Otdalennye rezul'taty rekanalizatsii khronicheskikh okklyuziy u bol'nykh s ishemicheskoy bolezn'yu serdtsa

Full Text

Реваскуляризация миокарда является одним из наиболее эффективных методов лечения больных с разными формами ишемической болезни сердца (ИБС) [1, 2]. Однако вопрос о необходимости реконструкции окклюзированной коронарной артерии в настоящее время нельзя считать окончательно решенным. Несмотря на огромный интерес к этой проблеме, в литературе имеются крайне противоречивые сведения, касающиеся эффективности факторов, определяющих успешность процедуры и отдаленных результатов чрескожного коронарного вмешательства у больных с хроническими окклюзиями [3]. Долгое время проведение чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики хронической коронарной окклюзии было связано с относительно низким уровнем успеха, так как имелись трудности в начале процедуры при прохождении места окклюзии, неоптимальным ангиографическим результатом (30% остаточный стеноз с частыми диссекциями) и высокой частотой осложнений [4]. Поэтому часто при выявлении окклюзирующих поражений коронарного русла предпочтение отдавалось аортокоронарному шунтированию. Улучшение первичных результатов было связано с использованием коронарного стентирования [5], которое на сегодняшний день можно рассматривать как метод выбора в силу достоверно меньшего числа осложнений в ближайшем и отдаленном периодах после процедуры [6]. Коронарное стентирование – метод, возникший из борьбы с недостатками «традиционной» баллонной ангиопластики. Логика развития событий востребовала появление метода, устраняющего недостатки баллонной коронарной ангиопластики. Это стало закономерным звеном в логической цепи развития интервенционных методов лечения ИБС. В настоящее время стенты с лекарственным покрытием активно используются при лечении пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий. В то же время клиническая эффективность эндоваскулярного лечения при помощи стентов с лекарственным покрытием у пациентов с разными вариантами окклюзий коронарного русла недостаточно освещены в современной научной литературе и требует всестороннего исследования. Большинство зарубежных и отечественных исследований доказывают преимущества стентов с лекарственным покрытием по сравнению с непокрытыми стентами в снижении частоты возникновения рестеноза после эндоваскулярной реканализации. Выполнены многочисленные рандомизированные исследования, и преимущества стентов с лекарственным покрытием ни у кого не вызывают сомнения. Тем не менее многие кардиологи подвергают сомнению необходимость проведения эндоваскулярного лечения, поскольку большинство больных с хроническими окклюзиями являются клинически стабильными и, как правило, медикаментозная терапия у них достигает максимума эффективности. Для того чтобы оценить клиническую целесообразность реканализации и имплантации покрытых стентов при окклюзирующем поражении, необходима комплексная оценка отдаленных результатов по нескольким клиническим параметрам, что полностью отсутствует в современных исследованиях. Цель работы – изучение клинической эффективности стентов с лекарственным покрытием в лечении больных с разными клиническими характеристиками и различными типами морфологии хронических окклюзий коронарных артерий в отдаленном периоде. Материалы и методы В исследование включены 585 больных с ИБС со стабильной стенокардией напряжения и/или признаками ишемии миокарда, с наличием однососудистого окклюзирующего поражения коронарного русла. Этим пациентам в лаборатории рентгенологии и ангиографических методов исследования (руководитель – доктор медицинских наук, профессор А.П.