Dni zamestitel'noy gormonal'noy terapii v Moskve

Abstract

В апреле этого года по инициативе и при участии Международного общества по менопаузе (IMS), Российской ассоциации по менопаузе, при поддержке компании Abbott (в рамках проекта «Women First») состоялась конференция «Дни ЗГТ в Москве», посвященная обсуждению мировых и российских тенденций и подходов к решению актуальных вопросов сохранения качества и продолжительности жизни женщин старше 40 лет. В работе конференции приняли участие 150 экспертов в области гинекологической эндокринологии из России, Армении, Украины, Таджикистана, Туркмении, Казахстана.

Full Text

В апреле этого года по инициативе и при участии Международного общества по менопаузе (IMS), Российской ассоциации по менопаузе, при поддержке компании Abbott (в рамках проекта «Women First») состоялась конференция «Дни ЗГТ в Москве», посвященная обсуждению мировых и российских тенденций и подходов к решению актуальных вопросов сохранения качества и продолжительности жизни женщин старше 40 лет. В работе конференции приняли участие 150 экспертов в области гинекологической эндокринологии из России, Армении, Украины, Таджикистана, Туркмении, Казахстана. Репродуктивное старение и возможности регенеративной медицины Академик Г.Т.Сухих, директор ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздрава России; заведующий кафедрой акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Факультета послевузовского профессионального образования Первого МГМУ им. И.М.Сеченова В своем докладе Г.Т.Сухих затронул вопросы применения прогениторных клеток человека при преждевременном истощении яичников, урогенитальных проблемах, в коррекции когнитивной, сексуальной функций, для косметологических эффектов. Каждая фаза жизни человека от детства и юности до зрелости, андроили менопаузы и старости характеризуется специфическими и индивидуальными особенностями и требует междисциплинарного подхода и анализа. Переход от зрелого возраста к старости у женщин на фоне возрастных изменений характеризуется доминированием клинических проявлений эстрогендефицитных состояний, обусловленных возрастным снижением, а затем и прекращением функции яичников (рис. 1). На современном этапе развития медицинской науки имеются возможности для раннего начала профилактических мероприятий, направленных на предотвращение болезней, связанных с возрастом, и улучшение качества жизни стареющих людей, а также снижения инвалидизации, обусловленной сердечно-сосудистыми заболеваниями, деменцией, нарушением мочеиспускания и пр. Немаловажной проблемой является остеопороз у пожилых пациенток, в профилактике и лечении которого существует несколько подходов. Один из них – использование современных азотсодержащих бисфосфонатов, которые представляют собой мощные лекарственные средства для лечения остеопороза. Однако эффективной профилактикой потерь кости и остеопороза, а также профилактикой потерь коллагена межпозвонковыми дисками, которая может составлять 20% высоты позвоночника, является заместительная гормональная терапия (ЗГТ). На основе международного консенсуса разработаны принципы и режимы надлежащего использования ЗГТ, показания и противопоказания, индивидуализация подбора. Эти рекомендации регулярно пересматриваются при появлении новых данных, в связи с чем требуется динамичная работа региональных медицинских обществ по своевременному информированию специалистов и населения с целью устранения путаницы в вопросах применения ЗГТ. Важной и актуальной задачей представляется использование возможностей регенеративной медицины и клеточных технологий для сохранения и поддержания высокого качества жизни и состояния здоровья у женщин, находящихся в периоде перии постменопаузы. Использование клеточных технологий в рамках парадигмы персонализированной медицины может потенцировать эффекты ЗГТ, оптимизируя результаты лечения. Влияние заместительной гормональной терапии на качество жизни, связанное с состоянием здоровья Amos Pines Директор по развитию и образованию Международного общества по изучению менопаузы; директор Международной школы по изучению менопаузы; штатный сотрудник медицинского факультета им. Саклера Тель-Авивского университета Улучшение качества жизни женщин является важной, но в то же время сложной проблемой, и подробнее профессор A.Pines остановился на вазомоторных