Sistemy tsentralizovannogo monitoringa mezhdunarodnogo normalizovannogo otnosheniya kak effektivnyy metod kontrolya lecheniya varfarinom

Full Text

Актуальность проблемы Согласно современным клиническим рекомендациям непрямые антикоагулянты необходимо использовать в лечении следующих категорий больных: с перенесенным тромбозом глубоких вен; с постоянной формой фибрилляции предсердий – для первичной и вторичной профилактики инсульта; с острым нарушением мозгового кровообращения, обусловленным кардиоэмболией; с протезированием клапанов сердца; с тромбозом в полости левого желудочка; в ряде случаев после стентирования коронарных артерий. Наиболее эффективный препарат из группы непрямых антикоагулянтов – варфарин. Терапия варфарином в период ее проведения редуцирует риск рецидива венозного тромбоза на 90–95%, снижает риск инсульта при мерцании предсердий на 61%. Назначение варфарина уменьшает возникновение системных тромбоэмболий на 75% после пересадки механических клапанов. Применение варфарина в адекватной дозе позволяет снизить не только частоту инсульта, но и тяжесть клинических проявлений при его возникновении, и смертность [1, 2]. Краеугольным камнем эффективности и безопасности терапии варфарином являются патронаж больных, принимающих антикоагулянты, и обеспечение регулярного контроля лабораторного показателя международного нормализованного отношения (МНО). Около 15% всех пациентов, применяющих антикоагулянт, испытывали хотя бы 1 эпизод малого кровотечения. Ежегодная частота больших кровотечений на фоне лечения оральными антикоагулянтами составляет от 0,2 до 5,2% [3–5]. Частота возникновения кровотечения напрямую зависит от интенсивности антикоагуляции, которую отражают значения МНО. По данным исследования SPIRIT, при каждом увеличении значений МНО на 0,5 единицы выше терапевтического диапазона риск геморрагического инсульта возрастает в 1,37 раза [6]. Потенциально опасным повышением считается уровень МНО>4,0. В связи с этим внимания врача требует любое, даже бессимптомное повышение МНО. Цель работы – оценка эффективности и безопасности терапии варфарином у больных, находящихся под наблюдением в системе централизованного мониторинга. Материалы и методы Проводился анализ МНО у 234 пациентов, принимающих варфарин, из разных районов Курской области, включенных в систему централизованного мониторинга лечения варфарином. Средняя длительность мониторинга составила 6 мес (система была запущена в августе 2012 г.). Система централизованного мониторинга состоит из: 1) первичных центров (центральные районные больницы области), включающих в себя лабораторный экспресс-анализатор с расходным материалом (CoaguChek XS) и систему передачи данных результатов анализов (мобильная связь) на центральный сервер; 2) центрального медицинского центра, включающего в себя: • сервер для обработки входящих данных; • разработанное программное обеспечение, позволяющее в реальном времени отслеживать и интерпретировать значение МНО с сохранением всех известных результатов, дат исследования, дозы принимаемого препарата на сервере, с графическим построением зависимости «доза–препарат» для каждого пациента; • автоматизированную систему оповещения ответственного врача и пациента об уровне коагуляции и скорректированной дозе варфарина посредством мобильной связи. Каждому пациенту в первичных центрах выполнялось не менее 2 анализов МНО в месяц. Эффективность мониторинга оценивалась по результатам 5-месячного наблюдения за пациентами. Контроль эффективности проводимого лечения посредством МНО осуществляли при помощи метода Розендаля [7]. Согласно данному методу необходимо вычислить следующие показатели: • время, проведенное пациентом в рамках лечебного диапазона МНО; • время, проведенное пациентом вне рамок лечебного диапазона. Каждый показатель измеряется численно в количестве дней. Результат представляет собой соотношение количества дней с МНО от 2 до 3 и общего количества дней антикоагулянтной терапии, умноженное на 100, и измеряется в процентах. Согласно данным иностранной литературы, адекватной считается антикоагулянтная терапия с показателями эффективности более 70% [8, 9]. Результаты Среднее время нахождения пациентов в терапевтическом диапазоне (без учета первых 3 анализов) в течение всего времени мониторинга было не менее 70%. За время проведения мониторинга не было зафиксировано ни одного случая большого кровотечения. Малые кровотечения имели место у 8 пациентов. Обсуждение Внедрение системы централизованного мониторинга лечения варфарином позволило существенно повысить время нахождения пациентов в терапевтическом диапазоне МНО. Стоит отметить, что показатель не менее 70%, полученный в данном исследовании, существенно превышал таковой в крупных международных исследованиях по антикоагулянтной терапии. Так, в исследовании по изучению дабигатрана (RELY) [10] пациенты, получавшие варфарин, находились в терапевтическом диапазоне МНО 64% времени, а в исследовании по изучению ривароксабана (ROCKET-AF) [11], – 55% времени. Это свидетельствует о практической значимости описанного метода. Увеличение времени нахождения в терапевтическом диапазоне МНО привело к существенному повышению безопасности лечения варфарином: позволило полностью избежать развития больших кровотечений и значительно снизить риск малых. Также стоит отметить тот факт, что внедрение данной системы позволит преодолеть опасения врачей по поводу безопасности лечения варфарином и повысить частоту назначения антикоагуляционной терапии тем пациентам, которым она показана. Заключение Система централизованного мониторинга МНО эффективный метод повышения безопасности лечения непрямыми антикоагулянтами. Данная система является новым направлением в области телемедицины. В условиях массового обслуживания, при дефиците времени квалифицированных специалистов, система мониторинга позволяет существенно повысить качество продленной тромбопрофилактики для жителей районов и практически исключить риск возникновения жизненно угрожающих кровотечений на фоне приема варфарина, что существенно повышает экономическую эффективность продленной тромбопрофилактики.

About the authors

M. V Khruslov

I. Yu Ukhanova

V. I Lobachev

A. A Sinitsyn

References

Supplementary files