Observatsionnaya programma «Palitra» (Primenenie prestAnsa v usLovIyakh sTatsionaRnoy prAktiki regiona Kavkazskikh Mineral'nykh Vod i Kabardino-Balkarskoy Respubliki)

Full Text

Введение Артериальная гипертензия (АГ) – главный фактор риска, определяющий общую смертность [1]. Благодаря проведенному в 2002 г. анализу выявлено, что 12,7% смертей в мире было обусловлено именно этим фактором. В качестве причин недостижения целевого артериального давления (АД) можно рассматривать такие, как незнание пациентов, низкая приверженность терапии, инертность врачей, использование свободных дозировок [2]. Главная цель при ведении пациента с АГ – увеличение продолжительности жизни и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений путем снижения АД. Для достижения этой цели лечение должно быть эффективным с самого начала сердечно-сосудистого континуума [3, 4]. Для решения этих проблем предлагается применение комбинированной медикаментозной терапии по принципу монопилюли – другими словами, фиксированных комбинаций препаратов. Результаты нескольких исследований, в том числе крупных международных – ASCOT, EUROPA, CAFÉ [6–8], – дают веские аргументы в пользу применения комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприла и антагониста кальция (АК) амлодипина с целью оптимального контроля АД, снижения риска развития инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности [9, 10]. Оценка эффективности комбинации периндоприл/амлодипин подтвердила свое превосходство над другими комбинациями, применяемыми в настоящее время для лечения АГ [4]. Недавно в России появилась фиксированная комбинация периндоприла аргинина/амлодипина бесилата (Престанс, Лаборатории Сервье) в дозах 5/5, 10/5, 5/10 и 10/10. В связи с этим организаторы исследования «Палитра» предполагали изучить влияние новой фиксированной комбинации периндоприла/амлодипина во всей палитре дозировок на уровень АД в группах с неконтролируемой АГ в условиях стационара. Материалы и методы В программе принимали участие терапевты и кардиологи стационарного звена лечебно-профилактических учреждений региона Кавказских Минеральных Вод и Кабардино-Балкарской Республики с общим числом включенных пациентов – 348. По своей организации исследование «Палитра» относится к программам, отражающим реальную клиническую практику, выполняемым по упрощенному протоколу, с заполнением врачами без специальной подготовки регистрационной формы. В исследование включали больных старше 18 лет с эссенциальной АГ, недостаточным контролем АД (систолическое АД – САД>140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД – ДАД>90 мм рт. ст.) и обязательным согласием пациента на участие в программе. Не рекомендовалось включение больных с симптоматической АГ, перенесших инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения давностью менее 3 мес, пациентов с нестабильной стенокардией, хронической сердечной недостаточностью III–IV функционального класса, декомпенсацией сахарного диабета, заболеваниями, осложненными печеночной, почечной недостаточностью, при наличии противопоказаний или выявленной ранее непереносимости ИАПФ, АК. Эффективность и безопасность препарата Престанс (фиксированной комбинации периндоприла и амлодипина) анализировали на основании жалоб пациентов, углубленного опроса и объективного обследования. В случае развития нежелательных явлений, зафиксированных в период программы, заполняли форму регистрации нежелательных явлений, прилагаемую к регистрационной карте. Ход программы В программу включали пациентов терапевтических и кардиологических стационаров, соответствующих перечисленным критериям, которым врач решал изменить лечение с отменой предшествующей антигипертензивной терапии или назначением впервые фиксированной комбинации периндоприла/амлодипина (Престанс, Лаборатории Сервье) в соответствии с инструкцией по применению, в дозе, необходимой данному пациенту, со следующего после поступления в стационар дня. Визиты проходили в утренние часы; уточнялись переносимость препарата (особенно отечность ног), приверженность терапии, проводилось измерение АД. АД измеряли в утренние часы (8.00–10.00) по методу Короткова в положении сидя, через 5 мин отдыха, 3 раза, с расчетом среднего. Лабораторные и инструментальные исследования назначались по решению лечащего врача. На 7-й день наблюдения проводилась коррекция доз принимаемого препарата. В соответствии с последними рекомендациями по лечению АГ (Российское медицинское общество по артериальной гипертонии/Всероссийское научное общество кардиологов – ВНОК, 2010) [5] задачей проводимой терапии являлось достижение целевого АД 130–139/80–89 мм рт. ст., исключая пациентов старше 80 лет, для которых таковым было АД 140–149/80–89 мм рт. ст. Сроки проведения программы. Продолжительность исследования составила 1 мес. Ноябрь 