и психоэмоциональных симптомах менопаузы (приливах жара и потливости), которые оказывают существенное влияние на снижение качества жизни женщины и ее окружения. В исследовании Notelovitz и соавт. было показано статистически значимое снижение числа умеренно или резко выраженных приливов жара при терапии эстрадиолом, чем в группе плацебо, при этом эффективность напрямую зависела от дозы эстрадиола: чем больше была доза, тем более выраженным был клинический эффект. Известное исследование «Инициатива во имя здоровья женщин» (WHI) с участием женщин с умеренно или резко выраженными симптомами на момент включения показало, что при назначении комбинированной эстроген-гестагенной терапии через 1 год наблюдалось уменьшение приливов жара на 48% и ночной потливости на 34% чаще, чем в группе женщин, получавших плацебо (рис. 2). Профессор A.Pines отметил, что менопаузальный переход и связанное с ним изменение гормонального фона тесно сопряжены с первичным снижением настроения у женщин без депрессии в анамнезе. Постменопаузальные изменения настроения могут быть обусловлены приливами жара и ночной потливостью, которые приводят к бессоннице, повышенной утомляемости, неэффективности функционирования и депрессии. Коррекция вегетативных и психоэмоциональных симптомов с помощью ЗГТ является неотъемлемой частью в программах сохранения качества жизни женщин после 40 лет. Сенсационные новости – заключение Международного общества по менопаузе Tobie De Villiers Президент и бывший казначей Международного общества по изучению менопаузы; член Научного комитета Международного фонда по остеопорозу; член Консультативного Совета стран Ближнего Востока и Африканского региона Международного фонда по остеопорозу; вице-президент Национального Южно-африканского фонда по остеопорозу; внештатный лектор по вопросам акушерства и гинекологии Стелленбошского университета Немедленным следствием обнародования предварительных результатов исследования в рамках WHI стала поляризация мнений по обе стороны Атлантики. Так, в Европе с самого начала отношение к ЗГТ было скептическим, в то время как в США была поддержана позиция «Инициативы во имя здоровья женщины», заключающаяся в переключении на гормональную терапию в период менопаузы. Такие разногласия приводили к замешательству среди медицинских работников и пациентов. Однако в период с 2002 по 2012 г. позиции постепенно сблизились. По результатам круглого стола, прошедшего в Париже в ноябре 2012 г. с участием NAMS (Североамериканского общества по менопаузе), EMAS (Европейского общества по менопаузе и андропаузе), APMF (Азиатско-тихоокеанского общества по менопаузе), ASRM (Американского общества репродуктивной медицины), IOF (Международного фонда остеопороза) и EndoSociety (Общества эндокринологов), было выработано Совместное всемирное заявление в отношении гормонотерапии в менопаузу (IMS Global Consensus Statement)*. Согласно данному заявлению, ЗГТ в климактерии является наиболее эффективным средством контроля вазомоторных симптомов, наблюдающихся на фоне дефицита половых гормонов в любом возрасте. Помимо влияния на вазомоторные симптомы, ЗГТ в климактерии является эффективным методом профилактики переломов, связанных с остеопорозом. Данное утверждение было доказано в исследовании в рамках «Инициативы во имя здоровья женщины» с участием пациенток, получавших гормонотерапию в течение 5,2 года. Поэтому одним из показаний к назначению ЗГТ должна быть профилактика остеопороза у женщин при наличии факторов риска. Кроме того, данные рандомизированных клинических исследований и наблюдений, а также результаты метаанализов свидетельствуют о том, что использование эстрогенной и комбинированной эстроген-прогестагенной терапии в менопаузу может снижать частоту развития ишемической болезни сердца (ИБС) и уровень смертности от всех причин (рис. 3). Комментируя данные заключения, профессор T. De Villiers сделал акцент на важности раннего назначения ЗГТ, поскольку польза ЗГТ, в том числе в отношении профилактики остеопороза, снижения частоты ИБС и уровня смертности, существенно больше превышает риск, если терапия назначается пациенткам до достижения 60-летнего возраста или в первые 10 лет после наступления менопаузы (рис. 4). Отвечая на вопрос в отношении возможной длительности применения ЗГТ, профессор T. De Villiers сделал акцент на рекомендациях IMS, опубликованных в июне 2011 г., согласно которым «не существует причин для обязательных ограничений в отношении длительности использования ЗГТ. Вопрос о продолжении или отмене ЗГТ должен решаться по усмотрению хорошо информированной женщины и ее врача, в зависимости от конкретных целей и объективной оценки текущих выгод и рисков». Критерии репродуктивного старения женщин В.