Khronicheskaya krapivnitsa i stress: raznye grani problemy

Abstract

Хроническая спонтанная крапивница (ХСК) – состояние, когда ежедневно или по крайней мере дважды в неделю сроком более 6 нед появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 ч. Распространенность ХСК составляет от 0,1 до 3% в популяции. По данным эпидемиологических исследований, выполненных в США, хотя бы один раз на протяжении жизни крапивница наблюдается у 15–25% населения, а хронический характер крапивница принимает в 25% случаев. В среднем продолжительность заболевания составляет 3–5 лет. У 50% из тех, кто перенес заболевание, может вновь возникнуть обострение даже после длительной ремиссии. Женщины болеют крапивницей чаще мужчин. В основном хроническая крапивница (ХК) поражает лиц в возрасте от 20 до 40 лет, которые являются наиболее социально активной и работоспособной частью населения, а также вносят наибольший вклад в демографическую ситуацию.

Full Text

Хроническая спонтанная крапивница (ХСК) – состояние, когда ежедневно или по крайней мере дважды в неделю сроком более 6 нед появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 ч. Распространенность ХСК составляет от 0,1 до 3% в популяции. По данным эпидемиологических исследований, выполненных в США, хотя бы один раз на протяжении жизни крапивница наблюдается у 15–25% населения, а хронический характер крапивница принимает в 25% случаев. В среднем продолжительность заболевания составляет 3–5 лет. У 50% из тех, кто перенес заболевание, может вновь возникнуть обострение даже после длительной ремиссии. Женщины болеют крапивницей чаще мужчин [2]. В основном хроническая крапивница (ХК) поражает лиц в возрасте от 20 до 40 лет, которые являются наиболее социально активной и работоспособной частью населения, а также вносят наибольший вклад в демографическую ситуацию. Проблемы ХСК – одно из самых дорогостоящих заболеваний, представляющее собой большую проблему для системы здравоохранения в целом, пациентов и их семей [13]. С одной стороны, недостаточное информирование как врачей общей практики, так и узких специалистов о причинах и особенностях течения данного заболевания зачастую приводит к ошибкам в терапии и как следствие – резкому снижению комплаентности пациентов [10]. При ведении пациентов с ХСК нужно учитывать, что проявление заболевания – уртикарные высыпания, могут появляться вне зависимости от времени суток, рода деятельности, осуществляемого в данный момент пациентом (за исключением особых видов крапивницы – физической крапивницы), что ставит больного перед необходимостью в любой момент быть готовым к появлению симптомов болезни, отвлекает от основной деятельности и, соответственно, отражается на качестве жизни. Качество жизни пациентов с ХСК значительно изменено за счет выраженного кожного зуда, косметических проблем, нарушений сна. Косметические проблемы, возникающие вследствие спонтанных высыпаний, ухудшают эмоциональное состояние пациентов, ограничивают их социальную активность, что создает трудности в межличностных отношениях, общении с друзьями, одноклассниками, коллегами, в конечном итоге приводя к социальной изоляции больных. Качество жизни Вопросы качества жизни пациентов с ХСК широко обсуждаются научной общественностью. Так, на последнем заседании Европейского общества аллергологов, состоявшемся в Берлине в декабре 2012 г., было отмечено, что качество жизни пациентов с ХК сравнивается с таковым у лиц, страдающих ишемической болезнью сердца (O’Donnel). Не будем забывать, что качество жизни в настоящий момент оценивается как многокомпонентное понятие. Это комплексное понятие, подверженное сложному воздействию физического здоровья человека, его психического состояния, степени независимости, общественных отношений и особенностей окружающей среды [4]. По оценкам экспертов, сами пациенты с ХК неудовлетворены своим состоянием больше, чем пациенты с респираторными аллергическими болезнями. Ярким примером служит тот факт, что взрослые пациенты с ХСК гораздо чаще прибегают к открытию листка нетрудоспособности, чем пациенты с любыми другими аллергическими заболеваниями [13]. На сегодняшний момент существует ряд клинических исследований, направленных на оценку качества жизни, к примеру опрос, проведенный Paulina Korczynska. Ею были опрошены 48 пациентов (37 женщин и 11 мужчин) с ХК в возрасте от 23 до 73 лет, в контрольной группе – 31 здоровый пациент. Все отвечали на вопросы по шкалам активности крапивницы, визуальной аналоговой шкале, шкале депрессии, опроснику качества жизни при ХК. В данном исследовании было продемонстрировано, что пациенты с ХК существенно ограничены в своей сексуальной активности, что, безусловно, отражалось на психоэмоциональной сфере пациентов и качестве в жизни в целом [20]. Незадолго до последней версии руководства по ведению больных с крапивницей разработана анкета, учитывающая