Sensomotornaya i avtonomnaya formy diabeticheskoy neyropatii

Abstract

Диабетическая нейропатия (ДН) в разной форме встречается у 30–100% пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД) типа 2. Как правило, основное внимание уделяется сенсомоторной форме ДН, которая обусловливает развитие синдрома диабетической стопы (СДС), в то время как диабетической автономной нейропатии (ДАН) внимания уделяется относительно мало. Однако наряду с другими поздними осложнениями СД кардиоваскулярная форма ДАН является основной причиной инвалидизации и смертности этих больных. Кроме того, ДАН, проявляющаяся ортостатической гипотонией, стойкой тахикардией, синдромом нейрогенного мочевого пузыря, желудочно-кишечными нарушениями и импотенцией, существенно ухудшает качество жизни больных СД типа 2.

Full Text

Диабетическая нейропатия (ДН) в разной форме встречается у 30–100% пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД) типа 2 [1, 2]. Как правило, основное внимание уделяется сенсомоторной форме ДН, которая обусловливает развитие синдрома диабетической стопы (СДС), в то время как диабетической автономной нейропатии (ДАН) внимания уделяется относительно мало [3]. Однако наряду с другими поздними осложнениями СД кардиоваскулярная форма ДАН является основной причиной инвалидизации и смертности этих больных [4, 5]. Кроме того, ДАН, проявляющаяся ортостатической гипотонией, стойкой тахикардией, синдромом нейрогенного мочевого пузыря, желудочно-кишечными нарушениями и импотенцией, существенно ухудшает качество жизни больных СД типа 2 [6]. Поражение автономной нервной системы при СД наблюдается довольно часто. Так, при впервые выявленном СД типа 2 частота развития той или иной формы автономной нейропатии достигает 40%. При длительности СД типа 2 около 10 лет признаки дисфункции парасимпатического отдела автономной нервной системы отмечаются у 65% пациентов, комбинированное поражение парасимпатического и симпатического отделов обнаруживается в 15,2% случаев. Основным фактором, способствующим развитию и прогрессии автономной нейропатии, является хроническая гипергликемия. Наиболее частые клинические проявления автономной нейропатии представлены на рис. 1. Гипергликемия и недостаток инсулина являются пусковым звеном целого каскада нарушений. Первоначальные метаболические изменения, возникающие в нервных волокнах, ведут к нарушению функции и последующим структурным изменениям. На рис. 2 представлен многостадийный процесс развития ДН. Заболеваемость и смертность от сосудистой патологии у пациентов с СД превышает ожидаемые их уровни при простом суммировании рисков. Немаловажная роль принадлежит в этом артериальной гипертензии (АГ), которая патогенетически связана с СД типа 2. 20-летнее исследование UKPDS продемонстрировало наличие АГ у 65% пациентов с впервые выявленным СД типа 2 и отметило ее сочетание с СД в 75–80% случаев от общего числа диабетиков, а также указало АГ как причину смерти у 1/2 таких больных [7] (рис. 3). В работу, проведенную А.Л.Верткиным и соавт. в 2009 г., были включены 105 больных СД типа 2 в возрасте от 30 до 65 лет (из которых 79 страдали АГ), проходивших лечение в ГКБ №50 и 81 г. Москвы. Средний возраст пациентов составил 51,3±1,1 года, длительность СД типа 2 – 10,3±0,8 года. В результате проведенного анализа установлено, что при кардиоваскулярном тестировании признаки ДАН выявляются у каждого третьего больного СД с нормальными цифрами артериального давления и почти у всех больных АГ и СД типа 2, у которых она развивается параллельно с другими поздними осложнениями СД. Кроме того, риск развития инфаркта миокарда увеличивается в 2 раза, патологии почек – в 17 раз, а гангрены нижних конечностей – в 20 раз. Во всем мире наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости СД, поэтому будет возрастать количество больных со «стажем» диабета 5 и более лет, которые имеют высокий риск развития СДС [8]. Эректильная дисфункция Развитие ДАН при СД ведет к потере холинергической активности, а следовательно, при генерации эректильного спинального стимула ацетилхолин недостаточно выделяется в тканях полового члена, и поэтому не активируется в достаточной мере выделение из сосудистого эндотелия оксида азота (NO) и простациклина, что и препятствует нормальному запуску механизма эрекции. Диабетическая макроангиопатия также является одной из основных причин развития эректильной дисфункции (ЭД), возникающей при снижении артериального притока крови к кавернозным телам на 50% и более. Клиническим проявлением артериальной недостаточности кавернозных тел является снижение ригидности полового члена, а также удлинение периода, необходимого для достижения эрекции. Артериальная недостаточность кавернозных тел была выявлена у 50% больных СД: в 15% случаев в изолированном виде, в 30% – вместе с веноокклюзионной недостаточностью [9, 10]. Диабетическая микроангиопатия наряду с другими дополнительными факторами (гиперхолестеринемия, старение) приводит к снижению количества и эластичности гладкомышечных волокон, изменяют гистологическое строение эректильной ткани. У пациентов с низким содержанием гладкомышечных волокон увеличивается риск возникновения ЭД. Под воздействием ишемии и гипоксии, старения в кавернозной ткани возникают процессы атрофии и фиброза, нарушается регуляция синтеза NO, что усугубляет эндотелиальную дисфункцию и нормальные механизмы развития эрекции [11]. Этиология ЭД при СД является многофакторной – сочетанная эндокринопатия, сосудистые нарушения, декомпенсация диабета, психогенные факторы, но основной в патогенезе ЭД считают ДН, представленную сенсомоторными и вегетативными нарушениями, распространенность которой, по данным разных авторов, составляет от 10 до 80% [12]. По результатам исследования, проведенного А.