Ostryy tonzillofaringit

Abstract

Full Text

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – воспаление небных миндалин и слизистой оболочки задней стенки глотки. Проблема ОТФ является актуальной. Истинная распространенность этой патологии не известна, так как регистрация ОТФ необязательна [1]. В практике врачам-оториноларингологам, педиатрам и терапевтам приходится встречаться каждый день с ОТФ. В Ирландии проведено ретроспективное исследование, в которое были включены пациенты, пребывавшие в стационаре с острым бактериальным тонзиллофарингитом с 1990 по 2009 г. За 20 лет были госпитализированы 3064 пациента с таким диагнозом, что составило в среднем 153 человека в год [2]. Из эпидемиологических данных известно, что чаще всего ОТФ страдают дети дошкольного и школьного возраста [2]. Актуальность темы обусловлена возможностью возникновения осложнений, которые ведут к инвалидности пациентов, сопровождаются мультиорганной недостаточностью, а также высокой смертностью до 30% [3, 4]. К таким осложнениям относятся: • острый ревматизм; • ревматическое поражение сердца; • острый гломерулонефрит и хронический гломерулонефрит (болезнь Брайта); • Grisel-синдром (кривошея); • паратонзиллярные абсцессы; • флегмона шеи; • медиастинит; • мастоидит; • синдром стрептококкового токсического шока; • менингит; • некротизирующий фасциит; • стрептококковый миозит. Острую ревматическую лихорадку в ее привычных ярких проявлениях врачи сегодня выявляют реже из-за открытия свойств и широкого использования пенициллина в XX в. За это время сменилось поколение врачей. Появились доктора, которые представляют себе острую ревматическую лихорадку только по книгам. Кроме того, возникли штаммы стрептококка, которые вызывают стертую картину острого тонзиллита. Вероятно, эти два фактора объясняют вспышку острой ревматической лихорадки, наблюдавшуюся в США в середине 1980-х годов. Диагноз был поставлен с опозданием, в лечении тонзиллита не придавалось значения антибиотикам, в итоге возникло большое количество необратимых осложнений [5]. Критерии ревматизма перечислены в табл. 1. При наличии хотя бы одного из этих критериев пациенту необходимо проявить максимум внимания, ведь развитие ревматизма ведет к инвалидности пациента. По статистике, из всех кардитов при ревматизме больше встречаются бактериальные эндокардиты с развитием патологии клапанов сердца. Для артралгии характерны «летучие» боли (то в одних, то в других суставах). Боли возникают в крупных, чаще коленных или локтевых суставах, они симметричны (одновременно возникают в суставах справа и слева). В связи с этим необходимо сделать вывод, что нельзя забывать о грозных осложнениях ОТФ. Поэтому оториноларинголог должен четко представлять показания к назначению системной антибиотикотерапии. Этиология Причиной ОТФ могут быть и вирусы и бактерии [6]. Их процентное соотношение представлено в табл. 2. Использование системной антибиотикотерапии не всегда бывает эффективным из-за высокого процента вирусной этиологии ОТФ. Как видно из табл. 2, чаще всего из бактериальных возбудителей ОТФ вызывает b-гемолитический стрептококк. Но некоторые авторы указывают, что у детей с ОТФ присутствие Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae присутствуют в два раза чаще, чем b-гемолитический стрептококк [7]. Хотя эти данные нуждаются в дальнейшей проверке. Важно помнить о нормальной микрофлоре ротоглотки. В норме ротоглотку заселяют следующие микроорганизмы: a-гемолитические стрептококки, g-гемолитические стрептококки, некоторые анаэробные микроорганизмы. Классификация В России в настоящее время оториноларингологи вынуждены пользоваться двумя классификациями тонзиллита. Б.С.Преображенский (1964 г.) [8]: • простая форма; • токсико-аллергическая форма (ТАФ) I и ТАФ II. В основе классификации лежит ценная идея разделить заболевания миндалин на две большие группы: не связанная с бактериальным воспалением и обусловленная бактериальным воспалением. Но критерии определения формы тонзиллита были крайне субъективными. И.Б.Солдатов (1975 г.) [9]: I. Острые. 1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангина. 2. Вторичные: а) при острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе; б) при заболеваниях системы крови – инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкемии, лейкозах. II. Хронические. 1. Неспецифические: а) компенсированная форма; б) декомпенсированная форма. 2. Специфические: при инфекционных гранулемах – туберкулезе, сифилисе, склероме. В классификации И.Б.