Sakharnyy diabet i sindrom obstruktivnogo apnoe vo sne

Abstract

Сахарный диабет типа 2 (СД 2) и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – распространенные заболевания, которые часто сопутствуют друг другу. Одним из возможных объяснений является наличие общих факторов риска (ФР), в особенности ожирения. Однако нельзя исключить и более сложных взаимосвязей. Теоретически может существовать некое метаболическое расстройство, лежащее в основе каждого из этих заболеваний. Кроме того, нарушение обмена и функции симпатической нервной системы (СНС) при одном заболевании может влиять на развитие и прогрессирование другого. Поскольку основной причиной смертности при СД и СОАС являются сердечно-сосудистые осложнения, два заболевания могут синергически дополнять друг друга, ускоряя гибель больного. Следовательно, для эффективного лечения необходимо помнить о симптоматике СОАС у больных СД.

Full Text

Сахарный диабет типа 2 (СД 2) и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – распространенные заболевания, которые часто сопутствуют друг другу. Одним из возможных объяснений является наличие общих факторов риска (ФР), в особенности ожирения. Однако нельзя исключить и более сложных взаимосвязей. Теоретически может существовать некое метаболическое расстройство, лежащее в основе каждого из этих заболеваний. Кроме того, нарушение обмена и функции симпатической нервной системы (СНС) при одном заболевании может влиять на развитие и прогрессирование другого. Поскольку основной причиной смертности при СД и СОАС являются сердечно-сосудистые осложнения, два заболевания могут синергически дополнять друг друга, ускоряя гибель больного. Следовательно, для эффективного лечения необходимо помнить о симптоматике СОАС у больных СД. Эпидемиология Под расстройствами дыхания во сне (РДВС) понимают разные формы нарушения дыхания, происходящего исключительно во сне и ведущего к появлению той или иной клинической симптоматики. СОАС является наиболее часто встречающимся из многочисленной группы заболеваний, для которых характерны РДВС. В общей популяции РДВС встречаются у 9% женщин и 24% мужчин среднего возраста. Однако только 2–4% жалуются на избыточную дневную сонливость и, таким образом, соответствуют строгим диагностическим критериями СОАС. У пожилых людей распространенность РДВС достигает 60%, но в то же время избыточная дневная сонливость и, следовательно, СОАС встречаются в тех же популяциях лишь у 27%. Почему у такой значительной доли пациентов с РДВС отсутствуют признаки нарушения сна, остается неясным. Подобно больным с разными субклиническими эндокринопатиями пациенты, страдающие от РДВС, «ускользают» от необходимых профилактических мер. Однако даже при наличии явной клиники диагностика часто запаздывает. В одном исследовании было показано, что до 93% женщин и 82% мужчин, больных с СОАС, не имеют этого диагноза. В России этот показатель неизвестен, однако, учитывая крайне низкое количество специализированных центров по диагностике расстройств сна и тотальный дефицит сомнологов, трудно рассчитывать на широкий охват больных необходимыми процедурами. Клиническое значение Внимание к СОАС важно для клинической практики по многим причинам. Негативные последствия СОАС включают ухудшение качества жизни и увеличение риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Ведущей причиной низкого качества жизни является избыточная дневная сонливость, возникающая в результате разрушения нормальной нейрофизиологической архитектуры и дефицита глубокого сна, а также потери нормальной полуторачасовой циклической организации сна. Сонливость ведет не только к падению производительности труда, но и повышает риск дорожно-транспортных происшествий. Существуют определенные трудности в определении того вклада, который СОАС вносит в состояние пациента, поскольку лишь в редких случаях этот синдром встречается изолированно от других заболеваний. Все больше данных говорят о связи между РДВС и острыми осложнениями ССЗ, даже после коррекции по всем прочим факторам. Наиболее полноценные доказательства получены в крупных проспективных исследованиях, которые указывают на связь между РДВС и развитием гипертонии независимо от возраста, пола и степени ожирения. В кросс-секционных исследованиях и исследованиях типа «случай–контроль» у