Stupenchataya terapiya allergicheskogo rinita

Abstract

По статистике, до 25% городского и сельского населения, проживающего в регионах с высоко развитой промышленностью, страдает аллергией, а в экологически неблагополучных районах эти цифры достигают более 30%. По прогнозу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в течение XXI в. аллергические заболевания займут второе место среди всех неинфекционных заболеваний, уступая по распространенности лишь психическим. К тому же отмечается утяжеление течения аллергии, развитие полисенсибилизации, присоединение разных инфекционных осложнений на фоне иммунологических расстройств. Все это обязывает нас в повседневной клинической практике уделять особое внимание аллергической патологии носа и околоносовых пазух.

Full Text

По статистике, до 25% городского и сельского населения, проживающего в регионах с высоко развитой промышленностью, страдает аллергией, а в экологически неблагополучных районах эти цифры достигают более 30%. По прогнозу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в течение XXI в. аллергические заболевания займут второе место среди всех неинфекционных заболеваний, уступая по распространенности лишь психическим. К тому же отмечается утяжеление течения аллергии, развитие полисенсибилизации, присоединение разных инфекционных осложнений на фоне иммунологических расстройств. Все это обязывает нас в повседневной клинической практике уделять особое внимание аллергической патологии носа и околоносовых пазух. Значимость Аллергический ринит (АР) представляет собой глобальную проблему здравоохранения. Пристальное внимание международной медицинской общественности к этому вопросу вызвано целым спектром как медицинских, так и социальных аспектов: • заболеваемость АР составляет от 10 до 25% в общей популяции; • определяется отчетливая тенденция к росту заболеваемости АР; • доказано влияние АР на развитие бронхиальной астмы, обсуждается концепция «единая дыхательная система, единое заболевание»; • АР снижает социальную активность пациентов, влияет на работоспособность взрослых и школьную успеваемость детей; • АР является причиной значительных финансовых затрат. Прямые расходы на его лечение в Европе составляют не менее 1,5 млрд евро в год. Все перечисленные аспекты проблемы АР нашли свое отражение в международном консенсусе (ARIA 2001, ARIA 2008 Update, ARIA 2010 Revision) – согласительном документе, созданном в сотрудничестве с ВОЗ. Настоящая статья представляет собой согласованное мнение отечественных и зарубежных специалистовотоларингологов, аллергологов и иммунологов о современном подходе к диагностике, лечению и профилактике АР [1, 2]. Классификация АР – это заболевание, вызываемое аллергенами и характеризующееся иммуноглобулин Е (IgE)-зависимым воспалением слизистой оболочки полости носа. Проявляется классической триадой симптомов: ринореей, чиханьем, нарушением носового дыхания (зачастую и обоняния). До недавнего времени АР делили на две основные формы: сезонный, обусловленный сенсибилизацией к аллергенам пыльцы растений, и круглогодичный – реакция на бытовые аллергены. В 2001 г. эта классификация была пересмотрена экспертами ВОЗ, новая классификация учитывает симптомы и показатели качества жизни пациента. Она предполагает выделение интермиттирующего и персистирующего АР на основании длительности сохранения симптомов (табл. 1). Этиология и патогенез Пусковыми факторами АР в основном выступают воздушные аллергены. Наиболее частыми «домашними» аллергенами являются клещи домашней пыли, слюна и перхоть животных, насекомые и аллергены растительного происхождения. К основным «внешним» аллергенам относятся пыльца растений и плесневые грибки. Существует также профессиональный АР, который чаще всего сопровождается поражением нижних дыхательных путей и находится в компетенции врачей – профпатологов. Кроме воздушных аллергенов, причиной развития АР может быть аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты. В таком случае ринит рассматривается как элемент «аспириновой триады». Аллергены, попадая вместе с воздухом в полость носа, частично оседают на реснитчатом эпителии и, вступая в местный контакт, вызывают развитие сенсибилизации организма. При их повторном попадании на сенсибилизированную слизистую