Солдатова критерии декомпенсированной формы тонзиллита субъективны, которые сейчас трудно использовать для определения диагноза и тем более определить наличие показаний для тонзиллэктомии. В настоящее время эти классификации не отражают проблемы заболеваний миндалин на современном уровне. Необходимо провести фундаментальные и клинические исследования для создания новой классификации тонзиллита с учетом полученных новых знаний о гистохимии, гистологическом исследовании, иммунологических механизмах воспаления лимфоидной ткани. В настоящем возможно использовать в практике классификацию, представленную американскими оториноларингологами. Импонирует то, что авторы включили в свою классификацию обструктивную гиперплазию небных миндалин, которая является одной из причиной синдрома обструктивного сонного апноэ. Кроме того, в классификацию включены критерии, по которым врач может определиться с формой тонзиллита. Byron J.Bailey (2001 г.): острый тонзиллит – есть клинические признаки тонзиллита + положительный стрептотест; • рецидивирующий – от 4 до 7 эпизодов за 1 год; • 5 эпизодов в год за 2 года; 3 эпизода в год за 3 года; хронический – постоянная боль в горле, неприятный запах, пробки, перитонзиллярная эритема, шейный лимфаденит; • обструктивная гиперплазия небных миндалин. • Обструктивная гиперплазия небных миндалин (рис. 1) может стать причиной следующих симптомов: храпа, ночного удушья, постоянного кашля, дисфагии, синдрома хронической усталости. Поэтому очень важно ориентироваться в причинах этих серьезных симптомов, которые могут привести к значительному снижению качества жизни. По данным J.Bailey, обструктивная гиперплазия небных миндалин – это самая частая причина тонзиллэктомии в США [10]. Наличие классификации, соответствующей современным требованиям, позволит оториноларингологам определять, с какой формой тонзиллита они имеют дело, хорошо ориентироваться в тактике ведения пациентов, страдающих заболеваниями небных миндалин, а также четко определять показания к хирургическому лечению. Клиника: • боли в горле; • затруднение глотания; • лихорадка; • лимфаденит у 60% пациентов с острым риносинуситом; • отсутствие насморка и кашля. Особенностями клиники является то, что такие симптомы, как боли в горле, затруднение глотания и лихорадка являются непатогномоничными признаками ОТФ и могут беспокоить пациентов даже при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), что чаще встречается в практике. Поэтому стоит обращать внимание на отсутствие насморка и кашля, эти симптомы обычно сопровождают ОРВИ. То есть пациенты с ОТФ, как правило, не жалуются на насморк и кашель. Пациенты с ОРВИ в назначении системной антибиотикотерапии не нуждаются. Диагностика Кроме оценки клинических данных оториноларингологам доступно провести фарингоскопию. Надо отметить, что данные фарингоскопии также не являются патогномоничными. Можно обнаружить характерные признаки воспаления небных миндалин, воспалительный экссудат в лакунах небных миндалин. Кроме того, размер миндалин может быть увеличен. Но все эти признаки могут и отсутствовать (рис. 2, 3). Проведение фарингоскопии при подозрении на обструктивную гиперплазию небных миндалин имеет ряд особенностей: фарингоскопию необходимо проводить, когда пациент лежит, без экструзии языка (так как при экструзии языка небные миндалины смещаются и врач недооценивает степень гипертрофии небных миндалин), шпателем необходимо нажимать только на кончик языка или его середину. Для подтверждения диагноза оториноларинголога пациента необходимо направить на полисомнографию, респираторный мониторинг или слипвидеоэндоскопию. Следующей задачей диагностики ОТФ является определение присутствия b-гемолитического стрептококка. Для этого необходимо использовать экспресс-тесты, которые позволяют в течение нескольких минут сделать заключение. Известно два экспресс-метода: 1. Иммуноферментный анализ антигена – чувствительность метода составляет 79%. 2. Оптический иммуноанализ – чувствительность метода составляет 89%. Кроме достаточно высокой чувствительности экспресс-методов стоит отметить их низкую стоимость и быстроту получения результата (непосредственно на амбулаторном приеме). Однако отрицательный результат при проведении экспресс-тестов не исключает диагноза ОТФ. При явной клинической картине ОТФ и отрицательном результате экспресс-теста необходимо провести бактериальное исследование мазка с небных миндалин. Даже получение отрицательного результата при культуральном бактериальном исследовании не позволяет исключить диагноза ОТФ [10]. Так как достоверный результат при проведении этого метода исследования требует соблюдения многих условий (правильность забора, быстрота и способ доставки среды в лабораторию, наличие широкого выбора сред в бактериологической лаборатории, квалификация микробиолога, запрос оториноларинголога и взаимодействие специалистов двух областей) [11]. С другой стороны, врачу необходимо доверять отрицательным результатам лабораторных тестов и при присутствии симптомов ОРВИ применить правильную тактику лечения без применения системной антибиотикотерапии. Очень помогает в работе оториноларинголога применение клинической оценки тонзиллофарингита [9] по шкале Мак-Айзека. При констатации клинических критериев (лихорадки, кашля, состояния местных лимфоузлов и миндалин) и определении их оценки вытекает алгоритм диагностики ОТФ, который позволяет решить вопрос о назначении системной антимикробной терапии (АМТ); рис. 4. Лечение При оценке по шкале Мак-Айзека в 3–4 балла или в 2 балла при положительном результате при проведении экспресс-теста на b-гемолитический стрептококк оториноларингологу необходимо назначить пациенту системную антибиотикотерапию. При ее назначении важно придерживаться следующих принципов у иммунокомпетентных взрослых без сложных сопутствующих заболеваний (хронические заболевания легких или болезни сердца) и ревматической лихорадки в анамнезе [12]: 1. Системная антибиотикотерапия не применяется у пациентов во время эпидемий ОРВИ, у которых не обнаружен b-гемолитический стрептококк, который является причинным агентом острого фарингита примерно у 10% взрослых пациентов. 2. Применение антибиотиков у взрослых пациентов с фарингитом приносит пользу только пациентам с инфекцией, ассоциированной с b-гемолитическим стрептококком. Всем пациентам с фарингитом должны быть рекомендованы соответствующие дозы анальгетиков и жаропонижающих препаратов, а также другая поддерживающая терапия. 3. При клиническом обследовании взрослых больных с острым фарингитом на наличие 4 критериев Centor: лихорадки, экссудата на миндалинах, отсутствие кашля и увеличенных передних шейных лимфатических узлов (лимфаденита). При присутствии 2 критериев необходимо провести экспресс-тест. При его положительном результате мы должны назначить системный антибиотик. При наличии 3 или 4 критериев возможно назначить системный антибиотик без проведения экспресс-теста. 4. Бактериологическое исследование не рекомендуется для рутинного первичного обследования взрослых больных с острым фарингитом или для подтверждения отрицательных результатов экспресс-тестов на антиген, когда тест-чувствительность превышает 80%. Бактериологическое исследование может быть использовано при вспышках заболевания, ассоциированного с b-гемолитическим стрептококком, для контроля за развитием и распространением устойчивости к антибиотикам. 5. Предпочтительными антибиотиками для лечения острого фарингита, вызванного b-гемолитическим стрептококком, являются пенициллины или макролиды при повышенной чувствительности к пенициллинам. Системная антибиотикотерапия Препаратами выбора при лечении ОТФ являются пенициллины. Феноксиметилпенициллин во многих рекомендациях включен как препарат первой линии при неосложненном ОТФ [13, 14]. Однако в современных условиях его крайне трудно использовать из-за сниженной комплаентности, которая обусловлена коротким периодом полувыведения, с чем связано его применение 4 раза в сутки. Поэтому оториноларингологи стали пользоваться аминопенициллинами. При рецидивирующем ОТФ взрослому пациенту рекомендовано назначение амоксициллина/клавуланата в дозе 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки, курс лечения 7 дней. Дозировка 1000 мг имеет преимущества перед дозировкой 625 мг не только в снижении кратности приема, но и в меньшем содержании клавулановой кислоты, в этом случае меньше выражен диарейный эффект. Цефалоспорины обеспечивают достаточное воздействие на b-гемолитический стрептококк для его эрадикации. Но они обладают широким спектром действия, в том числе на нормальную флору ротоглотки и кишечника. Единственный цефалоспорин, который не оказывает влияния на a-стрептококки ротоглотки – цефтибутен 0,4 г/сут в один прием взрослому. В некоторых случаях курс пенициллинов оказывается неэффективным. Это может происходить по следующим причинам: • Инактивация пенициллина b-лактамазами сопутствующих микроорганизмов. Наиболее значимыми среди них являются: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus parainfluenzae [15]. • Внутриклеточная локализация b-гемолитического стрептококка. Хотя b-гемолитический стрептококк считается внеклеточным патогеном, некоторые исследования продемонстрировали, что эти микроорганизмы могут проникать внутрь эпителиальных клеток респираторного