2011 г. – старт исследования, декабрь 2011 г. – сбор карт и анализ. Лечение другими препаратами, в том числе статинами, нитратами, антиагрегантами, в анализ не включалось. Результаты и обсуждение В исследование были включены 348 пациентов из региона Кавказских Минеральных Вод и Кабардино-Балкарской Республики. Исследование завершили 345 (99,1%) человек. Средний возраст составил 63,7 года. Женщин было 214 (62%). Длительность АГ в среднем составила 12,4 года. При первичном осмотре АД в среднем было равным 168,2/96,5 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) в среднем – 72,7 уд/мин. Терапия, предшествующая программе, приведена на рис. 1 и 2. Анализ исходных данных участников программы «Палитра» показал, что, несмотря на большой выбор антигипертензивных препаратов, имеющихся в арсенале врача, их использование далеко от оптимального (назначение фиксированных комбинаций, что является обоснованным по последним рекомендациям ВНОК, составляет всего 12,8%), что приводит к отсутствию должного контроля за уровнем АД, целевых значений АД. Эффективность терапии Стартовые дозы периндоприла/амлодипина (Престанс, Лаборатории Сервье) приведены в таблице. В процессе исследования коррекция дозы в сторону увеличения выполнена у 59 (17,1%) человек, в сторону снижения – у 28 (8,1%), доза без изменений оставлена у 258 (74,8%) пациентов. В 32 случаях применения дозы 10/10 и необходимости усиления терапии назначался дополнительно индапамид ретард 1,5 мг/сут или другой антигипертензивный препарат, в зависимости от клинической ситуации. Переносимость препарата оказалась хорошей. Наиболее выраженная динамика АД наблюдалась у пациентов с более высоким САД (выше 180 мм рт. ст.). Заметим, что уже на 7-й день приема фиксированной комбинации периндоприла/амлодипина САД составило 143,3/86,9 мм рт. ст. (снижение в группе составило 24,9/-9,6 мм рт. ст. от исходного); при выписке – 133,5/83 мм рт. ст. (снижение в группе составило 34,7/-13,5 мм рт. ст. от исходного). Следует отметить, что по окончании лечения в стационаре средняя ЧСС по группе составила 68,3 уд/мин. У 276 (80%) пациентов при выписке из стационара удалось достичь целевых уровней САД и ДАД. Распределение пациентов по принимаемым дозировкам при выписке приведено на рис. 3. Обращает на себя внимание высокая эффективность Престанса у больных с неудовлетворительным контролем АД, ранее уже принимавших комбинированную терапию, как фиксированную, так и произвольную (рис. 4). Безопасность и переносимость Переносимость препарата оказалась хорошей. Исследование закончили 345 человек. Отеки нижних конечностей отмечались редко (9,9%) и были незначительными. Снижение дозы потребовалось в 17 случаях, отмена препарата – у 3 пациентов. Сухой кашель фиксировался очень редко (2 человека), что можно объяснить большим числом больных, применяющих ИАПФ до исследования (54,2%). Роста ЧСС по группе отмечено не было, наметилась тенденция к ее снижению (68,3 уд/мин против 72,7 уд/мин при включении в исследование). Лабораторные анализы, проведенные до включения в исследование и при завершении его по решению лечащего врача, показали благоприятную динамику почти всех изученных показателей. Выводы Программа «Палитра» продемонстрировала высокую эффективность применения фиксированной комбинации периндоприла аргинина/амлодипина (Престанс, Лаборатории Сервье) в стационарном лечении пациентов с АГ при переводе с неэффективной антигипертензивной терапии или назначении впервые. Среднее исходное АД до перевода на Престанс составило 168,2/96,5 мм рт. ст. Среднее АД после перевода на Престанс: – через 7 дней приема: 143,3/86,9 мм рт. ст (снижение в группе составило 24,9/-9,6 мм рт. ст. от исходного); – при выписке: 133,5/83 мм рт. ст. (снижение в группе составило 34,7/-13,5 мм рт. ст. от исходного). Применение Престанса в условиях реальной клинической практики позволило снизить АД на 24,9/9,6 мм рт. ст. от исходного уже на 7-й день терапии, 34,7/-13,5 мм рт. ст. от исходного при выписке больного независимо от предшествующей терапии, – это обеспечивает высокую комплаентность лечению. Врачи отметили высокую эффективность и хорошую переносимость Престанса, удобство применения фиксированных доз в разных сочетаниях компонентов. Использование препарата на практике позволит улучшить контроль АД. Приложение 7 стационаров: ГБ №1, г. Пятигорск (5 кардиологов, 3 терапевта), ГБ №2, г. Пятигорск (2 кардиолога, 5 терапевтов, 1 нефролог), ЦГБ, г. Ессентуки (6 кардиологов, 3 терапевта), ЦРБ, г. Минеральные Воды (1 кардиолог, 1 терапевт), ЦГБ, г. Кисловодск (2 кардиолога, 3 терапевта), ЦГБ, г. Железноводск (2 кардиолога), Республиканский кардиологический центр, г. Нальчик (13 кардиологов). Всего 47 врачей. Кардиологов – 31, терапевтов – 15, нефролог – 1.

About the authors

L. N Mel'nikova

References

Supplementary files