оболочку запускается аллергическая IgE-зависимая реакция. Роль наследственности при развитии атопической аллергии общепризнанна. Это доказано данными родословных, наблюдениями за близнецами, статистическими исследованиями среди населения разных стран, а также иммуногенетическими и молекулярно-цитогенетическими методами исследований. АР характеризуется воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки полости носа разными клетками. У больных персистирующим АР степень контакта с аллергенами меняется в течение года, в определенные периоды она бывает очень низкой. Однако доказано, что даже при отсутствии симптомов у этих пациентов сохраняется воспаление слизистой оболочки носовой полости – «минимальное персистирующее воспаление». Симптомы персистирующего ринита являются результатом сложного взаимодействия триггеров аллергии и продолжающейся воспалительной реакции. Неспецифическая назальная гиперреактивность является одной из основных особенностей АР. Она характеризуется повышенным ответом на раздражители неаллергической природы, вызывающие чиханье, заложенность носа и/или ринорею. На таком фоне действие аллергенов на слизистую оболочку носа вызывает более выраженные клинические проявления ринита. Назальная гиперреактивность является весьма существенным фактором, наличие которого всегда следует учитывать при диагностике и лечении АР. Изучение механизмов развития заболевания создает основу для рациональной терапии, предполагающей воздействие на сложный воспалительный ответ, а не только на симптомы аллергии. Клиника Для адекватной оценки тяжести процесса, правильного выбора метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания большое значение имеет изучение жалоб и анамнеза. Необходимо уточнить, какая форма имеется у пациента – интермиттирующая или персистирующая. Основные жалобы больных – это выделения из носа, заложенность носа и приступы чиханья. Положительным в отношении постановки диагноза является наличие двух или более симптомов продолжительностью не менее 1 ч/сут на протяжении длительного времени. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов АР можно выделить два варианта клинического течения заболевания: так называемый экссудативный и обструктивный (табл. 2). Аллергическое воспаление при этом не ограничивается только слизистой оболочкой полости носа. Достаточно часто у пациентов, страдающих АР, диагностируются очаги хронической инфекции и другие заболевания верхних дыхательных путей (синусит, полипоз полости носа в сочетании с полипозным синуситом, как правило гаймороэтомидитом, средний отит). Диагностика Диагностика АР состоит из комплекса клинических и лабораторных методов исследования. Большое значение имеет тщательный сбор анамнеза, анализ жалоб, местные и общие методы обследования. В клинической практике широко распространены кожные пробы для определения вида аллергена. Благодаря стандартизации аллергенов и разработке диагностических тест-систем адекватного качества удалось значительно улучшить диагностику в отношении большинства ингаляционных аллергенов. При правильном выполнении кожных проб можно, с большей долей вероятности, определить наличие гиперчувствительности к определенным агентам. Однако, учитывая сложность методики и интерпретации результатов, подобные пробы должны проводиться в учреждении аллергологического профиля. Из лабораторных методов самыми достоверными являются определение уровня аллерген-специфических IgE в сыворотке крови аллергосорбентными тестами (RAST) и радиоиммуносорбентными тестами (PRIST). RAST – тест, позволяющий выявить повышение концентрации IgE в сыворотке крови. Он показателен как в период обострения, так и ремиссии. PRIST – тест для определения радиоактивных комплексов с помощью счетчика гамма-излучателя. Определение уровня специфических IgE в сыворотке крови по диагностической значимости сопоставимо с кожными пробами. Данные методы аллергообследования рекомендованы только в случаях, когда планируется специфическая иммунотерапия, показания к проведению которой будут рассмотрены далее, либо при тщательном сборе анамнеза не удается верифицировать причинно-значимый аллерген для его последующего устранения. Также в практике применяется метод исследования мазков – отпечатков со слизистой оболочки