Endokrinnye posledstviya lecheniyazlokachestvennykh opukholey mozga u detey

Full Text

П ервое место в структуре онкологических заболеваний у детей до 16 лет занимают лейкозы, на втором месте опухоли мозга. Заболеваемость первичными опухолями центральной нервной системы (ЦНС) составляет 3,2–3,5 случая на 100 тыс. детского населения в год [1]. Лечебная тактика у детей с опухолями мозга зависит от возраста пациента, локализации процесса, гистологического диагноза и в 95% случаев требует хирургического лечения, в 70% случаев лучевой терапии (ЛТ) и в 30% полихимиотерапии (ПХТ) [2]. Развитие микрохирургии, внедрение комплексных программ лечения и улучшение качества сопроводительной терапии привели к тому, что за последние годы значительно увеличилась выживаемость пациентов детского возраста со злокачественными опухолями мозга: в 1974–1976 гг. она составляла 54,8%, в 1992–1998 гг. – 69,9%, в 1996–2003 гг. – 79,6% [1]. Эндокринологи знакомы с эндокринными нарушениями, возникающими у больных с опухолями, локализующимися в гипоталамо-гипофизарной области – краниофарингиомами, аденомами гипофиза, глиомами зрительных путей. Однако эндокринные нарушения могут возникать и в результате лечения злокачественных опухолей мозга, локализованных вне нейроэндокринных центров. Среди злокачественных опухолей ЦНС в детском возрасте наиболее часто встречаются медуллобластомы, эпендимомы, глиомы высокой степени злокачественности, герминативноклеточные опухоли. Эти опухоли обладают высокой склонностью к рецидивированию и метастазированию по ликворным путям, что обусловливает агрессивность проводимой терапии. Помимо хирургического лечения, облигатным компонентом современных протоколов лечения является ЛТ, во многих случаях включающая краниоспинальное облучение (КСО), а также ПХТ. Однако применение комплексных программ терапии связано с частым развитием эндокринных и психологических осложнений. Краниальное облучение может приводить к дефициту гормонов гипофиза, спинальное облучение и ПХТ – к поражению периферических эндокринных желез. Симптомы эндокринных нарушений часто бывают стертыми и неспецифичными, что приводит к их недооценке специалистами-наблюдателями (онкологами, терапевтами, нейрохирургами). На сегодняшний день результаты различных программ лечения оцениваются не только по показателям выживаемости, но и по отсроченным побочным эффектам и качеству жизни, а разработка новых протоколов лечения связана со снижением частоты побочных эффектов. В масштабном исследовании, посвященном анализу отсроченных осложнений терапии различных онкологических заболеваний в детском возрасте, у 1,6 тыс. больных было выявлено, что хотя бы одно эндокринное расстройство отмечалось у 43% пациентов, по сравнению со здоровой популяцией относительный риск развития дефицита гормона роста (ГР) был выше в 277,8 раза, гипотиреоза – в 14,3, недостаточности гонад – в 86, остеопороза – в 24,7 раза [3]. У больных с опухолями мозга вероятность развития эндокринных проблем значительно выше, чем у онкологических больных в целом, так как опухоли мозга сами по себе могут вызвать гормональные расстройства, а в их лечении важное место занимает ЛТ в высоких дозах. Гипоталамо-гипофизарные нарушения Краниальное облучение может приводить к дефициту гормонов передней доли гипофиза, несахарный диабет никогда не возникает в результате облучения. Воздействие ЛТ на ткани зависит от общей дозы облучения, фракционной дозы и времени облучения после облучения [4]. Гипоталамус является более радиочувствительным, чем гипофиз, при дозах менее 50 Гр именно там развивается повреждение (чаще всего изолированный дефицит ГР), более высокие дозы приводят к непосредственному поражению передней доли гипофиза и быстрому развитию пангипопитуитаризма) [5, 6]. Младший возраст на момент облучения также является по многим данным дополнительным фактором риска развития гипопитуитаризма [7]. Частота гипопитуитаризма пропорционально возрастает по мере увеличения времени, прошедшего после ЛТ, отдаленные последствия облучения могут развиваться и через 10 лет после терапии [8]. Данные многочисленных исследований показывают, что функция ГР является наиболее чувствительной к повреждающему воздействию, за ней выпадает гонадотропная и в последнюю очередь тиреотропная и адренокортикотропная, хотя возможны различные вариации в этой последовательности [9]. В настоящее время нет четких данных, что ПХТ может приводить к