больных с РДВС отмечен повышенный риск ишемической болезни сердца, цереброваскулярной патологии и кардиомиопатии. По мере увеличения количества РДВС растет число эпизодов бради- и тахиаритмии, а при тяжелой гипоксемии может развиться желудочковая тахикардия. У больных, которые страдали от ССЗ еще до возникновения у них РДВС, риск оказывается еще выше. РДВС также связаны с умеренным повышением давления в легочной артерии. Однако, вопреки некоторым описанным клиническим случаям, маловероятно, что РДВА может привести к тяжелой легочной гипертензии и развитию cor pulmonale, если только у конкретного больного нет сопутствующих заболеваний легких или синдрома гиповентиляции при ожирении. Патофизиология РДВС при СОАС обычно представлены множественными повторяющимися обструкциями верхних дыхательных путей (ВДП) во время сна. В анатомически узких участках носоглотки и ротоглотки сопротивление току воздуха выше, чем в других отделах дыхательных путей (рис. 1). Во время сна на фоне расслабления мышц и воздействия силы тяжести просвет ВДП уменьшается, порой вплоть до полного закрытия. По мере уменьшения площади сечения просвета ВДП усиливается скорость потока воздуха. Этот поток заставляет вибрировать структуры мягкого неба, получающийся звук резонирует в пазухах черепа и воспринимается окружающими как храп (рис. 2). Громкость этого храпа может достигать 80 и более дБ, что соответствует громкости работающего отбойного молотка. Если поток воздуха прекращается вовсе, то больной на некоторое время затихает, и в этот момент начинается реакция организма на удушье (рис. 3). За счет активации центральной нервной системы (ЦНС) тонус мышц возрастает, и просвет ВДП снова открывается. Больной с шумом, порой – всхлипыванием и свистом, втягивает воздух и некоторое время дышит нормально. Активация ЦНС нередко приводит к пробуждению или переходу к более поверхностному сну. Поскольку глубокий сон необходим для нормального функционирования мозга, рано или поздно эпизод повторится. Апноэ и гипопноэ приводят к падению насыщения крови кислородом. В легких случаях десатурации не превышают 4–5% и редко приводят к падению ниже 90%. Однако очень часто в течение ночи сатурация множество раз падает до 65–70%, и не всегда период нормального дыхания позволяет компенсировать этот дефицит (рис. 4). Острый физиологический ответ на РДВС включает повышение системного и легочного давления, дизритмию пульса, снижение мозгового кровотока, повышение постнагрузки на левый желудочек и снижение сердечного выброса. Причинами тому служат гипоксемия и гиперкапния, повторяющиеся пробуждения, повышение уровня катехоламинов, увеличение активности СНС и, наконец, колебания внутригрудного давления. Риск РДВС повышается на фоне любого заболевания, снижающего диаметр ВДП. Ведущей причиной является ожирение, при котором избыточная жировая клетчатка откладывается в парафарингеальных пространствах и мышцах гортаноглотки. Также существенный вклад вносят анатомические аномалии лицевого скелета, в частности врожденная микрогнатия или травмы, ведущие к искривлению носовой перегородки. Наконец, прием перед сном алкоголя или седативных препаратов с миорелаксирующим эффектом ведет к заторможенности ЦНС и промедлению пробуждения, что провоцирует более длительные эпизоды обструкции. СД и СОАС Как и СОАС, СД – широко распространенное заболевание. Заболеваемость диабетом непрерывно растет, приводя к увеличению частоты встречаемости связанных с ним ССЗ. Большое внимание уделяется выявлению и коррекции модифицируемых ФР сердечно-сосудистой патологии, а именно: курения, дислипидемии и гипертонии у этих больных. Ожирение, в особенности центральное, развивающееся вследствие отложения висцерального жира, является одним из основных ФР развития СД 2. В то же время, как уже было сказано, ожирение – ведущий ФР развития СОАС. В одном исследовании было показано, что увеличение индекса массы тела (ИМТ) на 1 единицу стандартного отклонения приводит к троекратному росту риска возникновения РДВС. Более того, наличие центрального ожирения, оцененного при помощи отношения окружности талии к окружности бедер (waist-to-hip ratio), является даже более сильным предиктором, чем ИМТ. Неудивительно, что у больных с ожирением СД 2 и СОАС нередко сочетаются. В другом исследовании в популяции