Ostryy bakterial'nyy sinusit: novye vozmozhnosti antibakterial'noy terapii (referat)

Abstract

Острый бактериальный риносинусит – одно из наиболее часто встречающихся осложнений острой респираторной вирусной инфекции и причин обращения за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинической практике. Проблема эффективной патогенетической терапии бактериального риносинусита остается не до конца решенной, что связано как с поздней диагностикой заболевания, так и с нерациональной тактикой терапии.

Full Text

Острый бактериальный риносинусит – одно из наиболее часто встречающихся осложнений острой респираторной вирусной инфекции и причин обращения за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинической практике. Проблемы Проблема эффективной патогенетической терапии бактериального риносинусита остается не до конца решенной, что связано как с поздней диагностикой заболевания, так и с нерациональной тактикой терапии. Среди причин объективные трудности антибиотикотерапии, в большинстве случаев проводимой эмпирически: нерациональный выбор врачом стартового средства антибактериальной терапии, несоблюдение пациентом графика его приема, использование субоптимальных дозировок. Даже в случае проведения целенаправленного бактериологического исследования оперативное получение его результатов и соответствующая коррекция терапии в рутинной практике малоосуществимы. Кроме того, при остром бактериальном риносинусите получение пробы клинического материала для бактериологического исследования связано с проведением врачебных манипуляций, определяющих достоверность полученного результата. Другой проблемой является отсутствие эффективных средств антимикробной терапии, способных не только подавлять патогенные микроорганизмы, но и не потенцировать при этом возникновение иммунологических сдвигов, негативного воздействия на микробиоценоз кишечника, ослабляющего защитные механизмы макроорганизма и ухудшающего тем самым результаты терапии. Клинические проявления нарушения кишечного микробиоценоза могут варьировать по степени тяжести от легкой диареи до тяжелейшего колита со смертельным исходом, в том числе и спустя 30–60 дней после завершения курса антибактериальной терапии. Терапевтические возможности и инновационные решения Лечение дисбиотических расстройств, возникающих на фоне антибиотикотерапии, возможно путем одновременного включения в терапевтический процесс про- или пребиотиков. Инновационное решение – создание новой группы антибактериальных препаратов с повышенным профилем безопасности для кишечной микрофлоры или ЭКОантибиотиков. Экозитрин ЭКОантибиотик Экозитрин представляет собой оригинальную комбинацию макролида кларитромицина (250 или 500 мг) и пребиотика – синтетического дисахарида лактулозы (300 или 600 мг соответственно) для перорального применения. По спектру антимикробной активности кларитромицин по праву относится к наиболее результативным антибиотикам из группы макролидов. Препарат высокоактивен в отношении Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Moraxella catarrhalis – основных возбудителей инфекций верхних дыхательных путей. Его достоинствами являются хорошее проникновение в воспалительный секрет пазух и благоприятное влияние на мукоцилиарный клиренс, способность накапливаться в тканях (миндалины, слизистая оболочка околоносовых пазух). Эффективность кларитромицина сопоставима с традиционно применяющимися при обострении хронических риносинуситов b-лактамными антибиотиками и фторхинолонами, причем демонстрируемая им клиническая эффективность, по данным проведенных исследований, составляет 82–98%, а микробиологическая – 58–98%. Включение в препарат Экозитрин лактулозы позволяет не только эффективно поддержать микрофлору кишечника, но и препятствует возникновению трансмиссивной антибиотикорезистентности, стимулирует собственный иммунитет. Сочетание компонентов, используемое в препарате Экозитрин, позволяет проводить антибактериальную терапию распространенных инфекционно-воспалительных процессов ЛОР-органов известным и хорошо зарекомендовавшим себя антибиотиком, и при этом не потенцируя нежелательных побочных реакций, к числу которых относится нарушение кишечного микробиоценоза, подавление иммунной защиты макроорганизма. Исследование эффективности Сравнительное исследование эффективности, безопасности и переносимости препаратов Экозитрин и Клацид при лечении больных c острым бактериальным риносинуситом было проведено в ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи». В исследование были включены 60 пациентов с диагнозом «Острый бактериальный риносинусит» в возрасте от 18 до 60 лет. Все пациенты были разделены на две группы, идентичные по всем основным показателям: полу, возрасту, характеристикам протекающего процесса и клинико-лабораторным показателям. Основную группу составили пациенты, получавшие Экозитрин в дозе 500 мг 2 раза в сутки. Контрольную – пациенты, получавшие Клацид в дозе 500 мг 2 раза в сутки. Продолжительность применения исследуемых препаратов в обеих группах составляла от 10 до 14 дней. Оценка эффективности Оценка эффективности исследуемых препаратов проводилась на основании динамики клинических, эндоскопических, лабораторных показателей. В качестве критериев клинической эффективности антибиотикотерапии рассматривались нормализация общего состояния, температуры тела и параметров периферической крови, отсутствие отделяемого из носа, восстановление носового дыхания, отсутствие боли и чувства распирания в проекции околоносовых пазyx, динамика рентгенологических изменений. Эффективность антимикробной терапии анализировалась с учетом сроков эрадикации возбудителя: терапию считали бактериологически эффективной при эрадикации