Л.Верткиным и соавт. в 2005 г., среди больных СД типа 1 и 2 ЭД была выявлена у 57% пациентов. Средний возраст больных с ЭД и без ЭД не различался, однако длительность СД у больных с ЭД была достоверно больше (18,0±8,1), чем у пациентов без ЭД (9,0±7,8), р<0,05. ЭД была представлена у 71,7% больных СД типа 2, что в 2,5 раза чаще по сравнению с пациентами с СД типа 1 (28,3%). Среди больных СД типа 1 ЭД чаще выявлена в возрасте от 30 до 39 лет (66,7%), а у больных СД типа 2 – в старших возрастных группах от 40 до 49 лет – 72,3%, от 50 до 65 лет – 74%. Сенсомоторная нейропатия Хроническая сенсомоторная полинейропатия (дистальная симметричная полинейропатия, диабетическая полинейропатия – ДПН) – самая частая форма ДН, она диагностируется у 7,5–10% пациентов с впервые выявленным СД типа 2 [13–15]. Важным аспектом является то, что до 50% пациентов имеют бессимптомную форму, а около 10–20% – выраженную болевую симптоматику, требующую лечения. Безусловно, бессимптомное течение ДПН представляет серьезную проблему, но и наличие специфических симптомов не гарантирует установление верного диагноза и назначение адекватной терапии. Кроме того, многие пациенты выпадают из поля зрения специалистов, а, как известно, ДПН лежит в основе 50–75% всех нетравматичных ампутаций. Сенсомоторная нейропатия часто сопровождается автономной дисфункцией. Более того, растет количество данных, свидетельствующих о том, что полинейропатия является не только предиктором развития СДС, но и смертности [16]. Для объективной оценки периферической чувствительности и выявления нейропатии применяется исследование вибрационной, тактильной, температурной и болевой чувствительности (рис. 4, 5). Так, по результатам вышеупомянутого клинико-неврологического обследования 332 пациентов с СД типа 1 и 2 выявлены проявления дистальной симметричной сенсомоторной полинейропатии у 209 (63%) больных. Больные предъявляли такие жалобы, как боль – 22 (10,4%) пациента, парестезии – 8 (3,8%), онемение – 6 (2,8%), жжение – 4 (1,9%). У них выявлено снижение чувствительности: вибрационной – 14 (6,6%), тактильной – 2 (0,9%), температурной – 28 (13,3%) и болевой – 35 (17%); рис. 6. ДПН значительно снижает качество жизни больных и является одним из основных факторов риска развития язвенных дефектов стоп у больных СД (рис. 7). Препараты a-липоевой кислоты Для патогенетического лечения ДН наилучшим образом в ходе многоцентровых плацебо-контролируемых исследований зарекомендовали себя именно препараты a-липоевой или тиоктовой кислоты. Одним из широко известных препаратов тиоктовой кислоты является Берлитион®, представленный на российском рынке компанией «Берлин-Хеми/А.Менарини». До настоящего времени Берлитион® отличался от других препаратов тем, что производился в дозировке 300 мг. Однако с мая 2013 г. Берлитион® будет выпускаться в ампулах в дозировке 600 мг. Таким образом, рекомендованная при выраженных проявлениях нейропатии суточная доза 600 мг будет содержаться в 1 ампуле, что повысит удобство применения препарата в клинической практике. Терапевтическое действие препаратов a-липоевой кислоты связывают с торможением глюконеогенеза, снижением кетогенеза и активацией в митохондриях важных ферментов углеводного обмена. Препараты этой группы, с одной стороны, улучшают энергетический обмен, нормализуют аксональный транспорт, распад высокомолекулярных спиртов, а с другой стороны, снижают окислительный стресс. Кроме того, a-липоевая кислота вызывает увеличение утилизации глюкозы и снижение резистентности к инсулину, что подтверждено в контролируемых клинических исследованиях у больных СД типа 2. Высокая эффективность и патогенетическое действие тиоктовой кислоты доказаны многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями (ALADIN, DECAN, ORPIL, SYDNEY). По мнению М.И.Балаболкина, при участии тиоктовой кислоты происходит регенерация и восстановление других важнейших антиоксидантов в организме (цикл витаминов Е и С). Кроме того, тиоктовая кислота оказывает выраженное нейропротективное, эндопротективное, а также гепатопротективное действие, способствуя уменьшению выраженности жирового гепатоза, оказывает липотропное действие. При ее назначении необходимо учитывать способность снижать инсулинорезистентность, повышая чувствительность тканей к глюкозе, в связи с чем возможно усиление сахароснижающего действия инсулина и пероральных противодиабетических средств. Поэтому особенно в начале лечения тиоктовой кислотой показан тщательный контроль содержания глюкозы в крови (рис. 8). В исследовании ALADIN было показано, что парентеральное введение тиоктовой кислоты в дозе 600 мг в течение 3 нед уменьшает симптомы ДПН. Однако парентеральный способ введения препарата требует достаточно много времени и применим далеко не у всех пациентов. Фармакокинетические исследования показали, что уровень тиоктовой кислоты в плазме крови при пероральном приеме в дозе 1800 мг был таким же, как и при парентеральном введении в дозе 600 мг 1 раз в сутки (ORPIL study). Поэтому С.Ю.Калинченко и соавт. (2004 г.) считают, что при средней степени ЭД возможна замена внутривенного введения тиоктовой кислоты приемом внутрь увеличенной дозы (1800 мг/сут). Обязательным условием лечения должно являться компенсированное состояние углеводного обмена.