Савченко) выполнена попытка реканализации хронической окклюзии коронарных артерий с последующей имплантацией в участок окклюзии стентов с лекарственным покрытием. Были обследованы 458 (78,3%) мужчин и 127 (21,7%) женщин. Средний возраст больных 61,7±15,0 года. Стенокардия I функционального класса (ФК) наблюдалась у 62 (10,6%) пациентов, II ФК – у 187 (32,1%) пациентов, III ФК – у 202 (34,5%) пациентов, безболевая ишемия – у 134 (22,8%) пациентов. Перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе без образования патологического зубца Q, по данным электрокардиографии (ЭКГ), выявлен у 380 (64,9%) больных, ИМ с образованием патологического зубца Q, по данным ЭКГ, – у 187 (32,0%), у 18 (3,1%) больных нет данных о перенесенном ИМ в анамнезе. Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия выявлена у 465 (79,5%) пациентов, мультифокальный атеросклероз других артериальных бассейнов (брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей) – у 141 (24,1%) пациента. Почечная недостаточность, критериями которой являлись уровень креатинина и скорость клубочковой фильтрации (СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 мес и более с/без признаков повреждения почек), наблюдалась у 35 (5,9%) пациентов. В группу сравнения входили 57 пациентов с безуспешной реканализацией и 207 пациентов, которым эндоваскулярное лечение не было проведено. Группы не различались по клиническим показателям. Средний период наблюдения составил 1095±36 дней. Эндоваскулярное лечение проводилось с применением стандартной техники стентирования. За 5 дней до процедуры назначались антиагреганты: плавикс 75 мг/сут или тиклид 500 мг/сут и ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут. В начале процедуры внутривенно вводился гепарин из расчета 70 ЕД/кг, каждые 30 мин во время процедуры определяли активированное частичное тромбопластиновое время, которое поддерживалось на уровне в 2,5–3 раза выше нормы. После процедуры продолжался постоянный прием ацетилсалициловой кислоты по 100 мг и плавикса (75 мг/сут) или тиклида (500 мг/сут) в течение 12 мес. Данные клинического наблюдения регистрировали при повторной госпитализации, амбулаторном обследовании. Всего отдаленные ангиографические результаты были прослежены у 260 пациентов. В течение 3-летнего периода наблюдения в группе инвазивного лечения 146 (45,5%) пациентам, в группе медикаментозного лечения 114 (43,1%) пациентам была выполнена контрастная коронарография. Производился автоматический количественный анализ ангиограмм. Статистический анализ Статистический анализ материала проведен с использованием программного пакета SPSS, версия 11.5. Сравнительный анализ групп больных выполнен с использованием t-критерия Стьюдента для количественных признаков. Для анализа качественных признаков в исследуемых группах использован непараметрический критерий x2 и точный критерий Фишера. При сравнении групп пациентов по количеству перенесенных осложнений был применен анализ выживаемости по методу Каплана–Мейера. Результаты Окклюзия коронарной артерии у большинства пациентов имела срок давности менее 1 года (72,4 и 70,6% в группах с инвазивным и медикаментозным лечением соответственно). Окклюзия передней нисходящей артерии наблюдалась у 174 и 109 пациентов, окклюзия огибающей артерии – у 75 и 50 пациентов, окклюзия правой коронарной артерии – у 149 и 103 пациентов в группах с инвазивной и медикаментозной тактикой лечения соответственно. Протяженность окклюзии более 20 мм отмечалась у 49 (12,3%) пациентов в группе инвазивного и у 34 (13%) – в группе медикаментозного лечения. Также наблюдалось отсутствие культи сосуда у 179 (45%) и 109 (41,6%) пациентов в группах соответственно. Процедуре реканализации и стентирования подвергнуты 398 окклюзированных сегментов коронарных артерий. Эндоваскулярное лечение проводилось с использованием стентов с лекарственным покрытием «Cypher» (активное вещество – сиролимус) и стентов с лекарственным покрытием «Xience» (активное вещество – эверолимус). Имплантирован 671 стент. Средняя длина стентированного сегмента составила 23,74±8,9 мм, среднее количество стентов на 1 пациента – 2,1. Первичный ангиографический успех составил 84,9%. Безуспешность вмешательства в 45 (11,9%) случаях была обусловлена невозможностью проведения через окклюзированный сегмент коронарного проводника, в 7 (1,9%) случаях не