П.Сметник Президент Национальной ассоциации гинекологов-эндокринологов и Российской ассоциации по менопаузе; член исполнительного комитета Международной ассоциации гинекологов-эндокринологов; член международных ассоциаций по менопаузе, по бесплодию В настоящее время существует путаница в терминологии и объективизации различных фаз репродуктивного старения. В 2001 г. рабочей группой по изучению этапов старения репродуктивной системы женщин (Stages of Reproductive Aging Workshop – STRAW) была разработана система критериев разных этапов функционирования репродуктивной системы женщин, начиная с подросткового возраста до менопаузы и далее постменопаузы. В последующие 10 лет была продемонстрирована ценность этих общепринятых критериев. Однако существенными недостатками критериев STRAW являлась возможность использования их только у здоровых женщин. В 2011 г. рабочая группа экспертов STRAW+10 в ходе симпозиума, состоявшегося 20–21 сентября в Вашингтоне (США), пересмотрела эти критерии с учетом новых научных достижений (рис. 5). Профессор В.П.Сметник провела сравнение отдельных периодов STRAW и STRAW+10. Согласно STRAW+10 менопаузальный переход разделяется на ранний и поздний этапы. Для раннего этапа (стадия 2) характерны нарастание вариабельности продолжительности менструальных циклов, стабильные различия (т.е. аналогичные в пределах 10 циклов) на ≥7 дней при сравнении нескольких последовательных циклов. Менструальные циклы характеризуются повышенным уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в фолликулиновой фазе при наличии вариабельности значений, низкие показатели антимюллерова гормона (АМГ) и число антральных фолликулов. На позднем этапе (стадия -1) появляется аменорея ≥60 дней, характерны крайняя вариабельность продолжительности менструальных циклов и колебаний уровня гормонов, преобладание ановуляторных циклов. Отмечается колебание уровня ФСГ от уровня, характерного для раннего репродуктивного периода, до диапазона, характерного для постменопаузы (ФСГ>25 МЕ/л). Поздний этап продолжается в среднем от 1 до 3 лет; возможно появление симптомов, преимущественно вазомоторного характера. Постменопаузу разделяют на раннюю и позднюю. Во время ранней постменопаузы уровень ФСГ продолжает повышаться, а содержание эстрадиола уменьшаться до истечения приблизительно 2 лет с момента последней менструации, после чего уровни этих гормонов стабилизируются, в связи с чем согласно STRAW+10 она была разделена на 3 стадии (+1a, +1b, +1c). Весь ранний период постменопаузы длится в течение около 5–8 лет. Поздняя постменопауза (стадия +2) – период, на протяжении которого дальнейшие взаимосвязанные изменения репродуктивной и эндокринной функции организма уже менее выражены, на первый план выходит соматическое старение. Наблюдается существенное нарастание вероятности симптомов атрофии мочеполового тракта. Профессор В.П.Сметник обратила внимание на универсальность критериев STRAW+10. Эти критерии могут быть применимы к большинству женщин. Результаты эпидемиологических и клинических исследований подтвердили, что процесс старения репродуктивной системы, проходит по четко очерченной и предсказуемой схеме. Следует помнить, что курение и повышение индекса массы тела (ИМТ) оказывают воздействие на уровень гормонов и сроки перехода из одной стадии в другую, но не влияют на характер менструальных кровотечений или гормонального фона в процессе старения репродуктивной системы. Таким образом, система стадийных критериев STRAW+10 применима ко всем женщинам вне зависимости от возраста, демографических характеристик, ИМТ и образа жизни. Заместительная гормональная терапия и риск рака молочной железы – что мы знаем? В.Е.Балан Вице-президент Ассоциации по менопаузе; член научного комитета Международного фонда по остеопорозу Профессор В.Е.