нейроэндокринной дисфункции, подобно ЛТ. Недостаточность ГР Это наиболее частый и во многих случаях единственный дефицит передней доли гипофиза после краниального облучения, который может возникнуть через 3 мес – 5 лет после терапии. Недостаточность ГР, как правило, развивается после облучения гипоталамо-гипофизарной области в дозах, превышающих 18–20 Гр, хотя может отмечаться и после тотального облучения тела в дозах около 10 Гр. Модель нарушения секреции ГР различается в зависимости от применяемых доз: облучение в дозе 18–24 Гр вызывает снижение спонтанной секреции ГР, выброс на фоне стимуляционных тестов остается в пределах нормы [10]. Доза более 27 Гр снижает как спонтанную, так и стимулированную секрецию ГР у 65% пациентов, при облучении гипоталамуса в дозе более 30 Гр практически у 100% больных отмечается отсутствие адекватного выброса ГР на фоне стимуляционных тестов [11]; см. рисунок. Хотя в целом считается, что ПХТ не вызывает гипопитуитаризма, было показано, что некоторые режимы могут увеличивать вероятность развития дефицита гормонов гипофиза, в частности, интратекальное введение метатрексата может вызвать недостаточность ГР у необлучавшихся детей [12]. Нарушения гонадотропной функции Воздействие облучения на ось гипоталамус–гипофиз–гонады также является дозозависимым. При дозах 18–24 Гр, применяемых при лечении опухолей мозга и лейкозов, возможно преждевременное половое развитие (ППР), в основном у девочек, при дозах 24–50 Гр ППР наблюдается как у мальчиков, так и у девочек. Риск ППР, как и гипопитуитаризма, выше у облучавшихся в более раннем возрасте [13]. В целом половое созревание у облучавшихся детей наступает на 1,5–2 года раньше, чем в здоровой популяции [14]. У большинства пациентов с ППР также отмечается дефицит ГР, что приводит к недостаточному ростовому пубертатному скачку, преждевременному закрытию зон роста и вследствие этого – к низкому конечному росту. У подростков и взрослых после краниального облучения возможно развитие гипогонадотропного гипогонадизма. Степень дефицита гонадотропинов может значительно варьировать: от субклинической после применения облучения в дозах 18–24 Гр (например, отсутствие овуляции, укорочение лютеиновой фазы, более низкие уровни эстрадиола и прогестерона по Частота дефицита ГР по результатам инсулинотолерантного теста (ИТТ) у детей, получавших краниальное облучение по поводу опухолей мозга в дозе 27–32 или 35 Гр и более в зависимости от времени после ЛТ (по K.Darsy, 2003). Нормальный выброс ГР на ИТТ 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 2 4 6 Годы после лечения сравнению с контрольной группой у женщин на фоне 27–32 Гр 35 Гр и более регулярных менструаций) до полного гипогонадизма с соответствующей клиникой дефицита половых стероидов после облучения в дозах более 40 Гр. Парадоксально, но пациенты, у которых развился ранний или преждевременный пубертат вследствие облучения ЦНС в дозах более 30 Гр, имеют высокий риск (20–50%) развития гонадотропной недостаточности во взрослом возрасте [15]. Недостаточность адренокортикотропного гормона Низкие дозы облучения (18–24 Гр), применяемые при лечении как лейкозов, так и опухолей мозга, не вызывают дефицита адренокортикотропного гормона (АКТГ) [16]. Ранее считалось, что центральный гипокортицизм развивается в единичных случаях после облучения больных с опухолями мозга, однако последние исследования показали, что частота гипокортицизма при облучении в дозе выше 24 Гр может достигать 19–24% [17, 18], просто развивается он в более отдаленные сроки после облучения, чем дефицит других гормонов гипофиза. Недостаточность тиреотропного гормона Как и дефицит других гормонов передней доли гипофиза, частота гипотиреоза зависит от дозы и времени после облучения. По данным разных авторов, функция тиреотропного гормона (ТТГ) не снижается при дозах облучения 18–24 Гр, при дозах более 30–40 Гр его частота может достигать 6–20% [19, 20]. Диагноз центрального гипотиреоза не вызывает сомнений при наличии сниженного свободного тироксина (св.Т4) на фоне нормального (реже слабо повышенного или пониженного) ТТГ. Ряд авторов предлагает при низконормальном св.