удалось провести баллонный катетер через окклюзированный сегмент, в 3 (0,8%) случаях не удалось провести стент, неполное расправление стента было в 2 (0,6%) случаях. Окклюзия боковой ветви наблюдалась в 5 случаях (1,3%). Сопоставление результатов наблюдения через год после лечения в группах с консервативной и инвазивной тактикой лечения Летальный исход от сердечно-сосудистых причин в течение 1-го года был у 3 (1,1%) больных в группе консервативной тактики и у 1 (0,3%) больного в группе имплантации стентов. Развитие ИМ с зубцом Q наблюдалось у 2 (0,7%) пациентов в группе с консервативной тактикой и у 2 (0,6%) больных в группе с инвазивной тактикой. Развитие ИМ без зубца Q наблюдалось у 1 (0,3%) пациента в группе с консервативной тактикой и у 2 (0,7%) больных в группе с инвазивной тактикой. Появление симптомов стенокардии в течение года отмечено у 11 (4,1%) больных в группе консервативной тактики и у 1 (0,3%) больного в группе с инвазивной тактикой. Прогрессирование сердечной недостаточности отмечено только в группе с консервативной тактикой лечения у 4 (1,4%) больных (табл. 1). Как свидетельствуют полученные результаты, через год после лечения у больных с консервативной тактикой необходимость в приеме нитратов была достоверно выше по сравнению с группой, где проводилась имплантация покрытых стентов. Сопоставление результатов наблюдения через 2 года в группах с консервативной и инвазивной тактикой лечения В течение 2-го года наблюдения в группе с консервативной тактикой умерли 3 (1,1%) больных, Q-образующий ИМ развился у 4 (1,5%) больных, ИМ без зубца Q развился у 5 (1,9%) пациентов, симптомы стенокардии отмечены у 16 (6,1%) больных. В группе с инвазивной тактикой лечения в течение 2-го года наблюдения умерли 5 (1,5%) больных, ИМ с зубцом Q развился у 3 (0,9%) больных, ИМ без зубца Q – также у 3 (0,9%) пациентов, рецидив симптомов стенокардии отмечен у 2 (0,6%) больных (табл. 2). Сопоставление результатов наблюдения через 3 года в группах с консервативной и инвазивной тактикой лечения В течение 3-го года наблюдения в группе с консервативной тактикой умерли 7 (2,7%) больных, Q-образующий ИМ развился у 4 (1,5%) больных, ИМ без зубца Q развился у 7 (2,7%) пациентов, симптомы стенокардии отмечены у 37 (14,0%) больных. В группе с инвазивной тактикой лечения в течение 2-го года наблюдения умерли 4 (1,2%) больных, ИМ с зубцом Q развился у 3 (0,9%) больных, ИМ без зубца Q – также у 4 (1,2%) пациентов, рецидив симптомов стенокардии отмечен у 8 (2,4%) больных (табл. 3). Медикаментозная терапия, проводимая в исследуемых группах через 3 года после лечения, представлена в табл. 4. При анализе кривых выживаемости без развития коронарных событий (симптомы стенокардии + ИМ + коронарная смерть) выявлены достоверные различия между исследуемыми группами к концу 3-го года наблюдения (см. рисунок). Через 3 года после лечения у больных с консервативной тактикой лечения необходимость в приеме нитратов сохранялась более высокой по сравнению с группой, где проводилась реканализация хронической окклюзии. Через 3 года после проведенного лечения пациентам в исследуемых группах была проведена велоэргометрия (ВЭМ-проба). В группе с консервативной тактикой лечения положительный результат ВЭМ-пробы наблюдался у 140 (76,5%) пациентов. У 15 (8,2%) пациентов проба не доведена до диагностических критериев, у 28 (15,3%) больных результат пробы был отрицательным. В группе с инвазивной тактикой лечения положительный результат пробы был у 63 (21,4%) пациентов. Проба не доведена до диагностических критериев у 57 (19,3%) больных данной группы, отрицательный результат пробы зарегистрирован у 174 (59,2%) больных. Основные параметры (время нагрузки, мощность нагрузки) были достоверно выше в группе с инвазивной тактикой лечения по сравнению с группой, где тактика лечения была консервативной. По данным контрастной коронарной ангиографии, выполненной через 1, 2 и 3 года после реканализации хронической окклюзии с имплантацией стентов в группе с инвазивной