Vol 15, No 5 (2013)

В соответствии с современными подходами к лечению артериальной гипертензии (АГ) большинству больных показана комбинированная антигипертензивная терапия, причем уже на старте лечения. Комбинацию 2 антигипертензивных препаратов (АГП) в низких дозах назначают пациентам с высоким или очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, т.е. наличием у них поражений органов-мишеней (например, гипертрофии миокарда левого желудочка – ГМЛЖ, микроальбуминурии, атеросклеротического поражения сонных артерий), метаболического синдрома (МС), сахарного диабета (СД), ассоциированных клинических состояний (в том числе ишемической болезни сердца – ИБС, хронической сердечной недостаточности – ХСН), 3 и более дополнительных факторов риска*. К преимуществам комбинированной терапии, в том числе на старте лечения, относят тот факт, что в большинстве случаев назначение препаратов с разными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого артериального давления (АД) у большего количества больных, а с другой – минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Необходимо отметить, что эти преимущества относятся только к рациональным комбинациям антигипертензивных средств. Приоритетным является применение фиксированных комбинаций АГП в 1 таблетке, прежде всего потому, что это повышает приверженность больных лечению.

Артериальная гипертензия (АГ) – главный фактор риска, определяющий общую смертность [1]. Благодаря проведенному в 2002 г. анализу выявлено, что 12,7% смертей в мире было обусловлено именно этим фактором. В качестве причин недостижения целевого артериального давления (АД) можно рассматривать такие, как незнание пациентов, низкая приверженность терапии, инертность врачей, использование свободных дозировок [2]. Главная цель при ведении пациента с АГ – увеличение продолжительности жизни и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений путем снижения АД. Для достижения этой цели лечение должно быть эффективным с самого начала сердечно-сосудистого континуума [3, 4]. Для решения этих проблем предлагается применение комбинированной медикаментозной терапии по принципу монопилюли – другими словами, фиксированных комбинаций препаратов. Результаты нескольких исследований, в том числе крупных международных – ASCOT, EUROPA, CAFÉ [6–8], – дают веские аргументы в пользу применения комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприла и антагониста кальция (АК) амлодипина с целью оптимального контроля АД, снижения риска развития инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности [9, 10]. Оценка эффективности комбинации периндоприл/амлодипин подтвердила свое превосходство над другими комбинациями, применяемыми в настоящее время для лечения АГ [4]. Недавно в России появилась фиксированная комбинация периндоприла аргинина/амлодипина бесилата (Престанс, Лаборатории Сервье) в дозах 5/5, 10/5, 5/10 и 10/10. В связи с этим организаторы исследования «Палитра» предполагали изучить влияние новой фиксированной комбинации периндоприла/амлодипина во всей палитре дозировок на уровень АД в группах с неконтролируемой АГ в условиях стационара.

В начале года в Москве стартовала Всероссийская премия общественного признания «Сердечный доктор», призванная не только поощрять профессиональные заслуги врачей, но и стимулировать их к повышению уровня квалификации, саморазвитию, а также – пропагандировать внимательное и бережное отношение к каждому пациенту.

Патогенез сердечной недостаточности представляется сложным многофакторным процессом, в основе которого лежит заболевание сердечно-сосудистой системы, ведущее к активации ряда нейрогуморальных систем. При ИБС хроническая дисфункция миокарда обусловлена необратимыми фиброзными изменениями вследствие перенесенного инфаркта миокарда, а также разными ишемическими синдромами, такими как острая ишемия миокарда, безболевая ишемия миокарда, «спящий» и «оглушенный» миокард. Ишемия миокарда сопровождается снижением систолической функции левого желудочка (ЛЖ) уже спустя несколько секунд [3, 4]. Комплекс метаболических расстройств ведет к снижению сократительной функции, а в конечном итоге – к гибели кардиомиоцитов.Определенные перспективы в обеспечении цитопротекции, а следовательно, сохранении и, возможно, улучшении сократительной способности связаны с использованием препаратов, способных оказывать положительное влияние на нарушенный метаболизм ишемизированных кардиомиоцитов. На моделях экспериментальной гипоксии и ишемии было продемонстрировано, что триметазидин поддерживает клеточный гомеостаз [10], электрическую и сократительную активность миокарда [11], снижает степень цитолиза [12, 13]. Кроме того, было показано протективное влияние в отношении перекисного окисления липидов и увеличения проницаемости клеточных мембран для натрия, индуцированных свободными радикалами кислорода [13]. В настоящее время антиангинальная и антиишемическая эффективность Предуктала МВ при ИБС абсолютно доказана целым рядом клинических исследований, в том числе рандомизированных (TEMS) [14–23]. Триметазидин селективно угнетает «длинноцепочечную» 3-кетоацил-КоА-тиолазу, что приводит к увеличению активности пируватдегидрогеназы и, соответственно, сдвигу энергетического метаболизма в сторону окисления глюкозы, позволяющего клеткам синтезировать большее количество молекул АТФ [24]. Ингибирование b-окисления ЖК приводит к восстановлению сопряжения между гликолизом и окислительным декарбоксилированием, в результате чего снижается содержание лактата и ацидоз в кардиомиоцитах. Увеличение синтеза АТФ способствует нормализации сократительной функции при ишемии. Важным является также отсутствие непосредственного гемодинамического эффекта, влияния на проводящую систему сердца и уровень гликемии, что позволяет назначать триметазидин пациентам с артериальной гипотензией, нарушениями ритма и проводимости, сахарным диабетом. Учитывая большой вклад ишемических синдромов в развитие левожелудочковой дисфункции и ХСН, были предприняты попытки использования триметазидина в лечении данной категории больных [25–31]. Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности длительного (6 мес) применения цитопротектора триметазидина, селективного БАБ бисопролола и их комбинации в комплексной терапии больных с ИБС и ХСН III–IV функционального класса (ФК).

