Analiz effektivnosti zatrat pri primenenii preparatov bisoprolola u patsientov so stabil'noy stenokardiey

Full Text

Введение b-Адреноблокаторы (БАБ) являются группой препаратов, которые широко применяются в кардиологической практике у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Одним из используемых препаратов этой группы является бисопролол, селективный блокатор b1-адренорецепторов, применяемый для терапии артериальной гипертензии, ИБС, синусовой тахикардии, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии. Основным эффектом БАБ является блокада действия катехоламинов на адренергические рецепторы. Гиперактивация симпатикоадреналовой системы через развитие оксидативного стресса и дисфункции эндотелия определяет скорость развития всех событий сердечно-сосудистого континуума. У больных с ИБС в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) эндотелий находится под воздействием дополнительных повреждающих факторов, таких как длительно существующая гипоксия, персистирующее воспаление, гемодинамическая перегрузка, курение, которые значительно повышают активность симпатического отдела вегетативной нервной системы и выброс катехоламинов, в частности норадреналина. Увеличивается выработка ангиотензина II, оказывающего мощный вазоконстрикторный эффект. В противовес ему снижается способность эндотелия синтезировать и высвобождать эндогенные релаксирующие факторы, такие как простациклин, простагландин E2 и оксид азота. В России бисопролол доступен в виде оригинального препарата и в ряде генериков. В связи с более низкой ценой генериков по сравнению с оригинальным препаратом существует необходимость сравнения их терапевтической эквивалентности с клинико-экономической эффективностью. Цель исследования Целью данного клинико-экономического анализа явилось сравнение клинической и экономической эффективности препаратов бисопролола при стабильной стенокардии. Задачи исследования Задачи анализа включали в себя: анализ литературных источников; описание перспективы применения результатов анализа; описание целевой популяции; описание временного горизонта анализа; выбор препаратов сравнения; определение критериев эффективности сравниваемых препаратов; проведение анализа эффективности затрат; анализ чувствительности полученных результатов. Методы исследования Анализ литературных источников. Фармакоэкономический анализ основывался на результатах российского клинического исследования терапевтической эквивалентности бисопролола Н.Ю.Григорьевой (2012 г.) [1]. Перспектива применения. Эффекты на здоровье и стоимость прямых затрат на терапию стабильной стенокардии были рассчитаны с точки зрения лиц, причастных к лечению болезней системы кровообращения, или лиц, принимающих решение о возмещении затрат пациентам и их родственникам на сердечно-сосудистые препараты: организаторов здравоохранения, клинических фармакологов, главных специалистов, кардиологов, терапевтов и пр. Целевая популяция – пациенты со стабильной стенокардией II и III функционального класса (ФК) в сочетании с ХОБЛ вне обострения, с дыхательной недостаточностью не более 2-й степени. Временной горизонт. Модель анализа охватывает интервал, равный 12 нед терапии, поэтому дисконтирование не применялось. Препараты сравнения. При выборе препаратов сравнения мы ориентировались: – на оригинальный и генерические препараты бисопролола; – наличие доказанной терапевтической эквивалентности. Критерии эффективности. Клинический эффект сравниваемых БАБ оценивался: – в проценте пациентов, достигших целевых уровней частоты сердечных сокращений (ЧСС); – в проценте прироста эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД). Методология клинико-экономического анализа. При проведении клинико-экономического анализа был использован отраслевой стандарт клинико-экономического исследования [2], который включал анализ эффективности затрат, анализ чувствительности. Все экономические анализы выполнены в программе MS Excel, 2010. Анализ эффективности затрат. Так как у сравниваемых стратегий лечения ИБС разные показатели эффективности и затрат, был проведен анализ показателя эффективности затрат (cost-effectiveness ratio – CER) для каждого препарата. Доминирующей стратегией считалась та, у которой был наименьший