженной положительная динамика клинических симптомов заболевания, показателей местного иммунитета и клеточного состава БАЛЖ. Обсуждая полученные результаты, следует учитывать, что при обострении ХОБЛ важными прогностическими факторами являются воспаление дыхательных путей и скопление слизи в просвете бронхов [2], нарушения местного иммунитета [19]. В связи с этим у больных ХОБЛ является целесообразным использование препаратов, устраняющих как мукоцилиарную недостаточность, так и дефекты в состоянии механизмов местной защиты легких. Наши исследования показали, что использование амброксола при обострении ХОБЛ оказывало противовоспалительное действие, улучшало состояние местного иммунитета и повышало эффективность лечения больных. Выводы 1. У больных ХОБЛ при обострении заболевания нарушается клеточный состав БАЛЖ, уменьшается содержание в ней Ig. 2. Ингаляции амброксола при обострении ХОБЛ оказывают выраженное противовоспалительное действие, улучшают клеточный состав БАЛЖ и состояние местного иммунитета, повышают эффективность лечения больных.