Sovremennye endovaskulyarnye tekhnologii pri lechenii neyroishemicheskoy formy sindroma diabeticheskoy stopy

Abstract

Стратегия лечения больных сахарным диабетом (СД) с критической ишемией (КИ) конечности за последнее время претерпела существенные изменения, что в значительной мере связано с достижениями эндоваскулярных технологий и техники операций. Традиционно таким больным проводились открытые шунтирующие операции или ампутация пораженной конечности. Однако с усовершенствованием инструментария, развитием технологии эндоваскулярных вмешательств последние все чаще и успешнее применяются в лечении пациентов с нейроишемической формой диабетической стопы и КИ.

Full Text

Стратегия лечения больных сахарным диабетом (СД) с критической ишемией (КИ) конечности за последнее время претерпела существенные изменения, что в значительной мере связано с достижениями эндоваскулярных технологий и техники операций. Традиционно таким больным проводились открытые шунтирующие операции или ампутация пораженной конечности. Однако с усовершенствованием инструментария, развитием технологии эндоваскулярных вмешательств последние все чаще и успешнее применяются в лечении пациентов с нейроишемической формой диабетической стопы и КИ. Поражение артерий нижних конечностей (НК) при СД значительно отличается от патологического процесса при атеросклерозе и характеризуется изменением просвета артерий более мелкого калибра, более дистальными поражениями и значительной протяженностью стенозов или окклюзий [1]. Патологические изменения в сосудистой стенке отличает выраженная медиальная кальцификация (monckeberg sclerosis). Это отличается от атеросклеротического поражения сонных, коронарных, почечных и подвздошных артерий при отсутствии СД с формированием липидной бляшки, последующим переходом к кальцификации, иногда с разрывом бляшки и последующим тромбозом. На практике в большинстве случаев поражение артерий НК при возникновении КИ при СД сочетает в себе оба процесса [2]. Хотя диабет, как правило, связывают с более дистальным поражением артерий конечности, поражения более проксимальных артерий (подвздошных и бедренных) также встречаются достаточно часто [3]. Несмотря на это, наибольшее количество вмешательств выполняется именно на артериях голени и стопы. Большинство авторов считают, что основной целью реваскуляризации НК является создание прямого антеградного кровотока до голеностопного сустава хотя бы по одной артерии голени. Однако ретроспективный анализ 1268 пациентов с КИ, которым выполнено эндоваскулярное вмешательство, показывает, что фактор, наиболее влияющий на клинический исход, – это число проходимых артерий на голени после операции (остаточный стеноз менее 30%). Сохранение конечности через 1 год после вмешательства при числе проходимых артерий на голени – 0, 1, 2 и 3 составило, соответственно, 56,4, 73,1, 80,4 и 83,0% [4]. Чем больше число проходимых артерий на голени после эндоваскулярной операции, тем выше вероятность функционального сохранения конечности. Например, восстановление просвета одной или обеих большеберцовых артерий, как правило, предпочтительнее, чем восстановление проходимости только малоберцовой артерии. Очень интересны данные, показывающие важность направления восстановленного кровотока именно в зону ишемической деструкции тканей, а также важность ангиосомного подхода к реваскуляризации. Ретроспективный анализ 52 операций аутовенозного дистального шунтирования при КИ НК с наличием язвенного дефекта показал, что в группе прямой реваскуляризации (шунт к артерии, ответственной за данный ангиосом) получена более высокая частота заживления язвенного дефекта (91%) в отличие от группы непрямой реваскуляризации (62%) [5]. Недавно опубликованы данные эндоваскулярного лечения больных с КИ НК, показывающие значительное улучшение результатов лечения при использовании прямого, ангиосомного подхода к реваскуляризации [6, 7]. Эндоваскулярные технологии при вмешательствах на артериях НК Большая часть инструментария, используемого при эндоваскулярных вмешательствах на подколенной и магистральных артериях голени, перешла из интервенционной кардиологии, т.е. была разработана для операций на коронарных артериях. И действительно, коронарные артерии и артерии голени подобны по диаметру, и может показаться, что опыт работы на коронарных артериях применим также и к берцовым артериям. Но сравнивать эти артерии нельзя. Например, длина одной только малоберцовой артерии может превышать общую длину всех эпикардиальных коронарных артерий. Выраженная кальцификация, диффузные, значительно более длинные и многофокусные поражения могут быть чрезвычайно устойчивы к прохождению проводника и баллонного катетера и потребовать от оператора совершенно других навыков, а от инструмента – передачи значительных усилий. В частности, монорельсовые системы не могут такие усилия обеспечить. Поэтому на современном этапе сформировалась совершенно новая группа эндоваскулярного инструментария для вмешательств на артериях НК. Сегодня доступен любой