тактикой лечения, рестеноз в стентированных сегментах составил 2,3% – в 1-й год наблюдения, 2,9% – во 2–3-й год, прогрессия атеросклероза в других сегментах – 5,2, 8,7 и 28% соответственно. Обсуждение Отдаленные результаты всегда были наиболее строгим показателем эффективности того или иного метода лечения в медицине. Только после их оценки можно судить о клинических перспективах, а также месте и роли новых методик в лечении различных патологий. В нашей работе мы провели анализ клинического состояния больных после реканализации хронических окклюзий с использованием покрытых стентов, используя в качестве контрольной группы пациентов с консервативной тактикой лечения. По прошествии года после вмешательства больные в группе с реканализацией окклюзии имели достоверно меньшую частоту рецидивов стенокардии, разница в этом показателе увеличивалась к 3-му году наблюдения по сравнению с консервативной группой. Частота развития Q-образующего инфаркта у больных с имплантацией стентов с лекарственным покрытием на протяжении всего периода наблюдения не отличалась от больных с медикаментозной тактикой. Поэтому вряд ли можно говорить о каком-либо существенном влиянии поздних тромботических осложнений на отдаленный прогноз. Необходимо отметить, что целый ряд проведенных в последнее время исследований свидетельствует, что проблема поздних тромботических осложнений после лекарственного стентирования действительно требует пристального внимания. В некоторых работах также было показано, что риск позднего тромбоза покрытых стентов сохраняется на стабильном уровне в течение нескольких лет после вмешательства. Широкое внедрение в клиническую практику внутрисосудистого ультразвука позволило взглянуть на морфологические предпосылки участившихся случаев позднего тромбоза стента. Выполненные внутрисосудистые ультразвуковые исследования через 6 и 9 мес после имплантации покрытых стентов выявили низкую степень (менее 50% поверхности стента) эпителизации эндопротезов. При проведении ангиоскопического обследования 15 рапамицинпокрытых стентов и 22 непокрытых металлических стентов через 6 мес после имплантации выявлено, что все 22 непокрытых стента имели полное покрытие эпителием, в то время как только 2 (13%) стента с рапамицином имели полную эпителизацию. Концепция постепенного высвобождения лекарственного вещества предусматривает использование специального полимера на металлических ребрах стента, обеспечивающего постепенную диффузию через него препарата в течение длительного времени. Наличие полимера также является дополнительным тромбогенным фактором при использовании стентов с лекарственным покрытием. Сохраняющийся высокий риск тромбоза стентов «Cypher» в течение длительного времени после имплантации свидетельствует о высокой степени тромбогенности полимера, поскольку практически полное высвобождение лекарственного препарата отмечается через 30 дней. Таким образом, высокая тромбогенность рапамицинпокрытых стентов определяется несколькими составляющими: нерастворяющийся полимер, высокая антипролиферативная активность лекарственного препарата (подавление эпителизации), выраженная воспалительная реакция со стороны сосудистой стенки. Дальнейшее накопление опыта и научных исследований доказало, что длительное (не менее 1 года) использование комбинированной антиагрегантной терапии и, самое главное, грамотная техника имплантации стента в подавляющем большинстве случаев предотвращают развитие поздних тромботических осложнений. Так, полное расправление эндопротеза, полное прилегание металлических ребер стента к стенкам сосуда, позиционирование стента в русло с хорошим кровотоком – гарантия проходимости стента в отдаленном периоде. Как правило, отдаленные тромботические осложнения при безупречной имплантации происходят на фоне самостоятельного прекращения больным приема антиагрегантной терапии либо при наличии осложняющих факторов (почечная недостаточность, низкая фракция выброса). Необходимо отметить, что во многих работах не отмечено