полости носа. В цитограмме определяются скопления эозинофилов, бокаловидные и тучные клетки. Во время осмотра полости носа при риноскопии, а по возможности при помощи эндоскопа, определяются характерные изменения: преимущественный отек слизистой оболочки носовых раковин разной степени выраженности, цвет слизистой оболочки бледный, иногда с синюшным оттенком, водянистое или пенистое отделяемое. При экссудативном варианте течения в носовых ходах определяется наличие в полости экссудата, который, как правило, имеет серозный характер. В этих случаях принято диагностировать у пациента аллергический риносинусит. Иногда определяются полипозные разрастания, в основном исходящие из среднего носового хода. Нередко можно выделить полиповидную гиперплазию средней носовой раковины. Рентгенологическое компьютерно-томографическое исследование околоносовых пазух позволяет диагностировать пристеночное утолщение слизистой оболочки синусов и дифференцировать АР. Обследование пациентов с подозрением на АР целесообразно проводить с участием аллерголога. Диспансеризация Пациенты с АР нуждаются в диспансерном наблюдении оториноларинголога и аллерголога. Это связано с риском развития у больных АР сопряженной патологии: полипозного риносинусита, бронхиальной астмы. Пациенты должны 1–2 раза в год осматриваться у оториноларинголога. Лечение В настоящее время приоритетное значение в лечении АР имеет медикаментозная терапия. Основным методом профилактики АР является устранение контакта с аллергеном после идентификации последнего. При этом необходимо учитывать, что эффект разных мер, направленных на удаление аллергена из окружающей среды, в полной мере проявляется только через несколько месяцев, а зачастую полное исключение контакта с аллергеном невозможно, так как у большинства пациентов определяется поливалентная сенсибилизация. Однако даже частичное выполнение мер по предупреждению контакта с аллергенами существенно облегчает течение заболевания и позволяет уменьшить дозировку потребляемых лекарств или снизить интенсивность фармакотерапии. Терапия АР в свою очередь включает: аллерген-специфическую иммунотерапию и фармакотерапию. Аллерген-специфическая иммунотерапия – это лечение возрастающими концентрациями аллергена, вводимого чаще всего подкожно (реже интраназально или сублингвально). Имеются противоречивые данные об эффективности и безопасности подкожной иммунотерапии. Считается, что иммунотерапия наиболее эффективна у детей и подростков с моновалентной сенсибилизацией и нетяжелым течением заболевания и должна проводиться строго по показаниям. Показания к подкожной специфической иммунотерапии: • недостаточная эффективность фармакотерапии; • отказ больного от фармакотерапии; • нежелательные эффекты фармакотерапии; • период стабильной клинико-функциональной ремиссии; • наличие достоверно идентифицированного причинно-значимого аллергена. Подкожная иммунотерапия должна проводиться только специалистом-аллергологом в условиях специализированного аллергологического кабинета. Тактика медикаментозного лечения зависит от степени тяжести заболевания и включает следующие группы лекарственных средств (табл. 3): • Антигистаминные препараты: I поколение – хлоропирамин, клемастин, мебгидролин, прометазина гидрохлорид, дифенгидрамин. II поколение – акривастин, цетиризин, лоратадин, кларотадин, эбастин, астемизол, терфенадин. III поколение – дезлоратадин, фексофенадин. Ввиду кардиотоксичности астемизола и терфенадина их применение не рекомендуется. • Кортикостероиды: беклометазон, мометазон, флутиказон, гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон. • Стабилизаторы мембран тучных клеток: кромоны и кетотифен. • Сосудосуживающие препараты (деконгестанты) – нафтазолин, оксиметазолин, тетрагидрозолин, ксилометазолин. • Антихолинергические средства – ипратропиум. • Муколитики – ацетил- и карбоцистеин целесообразно назначать при затяжных интермиттирующих формах. Учитывая, что аллергическое воспаление является хроническим, терапевтические усилия должны быть сконцентрированы на правильном подборе базисной терапии. Препаратами базисной терапии могут быть стероиды и кромоны (см. рисунок). Деконгестанты (сосудосуживающие препараты) и блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов при АР