Zofenopril u bol'noy s metabolicheskim sindromom i porazheniem pochek

Full Text

Введение В настоящее время несомненна высокая актуальность проблемы метаболического синдрома (МС), что обусловлено и его большой распространенностью, и многообразием клинических проявлений, и негативным влиянием на сердечно-сосудистый риск. Наличие МС в значительной степени повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, в частности риск развития ишемического инсульта увеличивается в 2 раза (риск составил 1,9 у мужчин и 1,52 у женщин) [1]. Кроме того, доказано, что МС негативно влияет не только на глобальный сердечно-сосудистый риск, но и на функцию почек. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что в настоящее время поражение почек может рассматриваться как одно из проявлений МС. Инсулинорезистентность, являясь неотъемлемым компонентом МС, взаимосвязана с почечной дисфункцией. Так, встречаемость хронической болезни почек (ХБП) у пациентов с МС в 1,64 раза выше, чем у пациентов без МС [2], при этом МС является значимым фактором риска (ФР) развития ХБП для пациентов моложе 60 лет [3]. Существенный вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) вносит микроальбуминурия (МАУ), которая является по сути интегральным маркером кардиоренальных взаимоотношений и наличие которой служит проявлением нарушенной функции эндотелия [4–11]. В соответствии с современными рекомендациями под ХБП понимают любое поражение почек, которое может прогрессировать вплоть до терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН). Одним из ключевых маркеров, используемых для разграничения стадий ХБП, является величина скорости клубочковой фильтрации – СКФ (см. таблицу). В соответствии с рекомендациями K/DOQI наличие ХБП следует устанавливать, основываясь на признаках поражения почек и уровне СКФ, независимо от диагноза, приведшего к почечной патологии [12]. В настоящее время распространенность ХБП принимает характер эпидемии, о чем можно судить по результатам крупных эпидемиологических исследований [13–15]. Наличие МС увеличивает вероятность развития ХБП у пациентов старше 20 лет в 2,6 раза, причем эта вероятность увеличивается по мере увеличения числа компонентов МС [16]. Увеличение распространенности ХБП во многом обусловлено и большой распространенностью артериальной гипертензии (АГ), и Классификация ХБП по рекомендациям K/DOQI (адаптировано из [8]) Стадия Описание Стадия I Признаки поражения почек, в том числе изменения мочи и/или данные методов визуализации, при нормальной (90–110 мл/мин/1,73 м2) или повышенной СКФ (≥110 мл/мин/1,73 м2) Стадия II Признаки поражения почек при СКФ, составляющей 60–89 мл/мин/1,73 м2 Стадия III СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2 Стадия IV СКФ 15–29 мл/мин/1,73 м2 Стадия V Терминальная почечная недостаточность – СКФ<15 мл/мин/1,73 м2 ростом заболеваемости сахарным диабетом (СД) типа 2, и ожирением, а также общим увеличением продолжительности жизни. В связи с высокой распространенностью ХПН в популяции в настоящее время все больше внимания уделяется начальным стадиям поражения почек. Согласно современным данным стадией I поражения почек является гиперфильтрация, т.е. увеличение СКФ (более 110 мл/мин/1,73м2), связанное с нарастанием нагрузки и давлением на клубочки почки и, как следствие, их гиперфункцией за счет нарушения ауторегуляции тонуса клубочковых артериол. В свою очередь гиперфильтрация ведет к развитию МАУ, в связи с чем является маркером метаболического риска [17–19]. Таким образом, очевидна необходимость раннего выявления факторов метаболического и сердечно-сосудистого риска в популяции и, соответственно, раннего начала медикаментозного лечения на этапах субклинического поражения почек, в том числе при гиперфильтрации, препаратами, способными снижать внутриклубочковую гипертензию даже при нормальных цифрах артериального давления (АД). С этой целью рекомендациями Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов по ведению больных с АГ предлагается в алгоритм обследования больных включать расчет клиренса креатинина, что позволяет более точно приводить стратификацию риска у больных с нормальным уровнем креатинина и без МАУ [20]. Возможности предотвращения прогрессирования ХБП у больных с МС и повышенным АД во многом зависят от своевременного начала антигипертензивной терапии и поддержания целевого уровня АД. При выборе класса антигипертензивных препаратов при МС следует учитывать потенциальные метаболические эффекты, присущие разным лекарственным