достоверной статистической разницы между годичной частотой позднего тромбоза покрытых и непокрытых стентов. В нашем исследовании мы также не получили убедительных клинических доказательств поздних тромбозов стентов. В группе пациентов с консервативной тактикой к концу 3-летнего периода наблюдения отмечалась большая по сравнению с инвазивной группой частота развития острого коронарного синдрома без зубца Q. Разница не была статистически достоверной, тем не менее этот показатель наряду с большей частотой рецидивов стенокардии в консервативной группе отразился на показателях выживаемости. В группе с консервативной тактикой выживаемость без коронарных событий к концу 3-летнего периода наблюдения была достоверно ниже аналогичного показателя в группе с инвазивной тактикой. Вообще показатель отдаленной выживаемости после реканализации хронических окклюзий – один из остро обсуждаемых вопросов в кардиологии в последнее время. Для получения наших собственных результатов, обладающих достоверностью, возможно, понадобятся более длительные наблюдения. Тем не менее уже сегодня накоплен достаточно интересный мировой опыт относительно влияния реканализации на отдаленный прогноз. Благодаря появлению покрытых стентов сторонников инвазивного подхода к лечению хронических окклюзий становится все больше. Рандомизированные исследования, проведенные в 90-х годах прошлого века (VANQWISH, TIMI IIB) и не выявившие достоверной эффективности реканализации окклюзий, не отражают существующую реальность, поскольку включали опыт применения только баллонной ангиопластики и непокрытых стентов. В конце 1990-х годов была сформулирована концепция «открытой артерии» (open artery hypothesis), согласно которой для улучшения отдаленного прогноза больных попытку реканализации хронической окклюзии необходимо проводить во всех случаях независимо от симптомов стенокардии. Основываясь на накопленном опыте выполнения реканализаций, сторонники концепции пришли к выводу, что главный клинический эффект эндоваскулярного лечения в отдаленном периоде заключается в снижении летальности и увеличении фракции выброса у больных с восстановленной проходимостью коронарного сосуда. Улучшение выживаемости в отдаленные сроки было отмечено как у больных с признаками ишемии миокарда до реканализации, так и без них. Благодаря бурному развитию эндоваскулярных технологий и увеличению количества лечебных инвазивных процедур за 10 лет был накоплен значительный клинический опыт в области реканализации хронических окклюзий. Сформулированная концепция необходимости реканализации окклюзии и достоверное улучшение отдаленного прогноза нашли подтверждение в крупном исследовании Suero и соавт. (2003 г.), в котором проанализирован 20-летний опыт наблюдения более 2 тыс. пациентов с попыткой реканализации хронической окклюзии [7]. Несмотря на ретроспективность исследования, принцип группировки пациентов для наблюдения можно считать своеобразной рандомизацией, поскольку инвазивная группа включала больных с реканализированной артерией, а консервативная группа была составлена из больных с неудавшейся попыткой реканализации окклюзии. При анализе отдаленных наблюдений и оценке выживаемости методом Каплана–Мейера достоверно лучшая выживаемость выявлена к 10-му году наблюдения у больных с успешной реканализацией. В 2005 г. Американской ассоциацией сердца при участии ведущих специалистов в области инвазивной кардиологии был разработан и опубликован так называемый согласительный документ, в котором признавалась целесообразность реканализации хронических окклюзий вне зависимости от клинических показателей (наличие признаков ишемии, перенесенный ИМ, фракция выброса и т.