Как известно, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека.Важность проблемы ХОБЛ для современной медицины сложно переоценить. Именно поэтому столь значительное внимание уделяется новым рекомендательным документам по диагностике и лечению ХОБЛ, с которыми связывают надежды на улучшение качества ведения данных пациентов.

В современной медицине табакокурение рассматривается как вариант токсикомании. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра табачная зависимость классифицируется как самостоятельная нозологическая единица – «психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака» [8]. Ведущими признаками расстройств, вызванных психоактивными веществами, являются: 1) потребность в повторных приемах препарата, развитие абстинентного синдрома, т.е. возникновение психических и физических расстройств при элиминации токсического вещества – никотина, 2) изменение толерантности и развитие зависимости – появление потребности больших доз психоактивного вещества и 3) способность вызывать функциональные и органические поражения внутренних органов и нервной системы. Поэтому подавляющее большинство курильщиков страдают табачной зависимостью и нуждаются в адекватной медицинской помощи.Потребление табака – главный модифицируемый фактор риска основных хронических неинфекционных заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), злокачественные новообразования и другие неинфекционные заболевания, обусловливающих 82% смертности населения в РФ.

Результаты проведенных в течение двух последних десятилетий многоцентровых клинических исследований, включивших 170 тыс. пациентов, продемонстрировали эффективность статинов в отношении уменьшения частоты развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [1]. Статины хорошо зарекомендовали себя в качестве препаратов для первичной и вторичной профилактики осложнений атеросклероза, в том числе инсульта [2]. Большинство терапевтических эффектов статинов обусловлено снижением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). Кроме того, в соответствии с результатами клинических исследований, статины уменьшают интенсивность воспалительного процесса в стенке сосудов, риск формирования тромбов и улучшают функцию эндотелия. Значение так называемых плейотропных эффектов статинов изучено недостаточно, и вопрос о степени влияния разных препаратов данной лекарственной группы на показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) остается открытым [3]. Несмотря на тот факт, что эффективность статинов в отношении профилактики ССЗ подтверждена результатами многочисленных рандомизированных клинических исследований, перед назначением препарата необходимо оценить возможные риски, связанные с терапией статинами у каждого конкретного пациента.

Антагонисты альдостерона длительное время использовались исключительно при отечном синдроме в высоких дозах – до 1200 мг/сут – в комбинации с мочегонными средствами других групп как с целью усиления диуретического эффекта, так и для поддержания калия крови в пределах нормальных значений. В начале 1990-х годов проведены крупные клинические исследования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) при хронической сердечной недостаточности (ХСН), бессимптомной дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и инфаркте миокарда (ИМ) [7]. Было убедительно доказано снижение общей и сердечно-сосудистой смертности, числа госпитализаций и риска развития повторного ИМ, после чего данные препараты стали краеугольным камнем лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Распространение новой группы препаратов привело к снижению частоты использования спиронолактона в клинической практике по двум причинам. Во-первых, считалось, что основным стимулом повышенной секреции альдостерона при ХСН является ангиотензин II. ИАПФ приводят к уменьшению образования ангиотензина II и, следовательно, опосредованно влияют на уровень альдостерона. Во-вторых, частота развития гиперкалиемии при совместном приеме ИАПФ и спиронолактона существенно возросла. Поэтому практические врачи постепенно стали применять этот препарат все реже и реже, что привело к тому, что, например, в исследованиях b-адреноблокаторов (БАБ) при ХСН спиронолактон принимали только 6–7% больных.Дальнейшее развитие антиальдостероновая стратегия при ХСН получила после создания нового антагониста альдостерона – препарата эплеренон (Инспра®, Пфайзер). Уникальными свойствами эплеренона являются селективность в отношении минералокортикоидных рецепторов и отсутствие взаимодействия с рецепторами к андрогенам и прогестинам, что объясняет отсутствие такого побочного эффекта, как гинекомастия. Кроме того, в отличие от спиронолактона, который является пролекарством, для эплеренона не требуется метаболическая конверсия в печени.