Балан начала свой доклад с факторов риска рака молочной железы – РМЖ (рис. 6, 7), а затем остановилась на ключевом положении, которое гласит, что назначение ЗГТ женщинам в ранней постменопаузе и/или в возрасте моложе 60 лет, как в виде монотерапии эстрогенами, так и комбинированного режима терапии, снижает общую смертность примерно от 30 до 52%. После исследования WHI было опубликовано много исследований, одним из которых стало когортное EPIC-E3N (Etude Epidemiologouque de Femmes de la Mutuelle Generale de Education Nationale), включавшее 54 548 женщин (средний возраст 52,8 года), которые в течение года перед включением в исследование не принимали ЗГТ. Средняя продолжительность исследования составила 5,8 года. Было показано, что риски на фоне всех режимов гормонотерапии составили 1,2 (95% доверительный интервал – ДИ 1,1–1,14), на фоне монотерапии эстрогенами – 1,1 (95% ДИ 0,8–1,6), на фоне комбинации с различными гестагенами – 1,3 (95% ДИ 1,1–1,5). Затем появились данные о том, как влияют различные прогестагены на клеточные линии РМЖ, и было показано, что наиболее высокий уровень апоптоза отмечается при применении эстрадиола + дигидродидрогестерона (дигидродидрогестерон – основной активный метаболит дидрогестерона) и тиболона. Финское когортное исследование показало, что риск РМЖ при терапии эстрадиолом и дидрогестероном составил 1,13, что не превышает средний показатель риска в популяции, при сочетаниях эстрадиола с другими прогестагенами может быть выше – от 1,64 до 2,07 (рис. 8). Таким образом, был сделан вывод, что применение дидрогестерона или прогестерона может быть предпочтительнее. В заключение своего выступления профессор В.Е.Балан привела ключевые практические выводы, которые можно сделать на основе доказательных данных: • Возможный риск РМЖ, связанный с использованием ЗГТ, является незначительным и относится к категории «редкое событие». • Необходимо информировать женщин, что риск РМЖ не повышается в первые 5 лет терапии, начатой впервые в ранней постменопаузе. Кровотечения на фоне циклической и непрерывной заместительной гормональной терапии: вопросы безопасности эндометрия Т.Ф.Татарчук Член-кор. НАМН Украины; заместитель директора по научной работе и заведующая отделением эндокринной гинекологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии Национальной академии наук Украины; главный внештатный специалист по детской и подростковой гинекологии Минздрава Украины Согласно Международному консенсусу Ассоциации по менопаузе, основными требованиями к ЗГТ являются: раннее начало ЗГТ, натуральные компоненты ЗГТ, прием минимально эффективных доз (начало приема ЗГТ с низких доз – 0,5–1 мг эстрадиола), непрерывный прием эстрогенов, гестагены – не менее 14 дней, метаболически нейтральный гестаген. Профессор Т.Ф.Татарчук уделила особое внимание применению дидрогестерона в составе циклического и непрерывного режимов комбинированной ЗГТ. Она отметила, что за последние 10 лет было проведено 5 серьезных клинических исследований, в которых изучали безопасность применения эстрадиола и дидрогестерона с точки зрения влияния на эндометрий (рис. 9). Одним из наиболее значимых стало двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование, проведенное A.Ferenczy и соавт. (2002 г.). В исследование были включены 579 женщин, которым был назначен циклический режим эстроген/дидрогестерон (сравнивали дозы 1 мг/5 мг или 1 мг/10 мг с 2 мг/10 мг и 2 мг/20 мг). Был показан хороший профиль безопасности в отношении эндометрия и предсказуемость кровянистых выделений (рис. 10). Не было выявлено ни одного случая гиперплазии или малигнизации, в группе получавших дозу 1 мг/10 мг был зафиксирован только 1 полип. При использовании всех доз были отмечены циклические кровотечения (83, 90, 87, 93% соответственно). Непрерывный режим эстроген/ дидрогестерон был изучен в другом открытом многоцентровом исследовании, которое продолжалось 1 год и включало 290 пациентов (рис. 11). В данном исследовании также были показаны хороший профиль безопасности эндометрия и предсказуемость кровянистых выделений. Был отмечен только 1 случай простой гиперплазии без атипии (выход из исследования 0,4% пациенток). Процент женщин с аменореей увеличился с 71% (цикл 1) до ~80% к концу исследования. Около 50% от кровотечений составили кровянистые выделения. Количество женщин с аменореей на протяжении всего исследования составило 41%. Всего 2,4% женщин прекратили участие в исследовании преждевременно из-за маточных кровотечений. Также было проведено открытое многоцентровое исследование применения ультранизких доз 0,5 мг/2,5 мг более 1 года с участием 446 женщин. По результатам исследования был выявлен всего 1 случай простой гиперплазии (частота: 0,27%), 68% аменореи (достигло 88% в течение 10–12 мес). 