Т4 оценивать также выброс ТТГ на фоне стимуляции тиролиберином и суточный ритм ТТГ. Отсутствие ноктурального подъема ТТГ или выброса в ответ на стимуляцию S.Rose и соавт. расценивают как «скрытый» центральный гипотиреоз и рекомендуют таким больным назначать заместительную терапию. Частота «скрытого» гипотиреоза у детей с опухолями мозга, по их данным, достигает 35% [21]. Периферические эндокринные железы Первичная недостаточность гонад У больных с опухолями мозга первичное поражение гонад обусловлено в основном действием ПХТ. К гонадотоксичным химиопрепаратам относятся алкилирующие агенты (ифосфамид, ломустин, препараты платины) и винбластин. Воздействие ПХТ является полоспецифичным. В целом повреждение гонад на фоне ПХТ развивается чаще у мальчиков, чем у девочек. У мальчиков клетки Сертоли более чувствительны к воздействию облучения и ПХТ, чем клетки Лейдига. Поэтому в большинстве случаев после лечения опухолей мозга развивается изолированное нарушение сперматогенеза [22]. У таких подростков отмечается уменьшение размеров тестикул и повышение фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) на фоне нормального уровня тестостерона и лютинизирующего гормона (ЛГ). Высокочувствительным маркером поражения герминативного эпителия является уровень ингибина Б даже у мальчиков допубертатного возраста – его уровень ниже 80 пг/мл свидетельствует о высокой вероятности азооспермии [23]. В целом пубертатные тестикулы более чувствительны к повреждающему действию лечения, чем допубертатные и взрослые гонады. У женщин для нормальной продукции половых гормонов необходимы функционирующие ооциты. Поэтому на фоне лечения страдает как фертильность, так и продукция половых стероидов. В отличие от мальчиков, при спинальном облучении яичники могут попадать в зону облучения, особенно у маленьких девочек в связи с узким тазом. Частота развития дисфункции гонад после лечения опухолей мозга выше, чем после терапии лейкозов [24], что обусловлено спинальным облучением. Облучение в дозе 4 Гр на яичники вызывает их поражение у 30% молодых женщин и у всех женщин в возрасте 40 лет [25]. Первичное поражение гонад может манифестировать отсутствием или медленным прогрессированием полового созревания на фоне повышения ЛГ и ФСГ, при меньшей степени поражения яичников в более позднем возрасте наступлением преждевременной менопаузы. Данные исследований показывают, что пациентки допубертатного возраста менее чувствительны к токсическим воздействиям. Первичное поражение щитовидной железы Щитовидная железа (ЩЖ) детей высокочувствительна к повреждающему действию радиации. При спинальном облучении ЩЖ прямо попадает в зону облучения, но и при краниальном облучении возможно попадание ее ткани в зону воздействия. Частота первичного гипотиреоза у больных с опухолями мозга составляет 20–60% в зависимости от применяемых протоколов лечения. В большинстве случаев развивается гипотиреоз и гипоплазия ЩЖ, реже – гипертиреоз и узловые образования. Частота гипотиреоза возрастает, если на фоне облучения проводится адъювантная ХТ [20]. Облучение также увеличивает риск развития рака ЩЖ через 5–20 лет после терапии, этот риск выше у получавших лечение в более младшем возрасте и у лиц женского пола. Наибольшая частота развития рака отмечается при дозе облучения на область шеи 20–30 Гр, при дальнейшем увеличении дозы риск снижается [26]. В большинстве случаев возникают папиллярные карциномы, хотя возможно развитие фолликулярного рака [26]. Негормональные факторы, влияющие на рост По данным Childhood Cancer Survivor Study, у 40% получавших в детстве лечение опухолей мозга конечный рост ниже 10-го перцентиля. Наиболее низкие показатели роста у заболевших в возрасте до 5 лет [27]. Помимо некомпенсированных дефицита ГР, гипотиреоза, раннего или преждевременного пубертата, на рост детей с опухолями мозга также влияют снижение питания, ПХТ, непосредственное повреждение ростовых зон позвоночника вследствие спинального облучения. По данным S.Shalet и соавт., конечный рост больных с опухолями мозга, получавших только краниальное облучение, составляет -1,14 SD, после КСО–-2,37 SD. Как и при краниальном облучении, возраст на момент терапии имеет большое значение: спинальное облучение в дозе от 27 до 35 Гр приводит к потере в росте на 9 см при облучении в возрасте 3 лет, на 7 см – при облучении в 5 лет и на 5,5 см – при облучении в 10 лет [28]. Наиболее значительный рост позвоночника отмечается во время пубертата, и именно в это время становится заметным диспропорциональное отставание в росте за счет спинального сегмента, причем у мальчиков диспропорция выражена в большей степени, чем у девочек. У больных, получавших, помимо КСО, также и ПХТ, отставание в росте