Краеугольным камнем эффективности и безопасности терапии варфарином являются патронаж больных, принимающих антикоагулянты, и обеспечение регулярного контроля лабораторного показателя международного нормализованного отношения (МНО). Около 15% всех пациентов, применяющих антикоагулянт, испытывали хотя бы 1 эпизод малого кровотечения. Ежегодная частота больших кровотечений на фоне лечения оральными антикоагулянтами составляет от 0,2 до 5,2% [3–5]. Частота возникновения кровотечения напрямую зависит от интенсивности антикоагуляции, которую отражают значения МНО. По данным исследования SPIRIT, при каждом увеличении значений МНО на 0,5 единицы выше терапевтического диапазона риск геморрагического инсульта возрастает в 1,37 раза [6]. Потенциально опасным повышением считается уровень МНО>4,0. В связи с этим внимания врача требует любое, даже бессимптомное повышение МНО. Цель работы – оценка эффективности и безопасности терапии варфарином у больных, находящихся под наблюдением в системе централизованного мониторинга.

Лечение больных, перенесших обострение ишемической болезни сердца (ИБС), строится на двух ключевых принципах – оценке тромботического риска и оценке времени от начала симптомов обострения. Особую роль в лечении этих больных играет комбинированная антитромбоцитарная терапия. Наиболее изученной комбинацией при обострении ИБС является применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) вместе с клопидогрелом. В исследовании CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events), выполненном у больных с нестабильной стенокардией (НС) и инфарктом миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST (ИМбпST) с участием 12 562 больных, получавших помимо базовой терапии АСК клопидогрел или плацебо в течение 3–12 мес в группе клопидогрела были выявлены более низкие уровни смерти от сердечно-сосудистых событий (ССС), ИМ, ишемических инсультов (ИИ) по сравнению с группой плацебо (9,3 и 11,4% соответственно, р<0,001) [1]. В дополнительном исследовании PCI-CURE с участием 2568 больных с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST, которым было выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), также было выявлено преимущество комбинированной терапии клопидогрелом и АСК в отношении уровня ССС, ИМ и экстренной коронарной реваскуляризации в течение 30 дней после ЧКВ по сравнению с АСК (4,5 и 6,4% соответственно, отношение шансов – ОШ 0,70, р=0,03) [2]. Впоследствии были обнаружены преимущества комбинированной антиагрегантной терапии у больных, перенесших ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) и у тех, кто был подвергнут плановому стентированию. Особенности метаболизма клопидогрела, однако, обусловливают некоторую отсрочку действия первой дозы препарата, что может быть принципиальным в начале заболевания. Кроме того, обнаружена генетически обусловленная вариабельность активности лекарства, которая может сказываться и на клинической эффективности препарата. Наконец, выявлены некоторые лекарственные взаимодействия с препаратами, метаболизируемыми ферментами, относящимися к системе цитохрома СYP450. Это, например, касается ингибитора протонной помпы омепразола, что нашло даже место в соответствующих рекомендациях. В течение 2 последних лет в арсенале врача появились новые лекарства, взаимодействующие с рецепторами Р2Y12 тромбоцитов (одна из разновидностей рецепторов к аденозиндифосфату – АДФ) – прасугрел и тикагрелор, отличающиеся по активности и фармакокинетическим параметрам. Выбор препарата по существующим рекомендациям теперь зависит от клинической ситуации и риска развития осложнений. Настоящий обзор посвящен месту в лечении больных с ИБС первого, дошедшего до клинического применения обратимого блокатора рецепторов P2Y12.

Комбинация клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой (АСК) – двойная антиагрегантная терапия (ДАТ) – широко используется у больных атеросклерозом для профилактики артериального тромбоза после имплантации внутрисосудистых эндопротезов (стентов) и в постинфарктном периоде. Рекомендуемая годичная продолжительность профилактического курсового лечения антиагрегантами определена на основании статистических данных по выживаемости больных и частоте осложнений после имплантации стента или в постинфарктном периоде. Продолжительность лечения может накладывать свой отпечаток на качество выполнения врачебных рекомендаций из-за снижения внимания к выполнению предписаний, либо за этот период возможны изменения здоровья больного. Сложность оценки результатов лечения антиагрегантами заключается в отсутствии каких-либо ориентиров при определении эффекта терапии, поэтому до настоящего времени оценка эффективности проводится по жестким конечным точкам. Лабораторный контроль остается необщепризнанным.

«КардиоПро» – это уникальный образовательный проект, разработанный с целью повысить уровень знаний и квалификацию врачей-кардиологов и терапевтов. Проект представляет собой серию образовательных мероприятий с использованием современных дистанционных методов обучения и инновационных подходов к проведению очных учебных циклов. Результаты проведенных исследований показывают, что подобный подход к организации непрерывного медицинского образования и повышения квалификации специалистов высокоэффективен и оказывает прямое воздействие на повышение качества медицинского обслуживания пациентов и уровня компетенции врачей. Проект осуществляется при поддержке Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ), Российского кардиологического общества (РКО) и Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) на академической базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ. Узнать больше о проекте в РФ и присоединиться к нему можно на сайте обучающего проекта «КардиоПро» www.cardio-pro.ru