Rossiyskiy natsional'nyy konsensus «Gestatsionnyy sakharnyy diabet: diagnostika, lechenie, poslerodovoe nablyudenie»

Abstract

Данный документ представляет собой согласованное мнение экспертов Российской ассоциации эндокринологов и экспертов Российской ассоциации акушеров-гинекологов о критериях диагностики гестационного сахарного диабета (ГСД) и других нарушений углеводного обмена во время беременности. Это мнение базируется на анализе результатов крупнейшего многонационального исследования Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study (HAPO), включавшего более 23 тыс. беременных женщин.

Full Text

*Впервые опубликовано в журнале «Сахарный диабет», 2012, №4; с. 4–10. Данный документ представляет собой согласованное мнение экспертов Российской ассоциации эндокринологов и экспертов Российской ассоциации акушеров-гинекологов о критериях диагностики гестационного сахарного диабета (ГСД) и других нарушений углеводного обмена во время беременности. Это мнение базируется на анализе результатов крупнейшего многонационального исследования Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study (HAPO), включавшего более 23 тыс. беременных женщин. Проект неоднократно рассматривался на заседаниях рабочей группы, был представлен в виде устных докладов на VI Всероссийском конгрессе эндокринологов с международным участием «Современные технологии в эндокринологии» и на Всероссийском междисциплинарном образовательном конгрессе «Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике». Распространенность ГСД во всем мире неуклонно растет. Частота его в общей популяции разных стран варьирует от 1 до 14%, составляя в среднем 7% [1–8]. Указанные вариации обусловлены различиями в способах его диагностики и напрямую связаны с распространенностью сахарного диабета (СД) типа 2 в отдельных этнических группах. Исследование HAPO, проведенное в 2000–2006 гг., показало, что используемые критерии диагностики ГСД требуют пересмотра [9–12]. Так, среди наблюдаемых женщин неблагоприятные исходы беременности прямо пропорционально возрастали, начиная со значительно более низкого уровня гликемии, чем принятый в настоящее время в качестве критерия ГСД. В 2008 г. в г. Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups – IADPSG) были предложены для обсуждения новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах HAPO исследования, включавшего более 23 тыс. беременных женщин [13]. В течение 2010–2011 гг. ряд развитых стран (США, Япония, Германия, Израиль и др.) самостоятельно приняли эти новые критерии, руководствуясь результатами исследования НАРО и следующими положениями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)/ International Diabetes Federation (IDF): • ГСД представляет серьезную медико-социальную проблему, так как в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и для плода (новорожденного); • ГСД является фактором риска развития ожирения, СД типа 2 и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и потомства в будущем; • беременность – это состояние физиологической инсулинорезистентности, поэтому сама по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена; • понятия «СД», «манифестный (впервые выявленный) СД во время беременности» и непосредственно «ГСД» требуют четкой клинико-лабораторной дефиниции; • требуются единые стандарты диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности. Эксперты Российской ассоциации эндокринологов и эксперты Российской ассоциации акушеров-гинекологов в результате многократных обсуждений данного вопроса пришли к выводу о необходимости принятия новых критериев диагностики ГСД и других нарушений углеводного обмена во время беременности. Это мнение базируется на анализе результатов крупнейшего многонационального исследования HAPO. На основании согласованного мнения был создан проект Российского консенсуса по диагностике и лечению ГСД, который был опубликован в журнале «Сахарный диабет» (2012, №2; с. 2–6) и вынесен на широкое обсуждение. 31.05.2012 – в рамках VI Всероссийского конгресса эндокринологов «Современные технологии в эндокринологии» состоялось секционное заседание «Беременность и эндокринные заболевания», на котором был рассмотрен и обсужден проект консенсуса. 28.09.2012 – в рамках XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» состоялся круглый стол «Гестационный сахарный диабет. Альянс акушеров и эндокринологов», на котором были рассмотрены дополнения и замечания к проекту, поступившие в ходе обсуждения. 15.10.2012 – прошло очередное заседание экспертной рабочей группы. Рабочая группа после обсуждения пришла к необходимости отказаться от проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) у беременных высокой группы риска (до 24 нед беременности). Основанием для этого послужили следующие соображения: 1) принятие критериев, рекомендованных IADPSG, исключает понятие «стратификации» беременных по группам риска; 2) доказательная база для «отрезных» точек ПГТТ с 75 г глюкозы в исследовании HAPO была получена только для сроков беременности 24–32 нед. Определение ГСД – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного СД (табл. 1, 2). Если глюкоза венозной плазмы натощак менее 5,1 ммоль/л и через 1 ч в ходе ПГТТ менее 10,0 ммоль/л, а через 2 ч больше или равна 7,8 и менее 8,5 ммоль/л (что соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных), то для беременных это будет вариантом нормы. Интерпретацию результатов тестирования проводят акушеры-гинекологи, терапевты, врачи общей практики. Специальной консультации эндокринолога для установки факта нарушения углеводного обмена во время беременности не требуется. Диагностика нарушения углеводного обмена во время беременности Диагностика нарушений углеводного обмена при беременности проводится в две фазы (см. рисунок). I фаза – проводится при первом обращении беременной к