выражено в большей степени, чем у только облучавшихся. Добавление ПХТ приводит к дополнительной потере конечного роста в 7 см [29]. Предполагается, что химиопрепараты могут снижать продукцию инсулиноподобного фактора роста-1 (ИРФ-1) печенью, а также снижать ответ периферических тканей на действие ИРФ-1. Ожирение, сердечно-сосудистый риск и нарушения костного обмена На фоне лечения и в первое время после его завершения у многих больных масса тела может быть снижена. Ожирение является отдаленным последствием лечения злокачественных образований, в том числе и опухолей мозга. При опухолях мозга одним из факторов риска является лучевое повреждение вентромедиального отдела гипоталамуса, приводящее к нарушениям секреции инсулина, грелина и лептина [30]. Развитию ожирения также способствуют назначаемые многим больным с опухолями мозга глюкокортикоиды в высоких дозах, некомпенсированный дефицит ГР, снижение физической активности. Ожирение и дислипидемия тесно связаны с сердечно-сосудистым риском. По данным J.Gurney и cоавт., у лиц, получавших в детстве лечение по поводу разных опухолей мозга, относительный риск развития инсульта в 42,8 раза выше, чем в популяции, тромбоза – в 5,7 раза [3]. В связи с этим важное значение имеют рекомендации по изменению образа жизни на ранних этапах наблюдения за больными при появлении тенденции к увеличению индекса массы тела (ИМТ). Изменение режимов планирования облучения может снизить риск поражения гипоталамуса. Лечение злокачественных новообразований в детстве также связано с повышенным риском развития остеопороза [3]. Основными этиологическими факторами снижения минеральной плотности костной ткани являются некомпенсированный дефицит ГР и половых стероидов, применение ПХТ и глюкокортикоидов, снижение физической активности, непосредственное воздействие облучения на позвоночник при КСО. Наблюдение и коррекция эндокринных нарушений у больных, получавших комплексное лечение опухолей мозга в детстве В настоящее время режим нейропсихологического и эндокринологического мониторинга за всеми, получавшими в детстве лечение различных злокачественных новообразований, является общепринятым мировым стандартом [31]. Это связано с тем, что большинство последствий терапии развивается через годы после ее проведения, нарастание гипофизарной недостаточности после краниального облучения может происходить через 10 лет после окончания ЛТ [8]. В таблице кратко суммированы эндокринные нарушения после лечения злокачественных новообразований в детстве. Дети, подростки и молодые взрослые, получавшие ПХТ и краниальную ЛТ как части общего протокола лечения злокачественных новообразований в детстве, должны наблюдаться в режиме 6–12-месячных интервалов [31]. При каждом посещении врача должны оцениваться антропометрические показатели (рост, скорость роста, ИМТ), стадия полового созревания, функция ЩЖ. Дополнительно по показаниям проводится более углубленное обследование половой функции, надпочечников, костного и липидного обмена. Терапия ГР При снижении скорости роста до 25-го перцентиля (4 см в год) или росте ниже 10-го перцентиля необходимо оценить функцию ГР. Если больной получал краниальное облучение в дозе более 30 Гр, тогда вероятность развития дефицита ГР очень высока. В таком случае для решения вопроса о заместительной терапии ГР достаточно темпов роста ниже 25-го перцентиля и низкого (субнормального) уровня ИРФ-1. Если доза облучения на диэнцефальную область составила 30 Гр и менее, то при снижении скорости роста для подтверждения диагноза Эндокринные или метаболические нарушения после лечения злокачественных новообразований в детском возрасте Эндокринные/метаболические параметры Возрастной период дети подростки взрослые Дефицит ГР ++ + + Задержка роста ++ ++ + Задержка пубертата/недостаточность гонад ++ ++ Ускорение пубертата ++ Недостаточность герминативных клеток + ++ Дисфункция ЩЖ ++ ++ ++ Недостаточность АКТГ ?+ ?+ ?