средствам. Так, диуретикам и b-адреноблокаторам свойственно ухудшение липидного профиля и усугубление инсулинорезистентности, что может в долгосрочной перспективе повысить риск развития СД и снизить эффективность терапии в предупреждении развития сердечно-сосудистых осложнений [21]. Нефропротективные эффекты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) доказаны в таких крупных клинических исследованиях, как PREVEND [22], HOPE [23] и многие другие, и на сегодняшний день не вызывают сомнений. Одним из представителей класса ИАПФ является препарат зофеноприл – Зокардис® (Берлин-Хеми/А. Менарини). Он содержит сульфгидрильную группу, являющуюся активным лигандом цинка, что усиливает силу связывания его с активным центром ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и в целом повышает активность ингибитора [24]. В экспериментальных исследованиях были доказаны вазопротективные, кардиопротективные и антиатеросклеротические свойства зофеноприла, обусловленные увеличением активности оксида азота, снижением показателей оксидативного стресса эндотелия [25–27]. Зофеноприл используется в клинической практике более 10 лет и имеет достаточно большую доказательную базу. Результаты клинических исследований продемонстрировали эффективность и безопасность раннего и длительного применения зофеноприла у больных ССЗ. Результаты исследования SMILE показали, что у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) более достоверный кардиопротективный эффект зофеноприла был отмечен в группе больных с МС [28]. Наш собственный опыт изучения зофеноприла у больных с МС и субклиническим поражением почек также свидетельствует о наличии у этого препарата влияния на функциональное состояние почек, активность адипокинов, маркеров эндотелиальной дисфункции и системного воспаления [29, 30]. Для иллюстрации мы приводим клиническое наблюдение. Клинический случай Больная Ф., 53 года. Жалобы: периодически головные боли в затылочной области, иногда слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности. Анамнез заболевания: АГ в течение 5 лет с max подъемами АД до 180/100 мм рт. ст. Адаптирована к уровню АД 130/80 мм рт. ст. Подъемы АД часто сопровождаются головными болями в затылочной области, иногда слабостью, повышенной утомляемостью. Обследовалась амбулаторно по месту жительства. Лечение: нерегулярный прием лизиноприла (10 мг), индапамида-ретард (1,5 мг), Энапа HL (20/25 мг). Стойкий гипотензивный эффект отсутствовал. Анамнез жизни: родилась в Москве, образование медицинское, работает врачом ультразвуковой диагностики. Семейный анамнез: мать – 77 лет, страдает АГ; отец – 78 лет, также страдает АГ и ишемической болезнью сердца, 5 лет назад перенес ОИМ. Менопауза с 50 лет. Вредные привычки: курит около 5 сигарет в день в течение 30 лет; низкая физическая активность. Объективный осмотр: состояние удовлетворительное, повышенного питания, рост 165 см, масса тела 85 кг, индекс массы тела (ИМТ) – 31,25 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски. Небольшая пастозность голеней. Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 78 в минуту. АД – 160/90 мм рт. ст. Пульсация на периферических артериях сохранена. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Результаты лабораторного и инструментального обследования. Биохимический анализ крови: аспартатаминотрасфераза – 19 ммоль/л, аланинаминотрансфераза – 24 ммоль/л, креатинин – 102 мкмоль/л, глюкоза – 5,6 ммоль/л, калий – 4,95 ммоль/л, натрий – 146 ммоль/л, общий билирубин – 18,7 мкмоль/л, общий белок – 70 г/л, мочевая кислота – 326 мкмоль/л. Липидный спектр крови: общий холестерин (ХС) – 6,28 ммоль/л, ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) – 1,04 ммоль/л, ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) – 3,42 ммоль/л, триглицериды – 3,11 ммоль/л. Эндотелин-1 – 0,48 фмоль/мл, лептин – 44,8 нг/мл, адипонектин – 11,3 мкг/мл, СКФ – 54 мл/мин. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: синусы свободны, отделы сердца не увеличены, аорта уплотнена. Эхокардиография: аорта уплотнена, не расширена – 3,7 см. Левое предсердие не увеличено – 3,4 см; левый желудочек не расширен, сократимость удовлетворительная, фракция выброса – 62%. Зон нарушения сократимости нет. Толщина межжелудочковой перегородки – 1,0 см, толщина задней стенки левого желудочка – 0,9 см, индекс массы миокарда левого желудочка – 115 г/м2. Правый желудочек – 2,4 см. Амплитуда раскрытия аортального клапана нормальная, створки несколько уплотнены. Створки митрального клапана не уплотнены. Признаков легочной гипертензии нет.