физические, эмоциональные и практические аспекты, характеризующие это состояние. Эта анкета названа «Опросник качества жизни при ХК». Этот опросник является широко известным итальянским опросником «Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire» (CUQ2oL). Специфический опросник содержит 23 вопроса, которые объединены авторами в 6 шкал: зуд (2 вопроса), припухлость (2), влияние на жизнедеятельность (6), проблемы со сном (5), ограничения (3), внешний вид (5). Для оценки ответов используется 5-балльная шкала Ликерта. Число баллов при ответе варьирует от 1 до 5 (1 – очень сильно/всегда; 2 – сильно/очень часто; 3 – иногда/умеренно; 4 – очень редко/незначительно, 5 – отсутствие симптомов или ограничений; ответ «неактуально» оценивается в 0 баллов). Если пропущено более 1/2 вопросов шкалы, то суммарный балл по этой шкале не подсчитывается. Полученный результат по каждой из шкал (от 0 до 100) отражает процентное отношение к максимально возможному результату (более высокий̆ показатель – более высокий̆ уровень качества жизни) [7]. Также предлагается использовать в широкой клинической практике следующие опросники: шкала оценки течения крапивницы в течение 4 последовательных дней (UAS4), индекс качества жизни (DLQI), шкалы тревоги и депрессии (HADS). С помощью данных анкет практикующему врачу удастся создать более полный «портрет» болезни пациента, что в конечном итоге отразится на результате лечения. Коморбидный фон Курируя пациента с ХСК, врач должен учитывать тот факт, что длительность болезни сопровождается развитием у пациентов астеноневротического синдрома, депрессий и неврозов разной степени выраженности, что усугубляет течение данного заболевания. В настоящее время ученым и специалистам до конца неясно, каким образом стресс и нервные переживания влияют на течение ХК. Известно, что многие пациенты с ХК наряду с основным диагнозом имеют ряд психиатрических проблем, и остается дискутабельным вопрос о первопричине. Является ли крапивница соматизированным проявлением основной психиатрической патологии или все же депрессия и невротизация личности возникают на фоне основного заболевания? В этой связи любопытными представляются данные Weller, где помимо исследования качества жизни пациентов была попытка корреляции психотипа больных с видом крапивницы. Наряду с вопросами по шкалам активности крапивницы, шкале тревоги и депрессии пациентам проводился диагностический тест с аутосывороткой. Было отмечено, что у больных с признаками аутоиммунной крапивницы в меньшей степени выявлялись признаки тревоги и депрессии, несмотря на то, что данная категория пациентов характеризуется более тяжелым течением болезни и значительным снижением качества жизни [27]. Тем не менее, несмотря на очевидные пробелы в понимании патогенеза ХСК, по крайней мере некоторые данные свидетельствуют о том, что психосоциальные факторы и стресс как таковой могут способствовать развитию крапивницы. К сожалению, на сегодняшний момент проведено мало серьезных клинических исследований, которые объясняли бы данный механизм. Проведение исследований такого рода сопряжено с определенными трудностями: объединенная оценка разных типов психологического статуса пациентов может отражать разную степень распространенности конкретных психосоциальных процессов у больных ХСК [8]. Эти факторы могут быть следствием, а не причиной ХСК (например, тревога и депрессия часто сосуществуют с синдромом хронической боли или другими группами заболеваний, включая хронические заболевания кожи – к примеру, известно, что при психогенном обострении атопического дерматита в схему иммуновоспалительного ответа включается стрессиндуцированная выработка регуляторных нейротрофинов и нейропептидов, что в конечном итоге ведет к нарушению продукции цитокинов и дисбалансу в системе клеточного иммунитета, провоцируя иммунное воспаление). Может ли стресс являться потенциальным триггером обострения ХСК? Хорошо известны факты обострений ХК на фоне напряжения психоэмоциональной сферы под влиянием отрицательных эмоций. Исследования K.Czubalski, E.Rudzki (1977 г.) показали, что рецидивы при ХК провоцировались стрессогенными факторами у 77% пациентов. При этом «рефрактерный период» между психогенным воздействием и появлением первых признаков заболевания (зуд, волдыри) может занимать всего лишь несколько минут. Стрессовые воздействия выступают в качестве звена в череде последовательных иммунологических событий и приводят к обострению заболевания, находясь в тесной связи с основными факторами патогенеза [6, 11, 14, 21]. Взаимосвязь между нервной и иммунной системами осуществляется посредством нейромедиаторов. На основании этих наблюдений обсуждается концепция нейрогенного воспаления, которое обусловлено выбросом гипоталамических нейропептидов [1, 3, 5, 17, 18, 23, 26, 28]. В коже нейропептиды продуцируются кератиноцитами, эндотелиальными клетками и окончаниями С-волокон [22, 29]. Особый интерес среди нейропептидов вызывает вещество Р. Периферические окончания чувствительных С-волокон кожи высвобождают субстанцию Р под действием разных стимулов. Субстанция Р может оказывать прямые и непрямые эффекты, что в итоге приводит к таким патофизиологическим реакциям, как отек, вазодилатация и зуд [17, 18]. Основным ферментом метаболизма субстанции Р является ангиотензинпревращающий фермент. Обладая широким спектром биологической активности, субстанция Р потенцирует дальнейшее развитие воспаления в коже [14, 16, 19]. Е.