первоначального возбудителя из материала для посева к 14-му дню лечения. Критерии эффективности по профилактике дисбиотических явлений Для оценки критериев эффективности терапии по профилактике дисбиотических состояний были проанализированы следующие показатели: наличие/отсутствие клинических проявлений дисбиоза и микробиологические критерии, а именно: сохранение титров лактобацилл и бифидобактерий в толстой кишке на фоне антибиотикотерапии, конкурентное ингибирование условно-патогенной и патогенной микрофлоры. Результаты Все пациенты, включенные в исследование, прошли предусмотренный курс лечения и запланированные клинические, лабораторные и инструментальные исследования в полном объеме. Было установлено, что на 10-й день лечения количество отделяемого уменьшилось у всех пациентов (табл. 1). У пациентов основной группы к 10-му дню терапии отделяемое имело слизистый характер (табл. 2), а в контрольной – варьировало от отсутствия до слизисто-гнойного характера секрета (16,7%); см. табл. 2. На 14-й день лечения слабо выраженное слизистое отделяемое сохранялось у 1 пациента в основной группе и у 5 пациентов в контрольной. К 10-му дню температура тела нормализовалась у всех пациентов обеих групп, отсутствовали жалобы на боль в верхнечелюстных пазухах и головную боль. Несмотря на то что до лечения выраженное или умеренное повышение СОЭ и лейкоцитоз наблюдались у всех пациентов обеих групп, к 10-му дню терапии эти показатели находились в пределах нормы. Динамика рентгенологических изменений на фоне антибиотикотерапии была идентичной у всех пациентов. Эрадикация возбудителя Эффективность антимикробной терапии была проанализирована не только с учетом сроков и полноты регресса основных клинических симптомов заболевания, но с учетом сроков эрадикации возбудителя. Повторный забор и микробиологическое исследование отделяемого из околоносовых пазух на 14-й день лечения показали отсутствие роста бактерий в материале в 100% случаев у пациентов обеих групп. Оценка терапии пациентами и врачами При субъективной оценке общей эффективности лечения Экозитрином 73,3% пациентов отметили выраженный эффект от терапии, остальные отметили эффективность проведенного лечения как хорошую (26,7%). Пациенты контрольной группы оценили эффект от терапии Клацидом как выраженный в 70% случаев, хороший – 30%. Результаты анализа клинической эффективности терапии по критериям Европейского руководства по оценке противоинфекционных лекарственных средств представлены в табл. 3. Переносимость терапии У всех больных основной группы была отмечена хорошая переносимость терапии, а у пациентов контрольной группы со 2-й недели лечения были отмечены слабо выраженные диспепсические расстройства: появление тошноты (16,5%), развитие метеоризма (13,3%), что, вероятно, связано с угнетением микрофлоры и активацией грибов рода Candida, выделенных у этих пациентов. Тем не менее ни в одном из этих случаев не потребовалось прекращения лечения. Результаты бактериологического исследования микрофлоры кишечника Оценка влияния исследуемых препаратов на индигенную микрофлору кишечника проводилась в соответствии с протоколом. В качестве интегрального показателя состояния микрофлоры кишечника оценивались результаты комплексного анализа микрофлоры кишечника, (табл. 4; рис. 1, 2). У пациентов основной группы в процессе терапии нарастало количество бифидобактерий и лактобацилл и произошла практически полная санация Candida albicans. Количество кишечной палочки осталось без изменений. В контрольной группе отмечалось существенное снижение количества эшерихий (в среднем на 19%), бифидобактерий (в среднем на 19%) и лактобацилл (в среднем на 21%); см. табл. 4, рис. 2. Значительно выросло количество C. albicans (в среднем, в 2,8 раза). Таким образом, клиническое исследование показало статистически достоверное протективное действие Экозитрина на нормальную микрофлору кишечника в процессе антибиотикотерапии, тогда как применение Клацида вызвало дисбаланс кишечного микробиоценоза и значительно повысило риск развития кандидоза (концентрация C. albicans на верхней границе нормы). Заключение Результаты рассматриваемого исследования свидетельствуют о том, что клиническая и бактериологическая эффективность препаратов Экозитрин и Клацид сопоставима и не имеет достоверно значимых отличий. Установлено, что применение даже такого щадящего для микроэкологии кишечника антибиотика, как кларитромицин, сопровождается статистически значимым снижением количества основных представителей облигатной микрофлоры. В то же время применение Экозитрина способствует значительному снижению негативного влияния на нормальную микрофлору кишечника. Представляется, что его активное внедрение в клиническую практику открывает перспективы для терапии, исключающей характерные для макролидов осложнения, связанные с воздействием на нормальную микрофлору кишечника и развитием состояний, которые требуют специальной коррекции. Таким образом, высокие биодоступность при пер-оральном применении и эффективность при относительно низких дозах, длительный интервал между приемами, сбалансированная концентрация в тканях и крови, высокая внутриклеточная концентрация и широкий спектр антибактериального действия в сочетании с повышенным профилем безопасности по отношению к кишечной микрофлоре делает Экозитрин оптимальным препаратом для лечения инфекционных заболеваний, в том числе и в ЛОР-практике. Подготовлено Н.В.Яковлевой по материалам статьи Ю.К.Янова, О.И.Коноплева, Н.Н.Науменко, И.А.Антушевой «Антибиотики с повышенным профилем безопасности для кишечной микрофлоры: новые перспективы терапии острых бактериальных риносинуситов», опубликованной в журнале «Российская оториноларингология», 2010, №3.