врачу. При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 нед в обязательном порядке проводится одно из следующих исследований: • глюкоза венозной плазмы натощак (определение глюкозы венозной плазмы проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 и не более 14 ч); • гликированный гемоглобин (HbA1c) с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Study (DCCT); • глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи. В том случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД (см. табл. 2), уточняется его тип в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД [14], и больная немедленно передается для дальнейшего ведения эндокринологу. Если уровень HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы менее 11,1, то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак 5,1 и более, но менее 7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД (см. табл. 1). II фаза – проводится на 24–28-й неделе беременности. Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28-й неделями проводится ПГТТ с 75 г глюкозы. Оптимальным временем для проведения ПГТТ, по мнению экспертов, считается срок 24–26 нед. В исключительных случаях ПГТТ с 75 г глюкозы может быть проведен вплоть до 32-й недели беременности (высокий риск ГСД, размеры плода по данным ультразвуковых (УЗ) таблиц внутриутробного роста – 75 перцентилей и более, УЗ-признаки диабетической фетопатии). Правила проведения ПГТТ ПГТТ с 75 г глюкозы является безопасным нагрузочным диагностическим тестом для выявления нарушения углеводного обмена во время беременности. Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться врачом любой специальности: акушером, гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом. Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день) как минимум в течение 3 дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8–14-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30–50 г углеводов. Пить воду не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, b-адреноблокаторы, b-адреномиметики), по возможности следует принимать после окончания теста. ПГТТ не проводится: • при раннем токсикозе беременных (рвота, тошнота); • при необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима); • на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания; • при обострении хронического панкреатита или наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка). Определение глюкозы венозной плазмы выполняется только в лаборатории на биохимических анализаторах либо на анализаторах глюкозы. Использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения теста запрещено. Забор крови производится в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты: фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови) как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, а также этилендиаминтетрауксусную кислоту или цитрат натрия как антикоагулянты. Пробирка помещается в воду со льдом. Затем немедленно (не позднее ближайших 30 мин) кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма переносится в другую пластиковую пробирку. В этой биологической жидкости и производится определение уровня глюкозы. Этапы выполнения теста дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится и тест прекращается. При невозможности экспресс-определения уровня глюкозы тест продолжается и доводится до конца. I этап. После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень глюкозы измеряется немедленно, так как при получении результатов, указывающих на манифестный (впервые выявленный) СД или ГСД, II этап. При продолжении теста пациентка должна в течение 5 мин выпить раствор, состоящий из 75 г сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250–300 мл теплой (37–40°С) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. Если используется моногидрат глюкозы, для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста. III этап. Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 ч после нагрузки глюкозой. При получении результатов, указывающих на ГСД после второго забора крови, тест прекращается. Пример формулировки диагноза ГСД (на инсулинотерапии). Ведение и лечение беременных с ГСД Наблюдение акушерами-гинекологами, терапевтами, врачами общей практики в течение 1–2 нед: • диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов; • дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 мин в неделю, плавание в бассейне; • самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу (табл. 3). Самоконтроль включает определение: – гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед и через 1 ч после основных приемов пищи; – кетонурии или кетонемии утром натощак; – артериального давления; – шевелений плода; – массы тела; – ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника. При появлении кетонурии или кетонемии необходимо введение дополнительного приема углеводов (≈15 г) перед сном или в ночное время. Показания к инсулинотерапии • Невозможность достижения целевых уровней гликемии (2 и более нецелевых значений гликемии) в течение 1–2 нед самоконтроля (см. табл. 3). • Наличие признаков диабетической фетопатии по данным экспертного УЗ-исследования, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии [15–19]. Выявление УЗ-признаков диабетической фетопатии требует немедленной коррекции питания и при наличии возможности – проведения суточного мониторирования глюкозы (CGMS). УЗ-признаки диабетической фетопатии: • Крупный плод (размер диаметра живота равен 75 перцентилям и более). • Гепатоспленомегалия. • Кардиомегалия/кардиопатия. • Двуконтурность головки плода. • Отек и утолщение подкожно-жирового слоя. • Утолщение шейной складки. • Впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия). При назначении инсулинотерапии беременную совместно ведут эндокринолог/терапевт и акушер-гинеколог. Схема инсулинотерапии и тип препарата инсулина (табл. 4) назначаются в зависимости от данных самоконтроля гликемии. Пациентка на режиме интенсифицированной инсулинотерапии должна проводить самоконтроль гликемии не менее 8 раз в день (натощак, перед едой, через 1 ч после еды, перед сном, в 03.00 и при плохом самочувствии). Пероральные сахароснижающие препараты во время беременности и грудного вскармливания противопоказаны! Запрещается во время беременности использование биоподобных инсулиновых препаратов, не прошедших полную процедуру регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных. Все инсулиновые препараты должны быть назначены беременным с обязательным указанием торгового наименования. Госпитализация в стационар при выявлении ГСД или при инициации инсулинотерапии не обязательна и зависит лишь от наличия акушерских осложнений. ГСД сам по себе не является показанием к досрочному родоразрешению и плановому кесареву сечению. Послеродовое наблюдение и планирование последующей беременности После родов у всех пациенток с ГСД отменяется инсулинотерапия. В течение первых 3 сут после родов необходимо обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена. Пациентки, перенесшие ГСД, являются группой высокого риска по его развитию в последующие беременности и СД типа 2 в будущем. Следовательно, эти женщины должны находиться под постоянным контролем со стороны эндокринолога и акушера-гинеколога. Через 6–12 нед после родов им следует рекомендовать: • при уровне глюкозы венозной плазмы натощак менее 7,0 ммоль/л проведение ПГТТ с 75 г глюкозы (исследование глюкозы натощак и через 2 ч после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена по категориям гликемии (норма, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, СД) в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД [14]. • Диету, направленную на снижение массы тела при ее избытке. • Расширение физической активности. • Планирование последующих беременностей. • Информирование педиатров и подростковых врачей о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД типа 2 у ребенка, мать которого перенесла ГСД. Состав рабочей группы ФГБУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ): • Директор ФГБУ ЭНЦ, академик РАН и РАМН Дедов Иван Иванович, главный внештатный эндокринолог Министерства здравоохранения РФ. • Директор Института диабета ФГБУ ЭНЦ, член-кор. РАМН, д.м.н., проф. Шестакова Марина Владимировна. E-mail: nephro@endocrincentr.ru • Директор Института клинической эндокринологии ФГБУ ЭНЦ, академик РАМН, д.м.н., проф. Мельниченко Галина Афанасьевна. • Заместитель директора по научной работе ФГБУ ЭНЦ, д.м.н., проф. Фадеев Валентин Викторович. • Заведующий отделением программного обучения и лечения Института диабета ФГБУ ЭНЦ, д.м.н. Майоров Александр Юрьевич. E-mail: education@endocrincentr.ru • Ведущий научный сотрудник Института диабета ФГБУ ЭНЦ, д.м.н. Суркова Елена Викторовна. E-mail: education@endocrincentr.ru • Заведующий отделением диабетической стопы ФГБУ ЭНЦ, д.м.н., проф. Галстян Гагик Радикович. • Главный научный сотрудник Института клинической эндокринологии ФГБУ ЭНЦ, д.м.н. Григорян Ольга Рафаэльевна. • Научный сотрудник ФГБУ ЭНЦ Есаян Роза Михайловна. ГБУЗ МО Московский областной НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ): • Директор ГБУЗ МО МОНИИАГ, академик РАМН Краснопольский Владислав Иванович. • Руководитель акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ, д.м.н., проф. Петрухин Василий Алексеевич. E-mail: 1akmoniiag@mail.ru • Старший научный сотрудник терапевтической группы ГБУЗ МО МОНИИАГ, д.м.н. Бурумкулова Фатима Фархадовна. E-mail: fatima-burumkulova@yandex.ru, burumkulova@mail.ru ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова (НЦАГиП): • Директор ФГБУ НЦАГиП, академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф. Сухих Геннадий Тихонович. • Руководитель 1-го акушерского отделения ФГБУ НЦАГиП, д.м.н. Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна. • Руководитель терапевтического отделения ФГБУ НЦАГиП, д.м.н. Рунихина Надежда Константиновна, runishi@rambler.ru. • Профессор курса экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии при кафедре семейной медицины ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, старший научный сотрудник акушерского обсервационного отделения ФГБУ НЦАГиП, д.м.н. Коноводова Елена Николаевна. • Научный сотрудник 1-го акушерского отделения ФГБУ НЦАГиП, к.м.н. Дегтярева Елена Ивановна. E-mail: eidegtyareva@gmail.ru ГБУЗ Московский научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского (МОНИКИ): • Главный эндокринолог Московской области, заведующий кафедрой клинической эндокринологии ФУВ ГБУЗ МОНИКИ, д.м.н., проф. Древаль Александр Васильевич. E-mail: dreval@diabet.ru ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова (РНИМУ): • Заведующая кафедрой эндокринологии и диабетологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ, д.м.н., проф. Демидова Ирина Юрьевна. E-mail: demidovargmu@yandex.ru • Доцент кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ, к.м.н. Рагозин Антон Константинович. E-mail: a_ragozin@mail.ru • Ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ, к.м.н. Арбатская Наталья Юрьевна. E-mail: arbatn1@mail.ru ФГБУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта СЗО РАМН: • Руководитель отдела эндокринологии репродукции, д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ Потин Владимир Всеволодович. • Старший научный сотрудник отдела эндокринологии репродукции, к.м.н. Тиселько Алена Викторовна. E-mail: alenadoc@mail.ru • Заведующая центром «Сахарный диабет и беременность», к.м.н. Боровик Наталья Викторовна. E-mail: borovik1970@yandex.ru ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов: • Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии РУДН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф. Радзинский Виктор Евсеевич.