Gestatsionnyy sakharnyy diabet: sovremennye kriterii diagnostiki (lektsiya dlya praktikuyushchikh vrachey)

Full Text

Под термином «гестационный сахарный диабет» (ГСД) в современной диабетологии понимают гипергликемию, впервые выявленную во время беременности, но не соответствующую критериям манифестного сахарного диабета (СД). Гестационный диабет возникает, как правило, во вторую половину беременности. Особенность ГСД заключается в том, что после родов он в большинстве случаев проходит, однако у части женщин не исключается его отсроченный переход в СД типа 2 и крайне редко в СД типа 1. Распространенность ГСД в общей популяции разных стран составляет в среднем 7% (от 1 до 14%), зависит от этнического состава населения и от используемых на современном этапе диагностических тестов. В Российской Федерации в декабре 2012 г. были приняты новые критерии диагностики ГСД, основываясь на которых, ожидаемая распространенность заболевания составит около 18–20%. В ряду наиболее частых осложнений беременности: артериальная гипертония (10% и более), преждевременные роды (около 7%), – ГСД займет лидирующее положение. Особенности При беременности метаболизм глюкозы в организме матери претерпевает несколько изменений, которые приводят к развитию феномена «ускоренного голодания» с развитием гипогликемии натощак; «кетоза голодания», гипергликемии после еды вследствие нарастающей инсулинорезистентности. Феномен «ускоренного голодания» развивается вследствие беспрепятственного транспорта глюкозы через плаценту к плоду. Трансплацентарный перенос глюкозы осуществляется транспортерами глюкозы (GLUT), главным образом GLUT-1 и GLUT-3. Из-за повышенной утилизации глюкозы плодом и плацентой у беременной женщины уровень глюкозы крови снижается быстрее, чем у небеременных женщин. Феномен «кетоза голодания» также обусловлен тем, что потеря глюкозы сопровождается активным распадом собственных жиров организма матери для восполнения энергозатрат. В результате в организме матери происходит активация процессов липолиза и кетогенеза. Наконец, важным физиологическим изменением в организме матери является нарастание инсулинорезистентности, начиная со II триместра беременности. Причинами нарастающей инсулинорезистентности могут быть снижение активности транспортеров глюкозы, действие плацентарных контринсулярных гормонов (гормона роста, кортикотропин-рилизинг-гормона, плацентарного лактогена, прогестерона), снижение физической активности и увеличение массы тела. Развивающаяся физиологическая инсулинорезистентность проявляется в снижении чувствительности скелетной мускулатуры и жировой ткани к действию инсулина, в результате чего снижается темп утилизации глюкозы мышцами и адипоцитами, а также исчезает ингибирующее влияние инсулина на продукцию эндогенной глюкозы печенью. В результате этих процессов развивается состояние гипергликемии после пищевой нагрузки (постпрандиальная гипергликемия). При сохраненной функции b-клеток поджелудочной железы в ответ на развивающуюся инсулинорезистентность усиливается секреция инсулина, что обеспечивает нормальный уровень гликемии. Однако у некоторых женщин функция b-клеток несколько снижена. Вне беременности секретируемого ими инсулина достаточно для поддержания нормального уровня гликемии, но полностью компенсировать физиологическую инсулинорезистентность, возникающую при беременности, они не могут. В результате во время беременности развивается гипергликемия – ГСД. Осложнения ГСД осложняется артериальной гипертонией, преэклампсией, преждевременными родами. Во время родов высока вероятность развития плечевой дистоции, повреждения родовых путей. У новорожденного отмечаются макросомия, гипогликемия, недоношенность, желтуха, респираторный дистресс-синдром. Неонатальная смертность при ГСД относительно невысока. Среди отдаленных неблагоприятных исходов следует отметить следующие: у матери – СД типа 2 (до 70% случаев), ожирение, метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания; у ребенка – нарушенная толерантность к глюкозе, включая ГСД; другие метаболические факторы риска. Связь между высокими показателями гликемии и повышенной частотой неблагоприятных исходов беременности была установлена достаточно давно и неоднократно подтверждена. Оставалось неизвестным влияние на течение и исход беременности «пограничных» значений гликемии, т.е. значений, которые несколько выше нормы, но ниже уровня для клинически явного СД. С целью прояснения этого вопроса было проведено крупнейшее международное проспективное исследование HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes). Всем участницам (более 23 тыс. женщин) проводили пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) на 24–32-й неделе беременности. Была обнаружена тесная линейная связь между показателями гликемии (натощак, через 1 и 2 ч при проведении ПГТТ) и частотой первичных конечных точек исследования: увеличения массы тела плода свыше 90-го перцентиля для гестационного возраста, повышения уровня С-пептида в пуповинной крови свыше 90-го перцентиля, первичного кесарева сечения и гипогликемией у новорожденных. Похожая связь была выявлена и для вторичных конечных точек (преэклампсии, преждевременных родов, плечевой дистоции или повреждения во время родов, гипербилирубинемии, необходимости проведения интенсивной терапии новорожденного). Следует подчеркнуть, что связь была линейная, т.