+ Нарушения костного обмена + + + Нарушения липидного обмена + + ++ Примечание: нетипичны для данного возраста; + могут наблюдаться; ++ часто наблюдаются. дефицита ГР необходимо проведение стимуляционных тестов (с клофелином, инсулином). По мнению некоторых авторов, у больных, получавших краниальное облучение, низкие темпы роста могут быть показанием к заместительной терапии ГР даже при адекватном ответе на стимуляционных тестах, так как это может быть обусловлено нейросекреторной дисфункцией ГР [10]. ГР у детей с опухолями мозга применяется уже более 30 лет. Улучшение ростового прогноза имеет важное значение для больных, получавших лечение злокачественных новообразований в детстве и испытывающих серьезные психологические проблемы. За последние десятилетия в мире отмечается тенденция назначать терапию ГР большему количеству больных и в более ранние сроки [32]. Это является следствием многочисленных исследований, показывающих, что терапия ГР не увеличивает риск рецидива опухоли [33, 34]. В то же время обсуждается вопрос об увеличении риска развития вторичных опухолей на фоне лечения ГР, который и так повышен после ЛТ и ПХТ [33]. Общепринятой в мире является практика назначения заместительной терапии ГР онкологическим больным через 2 года ремиссии. Обычно применяются дозы 0,08–0,1 Ед/кг массы тела в сутки (0,2 мг/кг в неделю). В ряде исследований показано, что применение более высоких доз у детей, получавших ПХТ и КСО (например, после комплексного лечения медуллобластомы), – 0,12 Ед/кг в сутки (0,3–0,35 мг/кг в неделю), позволяет достичь лучших темпов роста и показателей конечного роста [35]. В ходе терапии необходим контроль уровня ИРФ-1 (при возможности также ИРФ-связывающего белка – ИРФСБ-3) в крови. Терапия считается наиболее безопасной при уровне ИРФ-1 на фоне лечения не выше +2 SD, а ИРФСБ-3 не ниже -2 SD [36]. По данным литературы, конечный рост у больных с медуллобластомой без лечения ГР составляет от -2,9 до -5,0 SD [29]. Но и на фоне заместительной терапии ГР показатели конечного роста после лечения медуллобластомы, по данным базы данных KIGS, составляют -1,9 SD [37]. Применение аналогов гонадолиберина У больных с опухолями мозга возможно ППР, при котором назначаются аналоги гонадолиберина. В ряде исследований показано, что назначение ГР в сочетании c аналогами гонадолиберина не только при преждевременном, но и при раннем половом созревании у больных с опухолями мозга позволяет увеличить длительность терапии ГР и улучшает показатели конечного роста [38]. У больных, получавших только краниальное облучение, подключение аналогов гонадолиберина дает значительно большую прибавку конечного роста по сравнению с больными, получавшими КСО (+18,0 и +3,2 см соответственно) [32]. Коррекция недостаточности гонад При достижении костного возраста мальчиками (13–14 лет) и девочками (11–12 лет) и отсутствии признаков полового созревания вероятно наличие гипогонадизма. Если вступление в пубертат произошло до лечения заболевания, то при недостаточности гонад отсутствуют признаки прогрессирования полового созревания. Уровень гонадотропинов может быть в норме, снижен (при вторичной недостаточности гонад), а также повышен (при первичной или третичной недостаточности гонад). При недостаточности гонад после достижения оптимальных ростовых показателей назначаются половые стероиды. При вступлении больных, лечившихся в детстве от онкологических заболеваний, в репродуктивный возраст, особое значение приобретает консервация яйцеклеток и спермы. Замораживание спермы для дальнейшего искусственного оплодотворения в настоящее время широко распространено. Более сложным технически является транспозиция и криопрезервация ооцитов или овариальной ткани [39]. В литературе есть единичные сообщения о рождении здоровых детей у женщин, перенесших реимплантацию криозамороженной яичниковой ткани после химиотерапии по поводу болезни Ходжкина и неходжкинской лимфомы [40]. Коррекция дефицита АКТГ Всем пациентам, получавшим в детстве лечение онкологических заболеваний, необходимо периодически исследовать уровень кортизола натощак рано утром. Более углубленно функцию надпочечников необходимо оценивать у пациентов с недостаточностью других гормонов гипофиза, а также при наличии клинических симптомов, позволяющих предполагать надпочечниковую недостаточность. Клинические проявления дефицита АКТГ стерты и могут включать в себя задержку/отсутствие адренархе, снижение массы тела, слабость, утомляемость, склонность к гипотонии и гипогликемии. При оценке надпочечниковой функции следует помнить, что в некоторые протоколы лечения (в основном лейкозов) включены глюкокортикоиды в высоких дозах, что может привести к транзиторному угнетению надпочечниковой функции, регрессирующему в среднем через 8 нед после отмены. При базальном уровне кортизола менее 120 нМоль/л дефицит АКТГ высоковероятен, более 400–450 нМоль/л – маловероятен [17, 41]. Учитывая риск развития