инструментарий, разработанный специально для каждого отдела артерий НК. Например, для бедренных артерий – специальные саморасширяющиеся стенты с высокой устойчивостью к переломам, для берцовых артерий – длинные (более 200 мм) баллонные катетеры с системой доставки over the wire и разной рабочей длиной катетера для контрлатерального доступа или ретроградной реканализации. Баллонная ангиопластика Баллонная ангиопластика (БА) – это еще один пример отличия коронарных и берцовых артерий при эндоваскулярных операциях. Достаточно простой и дешевый метод показывает очень высокий технический успех вмешательства в недавних представленных исследованиях (более 90%), в которых использовались современные проводники и баллонные катетеры, разработанные специально для артерий голени [8, 9]. Метаанализ данных из 30 исследований, опубликованных в период между 1990 и 2006 гг., показывает, что непосредственный технический успех вмешательства составил 89%. Через 1 год первичная проходимость составила 58%, вторичная – 68%, сохранение конечности – 86%, а выживаемость пациентов – 87% [10]. В 2010 г. было представлено прямое сравнение БА и традиционного дистального шунтирования у пациентов с КИ НК. Через 5 лет результаты были сопоставимы в обеих группах: сохранение конечности – 75,3% против 76%. А в подгруппе из 374 пациентов, оперированных на артериях ниже коленного сустава, БА показала лучшие результаты по сохранению конечности (75,5% против 68% в течение 5 лет; р=0,04). Однако частота повторных вмешательств в группе эндоваскулярного лечения была значительно более высокой. Исследователи пришли к выводу, что БА достигает аналогичных долгосрочных результатов операций шунтирования при КИ в клиниках, где активно используются повторные эндоваскулярные вмешательства [11]. Долгосрочное наблюдение за большой группой пациентов, перенесших БА, показывает, что большинство ампутаций происходит в течение 1-го года после вмешательства, и после этого число ампутаций значительно уменьшается и составляет менее чем 1% в год. Свобода от ампутации превышает 75% в течение 10 лет [4]. На сегодняшний момент многие сосудистые хирурги считают БА вмешательством 1-й линии в лечении КИ у пациентов с сопутствующей патологией. Атерэктомия Механизм атерэктомии основан на механическом удалении атеросклеротических бляшек и привлекателен для коротких эксцентричных поражений. Однако для концентрических, протяженных и диффузных поражений, в основном присутствующих при СД, маловероятно, что этот метод дает положительный результат по сравнению с БА. • Одно из современных устройств для атерэктомии – SilverHawk, основанное на срезании пораженной интимы с помощью специального диска, вращающегося с высокой скоростью, с последующим ее удалением при извлечении самого устройства. J.McKinsey и соавт. сообщили об успешном лечении с помощью атерэктомии 275 пациентов с перемежающейся хромотой и КИ НК. Устройство применялось в бедренной, подколенной и большеберцовых артериях в 579 случаях. Первичная и вторичная проходимость через 12 мес составили 62,2 и 80,3% соответственно, а через 18 мес – 52,7 и 75,0%. Показатель сохранения конечности составил 92,4% через 18 мес [17]. В другом небольшом исследовании были сообщены результаты атерэктомии 49 поражений у 35 пациентов в артериях ниже коленного сустава. Технический успех составил 98%, первичная и вторичная проходимость через 2 года – 60 и 80% [18]. Однако в этом исследовании были исключены случаи применения атерэктомии при концентрических и кальцинированных поражениях. В двух описанных ранее исследованиях ряд поражений требовал предилатации и от 4 до 13% поражений – последующей дилатации или стентирования. • Другое устройство для атерэктомии – Pathway PV Atherectomy System – было использовано в 210 случаях, в артериях ниже коленного сустава. Дополнительная БА потребовалась в 59% случаев, стентирование – в 7%. Первичная и вторичная проходимость через 1 год составили 62 и 81%, сохранение конечности – 100% [19]. В этом исследовании поражения большеберцовых артерий были не более 3 см в длину. • Еще одно устройство – Diamondback 360° Orbital Atherectomy System – использует абразивную головку с покрытием из алмазной крошки, вращающуюся с высокой скоростью. Проспективный нерандомизированный многоцентровый регистр, включивший 129 пациентов, продемонстрировал результаты вмешательств на артериях ниже колена при КИ конечности. Через 6 мес положительный результат был зарегистрирован у 90,1% пациентов. Дополнительная БА потребовалась в 39,3% случаев, стентирование – в 2,5% [20]. Лазерная ангиопластика Лазерная ангиопластика или лазерная атерэктомия основаны на использовании энергии лазера для испарения атеросклеротической бляшки с помощью специального светопроводящего катетера. В многоцентровом нерандомизированном исследовании этот метод был использован у 145 больных с КИ НК: в 44% случаев на бедренных артериях, в 15% – на подколенных, в 41% – на берцовых. 