применяются как симптоматические средства. Исключение составляют легкие формы сезонного (интермиттирующего) АР, когда возможно применение только антигистаминных препаратов и деконгестантов. Достаточно часто используются альтернативные методы лечения, такие как гомеопатия, акупунктура, фитотерапия. Но в настоящее время научные данные, подтверждающие эффективность этих методов, отсутствуют. Фармакотерапия АР имеет свои особенности: • Лекарственные препараты не обладают длительным последействием (после их отмены), поэтому при персистирующей форме лечение должно быть продолжительным. • Тахифилаксия (быстро развившаяся толерантность) при длительном применении не развивается. Исключение составляют деконгестанты и Н1-блокаторы I поколения, при назначении которых может возникнуть толерантность (снижение чувствительности к применяемому лекарственному средству). • Лекарственные препараты назначаются, как правило, перорально или интраназально. • Широкое применение интраназальных инъекций глюкокортикостероидов обычно не рекомендуется из-за риска развития тяжелых побочных эффектов. При наличии конъюнктивита в данную схему необходимо включить блокатор Н1-рецепторов или кромоны в виде глазных капель. Антигистаминные препараты I поколения имеют ряд недостатков. Основными нежелательными свойствами этой группы препаратов являются: кратковременность действия, выраженный седативный эффект, формирование тахифилаксии, что требует частой смены одного Н1-блокатора на другой (каждые 7–10 дней), также нежелательно наличие атропиноподобных эффектов (сухость слизистых оболочек, задержка мочеиспускания, обострение глаукомы). Антигистаминные препараты II поколения являются высокоселективными блокаторами Н1-рецепторов. Данные лекарственные средства являются неседативными или слабоседативными, не обладают антихолинергическим эффектом, не вызывают тахифилаксии, имеют длительное действие (1 таблетка в сутки). Современные Н1-блокаторы эффективны в отношении купирования многих симптомов, таких как ринорея, чиханье, зуд в носу и носоглотке, глазные симптомы. Антигистаминные средства II поколения являются предпочтительными с учетом улучшенного соотношения эффективность/безопасность и фармакокинетики. Отдельно среди антигистаминных препаратов II поколения выделяют группу кардиотоксичных антигистаминных препаратов – астемизолы и терфенадины. Их применение нежелательно в связи с доказанным влиянием на электрическую проводимость миокарда. Антигистаминные препараты III поколения – препараты последнего поколения высокоселективных Н1-гистаминовых рецепторов. Местные (топические) антигистаминные препараты рекомендуют при легких формах заболевания (назальные формы действуют на ринорею и чиханье) и для купирования симптомов аллергического конъюнктивита. Их преимущества: быстрое наступление эффекта (10–15 мин) и хорошая переносимость. Стабилизаторы мембран тучных клеток – кромоны – используются чаще для профилактики интермиттирующего АР или с целью устранения интермиттирующих симптомов АР, так как эти препараты не обладают достаточным купирующим действием в отношении назальной обструкции. Мембраностабилизирующий эффект этих препаратов развивается медленно (в течение 1–2 нед), другой существенный недостаток – необходимость четырехразового применения, что создает существенные неудобства для больных. Необходимо отметить, что кромоны практически полностью лишены побочных действий. Это позволяет применять их у детей и беременных женщин. Деконгестанты, или сосудосуживающие препараты, используются в виде капель или спреев. Они эффективно и быстро восстанавливают носовое дыхание на короткое время. При кратких курсах применения (до 10 дней) они не вызывают необратимых изменений слизистой оболочки полости носа. Но при более длительном использовании развивается синдром «рикошета»: это стойкий отек слизистой оболочки носовых раковин, обильная ринорея, изменение морфологической структуры слизистой оболочки полости носа. Интраназальные антихолинергические средства практически не обладают системной антихолинергической активностью, местно блокируют мускариновые рецепторы, уменьшая ринорею. Применяются для лечения среднетяжелых и тяжелых форм персистирующего АР в составе комплексной терапии. Топические глюкокортикостероиды являются