адреналового криза, в сомнительных случаях показано проведение стимуляционных тестов для оценки надпочечниковой функции. «Золотым стандартом» является тест с инсулиновой гипогликемией, при невозможности его выполнения (например, при эпиприступах) возможно проведение теста с глюкагоном. Обе пробы позволяют также оценить функцию ГР, однако следует учитывать, что, хотя данные обоих тестов высоко коррелируют между собой, на пробе с глюкагоном возможно получение ложноположительных результатов [42]. Препаратом для замещения надпочечниковой функции является гидрокортизон. Большинство авторов рекомендуют при отсутствии клинических признаков гипокортицизма назначать заместительную терапию только во время стресса, при наличии клинических симптомов – в постоянном режиме, обычно доза гидрокортизона составляет 5–15 мг/м2 в сутки [43]. Терапия дисфункции ЩЖ Как первичный, так и вторичный некомпенсированный гипотиреоз приводят к ухудшению ростовых процессов, ухудшению общего самочувствия, снижению успеваемости. Рутинный мониторинг функции ЩЖ включает в себя определение базальных уровней ТТГ, св.Т3 и Т4, а также ультразвуковое исследование. Наличие сниженного Т4 на фоне нормального или низкого ТТГ предполагает вторичный гипотиреоз, на фоне повышенного ТТГ – первичный гипотиреоз или сочетание первичного и вторичного поражения ЩЖ. При повышенном ТТГ, а также пониженном Т4 в сочетании с нормальным ТТГ необходима терапия левотирокси4 ном (L-T4). Так как в большинстве случаев первичный гипотиреоз сочетается со вторичным, оптимальной дозой L-T4 является доза, на фоне применения которой уровень св.Т4 находится в верхней половине нормальных значений. Как правило, доза L-T4 составляет 50–150 мкг/м2 в сутки. Заместительная терапия L-T также достоверно снижает риск развития вторичных новообразований ЩЖ [44]. Перспективы снижения побочных эффектов Учитывая высокую распространенность и стойкий характер психологических и эндокринных нарушений, в настоящее время большое внимание уделяется снижению частоты побочных эффектов проводимого лечения. Прежде всего это относится к снижению доз и изменению режимов ЛТ. Учитывая, что маленькие дети особенно чувствительны к действию ЛТ, в настоящее время у детей до 3 лет основным методом терапии является ПХТ, позволяющая отсрочить облучение. Большое внимание уделяется разработке протоколов лечения злокачественных опухолей, в частности медуллобластом, со сниженной дозой КСО с 35 до 18–24 Гр в группе стандартного риска. Это снижает риск гипопитуитаризма, первичного поражения гонад у девочек и ЩЖ, а также значительно улучшает ростовой прогноз. Уменьшение дозы КСО при лечении больных с медуллобластомой с 23–39 до 18 Гр улучшает показатели конечного роста на фоне терапии ГР с -2,04 до -1,01 SD [45]. Было показано, что облучение на линейном ускорителе, использующем энергию электронов, позволяет снизить дозу облучения здоровых тканей и уменьшить риск развития побочных эффектов по сравнению с традиционной ЛТ [46]. Дальнейшее уменьшение объема облучаемой области связано с внедрением 3D-конформного облучения, при котором также снижается доза облучения на здоровые ткани, в том числе на диэнцефальную область. У маленьких детей применение облучения в режиме гиперфракционирования позволяет значительно снизить частоту эндокринных нарушений, например, гипотиреоза [47]. Для уменьшения риска поражения яичников после спинального облучения, у девочек перспективным представляется предварительное проведение магнитно-резонансной томографии яичников для точной их локализации с последующим перерасчетом дозы таким образом, чтобы на яичники приходилось менее 4 Гр. Большое внимание уделяется выключению яичников во время противоопухолевой терапии с помощью аналогов гонадолиберина, что позволяет снизить риск гипергонадотропной аменореи с 55 до 5% у женщин репродуктивного возраста, хотя у девочек в пубертате их эффективность не доказана [48]. В заключение хочется еще раз отметить, что большинство эндокринных проблем, развивающихся после лечения опухолей мозга, поддаются коррекции, что значительно влияет на качество жизни. Учитывая, что многие нарушения развиваются спустя годы после лечения и могут стать явными только во взрослом возрасте, такие больные должны постоянно находиться под наблюдением эндокринолога в течение многих лет после завершения противоопухолевой терапии.

About the authors

N. A Mazerkina

References

Supplementary files