е. не было определенного порогового значения гликемии, после которого бы риск начинал резко повышаться. Он велик даже при очень незначительном увеличении гликемии. Диагностика Диагностические критерии ГСД неоднократно пересматривались и изменялись. До недавнего времени в России для установления диагноза ГСД использовались критерии ВОЗ от 1999 г. Согласно этим рекомендациям, процедура скрининга ГСД была основана на ПГТТ с 75 г глюкозы и использовании тех же нормальных значений гликемии, что и для небеременных. При этом к ГСД относили как СД типа1, СД типа 2), так и нарушенную толерантность к глюкозе (но не нарушенную гликемию натощак), возникшие во время беременности. Критериями диагностики ГСД являлась – гликемия (плазма венозной крови) натощак ≥7,0 ммоль/л и через 2 ч ≥7,8 ммоль/л. На основании полученных в исследовании HAPO результатов эксперты Российской ассоциации эндокринологов и акушеров-гинекологов приняли новые, более жесткие критерии диагностики ГСД и других нарушений углеводного обмена во время беременности. Согласно данным рекомендациям для установления диагноза ГСД достаточно соответствие хотя бы одному из перечисленных в табл. 1 критериев. При выявлении уровней гликемии, приведенных в табл. 2, устанавливается диагноз манифестного СД. Алгоритм диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности В соответствии с новым Российским консенсусом диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности, предложенным в 2012 г., выделяют 2 фазы диагностического поиска (рис. 1). I фаза. При первом обращении беременной к врачу любой специальности (обычно на сроке до 24 нед) всем женщинам в обязательном порядке проводится определение уровня одного из следующих показателей: 1) глюкозы венозной плазмы натощак (после предварительного голодания в течение не менее 8 ч и не более 14 ч); 2) гликированного гемоглобина (HbA1c); 3) глюкозы венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи. При выявлении манифестного СД (см. табл. 2) уточняется его тип в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД, пациентка направляется к эндокринологу. Диагноз ГСД устанавливается при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л и уровне HbA1С<6,5% или глюкозы плазмы при случайном определении <11,1 ммоль/л (см. рис. 1). II фаза. Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28-й неделями проводится ПГТТ с 75 г глюкозы. Оптимальный период для проведения ПГТТ с 75 г глюкозы, по мнению экспертов, считается срок 24–26 нед. В исключительных случаях ПГТТ с 75 г глюкозы может быть проведен вплоть до 32 нед беременности (при высоком риске ГСД, размере плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста ≥75 перцентиля, УЗ-признаках диабетической фетопатии). Правила проведения ПГТТ Следует отметить, что ПГТТ с 75 г глюкозы является безопасным нагрузочным диагностическим тестом для выявления нарушения углеводного обмена во время беременности. Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум в течение 3 дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8–14-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30–50 г углеводов. Воду пить можно без ограничения. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, b-адреноблокаторы, b-адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста. ПГТТ не проводится: • при необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима); • на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания; • при обострении хронического панкреатита или наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка). Определение глюкозы венозной плазмы выполняется только в лаборатории на биохимических анализаторах либо на анализаторах глюкозы. Использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения теста запрещено. Этапы выполнения теста: I этап. После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень глюкозы измеряется немедленно, так как при получении результатов, указывающих на манифестный (впервые выявленный) СД или ГСД, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится и тест прекращается. При невозможности экспресс-определения уровня глюкозы тест продолжается и доводится до конца. II этап. При продолжении теста пациентка должна в течение 5 мин выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 г сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250–300 мл теплой (37–40°С) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. Если используется моногидрат глюкозы, для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста. III этап. Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 ч после нагрузки глюкозой. При получении результатов, указывающих на ГСД после 2-го забора крови, тест прекращается. Пример формулировки диагноза Гестационный сахарный диабет (на инсулинотерапии). Лечение Как уже упоминалось выше, между уровнем гликемии и частотой неблагоприятных акушерских исходов установлена тесная взаимосвязь. Каким образом влияет на течение и исход беременности лечение ГСД? Ответ на этот вопрос был получен в рандомизированном клиническом исследовании ACHOIS (Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women), в котором беременных со сроком гестации 24–34 нед разделили на две группы – активного лечения (диетотерапия, регулярный контроль гликемии и инсулинотерапия при необходимости; n=490) и обычного подхода к ведению беременности (n=510). Частота серьезных перинатальных исходов составила 1 и 4% соответственно, т.е. риск снизился приблизительно на 75%. Частота макросомии сократилась наполовину. Перинатальная смертность в группе традиционного подхода составила 1%, а в группе активного лечения равнялась нулю. Таким образом, основу лечения пациенток с ГСД должна составлять диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерным распределением суточного объема пищи на 4–6 приемов. Вторым важным аспектом лечения является дозированная физическая нагрузка в виде ходьбы не менее 150 мин в неделю, плавания в бассейне. Следует подчеркнуть, что физическая нагрузка в дополнение к диетотерапии повышает чувствительность периферических тканей к инсулину и приводит к лучшему результату контроля гликемии, чем использование только диетотерапии. Важное место в лечении ГСД занимает самоконтроль (табл. 3), который включает в себя определение: гликемии натощак, перед и через 1 ч после основных приемов пищи, кетонурии и кетонемии, артериального давления (АД), массы тела, шевелений плода, ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника. При появлении кетонурии или кетонемии необходимо ввести дополнительный прием углеводов (около 15 г) перед сном или в ночное время. Несмотря на диету, физическую активность примерно около 30–50% беременных с ГСД нуждаются в назначении инсулинотерапии. Именно инсулинотерапия является наиболее эффективным и безопасным методом лечения у беременных. Применение любых сахароснижающих препаратов во время беременности и грудного вскармливания противопоказано! Инсулинотерапия показана при невозможности достижения целевых показателей гликемии (два или более нецелевых значений гликемии) в течение 1–2 нед самоконтроля (см. табл. 3), на фоне диетотерапии или при наличии признаков диабетической фетопатии по данным УЗИ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии. К УЗ-признакам диабетической фетопатии относятся: • Крупный плод (размеры диаметра живота ≥75 перцентиля). • Гепатоспленомегалия. • Кардиомегалия/кардиопатия. • Двуконтурность головки плода. • Отек и утолщение подкожно-жирового слоя. • Утолщение шейной складки. Впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия) В зависимости от выраженности гипергликемии может быть использован инсулин длительного действия (1–2 раза в день), или комбинация инсулина короткого и длительного действия (до еды и перед сном), или аналоги инсулинов ультракороткого и длительного действия. К официально разрешенным в настоящее время препаратам инсулина при беременности относятся инсулины категории B (табл. 4). Послеродовое наблюдение и планирование последующей беременности После родов у всех пациенток с ГСД отменяется инсулинотерапия. В течение первых суток после родов необходимо обязательное измерение уровня гликемии с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена. Как уже обсуждалось выше, нормальная беременность всегда сопровождается усилением инсулинорезистентности. Если у женщины секреция инсулина адекватно увеличивалась в соответствии с нарастающей инсулинорезистентностью и диабет не развился, значит, инсулиносекреторные ресурсы поджелудочной железы сохранены. Если же у женщины во время беременности развился СД, значит, секреция инсулина недостаточна и существует риск развития СД типа 2 (в очень редких случаях СД типа 1). Поэтому эксперты рекомендуют продолжить наблюдение за женщиной, перенесшей ГСД в послеродовом периоде. Через 6–12 нед после родов рекомендуется повторное проведение ПГТТ с 75 г глюкозы (исследование глюкозы натощак и через 2 ч после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена по категориям (норма, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, СД). В случае нормальных показателей углеводного обмена в послеродовом периоде рекомендуется повторное проведение ПГТТ каждые 3 года.

About the authors

L. V Koshel'

N. K Runikhina

O. I Kolegaeva

R. M Esayan

References

Supplementary files