CER, рассчитанный по следующей формуле: CER=DC/Ef, где DC – прямые медицинские затраты на лечение 1 больного; Ef – эффективность, выраженная в процентах, достигших целевых уровней ЧСС, и проценте прироста ЭЗВД. Анализ чувствительности. Для проведения анализа чувствительности мы пошагово (±5%) увеличивали и уменьшали стоимости, эффективность (процент пациентов, достигших целевых уровней ЧСС, и процент прироста ЭЗВД) до ±25%, что приводило к соответствующим изменениям CER. Экономические показатели. Все расчеты выполнены в рублевых ценах 2013 г. (условный кросс-курс руб./дол. США=30/1). Окончательные расчеты выражены в CER. Результаты исследования Препараты сравнения: оригинальный препарат (Конкор®, «Мерк», Германия) и 2 генерика (Бипрол, ЗАО «Макиз-Фарма», Россия; Биол, «Сандоз», Словения). Клиническая эффективность препаратов сравнения. Анализ клинико-экономической эффективности проводился с расчетом CER и применением моделирования. Моделирование основывалось на результатах исследования Н.Ю.Григорьевой (2012 г.) [1], в котором проводилось прямое сравнение клинической эффективности оригинального бисопролола (Конкор®, «Мерк», Германия) и 2 его генериков (Бипрол, ЗАО «Макиз-Фарма», Россия; Биол, «Сандоз», Словения) у больных со стабильной стенокардией (II и III ФК) в сочетании с ХОБЛ (вне обострения, с дыхательной недостаточностью не более 2-й степени). В исследование включены 102 пациента: в 1-й группе (n=36) назначен оригинальный бисопролол – препарат Конкор®, во 2-й (n=36) – его генерик Бипрол, в 3-й (n=30) – генерик Биол. Возраст пациентов – от 42 до 69 лет, в том числе 34% женщин и 66% мужчин. Инфаркт миокарда (ИМ) ранее перенесли 49% пациентов, длительность стабильной стенокардии составляла от 3 до 10 лет, ХОБЛ – от 3 до 15 лет. Методом случайной выборки больные были разделены на 3 группы, которые были сопоставимы по полу, возрасту и ФК ИБС. Больные каждой группы получали один из препаратов бисопролола (Конкор®, Бипрол или Биол соответственно) по 10 мг/сут. Эффективность терапии оценивалась на протяжении 12 нед по целому ряду параметров, в том числе по нормализации уровня артериального давления менее 130/80 мм рт. ст., по достижению целевой ЧСС, а также увеличению показателей ЭЗВД. В отношении влияния на артериальное давление достоверных различий между тремя препаратами выявлено не было. Тем не менее было показано, что при использовании терапии Конкором доля пациентов, достигших на фоне лечения целевой ЧСС (100%), статистически значимо превышала долю таких пациентов, получавших терапию Бипролом (25%) и Биолом (50%). Необходимо учитывать, что влияние на ЧСС является одним из важных показателей эффективности БАБ. Как известно, увеличение ЧСС является важным фактором, определяющим, в частности, потребность миокарда в кислороде, а укорочение диастолы при тахикардии приводит к уменьшению времени, в течение которого происходит кровоток в коронарных артериях, что сопровождается ухудшением перфузии и развитием ишемии миокарда [3]. Выявлена тесная связь между высокой ЧСС и внезапной сердечно-сосудистой смертью у мужчин, причем независимо от других факторов риска, при этом урежение на каждые 10 уд/мин от исходной ЧСС>70 уд/мин приводит к снижению летальности на 20%. Кроме того, уровень ЧСС достоверно коррелирует с размерами ИМ, летальностью и частотой повторных инфарктов [3]. У больных со стабильной стенокардией ЧСС>70 уд/мин является независимым предиктором ИМ и сердечно-сосудистых осложнений (исследование BEAUTIFUL) [4]. Кроме того, было показано, что применение Конкора, но не Бипрола и Биола, приводило к улучшению ЭЗВД. Данные литературы свидетельствуют о важности оценки функции эндотелия для определения риска развития сердечно-сосудистых осложнений [5]. ЭЗВД оценивалась с помощью пробы с реактивной гиперемией, возникающей в левой артерии после ее кратковременного пережатия по методике D.Celermajer и соавт. (1992 г.) [6]. В ходе клинико-экономического анализа 3 когорты (по 100 моделируемых пациентов с ИБС и ХОБЛ) больных, получавших бисопролол в дозе 10 мг/сут (Конкор®, Бипрол и Биол соответственно), были прослежены на протяжении 12 нед (что соответствовало длительности исследования Н.Ю.