93% поражений были представлены окклюзией со средней длиной 11 см. Сохранение конечности было достигнуто в 93% случаев в течение 6 мес. Технический успех составил 86% (менее 50% остаточного стеноза), и дополнительное стентирование потребовалось 45% больных [21, 22]. Стентирование Успешное применение стентов в коронарных артериях привело к их использованию в подколенной и берцовых артериях. Большинство ранее опубликованных исследований связано с использованием коронарных стентов в артериях голени [12]. На сегодняшний момент представлено уже несколько стентов, разработанных специально для артерий голени: саморасширяемые (Maris Deep Invatec-Medtronic, X-PERT Abbott) и баллонрасширяемые (Chromis Deep Invatec-Medtronic). Регистровые данные об их использовании показывают 50–75% первичной проходимости за 2 года [13, 14]. Но есть только 1 рандомизированное исследование, сравнивающее применение стентов для артерий голени и БА в берцовых артериях. Это небольшое исследование (35 пациентов) было остановлено из-за худших результатов в группе стентирования: через 1 год первичная проходимость составила 66% в группе ангиопластики и 56% в группе стентов. Использование стентов со специальным углеродным (нелекарственным) покрытием также не принесло значимого успеха [15]. На основании этих данных было рекомендовано применение стентов без лекарственного покрытия только в случаях неудачи БА, при большом остаточном стенозе или окклюзирующей диссекции. Метаанализ 18 нерандомизированных исследований, в которых использовались стенты, показал суммарную первичную проходимость через 12 мес в 78,9%. Но в большинстве случаев стенты имплантировались после неудачной БА, и авторы заключили, что имплантация стента во имя спасения связана с благоприятными клиническими результатами [16]. Стенты, выделяющие лекарство Внедрение в клиническую практику стентов, выделяющих лекарственный препарат с антипролиферативным действием, значительно улучшило отдаленные результаты коронарной ангиопластики за счет значимого снижения частоты рестеноза и необходимости повторной реваскуляризации. Первоначальные результаты анализа подгруппы пациентов с СД из ряда рандомизированных исследований продемонстрировали значительное сокращение частоты рестеноза, повторных операций и больших кардиальных событий у пациентов, которым в коронарные артерии имплантировались стенты, выделяющие лекарство [23, 24]. Положительный результат применения стентов, выделяющих лекарство, был показан на берцовых артериях в нескольких нерандомизированных исследованиях [25–27]. В недавно представленных рандомизированных исследованиях было доказано значимое превосходство применения стентов, выделяющих лекарство, над БА и голометаллическими стентами. В исследовании DESTINY были рандомизированы 140 пациентов с КИ на группы применения стента Xience V, выделяющего эверолимус, и использования голометаллического стента Multi-Link Vision. Первичная проходимость (рестеноз внутри стента менее 50%) была значительно лучше в группе стента, выделяющего эверолимус (85,2% против 54,4%). Однако частота сохранения конечности была сопоставима в обеих группах (98,7% против 97,1%) [28]. Рандомизированные исследования YUKON-BTK, BELOW, ACHILLES, RADI RCT, в которых использовались стенты, выделяющие разные антипролиферативные препараты, продемонстрировали аналогичные результаты превосходства не только с точки зрения первичной проходимости, но и со стороны клинической эффективности [29–32]. Однако успех использования стентов, выделяющих лекарство, смягчается за счет значительно более высокой их стоимости. K.Katsanos и соавт., опираясь на данные опубликованных исследований, подсчитали экономическую эффективность применения лекарственных стентов, которая оказалась довольно низкой. Стоимость 1 года сохранения конечности без отрицательных событий составила 6518 евро для голометаллических стентов и 11 581 евро для стентов, выделяющих лекарство. Биоабсорбируемые стенты Особой частью отстоят наиболее современные устройства, сочетающие в себе совокупность преимуществ стента с последующей его биоабсорбцией и отсутствием в отдаленном периоде какого-либо искусственного имплантата, потенциального триггера рестеноза или тромбоза. Однако первый биоабсорбируемый стент из магниевого сплава не показал преимуществ в долгосрочной проходимости даже в сравнении с БА. Через 6 мес первичная проходимость была значительно ниже в группе биоабсорбируемого стента (31,8% против 58,0%) [33]. В настоящий момент продолжается исследование нового поколения биоабсорбируемого стента, выделяющего эверолимус, – ABSORB BTK. Первые рузультаты будут доложены только в 2014 г. Баллонные катетеры, выделяющие лекарство Высокий непосредственный успех БА скрадывается высокой частотой рестенозов и реокклюзий в отдаленном периоде, обусловленной пролиферацией гладкомышечных клеток и гиперплазией неоинтимы в ответ на травму стенки артерии. Идея доставки лекарственного препарата с антипролиферативным действием и его импрегнации в стенку артерии именно в момент БА выглядит очень привлекательно. Уже сегодня доступно небольшое число клинических