людей среднего возраста было установлено, что распространенность СОАС (индекс апноэ–гипопноэ выше 20) составила у больных диабетом 36% по сравнению с 15% у пациентов с нормальными показателями гликемии. Конечно, в основном это различие было объяснено ожирением, однако после необходимой статистической коррекции осталась независимая связь. Метаболический синдром, также известный как синдром Х, представляет собой собрание ФР ССЗ, ядром которых является инсулинорезистентность (ИР). Прочие основные компоненты – центральное ожирение, гипертония и дислипидемия. В зависимости от присутствия того или иного набора факторов увеличивается риск, несомый каждым из них по отдельности. Ранее было доказано, что метаболический синдром в виде собрания факторов представляет большую угрозу для здоровья, нежели его элементы по отдельности. ИР характерна для подавляющего большинства больных СД 2, а около 80% из них подходят к диагностическим критериям метаболического синдрома. По мере роста количества эпидемиологических данных стало ясно, что между нарушениями дыхания во сне и ИР может существовать связь. В нескольких крупных исследованиях было показано, что РДВС находятся в независимой от ожирения связи с ИР и нарушенной толерантностью к глюкозе. Есть данные и за другие потенциальные патофизиологические механизмы, объединяющие СОАС и ИР. РДВС приводят к повышению активности СНС, выбросу катехоламинов и кортикостероидов. Активность контринсулярных гормонов ведет к гликогенолизу и глюконеогенезу. Кроме того, известно, что гипоксемия в экспериментальных условиях на большой высоте вызывает у здоровых людей нарушение обмена глюкозы. Аналогичные результаты получены в экспериментах с депривацией сна. СОАС, как было отмечено ранее, связан с гипертонией и центральным ожирением. По сути, все компоненты метаболического синдрома в той или иной степени связаны с СОАС, и связь эта независима от прочих факторов. Ряд авторов предложили расширить «синдром Х» до «синдрома Z» путем включения РДВС в перечень диагностических критериев, однако термин не закрепился в литературе. Возможная связь между СОАС и диабетом не исчерпывается метаболическими отклонениями. В нескольких исследованиях РДВС были обнаружены у больных СД 1 без ожирения. У этих пациентов была достаточно выраженная степень автономной нейропатии. Во время сна функция дыхания находится под частичным управлением автономной нервной системы, следовательно, ее дисфункция может ослабить контроль над дыханием и создать благодатную почву для возникновения РДВС. Клиническая картина Самыми частыми жалобами у больных с СОАС являются громкий храп и дневная сонливость. В тяжелых случаях пациенты засыпают не только в покое (с книгой или перед телевизором), но и во время повседневной деятельности, например за рулем или во время еды. Некоторые больные засыпают на приеме у врача. Иногда пациенты отрицают сонливость, но отмечают нехватку энергии и склонность быстро уставать. Они также часто жалуются на некачественный сон, эпизоды удушья в ночное время, пробуждение с сухим ртом или головной болью, а также частые ночные мочеиспускания. Близкое окружение, особенно родственники, постоянно проживающие вместе с пациентом, являются важным источником информации. Они могут указать на прерывистый храп, остановки дыхания или пожаловаться на избыточную подвижность пациента, возникающую вследствие микропробуждений. Зачастую эти больные страдают центральным ожирением и гипертонией. Инструментальная диагностика «Золотым стандартом» диагностики СОАС является проведение полисомнографии в специализированной лаборатории сна (рис. 5). Это исследование подразумевает запись в течение ночи и последующий анализ храпа, пульсоксиметрии, электрокардиограммы, электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы (ЭОГ), электромиограммы (ЭМГ), потока дыхания и дыхательных движений. Полисомнография – одно из самых трудоемких исследований в клинической медицине. Подготовка больного занимает около 1 ч. Запись должна длиться по меньшей мере 7 ч. Наконец, до 2 ч требует расшифровка записи. В этом отношении полисомнография имеет сходство с эугликемическим клэмп-тестом, который также является «золотым стандартом». Сложность и необходимость привлечения специально обученного персонала делают эти исследования трудноприменимыми в повседневной практике. Необходимость инструментальной диагностики без привлечения полной мощности лаборатории сна привела к появлению большого количества альтернатив. Согласно классификации Американской академии медицины сна помимо 1-й категории методов (полисомнография) есть еще 3 категории устройств, которые можно применять либо в палате, либо даже на дому у больного (табл. 1). Методы кардиореспираторного мониторинга обычно исключают запись параметров, необходимых для верификации стадий сна, а именно: ЭЭГ, ЭМГ и ЭОГ. Диагностическая чувствительность и специфичность этих методов зависят от измеряемых параметров, популяции и критериев диагностики РДВС. Наконец, огромное значение имеет квалификация специалиста, берущегося за расшифровку данных. Основным недостатком методов 3 и 4-й категории является вероятность ложнонегативных результатов. Особенно это характерно для аппаратов, которые пациенты устанавливают самостоятельно в домашних условиях. В настоящее время существуют практические рекомендации по применению методов диагностики СОАС, не требующих присутствия технолога. При соблюдении ряда условий большая часть больных могут пройти такую диагностическую процедуру. Только при получении противоречивых данных следующим этапом становится полисомнография. Лечение СОАС у больных СД СОАС поддается лечению, однако выбор метода должен быть основан на тщательном учете особенностей пациента. Основным параметром, который необходимо учесть, является тяжесть заболевания. В России доступны 3 основных метода лечения: специальные приспособления для нижней челюсти, аппараты постоянной терапии положительным давлением воздуха в дыхательных путях и разные хирургические методики. Однако первым и необходимым методом лечения должно быть изменение образа жизни. Поскольку рекомендации для больных с СОАС во многом совпадают с рекомендациями для больных СД 2, эндокринолог может создать у пациента дополнительную мотивацию. Наиболее эффективным методом изменения образа жизни является снижение веса. Это традиционная задача эндокринолога, и в основном подход к больным с СОАС не отличается от подхода к пациентам с ожирением без нарушений дыхания во сне. Показано, что 10% прибавка в массе тела ведет к 32% увеличению индекса апноэ–гипопноэ и 6-кратному увеличению риска развития СОАС, а 10% снижение массы тела ведет к 26% снижению этого показателя. Рекомендации по соблюдению режима питания и сна, регулярной физической нагрузке также будут полезными. Поскольку РДВС по своему генезу является в большей степени механическим, нежели метаболическим нарушением, фармакотерапия СОАС чрезвычайно ограничена. Если у пациента есть проблемы с носовым дыханием, то применение антигистаминных средств и деконгестантов может принести умеренное улучшение, однако однозначно не решит проблему. С другой стороны, фармакотерапия несет определенные риски, так как зачастую больным, которые жалуются на плохой сон и дневную сонливость, назначают снотворные препараты с миорелаксирующим эффектом. Даже однократный прием такого лекарства, например из группы бензодиазепинов, способен резко ухудшить количество и тяжесть РДВС. Также важно помнить, что из-за хронической рекуррентной гипоксии больные с СОАС имеют склонность к эритроцитозу, поэтому назначение препаратов тестостерона для коррекции гипогонадизма допустимо только после компенсации РДВС. Описанные меры можно рекомендовать всем больным с СОАС, однако в случаях, когда тяжесть течения становится средней или тяжелой, не приходится рассчитывать на их эффективность (табл. 2). Важно отметить, что нередко попытки больного уменьшить массу тела упираются в негативный фон, создаваемый РДВС. Следовательно, значительная часть больных нуждаются в более интенсивном лечении, а именно в терапии постоянным положительным давлением воздуха в дыхательных путях. В литературе этот метод обычно обозначается английской аббревиатурой CPAP (continuous positive airway pressure) или ее русским вариантом: «СИПАП-терапия». Отметим, что, хотя русскоязычный термин также записывается строчными буквами, он не является аббревиатурой. Технически СИПАП-терапия – это компрессор, который в течение ночи через специальную маску подает под давлением воздух в дыхательные пути. Воздух предотвращает спадение дыхательных путей и позволяет