А.Орлова предположила, что выраженное повышение концентрации субстанции Р у больных с так называемой психогенной крапивницей свидетельствует о том, что у данной группы пациентов имеет место включение стрессиндуцированной активации нейрогенного воспаления в патогенез заболевания [9]. Оговоримся, что в современном согласительном документе (EAACI, 2009) [30] в классификации нет термина «психогенная крапивница», и мы вряд ли можем его использовать. Высвобождение нейропептидов и манифестация крапивницы может иметь и центральный генез, когда их высвобождение происходит под действием стрессорных факторов. Активация корковых областей вследствие стресса приводит к изменению производства SP надпочечниками и нисходящими вегетативными волокнами. При этом время между психогенным воздействием и появлением первых признаков заболевания может занимать всего несколько минут. Само по себе обострение кожного процесса является тяжелым психическим стрессом [9]. T.Theoharides, L.Singh полагают, что развитие ХСК реализуется через взаимодействие между иммунной и нервной системами. Симптомы заболевания возникают за счет активации тучных клеток, через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую, симпатическую и андренергическую системы, а также нервных окончаний, расположенных в коже [25]. Высказываются предположения, основанные на изучении животных моделей, что активация тучных клеток происходит через рецепторы к кортикотропин-рилизинг-фактору [24]. Введение антикортикотропин-рилизинг-фактора перед стрессом существенно уменьшает активацию тучных клеток. Исследования показали, что базофилы пациентов с ХК дают более выраженный ответ на стимуляцию кортикотропин-рилизинг-фактора, адренокортикотропного гормона, а также продемонстрирован более высокий уровень кортизола в сыворотке больных с ХК, что подтверждает гипотезу о существенном вкладе стресса в реализацию механизмов запуска высыпаний [13]. Коррекция психоэмоциональных расстройств Базисной терапией ХСК является постоянное применение неседативных антигистаминных препаратов (АГП), в том числе в высоких дозировках. В качестве комбинированной терапии для коррекции психоэмоциональной сферы пациентов с ХСК наибольшее распространение в практике аллерголога получили гидроксизин и доксепин, что в первую очередь связано с их антигистаминной активностью. В согласительном документе Европейской ассоциации аллергологов доксепин рекомендуется в качестве альтернативы. Начальная доза – 10–25 мг/сут 3 раза в день, назначается совместно с АГП II поколения. Анксиолитик гидроксизин применяется в средней дозе по 50–100 мг/сут и назначается совместно с АГП II поколения. Помимо этих препаратов в терапии депрессии при ХК возможно использование других антидепрессантов, но по согласованию с врачом-психиатром, подтвердившим у больного диагноз «депрессия». Не стоит, однако, забывать о том, что ряд препаратов способен вызывать неспецифическую гистаминолиберацию, что как следствие может привести к обострению кожного процесса. Подбор терапии антидепрессантами возможен только на фоне применения основных схем лечения крапивницы, включающих в себя в первую очередь АГП. Разработка показаний к применению психоактивных препаратов у данной категории больных является актуальной проблемой и требует дополнительных исследований. Задачи врача В комплексной терапии ХСК помимо адекватно назначаемой фармакотерапии необходимо проведение разъяснительных бесед с больным. Прежде всего перед пациентом нужно ставить реалистичные цели, которые необязательно включают полное устранение симптомов болезни, так как это не всегда возможно. Основной задачей врача при ведении больных с ХК становится выявление фактора или факторов, провоцирующих заболевание, и их устранение. Врач должен предоставить доступную информацию о характере заболевания, длительности, возможных сложностях в диагностике и лечении, малой вероятности атопической природы заболевания, отсутствии жизнеугрожающих состояний при ХСК и малой вероятности развития жизнеугрожающих состояний при ангиоотеках (кроме ангиоотека гортани). Достаточное информирование приводит к установлению контакта между врачом и больным, повышению эффективности лечения. Немаловажным является использование психотерапии. Как иллюстрацию к сказанному приводим клинический пример