14% пациенток имели 1 или 2 эпизода кровотечения/кровянистых выделений, при этом кровотечения носили характер кровомазаний, интенсивные кровотечения отмечались редко. Таким образом, циклическая и непрерывная терапия, в состав которой входит дидрогестерон, демонстрирует хороший профиль безопасности с точки зрения влияния на эндометрий и хорошо прогнозируемый характер маточных кровотечений. Комбинированная непрерывная ЗГТ оказывает протективный эффект в отношении рака эндометрия. Постменопаузальный метаболический синдром Н.М.Подзолкова Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РМАПО, Москва; член Президиума правления Всероссийского научного общества акушеров-гинекологов Метаболический синдром (МС) – одна из наиболее актуальных междисциплинарных проблем современной медицины. Профессор Н.М.Подзолкова осветила критерии диагноза МС, разработанные International Diabetes Federation в 2005 г. (рис. 12). Существуют гормональные и клинические особенности постменопаузы, которые предопределяют особенности течения МС: низкий уровень эстрадиола (менее 80 пкмоль/л), высокое содержание ФСГ (индекс лютеинизирующий гормон – ЛГ/ФСГ менее единицы), величина соотношения эстрадиол/эстрон менее единицы, низкий уровень глобулина, связывающего половые стероиды, крайне низкий уровень прямого маркера старения яичников – ингибина (особенно типа Б). В ответ на такое изменение гормонального фона происходит изменение телосложения и у 60% женщин – быстрая прибавка массы тела (в первые 3 года постменопаузы на 2,3 кг, а через 8 лет – на 5,5 кг). Нарушается циркадианный ритм артериального давления – АД (отмечается тенденция к чрезмерному снижению в ночные часы), появляется дислипидемия, развиваются инсулинорезистентность и низкая толерантность к глюкозе. Все это приводит к формированию или усугублению МС, что в свою очередь увеличивает риск развития гиперпластических процессов в эндометрии, яичниках (гипертекоз) и молочных железах. Согласно Российским рекомендациям по лечению пациентов с метаболическим синдромом (2009 г.), главными целями лечения больных с МС следует считать борьбу с ожирением, достижение хорошего метаболического контроля, достижение оптимального уровня АД, предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений. Как отметила профессор Н.М.Подзолкова, ЗГТ у женщин с МС имеет свои особенности. Перед назначением ЗГТ необходимо корректное обследование пациентки, по сути, совпадающее с необходимым минимумом обследований, которые должны ежегодно выполняться у всех женщин старше 35 лет независимо от того, решается вопрос о назначении ЗГТ или нет. Этот минимум обследований включает: маммографию, мазок по Паппаниколау и УЗИ органов малого таза. Важен выбор низкодозированных и метаболически инертных препаратов, чтобы не усугублять инсулинорезистентность. Предпочтение следует отдавать гестагенному компоненту с низкой андрогенной или антиандрогенной активностью. Важным вопросом является увеличение массы тела на фоне ЗГТ. В перии постменопаузе происходит постепенный переход к абдоминальному типу распределения жира, что было убедительно продемонстрировано с помощью рентгеновской абсорбциометрии двойной энергии: процент от общего количества жира был значительно выше в абдоминальной области по сравнению с женщинами репродуктивного возраста. В обзоре Cochrane Collaboration были оценены результаты 31 рандомизированного плацебо-контролируемого исследования с использованием различных типов ЗГT и сделано заключение об отсутствии значимого эффекта эстрогенной или комбинированной эстрогенной/прогестагенной терапии на массу тела и дополнительного увеличения массы помимо обычных сдвигов этого показателя в постменопаузе. Есть и другие особенности назначения ЗГТ пациенткам с МС. Как оказалось, ЗГТ влияет на уровень АД (рис. 13). На фоне применения 17β-эстрадиола/дидрогестерона отмечается снижение и систолического, и диастолического АД у пациентов с нормальным давлением на 1,9 и 1,4 мм рт. ст. соответственно, а у пациентов с артериальной гипертензией – на 6,8 и 8,6 мм рт. ст. соответственно. На первый взгляд может показаться, что этого мало, однако ЗГТ не имеет главной цели снижения АД. С другой стороны, есть данные, что снижение систолического АД (САД) на 2 мм рт. ст. уменьшает риск ишемического инсульта на 10%. Также профессор Н.