‌‌ Допплерографическое исследование брахиоцефальных артерий: стеноз до 20% в проксимальной трети правой общей сонной артерии и в бифуркации левой общей сонной артерии, толщина стенки правой подключичной артерии (толщина комплекса интима–медиа – ТИМ) – 1,0 мм, в дистальной трети правой общей сонной артерии ТИМ – 1,0 мм. Суточное мониторирование АД: систоло-диастолическая АГ с недостаточным ночным снижением АД и высокой вариабельностью АД. Максимальное систолическое АД – 172 мм рт. ст., диастолическое АД – 104 мм рт. ст. Минимальное систолическое АД – 89 мм рт. ст., диастолическое АД – 52 мм рт. ст. Среднее АД днем – 147/92 мм рт. ст., среднее АД ночью – 137/86 мм рт. ст. При анализе суточного ритма АД обращало на себя внимание недостаточное снижение ночью. Суточное мониторирование электрокардиографии: синусовый ритм с ЧСС 52–120/мин, в среднем 72 удара в минуту. За сутки зарегистрированы 15 желудочковых и 91 наджелудочковая экстрасистола. Эпизодов депрессии сегмента ST не отмечено. Таким образом, можно говорить о том, что у пациентки АГ 2-й степени, стадия II, МС, риск 3 (рис. 1). Традиционное клинико-инструментальное обследование позволило выявить следующие факторы, влияющие на прогноз: АГ. Абдоминальное ожирение 2-й степени. Повышение общего ХС, ХС ЛПНП, триглицеридов. Снижение ХС ЛПВП. МС. Дополнительный расчет клиренса креатинина с помощью формулы Кокрофта позволил выявить признаки субклинического поражения почек – снижение СКФ. Риск сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE составил 4% – умеренный (рис. 2). Рекомендации: •Соблюдение диеты: ограничение потребления жиров, углеводов и белков. •Изменение пищевых привычек. •Снижение массы тела. •Дозированное занятие физическими нагрузками под контролем АД и ЧСС. •Фармакотерапия. Препаратами 1-го ряда являются лекарственные средства, воздействующие на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, в частности ИАПФ. Больной был назначен Зокардис® 30 мг/сут. С целью коррекции нарушений липидного профиля был назначен аторвастатин 20 мг. Через 12 мес на фоне адекватной терапии в сочетании с повышением физической активности (посещения бассейна 2 раза в неделю) и изменением пищевых привычек (частое дробное питание небольшими порциями) получены значимые положительные сдвиги основных показателей: АД стабилизировалось на уровне 130–135/80–85 мм рт. ст. Рис. 1. Больная Ф., 53 года. Стратификация риска. По Российским национальным рекомендациям по диагностике и лечению АГ (2009 г.). АД, мм рт. ст. Другие ФР,поражение органов-мишеней (ПОМ) или ассоциированные клинические состояния (АКС) Высокое нормальное САД 130–139ДАД 85–89 1-я степень САД 140–159ДАД 90–99 2-я степень САД 160–179ДАД 100–109 3-я степень САД≥180 ДАД≥110 Нет Незначимыйриск Низкий риск Умеренныйриск Высокий риск 1–2 ФР Низкий риск Умеренныйриск Умеренныйриск Оченьвысокий риск Более 3 ФРили ПОМ, или СД, или МС Высокий риск Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск АКС Оченьвысокий риск Оченьвысокий риск Оченьвысокий риск Оченьвысокий риск Рис. 2. Больная Ф., 53 года.Оценка 10-летнего суммарного риска фатальных исходов ССЗ атеросклеротического генеза по шкале SCORE. •Масса тела снизилась с 85 до 79 кг (рост 165 см), ИМТ 29,0 кг/м2. •Исчезли головные боли, уменьшились слабость, раздражительность, повысилась работоспособность. •В липидном спектре крови ХС ЛПНП – 2,8 ммоль/л. •Глюкоза крови – 5,2 ммоль/л. •Эндотелин-1 – 0,26 фмоль/мл; лептин м – 32,3 нг/мл, адипонектин – 14,8 мкг/мл (через 3 мес приема препарата). •СКФ – 68 мл/мин. Риск сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE снижен до 1% (низкий). Таким образом, у пациентки с МС и субклиническим поражением почек (начальные признаки гипофильтрации) отмечено положительное влияние препарата Зокардис® не только на уровень АД, но и на маркеры активности адипоцитов (лептин и адипонектин), эндотелиальной дисфункции (эндотелин-1) и функции почек (СКФ), а также на степень сердечно-сосудистого риска. Заключение У больных с МС в условиях инсулинорезистентности, помимо традиционных проявлений, могут быть и нарушения функции почек, на ранних стадиях проявляющиеся изменением СКФ, МАУ и эндотелиальной дисфункцией. Препаратами выбора у больных с МС при необходимости коррекции повышенного уровня АД с точки зрения нефропротективных эффектов являются ИАПФ, обладающие метаболически нейтральными и органопротективными свойствами.

About the authors

T. E Morozova

References

Supplementary files