Григорьевой). Данные по сравнительной эффективности Конкора, Биола и Бипрола суммированы в табл. 1. Прямые медицинские затраты. При расчете стоимости курса терапии препаратами бисопролола Конкором, Бипролом и Биолом были использованы зарегистрированные предельные отпускные цены согласно данным Государственного реестра предельных отпускных цен [7]. Стоимость 1 упаковки Конкора 10 мг №30 составляла 238,96 руб., Биола 10 мг №30 – 194,42 руб., Бипрола 10 мг №30 – 125,24 руб. Подробные расчеты стоимости курса 12-недельной терапии каждым из препаратов на 100 пациентов показаны в табл. 2. Анализ клинико-экономической эффективности был проведен с расчетом показателей «затраты на лечение/достижение целевой ЧСС» и «затраты на единицу прироста ЭЗВД». Показатели клинико-экономической эффективности препаратов Конкора, Бипрола и Биола были рассчитаны с использованием указанных ранее цен и данных о сравнительной эффективности этих препаратов, полученных в исследовании Н.Ю.Григорьевой (2012 г.) [1]. Расчет показателей клинико-экономической эффективности (CER) сравниваемых препаратов показан в табл. 3. и 4. Как видно из табл. 3, затраты, которые необходимы для того, чтобы добиться прироста ЭЗВД на 1% у 100 пациентов с ИБС, оказываются более чем на 30 тыс. руб. меньше при использовании препарата Конкор® в сравнении с препаратом Биол. По данным оценки такого показателя, как отношение затрат к показателю достижения у больных целевого значения ЧСС, препарат Конкор® значительно превосходил как Биол, так и Бипрол. В сравнении с Биолом по CER Конкор® был в 1,63 раза более затратно-эффективен, а в сравнении с Бипролом – в 2,09 раза (см. табл. 4). Анализ чувствительности. При проведении анализа чувствительности полученных результатов мы пошагово (±5%) увеличивали и уменьшали стоимость прямых затрат на препараты сравнения, эффективность (процент пациентов, достигших целевых уровней ЧСС и процент прироста ЭЗВД) до ±25%, что приводило к соответствующим изменениям CERЭЗВД (рис. 1) и CERЧСС (рис. 2). Как видно на рис. 1, уменьшение эффективности (процент прироста ЭЗВД) и увеличение стоимости препаратов сравнения на ±25% соответственно не оказали влияния на соотношение CERЭЗВД для Конкора и Биола – показатели для препарата Конкор® наиболее низкие, т.е. это наиболее фармакоэкономически эффективный препарат, а у Бипрола значения значительно выше показателей для Конкора и Биола (далеко за пределами верхней границы графика), поэтому в анализ чувствительности его не включали. Как видно на рис. 2, уменьшение эффективности (процент пациентов, достигших целевых уровней ЧСС) и увеличение стоимости препаратов сравнения на ±25% соответственно не оказали влияния на соотношение CERЧСС для Конкора, Биола и Бипрола – показатели для препарата Конкор® наиболее низкие, т.е. это наиболее фармакоэкономически эффективный препарат. Заключение Проведенное сравнительное исследование терапевтической эквивалентности оригинального и 2 генерических препаратов бисопролола у больных со стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ выявило сопоставимые антиишемический и антигипертензивный эффекты. Оригинальный бисопролол Конкор® и его генерик Биол у больных со стабильной стенокардией с сопутствующей ХОБЛ в дозе 10 мг/сут не оказывают негативного влияния на проходимость бронхов, тогда как генерик Бипрол через 12 нед лечения ухудшает показатели функции внешнего дыхания. При назначении оригинального препарата Конкор® достигаются целевой диапазон ЧСС и улучшение функции эндотелия, что позволяет констатировать его большую клиническую эффективность, особенно в плане реализации долгосрочных сердечно-сосудистых эффектов. Проведенный клинико-экономический анализ позволяет сделать вывод о том, что препарат Конкор®, который используется в условиях российской системы здравоохранения с целью лечения больных со стабильной стенокардией, обладает более высокой клинико-экономической эффективностью, чем распространенные генерические препараты бисопролола Биол и Бипрол, по данным оценки таких показателей, как: – затраты на единицу прироста ЭЗВД; – затраты на достижение пациентами целевой ЧСС; Анализ чувствительности подтвердил полученные результаты.

About the authors

N. Yu Grigor'eva

D. Yu Belousov

E. V Afanas'eva

E. A Efremova

References

Supplementary files