данных, подтверждающих эффективность этой методики, а более крупные рандомизированные и контролируемые исследования продолжаются. В недавно представленном исследовании показана эффективность применения баллонных катетеров, выделяющих паклитаксел, в лечении поражений берцовых артерий. Средняя длина поражения составила 176 мм. Частота рестеноза в течение 1 года составила 27,4%, при этом сохранения конечности у пациентов с КИ удалось добиться в 95,6% случаев [34]. Промежуточные результаты исследования, сравнивающего вмешательства на артериях ниже коленного сустава с использованием баллонных катетеров, выделяющих паклитаксел, и обычных баллонных катетеров были представлены в 2011 г. Через 1 год наблюдения рестеноз выявлен у 65% больных с обычными баллонными катетерами в отличие от 27% больных в группе с лекарственными баллонными катетерами (р=0,0004). А частота реокклюзий также значительно меньше в группе с баллонными катетерами, выделяющими паклитаксел (16% против 53%; р=0,0006) [35]. Эти начальные результаты применения баллонных катетеров, выделяющих лекарство, демонстрируют значительный потенциал. В настоящее время продолжаются еще 2 крупных рандомизированных исследования (IN.PACT DEEP и EURO-CANAL), результаты которых будут доступны в 2017 г. Медикаментозная терапия после вмешательства На современном этапе не существует каких-либо доказательств использования сосудорасширяющих препаратов и антикоагулянтов для предотвращения рестеноза или реокклюзии после эндоваскулярных вмешательств на артериях НК. Большинство рекомендаций основано на фактических данных, полученных в исследованиях по интервенционной кардиологии. Например, исследования PCI-CURE и CREDO установили высокую важность двойной антиагрегантной терапии в снижении частоты больших кардиальных событий после эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях [36, 37]. Однако крайне мало опубликованных исследований, касающихся антиагрегантной терапии для профилактики тромбозов после эндоваскулярных операций на артериях НК. Одно из исследований – MIRROR – показало достоверное снижение частоты повторных реваскуляризаций через 6 мес после вмешательств на артериях НК при использовании двойной антиагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел против ацетилсалициловой кислоты + плацебо) [38]. Еще одно исследование сравнивало комбинации цилостазола с ацетилсалициловой кислотой и тиклопидина с ацетилсалициловой кислотой после эндоваскулярных вмешательств на бедренных артериях. Отдаленная проходимость была лучше в группе с цилостазолом [39]. Но, несмотря на то, что это исследование было представлено в 2008 г., использование цилостазола до сих пор редко встречается в Европе и Северной Америке, и нет доказательств его использования после вмешательств на берцовых артериях. Интересно исследование, представленное в 2011 г., показавшее преимущество комбинации батроксобина с ацетилсалициловой кислотой над одной лишь ацетилсалициловой кислотой. Частота рестеноза была снижена с 41 до 29% (p=0,018) [40]. Однако этот препарат является тромболитиком, и назначение его при отсутствии острого тромбоза сомнительно. Заключение Предупреждение ампутации при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы является сложной и многофакторной проблемой, требующей решения целого ряда задач: оптимальной медикаментозной терапии, адекватного хирургического вмешательства, наиболее полной реваскуляризации и последующей реабилитации. В процессе такого лечения реваскуляризация, являясь по сути точечным, одномоментным вмешательством, играет одну из ключевых ролей в длительном периоде лечения пациента. Успехи эндоваскулярной хирургии в последнее время позволили значительно улучшить результаты лечения этой тяжелой группы больных. В большинстве случаев нейроишемической формы синдрома диабетической стопы с развитием КИ выполнение реваскуляризации с применением только БА позволяет с непосредственным успехом около 90% сохранить функциональную НК на достаточно долгий период времени. Это подтверждается не только мировыми данными, но и нашими собственными результатами работы в Эндокринологическом научном центре Минздрава РФ. После активного внедрения эндоваскулярных методов реваскуляризации с 2011 г. были пролечены более 250 пациентов с КИ конечности. В большинстве случав этим больным было невозможно провести реваскуляризацию с помощью традиционной сосудистой хирургии. По нашим данным, БА остается основным методом реваскуляризации у такой категории больных. Это наиболее выполнимый и оправданный способ восстановления кровоснабжения пораженной конечности. Применение других эндоваскулярных методов носит вспомогательный характер, их широкое применение в настоящий момент не оправдано из-за отсутствия убедительной доказательной базы, а также приводит к значительному увеличению стоимости проведения операции. Именно стоимость расходных материалов является основной причиной ограниченного применения лекарственных стентов и баллонов с лекарственным покрытием при вмешательствах на артериях голени.