наиболее эффективными средствами при лечении всех форм АР (табл. 4). Их высокая эффективность обусловлена выраженным противовоспалительным действием и эффективным влиянием на все этапы патогенеза АР. Они уменьшают количество тучных клеток и секрецию медиаторов аллергического воспаления, сокращают количество эозинофилов, Т-лимфоцитов, ингибируют синтез простагландинов и лейкотриенов, подавляют экспрессию молекул адгезии. Все эти эффекты приводят к редукции тканевого отека и нормализации носового дыхания, уменьшению секреции слизистыми железами, снижению чувствительности ирритантных рецепторов слизистой оболочки носа к раздражающим воздействиям. Это в свою очередь вызывает прекращение ринореи и чиханья, подавление специфической и неспецифической назальной гиперреактивности. Современные формы топических кортикостероидов хорошо переносятся больными, они могут применяться без риска угнетения мукоцилиарного транспорта и развития атрофии слизистой носа, а также имеют очень низкую биодоступность, что обусловливает их системную безопасность. Редкие побочные эффекты в виде сухости в носу, образования корочек или непродолжительных носовых кровотечений обратимы и обычно связаны с превышением дозировки препарата. Современные топические кортикостероиды не только эффективны, но и безопасны при использовании в средних терапевтических дозах. Они оказывают благоприятное воздействие на прогноз не только АР, но и сопутствующих аллергических заболеваний, в первую очередь на бронхиальную астму. Первым представителем группы топических интраназальных глюкокортикостероидов является беклометазона дипропионат, применяющийся для лечения АР (и бронхиальной астмы) с 1974 г. и зарекомендовавший себя как эффективный препарат для лечения АР и полипоза полости носа. В последующий период было разработано и внедрено в клиническую практику несколько новых топических кортикостероидных препаратов, среди которых флутиказона пропионат (Назарел), характеризующийся улучшенными фармакокинетическими параметрами. Флутиказона пропионат Преимуществами Назарела являются оптимальное содержание флутиказона пропионата в разовой дозе (50 мкг), позволяющее корректировать и минимизировать терапевтическое воздействие, и возможность однократного приема в сутки, что повышает комплаентность больных. Препарат показан для лечения всех форм АР как у детей с 4 лет жизни, так и у взрослых. Назарел в рекомендуемых дозах оказывает выраженное противовоспалительное, противоотечное и противоаллергическое действие. Противовоспалительное действие обусловлено взаимодействием препарата с рецепторами глюкокортикостероидов во время ранней и поздней фазы аллергической реакции. Его противоаллергическое действие проявляется через 2–4 ч после первого применения. Препарат уменьшает зуд в носу, чиханье, ринит, заложенность носа, неприятные ощущения в области околоносовых пазух и ощущение давления вокруг носа и глаз, облегчает глазные симптомы, связанные с АР. При применении в терапевтических дозах флутиказона пропионат не проявляет системного действия и практически не оказывает влияния на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Действие препарата сохраняется в течение 24 ч после однократного применения. Назарел характеризуется хорошей безопасностью и переносимостью. После интраназального введения флутиказона пропионата в дозе 200 мкг/сут максимальная концентрация в плазме крови у большинства больных ниже уровня определения (<0,01 нг/мл). Абсорбция со слизистой оболочки носовой полости крайне мала из-за низкой растворимости препарата в воде. С позиций доказательной медицины можно с уверенностью говорить об эффективности и безопасности Назарела в оториноларингологии и рекомендовать его для терапии АР. Кроме того, можно рекомендовать применение этого препарата и в качестве средства терапии медикаментозного ринита, обусловленного чрезмерным применением деконгестантов. Системные кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон) применяются при тяжелых рецидивирующих АР в период обострения коротким курсом при неэффективности других методов лечения. Схема лечения подбирается индивидуально. Таким образом, АР является важной медико-социальной проблемой. Его лечение требует комплексного подхода, учитывающего патогенез заболевания.