из собственной практики. Клинический пример Пациентка К. 29 лет, обследована в условиях аллергологического отделения ГКБ №52 г. Москвы. Диагноз при поступлении: хроническая рецидивирующая крапивница средней степени тяжести, обострение. Зудящие уртикарные высыпания беспокоят в течение полугода. Самостоятельно использовала АГП в терапевтических дозах с умеренным положительным эффектом при применении цетиризина. В течение заболевания отмечались «светлые» промежутки до 2 нед, однако в дальнейшем высыпания стали появляться в ежедневном режиме, пациентка отметила уменьшение эффекта от проводимой терапии. По назначению дерматолога применяла препараты депо-глюкокортикостероидов (дипроспан) – практически без эффекта, в связи с чем обратилась за медицинской помощью к аллергологу. Из анамнеза. Подобные высыпания ранее не беспокоили. Аллергологический анамнез не отягощен. Не было отмечено связи между появлением симптомов заболевания и приемом пищи, физическими стимулами. Однако отмечено усиление высыпаний в конце менструального цикла и после эмоциональной нагрузки. Проведен комплекс диагностических мероприятий. В общих анализах крови, мочи, биохимическом анализе крови, ультразвуковом исследовании органов брюшной полости патологических отклонений не выявлено. По данным фиброгастродуоденоскопии хронический гастрит вне обострения, тест на Helicobacter pylori отрицательный. Проведено исследование щитовидной железы (в том числе гормонального статуса) – патологии не обнаружено. Диагностический тест с аутосывороткой – отрицательный. Диагноз: ХСК, течение средней степени тяжести, обострение. Пациентке после подписания информированного согласия была назначена терапия АГП в высоких дозах (цетиризин 40 мг/сут), ранитидин 150 мг 2 раза в сутки. Однако клинического эффекта достигнуто не было: сохранялись высыпания в прежнем объеме, появились рецидивирующие отеки век, губ. С целью купирования данных состояний использовались системные глюкокортикостероиды коротким курсом. У больной были отмечены нарастание эмоциональной напряженности, страха перед заболеванием, ощущение безвыходности ситуации, отсутствие настроенности на продолжение терапии. Учитывая нарастающую невротизацию, усиливающиеся симптомы заболевания, в дополнение к основной базисной терапии назначена терапия гидроксизином в дозе 100 мг/сут с положительным эффектом. Однако в дальнейшем базисная терапия данным препаратом оказалась невозможна в связи с профессиональной деятельностью пациентки, требующей повышенной координации и внимания. Дальнейшая коррекция терапии осуществлялась совместно с врачом-психиатром. При обследовании выявлено, что по шкале тревоги пациентка набрала 13 баллов, по шкале депрессии – 10. Из анамнеза стало известно, что больная длительно находилась в состоянии психотравмирующей ситуации, включающей в себя стресс, связанный как с работой, так и личной сферой. Пациентке решено начать вводную терапию с применением бензодиазепиновых препаратов (фенозепам в дозе 0,25 мг 2 раза в день) в течение 1 мес и курс психотерапии с вовлечением врача-психиатра. Кроме того, врачом-аллергологом проводились занятия, направленные на разъяснение пациентке сути заболевания, путей преодоления обострений, страха перед осложнениями, самоограничениями в качестве жизни. Оценка тяжести течения крапивницы проводилась с использованием визуальной аналоговой шкалы и дневника больного крапивницей. В течение 1-й недели терапии была отмечена значительная положительная динамика: практически полное отсутствие зуда, уменьшение количества высыпаний более чем в 2 раза. В течение последующих 2 нед наступила ремиссия заболевания. В дальнейшем (спустя 1 мес) отменена терапия психотропными препаратами. После отмены бензодиазепинов рецидива заболевания не произошло. Пациентке сохранена терапия с применением АГП II поколения в высоких дозах (цетиризин 20 мг/сут) в течение 3 мес, затем доза была уменьшена в 2 раза, в настоящий момент пациентка получает цетиризин 10 мг/сут. Попытка отмены терапии до настоящего момента не предпринималась. Заключение Таким образом, лечение пациентов с ХСК должно проводиться целым рядом специалистов, включающих в себя не только аллергологов и дерматологов, но и неврологов и психиатров. Необходим комплексный подход к лечению и обследованию пациентов с разработкой реабилитационных программ, направленных на адаптацию больных. Важным в понимании крапивницы остается и выяснение причин, ее провоцирующих. Возможно, что у ряда пациентов ХК сформировалась как психосоматическое заболевание, однако этот вопрос остается открытым и требует дальнейшего изучения. Будущие исследования должны установить вклад психосоциальных факторов в механизм патогенеза и обострения ХК, а также изучить возможные варианты коррекции психоэмоциональной и поведенческой сферы пациента с данным заболеванием для разработки новых подходов к его терапии.