больному нормально дышать во сне (рис. 6, 7). При правильном подборе и применении СИПАП-терапия очень эффективна для избавления от РДВС и компенсации СОАС. СИПАП-терапия должна быть подобрана при участии специально обученного персонала. Традиционно это проводилось в лаборатории сна, однако в настоящее время допустимо проведение процедуры в палате или на дому. Присутствие при подборе специалиста помогает уменьшить дискофморт, связанный с инициацией терапии, и выбрать оптимальный режим работы прибора. Многие пациенты сомневаются в своей готовности еженощно спать в маске, однако зачастую уже после нескольких дней терапии они отмечают существенное улучшение своего состояния. Обычно чем более выражены дневная сонливость и утреннее ощущение разбитости, тем больший эффект можно ощутить субъективно. У СИПАП-терапии есть свои технические сложности и нюансы, что требует периодического наблюдения сомнолога. В последние годы появилось достаточно много технических новинок в этой области, и постепенно СИПАП-терапия становится все более комфортной. Существует достаточно много данных, говорящих о положительном влиянии СИПАП-терапии на ИР и другие аспекты метаболического статуса у больных СД. Тем не менее, как и в случае с сахароснижающей терапией, проблема долговременной приверженности терапии остается достаточно острой и требует взаимопонимания у специалистов по расстройствам сна и эндокринологов. Приспособления для зубов помогают сместить нижнюю челюсть и язык вперед, таким образом снижая риск спадения ВДП. Их эффективность зависит от анатомических особенностей конкретного больного. В основном такое лечение применимо только при легких и умеренных формах СОАС. К сожалению, как и в случае с СИПАП-терапией, проблема комплаентности стоит здесь достаточно остро. В целом эти методы относятся к терапии 2-й линии. Хирургические методы лечения СОАС имеют свою давнюю историю. Однако исследований по долговременным результатам достаточно мало. Наиболее частой процедурой является увулопалатофарингопластика, которая подразумевает удаление части мягкого неба и тканей глотки (рис. 8). К сожалению, таким образом предотвращается обструкция только в одном месте. По данным литературы, краткосрочная эффективность такой операции достигает 40%, однако у больных с СОАС со временем обычно наступает рецидив. В худшем случае больной на короткое время перестает храпеть, но РДВС сохраняются в полной мере. Есть и побочные эффекты, такие как трудности с глотанием и назальная регургитация во время приема пищи. Учитывая необратимый характер хирургического лечения и его относительно низкую эффективность, по современным стандартам оно применимо только у очень ограниченного контингента больных с СОАС. Еще одним методом лечения, который применяется только в самых тяжелых случаях, является трахеостомия. Существенные осложнения, которые она влечет за собой, вынуждают использовать ее у больных, состояние которых угрожает их дальнейшей жизни. Чаще всего это больные с чрезвычайно выраженным морбидным ожирением и синдромом гиповентиляции. Заключение СД и СОАС – распространенные заболевания, требующие мультидисциплинарного подхода к терапии. Снижение массы тела, нормализация углеводного обмена и улучшение качества жизни являются общими задачами для эндокринолога и сомнолога. Успех лечения опирается, таким образом, на взаимопонимание между специалистами и поддержку рекомендаций коллег. Памятка врачу: Больные с высоким риском СОАС • ожирение с ИМТ>35; • хроническая сердечная недостаточность; • фибрилляция предсердий; • резистентная к терапии гипертония; • СД 2; • нарушения ритма в ночное время; • легочная гипертензия; • кандидат на бариатрическую операцию. Памятка врачу: О чем спросить пациента? Если пациент отвечает «да» на 2 и более вопросов, ему нужна консультация сомнолога. • Говорил ли вам кто-либо из окружения, что во сне у вас останавливается дыхание? • Храпите ли вы? • Бывает ли у вас ощущение нехватки воздуха по чам? • Хочется ли вам спать в дневное время? • Можете ли вы выспаться за 7–8 ч? • Встаете ли вы по ночам в туалет? • Бывают ли у вас по утрам головные боли/головокружение? • Отмечаете ли вы за собой трудности с концентрацией? Памятью? • Отмечаете ли вы за собой снижение полового влечения? • Отмечаете ли вы за собой раздражительность?