тракта человеческого организма, где они оказываются защищенными от действия антибиотиков [16]. • Бактерицидное действие пенициллина на сапрофитную микрофлору ротоглотки (прежде всего a-гемолитические стрептококки) и снижение колонизационной резистентности [17, 18]. • Низкая исполнительность пациентов. Имеются данные, что к 9-му дню стандартной пенициллинотерапии только 8% пациентов продолжают курс лечения из-за низкой комплаентности [19]. Альтернативой пенициллинам могут быть современные макролиды (табл. 3). Что касается устойчивости макролидов к Streptococcus pyogenes, то, по данным многоцентрового исследования ПеГАС (1999–2009 гг.), частота нечувствительных штаммов в целом не превышала 8%. Некоторые представители этой группы, например кларитромицин, предпочтительно использовать для лечения ОТФ [20], тем более, что его фармакодинамическая активность in vitro сохраняется на относительно стабильном уровне, а доля нечувствительных штаммов S. pyogenes не превышает (по данным 2006-2009 гг.) 4%. Такая низкая резистентность не имеет клинического значения. Кларитромицин b-Гемолитический стрептококк обладает высокой чувствительностью к кларитромицину, который, в свою очередь, устойчив к действию b-лактамаз [21]. Кларитромицин (Клацид®) способен достигать бактерицидных концентраций в миндалинах уже в первые 2–4 ч после его приема [22], что наряду с неантибактериальными эффектами кларитромицина (противовоспалительным, иммуномодулирующим, секретолитическим) ведет к быстрому регрессу симптомов и улучшению состояния. Форма кларитромицина пролонгированного действия (Клацид® СР) позволяет принимать препарат 1 раз в сутки, что обеспечивает высокую приверженность пациента антибактериальной терапии. Наличие лекарственной формы кларитромицина в виде суспензии позволяет использовать его у детей (расчет дозы проводится с учетом массы тела ребенка). Кларитромицин создает в очаге инфекции концентрации, во много раз превышающие минимальную подавляющую концентрацию, поэтому, несмотря на резистентность к макролидам, в России успешно используется для лечения ОТФ и является препаратом первого ряда при непереносимости пациентом b-лактамных антибиотиков. Средства для местного применения При назначении местной терапии при ОТФ оториноларингологу приходится столкнуться с большим многообразием препаратов для местного использования и трудным выбором. Необходимо отметить ряд факторов, которые следует учитывать, попытавшись разделить препараты для местной терапии по действующему веществу: • антисептики; • антибиотики; • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); • иммуностимуляторы. Оториноларингологу необходимо выбирать препараты местного действия соответственно фарингоскопической картине и другим данным (жалобам и анамнезу). Как монотерапия местные препараты используются только при легкой степени тяжести, особенно те средства, которые содержат только обезболивающие или противовоспалительные средства. При тяжелых инфекциях они используются в качестве адъювантной терапии в сочетании с системной антибиотикотерапией. При выборе препарата следует принимать во внимание [13] токсичность хлоргексидина, возможное раздражающее действие. Необходимо соблюдать осторожность при назначении средств, содержащих НПВП, больным бронхиальной астмой и при непереносимости ацетилсалициловой кислоты, а также помнить о том, что растительные антисептики и эфирные масла противопоказаны пациентам с аллергией. Показания к тонзиллэктомии [23]: 1. Три и более случая ОТФ и аденоидита. 2. Гипертрофия небных миндалин, которая является причиной развития неправильного прикуса и лицевых деформаций, подтвержденных ортодонтом. 3. Обструктивная гипертрофия небных миндалин, которая является причиной синдрома обструктивного сонного апноэ, подтвержденного результатами респираторного мониторинга или полисомнографией. 4. Паратонзиллярный абсцесс. 5. Неэффективность лечения b-лактамными антибиотиками рецидивирующего тонзиллофарингита, ассоциированного с b-гемолитическим стрептококком. 6. Односторонняя гипертрофия небных миндалин. Заключение Патология небных миндалин, как острый, так и хронический тонзиллит требуют внимательного отношения оториноларинголога, применения правильной тактики лечения, что позволяет избежать возникновения грозных осложнений, приводящих пациентов к инвалидности и даже летальному исходу. Необходимо проводить дальнейшие фундаментальные исследования патогенетического механизма воспаления в лимфотонзиллярных тканях для составления современной классификации заболеваний небных миндалин, которая будет удовлетворять всем современным требованиям.