д.) [8]. Основные положения были основаны на анализе отдаленных наблюдений (более 10 лет) 2 тыс. пациентов с успешной реканализацией хронической окклюзии и имплантацией стентов с лекарственным покрытием. К 10-летнему периоду наблюдения разница в выживаемости между группой с успешной реканализацией и группой с медикаментозной терапией составила 13% (p<0,005). В 2006 г. в Нью-Йорке на ежегодном саммите по эндоваскулярному лечению хронических окклюзий был представлен отдельный анализ отдаленной выживаемости больных с окклюзией передней нисходящей артерии. Через 10 лет после эндоваскулярного лечения летальность в группе больных с успешной реканализацией артерии была на 20% ниже по сравнению с группой без инвазивного лечения. В нашем исследовании мы проанализировали отдаленные результаты инвазивного лечения хронических окклюзий в зависимости от исходных клинических и морфологических характеристик. Наличие сахарного диабета (СД), возраст пациентов старше 65 лет в 2 группах вызвали неблагоприятные отдаленные результаты. Эти клинические факторы способствовали как прогрессии атеросклероза в 2 группах, так и развитию рестеноза в стентированных сегментах. В группе с консервативной тактикой лечения был выявлен дополнительный фактор, отрицательно влияющий на отдаленный прогноз, – поражение передней нисходящей артерии. У больных этой группы поражение передней нисходящей артерии способствовало более частому возникновению симптомов сердечной недостаточности, что представляется вполне логичным, поскольку в этом случае страдает значительная часть миокарда. Полученные результаты делают логичным заключение о необходимости предпринимать попытку реканализации во всех случаях поражения передней нисходящей артерии. Необходимо отметить, что в группе с успешной реканализацией ни один из морфологических факторов отрицательно не влиял на отдаленный прогноз. Стенты с лекарственным покрытием одинаково обладали стойким клиническим эффектом при их имплантации в протяженные поражения, сосуды малого диаметра и др., а частота развития рестеноза стента не зависела от морфологических особенностей поражения. Тем не менее отдельные морфологические особенности поражения (кальциноз, устьевое поражение, давность окклюзии более года) существенно снижают вероятность непосредственного успеха реканализации. По-видимому, в случае отсутствия факторов риска в отдаленном периоде (поражение передней нисходящей артерии, СД) и низкой вероятности непосредственного успеха попытка реканализации окклюзии представляется малоцелесообразной. Технические сложности, риск развития острых осложнений (особенно при устьевом поражении) несопоставимы с недоказанным положительным клиническим эффектом от реканализации. При наличии факторов риска в отдаленном периоде (СД, поражение передней нисходящей артерии) и низкой вероятности технического успеха больные с хроническими окклюзиями могут быть подходящими кандидатами для других видов реваскуляризации. Выводы Современные технологии и накопленный практический опыт обеспечивают высокую эффективность эндоваскулярного лечения хронических окклюзий – частота успешных реканализаций составляет более 80%. Применение стентов с лекарственным покрытием обеспечивает высокую надежность лечения в отдаленном периоде: частота рецидивов стенокардии в группе стентирования через год составляет 0,3%, через 2 года – 0,6%, через 3 года – 2,4%, что достоверно ниже аналогичного показателя в группе с консервативным лечением (p<0,05). Частота развития основных коронарных осложнений (летальность, ИМ, рецидив стенокардии) по окончании 3-летнего периода наблюдения была достоверно ниже в группе стентирования. Проведение эндоваскулярной реканализации хронической окклюзии с применением лекарственного стентирования достоверно снижает потребность в приеме антиангинальных препаратов, повышает толерантность к физической нагрузке и снижает риск прогрессирования недостаточности кровообращения: частота развития симптомов недостаточности в группе стентирования (0,3%) достоверно ниже аналогичного показателя в группе с консервативным лечением (6,8%). Фактором риска прогрессирования недостаточности кровообращения в группе с медикаментозной терапией является поражение передней нисходящей артерии.

About the authors

M. A Maslennikov

B. A Rudenko

A. P Savchenko

References

Supplementary files