М.Подзолкова рассказала об инсулинорезистентности и сахарном диабете (СД). Низкодозированные схемы эстрадиол/дидрогестерон (1 мг/5 мг, 1 мг/10 мг) могут приводить к обратному развитию связанных с менопаузой изменений секреции и элиминации инсулина (рис. 14). По данным WHI и HERS, ЗГТ снижает риск СД типа 2: назначение эстроген-гестагенной терапии в период менопаузы на 15 случаев меньше на 10 тыс. женщин/год снижает относительный риск на 21% (в сравнении с монотерапией эстрогеном, относительный риск на фоне которой составляет 11%). Терапия 17b-эстрадиола/дидрогестерона также благоприятно влияет и на липидный профиль (рис. 15). Однако эти данные не предполагают, что ЗГТ – терапия для снижения массы тела и лечения МС. Существует несколько подходов к лечению МС, как немедикаментозных (модификация образа жизни, рациональное питание, физические упражнения, запрещение алкоголя и курения), так и медикаментозных (гиполипидемические средства – статины, коррекция углеводного обмена – метформин, антигипертензивные средства, а также препараты, позволяющие уменьшить ИМТ). Все эти подходы влияют на разные звенья патогенеза МС, и еще одним подходом является ЗГТ. Врачи и пациенты должны иметь правильные ожидания и правильное понимание того, что ЗГТ – это терапия, благодаря которой повышаются шансы в борьбе с заболеванием, которое имеет много масок и много названий, – «Эпидемия XXI века», «Смертельный квартет», – метаболическим синдромом. Сердечно-сосудистые аспекты заместительной гормональной терапии John C. Stevenson Председатель благотворительного общества по проблемам женского здоровья; член правления Британского общества по менопаузе; член Европейского общества кардиологов; член-основатель факультета спортивной медицины и физической культуры Наблюдается прямая связь между возрастом наступления менопаузы и риском развития ИБС. Так, при наступлении менопаузы в возрасте <40 лет относительный риск (ОР) в 2 раза выше, чем при наступлении менопаузы в возрасте >45 лет. Таким образом, можно говорить о прямой связи функции яичников и сердечно-сосудистой системы. По данным ряда популяционных исследований, на фоне ЗГТ отмечается снижение заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Так, в одном из наблюдательных исследований (Schlipaketal., 2001) с участием 114 724 женщин с установленным диагнозом инфаркта миокарда в возрасте >55 лет, 7 353 (6,4%) получали ЗГТ. В этой группе смертность от ССЗ была в 2 раза ниже, чем среди тех, кто не получал ЗГТ (рис. 16). В исследовании WHI сообщалось, что ЗГТ негативно влияет на сердечно-сосудистый риск. Однако в интерпретации этих данных были недостатки. Опубликованные результаты исследования WHI о статистически значимом увеличении случаев ИБС на фоне ЗГТ основывались на предварительном анализе результатов, а уже в последующих публикациях было показано, что нет достоверного увеличения случаев ИБС. Кроме того, как отметил John C.Stevenson, в исследовании WHI, как и в большинстве рандомизированных клинических исследований (РКИ), использующих в качестве конечных точек определенные клинические события и изучающих только одну дозу и одну схему назначения, также использовалась неоправданно высокая доза гормонального препарата. Кроме того, в данном исследовании средний возраст пациенток на момент начала исследования составил около 65 лет, а для них подобные дозы эстрогена слишком высоки. В 2009 г. был проведен метаанализ 23 РКИ с общим числом женщин в постменопаузе – 39 049 (рис. 17). Пациентки были рандомизированы на группы: женщины более молодого возраста <60 лет/<10 лет постменопаузы и женщины более пожилого возраста >60 лет/>10 лет постменопаузы. Так проводилось рандомизированное распределение на ЗГТ или плацебо/отсутствие лечения. Результаты метаанализа показали меньший ОР инфаркта миокарда или сердечной смерти в группе женщин более молодого возраста. Возраст начала ЗГТ может оказать существенное влияние на сердечно-сосудистый риск. Максимальный эффект достигается у женщин, которые начинают лечение в возрасте до 60 лет и в течение 10 лет после менопаузы.